CC BY
137
© МЯДЕЛЕЦ В.О., МЯДЕЛЕЦ О.Д., 2012
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ПСОРИАЗА В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ, ЛОКАЛИЗОВАННЫЕ В ДЕРМЕ (МОРФОМЕТРИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
МЯДЕЛЕЦ В.О.*, МЯДЕЛЕЦ О.Д.**
УО ««Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет,
кафедра дерматовенерологии,* кафедра гистологии, цитологии и эмбриологии**
Резюме. Исследована кожа больных псориазом в стадии обострения (6 случаев). Для гистологического исследования использовали биопсийный материал, полученный от больных-добровольцев путем трепанобиопсии. В качестве контроля использовали кожу здоровых людей-добровольцев. Гистологический материал обрабатывали общепринятым способом. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по Харту, Гейденгай-ну, Риттеру-Олессону, методом серебрения по Гримелиусу. Исследована степень выраженности патоморфологических признаков псориаза в дерме с использованием морфометрических методов. В результате исследования получены количественные данные о выраженности следующих морфологических признаков псориаза в стадии обострения: отек сосочкового, отек сетчатого слоев дермы; изменения в сосудистом русле дермы и гиподермы; плотность инфильтратов в сосочковом слое дермы; плотность инфильтратов в сетчатом слое дермы в области подсосочкового сосудистого сплетения; разнообразие клеточного состава инфильтратов дермы; плотность коллагеновых волокон; плотность зрелых эластических волокон; изменения тинкториальных свойств основного вещества дермы; степень выраженности папилломатоза.
Ключевые слова: псориаз, обострение, морфологические маркеры, морфометрия, дерма.
Abstract. The skin of the patients with psoriasis in the exacerbation stage (6 cases) was investigated. Biopsy material obtained from volunteer patients by means of trepanobiopsy was used for histological study. Histological material was treated by the conventional method. Paraffin sections were stained with hematoxylin and eosin by Hart's, by Heidenhain's, by Ritter-Olesson's and by silver methods. The severity degree was investigated with the use of 10 pathological signs of psoriasis in the dermis by means of morphometric methods. As a result of the study the quantitative data about the severity of the following morphological features of psoriasis in the exacerbation stage were received: edema of papillary and reticular dermal layers; changes in the dermal and hypodermal vessels; the density of infiltrates in the papillary dermal layer; the density of infiltrates in the reticular dermal layer in the region of the subpapillary plexus; the variety of cellular infiltration of the dermis; the distribution of the infiltrates in the deep layers of the reticular dermis; the density of collagen and elastic fibers in the dermis; changes of tinctorial properties of the ground substance of the dermis and hypodermis; the degree of papillomatosis severity.
Псориаз является тяжелым хроническим дерматозом неустановленной этиологии, проявляющийся шелушащимися воспалительными папулами и бляшками и имеющий тенденцию к рас-
Адрес для корреспонденции: 210009, г. Витебск, ул. Терешковой, д. 26, корп. 4, кв. 52. Тел.: 8 (0212) 52-95-43
- Мяделец О.Д.
пространению и утяжелению поражения кожного покрова [1]. При этом заболевании нередко наблюдаются патологические изменения в других органах (суставы, позвоночник, почки), а также имеют место психическая и социальная дезадаптация, а иногда и инвалидизация. В связи с этим правильная постановка диагноза псориаза, определение степени тяжести его тече-
ния имеют большое значение для правильного лечения и профилактики осложнений. Морфологическими признаками псориаза, локализованными в дерме и гиподерме, являются папилломатоз, отек, расширение и полнокровие капилляров сосочкового слоя и подсосочковых отделов сетчатого слоя дермы; формирование многослойно-сти эндотелиальной выстилки капилляров, наличие воспалительного инфильтрата, изменения со стороны межклеточного вещества соединительной ткани. Однако хорошо известно, что морфология псориаза в стадии покоя и стадии обострения различная [2-8]. Кроме того, в клинической практике иногда возникают затруднения в дифференциальной диагностике псориаза и других хронических дерматозов, в том числе и при использовании морфологических методов исследования [5, 7]. Особенно это касается осложнений псориаза, таких, как эритродермия [8]. Гистопатология псориаза часто характеризуется неспецифической морфологической картиной, включающей ортокератоз, гиперкератоз, паракератоз, акантоз и хронический периваскулярный воспалительный инфильтрат с или без эози-нофилов. При псориатической эритродер-мии клинико-патологическая корреляция сложна, потому что специфические признаки вызвавшего ее дерматоза замаскированы неспецифическими признаками эритро-дермии. Предполагается, что существует прямая зависимость между многократной биопсией пораженной кожи и увеличением случаев установления правильного ги-стопатологического диагноза, а причина эритродермии при этом может быть определена более чем в половине случаев. В предыдущей работе нами была предпринята попытка с помощью морфометрических методов определить наиболее выраженные и наиболее часто встречающиеся морфологические маркеры псориаза в стадии обострения и псориатической эритродермии, локализующиеся в эпидермисе [9]. В доступной научной литературе мы не встретили сведений о морфометрическом изучении патоморфологических маркеров псориаза в дерме.
Цель настоящего исследования - изучить качественные и количественные характеристики дермальных маркеров псориаза в стадии обострения.
Методы
Исследована кожа 6 больных псориазом в стадии обострения и кожа 6 здоровых людей-добровольцев, всего 12 объектов. Для гистологического исследования использовали биопсийный материал, который забирали цилиндрическим трепаном фирмы ЗТШРБЬ. После стерилизации поверхности кожи в области поражения настойкой йода и новокаиновой анестезии трепаном по окружности надрезали участок кожи, который оттягивали пинцетом и отсекали скальпелем. Больному накладывали стерильную повязку. Площадь забираемой кожи составляла 0,5 см2. Полученный участок кожи фиксировали в 10% нейтральном формалине. После заливки в парафин из материала готовили парафиновые срезы толщиной 7 мкм. В срезах, окрашенных гематоксилином и эозином, с помощью морфометрической сетки Автандилова подсчитывали плотность клеточных инфильтратов на 1 мкм2 отдельно в сосочковом слое и в сетчатом слое на уровне подсосочкового сосудистого сплетения [10]. Для каждого случая выполняли по 25 подсчетов и определяли среднеарифметическое значение. Тучные клетки в инфильтратах выявляли серебрением по методу Гримелиуса, подсчет их количества осуществляли по описанному выше принципу. Для выявления коллагеновых волокон срезы окрашивали азаном по Гей-денгайну. С помощью сетки Автандинова методом точечного счета в сосочковом и сетчатом слоях дермы на уровне подсо-сочкового сосудистого сплетения определяли плотность коллагеновых волокон путем случайного наложения сетки на срез и подсчета количества ее точек (общее их количество в сетке 100), наложившихся на волокна. Полученное значение составляло процентное содержание (относительный объем) коллагеновых волокон в дерме, вы-
раженное в %. На каждый случай выполняли 25 измерений, а затем высчитывали среднеарифметическую величину. Эластические волокна выявляли путем окрашивания фукселином по методу Харта. Для выявления компонентов эластической системы препараты, окрашенные по Харту, изучали с использованием желтого светофильтра для улучшения контраста [11]. Поскольку эти волокна значительно тоньше коллагеновых, то при наложении сетки Автандилова на срез лишь единичные точки накладываются на эти волокна. Поэтому плотность зрелых эластических волокон определяли путем подсчета их количества в 1 мм2. По показателям плотности коллагеновых и эластических волокон судили о двух важных компонентах патологических изменений в дерме: 1) степени деградации коллагеновых и эластических волокон; 2) степени выраженности отека в дерме, исходя из того, что отечная жидкость раздвигает волокна соединительной ткани, уменьшая их плотность. Длину и ширину сосочков дермы определяли путем измерения их с помощью морфометрической линейки (окуляр-микрометра). Для количественного определения комплекса других значимых патоморфологических изменений в коже полуколичественно оценивали степень их выраженности по 5-балльной системе. В целом оценены следующие патоморфологические признаки: отек сосочкового, отек сетчатого слоев; изменения в сосудистом русле дермы и гиподермы; плотность инфильтратов в сосочковом слое дермы; плотность коллагеновых волокон; плотность зрелых эластических волокон; плотность инфильтратов в сетчатом слое дермы в области подсосочко-вого сосудистого сплетения; разнообразие клеточного состава инфильтратов дермы; изменения тинкториальных свойств основного вещества дермы; степень выраженности папилломатоза. Принцип трансформации качественных изменений в полуколичественные показатели части из указанных показателей (не имеющих числовых выражений) был следующим: по 5-балльной системе оценивали степень из-
менений того или иного признака: - - отсутствие изменений; + - незначительные изменения; ++ - умеренно выраженные изменения; +++ - выраженные изменения; ++++ - максимальные изменения. В качестве статистического метода исследования был выбран непараметрический метод Вилкоксона-Манна-Уитни [10].
Результаты и обсуждение
Результаты исследования отражены в таблице и на рисунках 1-4.
Отек. При исследовании кожи больных псориазом в стадии прогрессирования обнаружен отек как сосочкового, сетчатого слоев дермы, так и гиподермы разной степени выраженности (рис. 1, а-г). На гистологических препаратах локализация отека определяется в виде бесструктурных неокрашенных зон. В среднем степень экспрессии показателя составляла 2,5 балла. Наиболее выраженным был периваскуляр-ный отек в сосочковом слое. Очаги отека располагались также вокруг сосудов под-сосочковой сосудистой сети (артериол и венул), в меньшей степени вокруг сосудов сетчатого слоя дермы и гиподермы, концевых отделов сальных и потовых желез, мышц, поднимающих волосы и волосяных фолликулов. Наши данные совпадают с данными других авторов. Как указывают С.И. Довжанский и соавт. [2], отек дермы наиболее отчетливо выражен вокруг сосудов, где имеются мелкие скопления лимфоидных элементов. Эти же авторы отмечают отек волосяных сумок. Многие авторы отмечают отек сосочкового слоя преимущественно в области вершин сосочков [2-7]. В нашем исследовании не выявлено преимущественного расположения отека в области вершин сосочка: он распределялся практически по всей высоте сосочкового слоя. Преимущественное же расположение отечной жидкости в сосочковом слое можно объяснить тем, что, во-первых, здесь находится рыхлая соединительная ткань с меньшим содержанием волокнистого каркаса и, соответственно, большим присутствием основного вещества, во-вторых,
Рис. 1.
нахождением здесь капилляров с высокой проницаемостью их стенки.
Изменения сосудистого русла. Изменения в сосудистом русле определяли наличием и степенью выраженности отека. В сосочковом слое дермы наблюдались расширение и полнокровие капилляров и увеличение их длины. Капилляры в отдельных случаях изгибались, причем встречались участки, в которых соседние сосочки содержали как прямые, так и
изогнутые по длине капилляры. Наблюдалось утолщение базальной мембраны капилляров, артериол и венул, пролиферация сосудистого эндотелия с формированием его многослойности (рис. 2, а). Одновременно выявлялись отек основного вещества стенки сосудов, огрубение и набухание коллагеновых и эластических волокон, прерывистость базальной мембраны с потерей ею на отдельных участках ШИК-позитивности, накопление кислых
гликозаминогликанов. В отдельных случаях в просвете капилляров отмечались лейкостазы, диапедез нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов через сосудистую стенку в соединительную ткань (рис. 2, б). Эндотелий во всех случаях был набухшим. Отмечалось огрубение и набухание эластических волокон в базальной мембране микрососудов, потеря ими непрерывности, отсутствие в некоторых участках молодых форм волокон эластической системы. Похожие изменения отмечались в артериолах и венулах. Эти изменения оценены нами в 2,5 балла (++ - +++, см. таблицу).
Как указывает ряд авторов [2-9], капилляры сосочкового слоя при псориазе имеют извитый ход, расширены, полнокровны. Эндотелий при этом резко набухший. По данным Б.С. Ябленика [4], в результате пролиферации эндотелия стенки капилляров сосочкового слоя дермы существенно утолщены, состоят из 2-3 слоев эндотелиоцитов и на отдельных участках существенно суживают просвет.
При электронномикроскопическом исследовании установлено, что в верхней части дермы сосуды микроциркуляторно-го русла расширены, клетки сосудистой стенки отечны, усилен пиноцитоз, имеются щели и фенестры в эндотелии, что указывает на повышение проницаемости сосудов, особенно выраженной в венозных сегментах микроциркуляторного русла. При этом существенно расширяется базальный слой сосудов, преимущественно за счет аморфного вещества. Признаки повышенной проницаемости сосудов и изменения базального слоя сохраняются во всех стадиях псориаза, их находят и в видимо здоровой коже больных в прогрессирующей стадии болезни [7]. Эти данные указывают на то, что в основе отека лежит увеличение проницаемости микрососудов.
В.Н. Мордовцев и В.И. Альбанова [7] отмечают, что при псориазе имеются два основных признака поражения микрососудов, которые редко встречаются при других заболеваниях. Таковыми являются извилистость сосудов сосочкового слоя дермы и расширение их базального слоя.
Как указывают авторы, извилистость или скрученность капилляров обусловлена рядом факторов, среди которых основными являются: пролиферация эндотелиоцитов, стимулируемая выделяемым кератиноци-тами ангиогенным фактором, что вызывает рост микрососудов; механическое растяжение сосочков дермы; воспалительные явления, включающие повышение проницаемости микрососудов, концентрирование крови, агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, выпадение фибрина, гипоксию, которая стимулирует выработку ан-гиогенных факторов. Обструкция венозных отделов капилляров ведет к развитию тканевой гипоксии. На гистологических препаратах извилистость капилляров выглядит как увеличение количества их сечений на единицу площади сосочка, однако при объемной реконструкции капилляров сосочков дермы установлено, что их количество остается неизменным, а увеличивается протяженность и извилистость венозного отдела капиллярного русла.
Вторым постоянным признаком патологических изменений микрососудов при псориазе является расширение базального слоя, на котором располагается эндотелий. Термин «базальный слой» был предложен В.А. Шахламовым [12] взамен более часто употребляемого термина «базальная мембрана». По мнению В.Н. Мор-довцева и В.И. Альбановой [7], этот слой состоит из трех компонентов: базальной мембраны, аморфного материала средней электронной плотности и располагающихся снаружи коллагеновых фибрилл, вплетающихся в аморфный материал. В.А. Шахламов несколько иначе трактует выдвинутое им понятие: «...базальный слой
- это совершенно конкретное образование, представленное клеточным (перициты) и неклеточным (фибриллярно-сетчатым, погруженным в гомогенное вещество) компонентами, которое как по своему строению, так и по выполняемым им функциям не имеет ничего общего с мембраной в современном понимании этого слова» (автор имеет здесь в виду плазматическую клеточную мембрану). Далее автор при-
Рис. 2.
б
а
в
г
водит строение неклеточного компонента базального слоя, который состоит из центральной уплотненной полосы (lamina densa) и лежащих по обе стороны от нее менее электронноплотных полос: внутренней (lamina rara interna) и наружной (lamina rara externa). Таким образом, неклеточный компонент базального слоя капилляров по строению аналогичен дермо-эпидермаль-ному соединению. Он синтезируется двумя видами клеток: эндотелиоцитами и фибро-бластами, расположенными в адвентиции капилляров. При псориазе оба вида клеток обладают повышенной митотической
и синтетической активностью и, по всей видимости, участвуют в патогенезе этого дерматоза [12].
Таким образом, изменения сосудистого русла при псориазе затрагивают, прежде всего, микрососуды, т.е. ту его часть, которая играет важную роль в процессах трофики тканей. Что касается более крупных сосудов, то изменения в них менее выражены и связаны с изменениями соединительной ткани, входящей в состав этих сосудов [5, 7]. Поэтому в литературе изменения в этих сосудах отражены в меньшей степени.
Таблица
Качественно-количественные изменения в коже при псориазе в стадии обострения
№№ п/п Изученные показатели Величина экспрессии показателя
Интактный контроль Псориаз в стадии обострения
1 Отек сосочкового слоя - ++ - +++
2 Папилломатоз - ++++
3 Отек сетчатого слоя - ++ - +++
4. Плотность инфильтратов в сосочковом слое, кл/мм2 Типичные для нормальной рыхлой соединительной ткани клетки. Их плотность - 341,2 2182,0 (++)
5. Плотность в сетчатом слое, кл/мм2 401,9 2561,9 (++)
6. Клеточное разнообразие инфильтратов Фибробласты, немногочисленные макрофаги, единичные нейтрофилы, лимфоциты, тучные клетки Лимфоциты, макрофаги, фибробласты, немногочисленные нейтрофилы, эозино-филы, тучные клетки (+++)
7. Тучные клетки, кл./мм2 Сосочков слой 92,8, сетчатый - 128,3
8. Изменения в сосудистом русле - ++
9. Удельная плотность коллагеновых волокон,% ++++ 68,8
10. Плотность эластических волокон, вол/мм2 ++++ 453,9
11. Изменения основного вещества соединительной ткани дермы и гиподермы ++
Примечание: + - полуколичественные показатели, цифры - качественные показатели.
Воспалительный инфильтрат. Согласно данным, полученным в ходе настоящего исследования, в норме основными клетками периваскулярной соединительной ткани являлись функционально активные фибробласты, немногочисленные макрофаги, единичные лимфоциты и единичные тучные клетки. Клетки располагались разрозненно. Гранулоциты встречались в единичных случаях. Плотность клеток в сосочках составляла 341,2 кл/мм2, а вокруг подсо-сочкового сосудистого сплетения - 401,9 кл/мм2 (табл., рис. 3).
Характеристика инфильтратов при псориазе отражена в таблице и на рисунке 3. Плотность инфильтратов составляла 2182,0 кл/мм2 в сосочковом слое и 2561,9 кл/мм2- в сетчатом слое вокруг подсосоч-кового сосудистого сплетения. Эти показатели были существенно выше таковых в условиях нормы (различия достоверные, в обоих случаях Р<0,001). Как видно из рисунка 3, в состав инфильтрата в сосочковом слое и в сетчатом слое вокруг под-сосочкового сосудистого сплетения входили лимфоциты, макрофаги, фибробласты (рис. 3, а-в). В ряде случаев наблюдалась
тесная связь инфильтратов в сосочковом слое и вокруг подсосочкового сосудистого сплетения (рис. 3, г). В глубоких участках сетчатого слоя дермы помимо лимфоцитов и макрофагов в состав инфильтратов в значительном количестве включались ней-трофильные и эозинофильные лейкоциты и тучные клетки (рис. 3, в). При серебрении препаратов по Гримелиусу численность тучных клеток в контроле составляла в сосочковом слое 92,8, в сетчатом слое
- 128,3 клетки на 1 мм2 среза. При псориазе в стадии обострения число этих клеток составляло соответственно 1210,3 и 1778,5 (изменения в обоих случаях достоверные, Р<0,05). Большинство клеток находилось в состоянии дегрануляции.
По мнению ряда авторов, гримелиус-положительные тучные клетки относятся к клеткам диффузной эндокринной системы (APUD-системы) и содержат полипептид-ные гормоны, а также в больших количествах биогенные амины, которые в зрелых клетках маскируются гепарином [13-15].
Как указывают Г.М. Цветкова и
В.Н. Мордовцев [5], воспалительные инфильтраты при псориазе имеют небольшие размеры и состоят из лимфоцитов, макрофагов и примеси нейтрофильных лейкоцитов. По мнению С.И. Довжан-ского и соавт. [3], в состав инфильтратов помимо указанных клеток входят фибро-бласты. Б.А. Задорожный [4] отмечает, что в состав инфильтратов входят также плаз-моциты и единичные тучные клетки. По данным Б.С. Ябленика [5], инфильтраты в сосочках и подсосочковых отделах дермы имеют различную степень выраженности и состоят преимущественно из лимфоцитов и гистиоцитов, а в свежих случаях наряду с упомянутыми клетками обнаруживаются нейтрофильные лейкоциты. Согласно собственным данным, полученным ранее, количество тучных клеток в коже при псориазе может существенно увеличиваться [16].
Тучные клетки могут входить в состав инфильтратов в небольшом количестве, а плазмоциты и эозинофильные лейкоциты встречаются редко. А.М. Волнухин и соавт. [17] придерживаются приоритетной,
на их взгляд, точки зрения, что псориаз является аутоиммунным заболеванием с первичным вовлечением в процесс системы Т-лимфоцитов и вторичной активацией и пролиферацией кератиноцитов. Они изучили состав клеточного инфильтрата дермы у 16 больных распространенным псориазом, причем у 10 больных отмечалась прогрессирующая, у 6 - стационарная стадия. Авторы выделяют три основных зоны локализации инфильтратов в коже больных: вокруг сосудов поверхностного сплетения, в перикапиллярных пространствах сосочков и внутриэпидермально. В стадии обострения клеточная инфильтрация была заметно повышена во всех трех зонах, тогда как в стационарной стадии ее интенсивность снижалась вокруг сосудов поверхностного сосудистого сплетения, но оставалась все еще достаточно высокой в соединительной ткани сосочков. При им-муногистохимическом исследовании популяций Т-лимфоцитов авторами установлено, что в клеточном инфильтрате при псориазе большую часть клеток составляли СВ4+ Т-лимфоциты (т.е. хелперные клетки). В меньшем количестве обнаруживались СВ8+ Т-лимфоциты (соотношение СВ4/СВ8+ Т-лимфоциты составляло 3-4/1). Авторы считают, что полученные ими данные подтверждают иммунный характер воспалительной реакции при псориазе.
Эти же авторы исследовали клеточный состав инфильтратов дермы у больных псориазом до и после лечения ПУВА-ванна-ми. В дерме больных до лечения авторы обнаружили многочисленные инфильтраты, состоящие из фибробластов, лимфоцитов и гистиоцитов, а также тканевые базофилы (тучные клетки) в состоянии дегрануляции. После курса лечения ПУВА-ваннами отмечали уменьшение инфильтратов, а тканевые базофилы были единичными и без признаков дегрануляции.
Изменения со стороны межклеточного вещества дермы. В дерме кожи здоровых людей-добровольцев коллагеновые волокна интенсивно окрашивались анилиновым синим по методу Гейденгайна,
Рис. 3.
в сетчатом слое имели большую толщину и лежали в разных направлениях, формируя отчетливо выраженную сеть (рис. 4,а). В сосочковом слое коллагеновые волокна имели значительно меньшую толщину и формировали нежную сеточку. В некоторых участках они истончались до такой степени, что постепенно терялись в основном веществе.
При псориазе наблюдались отек, гомогенизация, в некоторых участках резкое снижение интенсивности окраски коллагеновых волокон, их разрежение. В участках локализации инфильтратов волокна исчезали или были практически не видны. Те из них, которые окружали инфильтраты, набухали, становились неотчетливыми и менее окрашенными (рис. 4, б). Изменя-
б
а
в
г
лась удельная плотность коллагеновых волокон. Она была достоверно ниже контрольных значений (82,5%) и составляла 68,8% (Р<0,001).
Эластические волокна входят в состав эластической системы и в коже здоровых людей-добровольцев интенсивно окрашивались в коричневый цвет по Харту, ветвились и формировали сеть, располагающуюся между сетью коллагеновых волокон, имеющих бледно-сиреневую окраску, и тесно взаимодействовали с этой сетью. Указанная сеть в сетчатом слое располагалась также вокруг желез, волосяных фолликулов и сосудов (рис. 4, в). При изучении препаратов в желтом свете отчетливо выявлялись три компонента эластической системы кожи в сосочковом и сетчатом слоях дермы кожи. При этом окситалановые волокна обнаруживались в виде сеточки тончайших волоконец, сла-боокрашенных, иногда сливающихся с темно-серым фоном. Элауниновые волокна имели более значительную толщину, выглядели несколько бледными, разво-локненными, кое-где прерывались, а зрелые эластические волокна были наиболее толстыми и давали сплошную интенсивно-черную окраску. Степень зрелости эластической системы (от окситалановых волокон к зрелым эластическим волокнам) и количество зрелых эластических волокон нарастали от базальной мембраны эпидермиса к глубоким слоям дермы, однако и в последних встречались все три компонента системы. Это свидетельствует об обновлении эластического каркаса дермы.
При псориазе в стадии обострения почти исчезали окситалановые волокна и существенно уменьшались в количестве элауниновые волокна. Зрелые эластические волокна на ряде участков становились размытыми, неотчетливыми, набухали (рис. 4, г). Уменьшалась их плотность, отдельные волокна были в состоянии распада. В ряде случаев в кровеносных сосудах терялись базальная мембрана эндотелия и эластические мембраны, располагающиеся в средней и наружной оболочках. По сравнению с контролем достоверно (Р<0,001) снижалась
плотность зрелых эластических волокон. Ее значения составили 453,9 / мм2 (в контроле показатель был равен 555,9 / мм2). Изменения со стороны эластической системы были выражены как в сосочковом, так и в сетчатом слоях дермы. Уменьшение количества незрелых эластических волокон может свидетельствовать о нарушении процессов воспроизводства эластической системы дермы наряду с деструктивными процессами в предсуществующих зрелых эластических волокнах.
Изменения со стороны волоконного аппарата соединительнотканной основы дермы при псориазе описаны в литературе наиболее хорошо. Как указывают
С.И. Довжанский и соавт. [2], исследовавшие межклеточное вещество дермы в стадии прогрессирования, стабилизации и регресса псориаза, коллагеновые волокна в стадию прогрессирования разрежены и набухшие, а в участках клеточных инфильтратов полностью разрушены. В результате вследствие отека дермы и раз-волокнения коллагеновых волокон дерма выглядит гомогенной. Сеть эластических волокон в сосочковом слое в области скопления клеток разрежается, местами отсутствует или встречается в виде единичных тонких слабоокрашенных скоплений. Аргентофильная сеть обычно утолщена, а у основания эпидермальных отростков разрыхлена и утолщена. В стадию стабилизации процесса коллагеновые волокна набухшие и разволокнены. Эластические волокна в местах инфильтрата атрофированы и слабоокрашены. В стадию регресса коллагеновые волокна дермы остаются разволокненными, тонкими и нежными. Эластические волокна разрежены, атро-фичны и слабоокрашены.
Б.С. Ябленик [4] указывал на разрежение коллагеновых и разрушение эластических волокон в участках расположения инфильтратов, гомогенизацию коллагеновых волокон в глубоких слоях дермы. Такие же изменения затрагивали и арген-тофильные волокна. На основании глубоких изменений межклеточного вещества дермы кожи при псориазе автор считал,
в
Рис.
что при данном дерматозе вначале поражается дерма, и лишь позднее эпидермис. По данным Б.А. Задорожного [3], независимо от стадии заболевания коллагеновые волокна дермы были грубыми, интенсивно фуксинофильными при окраске шифф-йодной кислотой. После обработки срезов амилазой окраска коллагеновых волокон не изменялась, тогда как в эпителиаль-
г
4.
ных структурах (эпидермис, производные кожи) окраска исчезала практически полностью. Б.С. Ябленик [4] указывает на гомогенизацию и гиалинизацию коллагеновых волокон в глубоких отделах сетчатого слоя дермы.
По данным В.Н. Мордовцева и со-авт. [7], эластический каркас при псориазе в стадии обострения отличался неравно-
мерностью выраженности: в одних участках был огрубевшим, в других - резко истончен, в третьих - разрушен. Изменения эластических волокон различались в сосочковом и сетчатом слое. Если в глубоких слоях сетчатого слоя они практически отсутствовали, то в поверхностных отделах дермы истончались либо имели неравномерную толщину и были выпрямлены, иногда разрежены и видны неотчетливо. В участках локализации инфильтратов волокна разрушались. Указанные изменения со стороны волоконного каркаса дермы при псориазе сочетаются с повышенной функциональной активностью фибробла-стов.
Нами выявлены выраженные изменения со стороны основного вещества соединительной ткани дермы при псориазе в стадии обострения. Они выражались в существенном уменьшении ШИК-положительного материала, характерного для нейтральных гликозаминогликанов, гликопротеинов и протеогликанов и, наоборот, накоплении кислых гликозамино-гликанов, окрашивающихся в синий цвет.
Изменения основного вещества дермы при псориазе изучали С.И. Довжан-ский и соавт. [2]. Ими установлено, что в стадии прогрессирования кислые гликоза-миногликаны, выявленные методом Хейла, в значительном количестве выявляются в сосочковом и сетчатом слоях дермы, в стенках сосудов. При окраске толуидино-вым синим обнаруживается слабая гамма-метахромазия в сосочковом слое дермы, а также в сетчатом ее слое вокруг сальных, потовых желез и волосяных фолликулов, что свидетельствует о присутствии кислых гликозаминогликанов. В стадии стабилизации кислые гликозаминогликаны выявлялись в виде очагов в сосочковом и сетчатом слоях дермы, а также в стенках сосудов. Стадия регресса, по данным авторов, характеризуется уменьшением количества кислых гликозаминогликанов в дерме, в том числе в коллагеновых волокнах и перифолликулярных зонах. Окрашивание толуидиновым синим выявляло слабую метахромазию в сосочковом слое.
В видимо здоровой коже она была еле заметной.
Папилломатоз. Выявлено увеличение длины и изменения формы сосочков сосочкового слоя дермы. Они резко и пропорционально эпидермальным клиньям увеличивались в длину и в ширину. Встречались сосочки самой разнообразной формы: вытянутые тонкие прямые, вытянутые тонкие изогнутые, расширенные изогнутые, расширенные прямые, в виде пламени свечи, в виде булавы, неразветвленные, разветвленные и другие (рис. 5). Их средние размеры составляли 220,4 мкм в длину и 54,3 мкм в ширину. Изменения со стороны сосочков оценены как максимальные (++++).
Папилломатоз (лат. рарШа - сосок, сосочек + греч. -ота, -ота1а - опухоль) представляет собой увеличение длины сосочков дермы. При псориазе это увеличение может быть в несколько раз по сравнению с нормой и сопровождается изменением их формы. При этом сосочки могут извиваться, истончаться, разветвляться. Часто наблюдается колбообразное расширение сосочков в том участке, который прилежит к эпидермису, их отек, полнокровие и извитость капилляров [7]. Как указывают С.И. Довжанский и со-авт. [2], при псориазе сосочки дермы могут иметь причудливую форму, многие из них выглядят сдавленными гипертрофированными эпидермальными отростками и истончены.
Заключение
1. При псориазе в стадии обострения изменения в дерме характеризуются па-пилломатозом с резкой вариабельностью сосочков, отеком, расширением и дистрофическими изменениями сосудистого русла, наличием инфильтратов, дистрофи-чески-деструктивными изменениями межклеточного вещества.
2. Инфильтраты состоят из лимфоцитов, макрофагов, фибробластов с примесью нейтрофилов и эозинофилов. При серебрении по Гримелиусу в составе ин-
фильтратов выявлено большое количество тучных клеток.
3. Установлено, что в эластической системе дермы происходят выраженные деструктивно-дегенгеративные изменения: нарушается формирование или полностью подавляется производство новых зрелых эластических волокон наряду с разрушением предсуществующих волокон.
4. Впервые установлены цифровые морфометрические характеристики степени выраженности наиболее постоянных признаков псориаза в стадии обострения.
Литература
1. Адаскевич, В.П. Кожные и венерические болезни / В.П. Адаскевич, В.М. Козин. - М.: Медицинская литература, 2006. - 660 с.
2. Псориаз / Под ред. С.И. Довжанского. - Саратов: Изд-во Саратовск. Ун-та. - 285 с.
3. Задорожный, Б.А. Псориаз / Б.А. Задорожный.
- Киев: Здоровья, 1973. - 178 с.
4. Ябленик, Б.С. Чешуйчатый лишай / Б.С. Ябле-ник. - М.: Медицина, 1964. - 180 с.
5. Цветкова, Г.М. Патоморфологическая диагностика заболеваний кожи / Г.М. Цветкова, В.Н. Мордовцев. - М.: Медицина, 1986. - 301 с.
6. Псориаз (патогенез, клиника, лечение) / Под ред. В.Н. Мордовцева. - Кишинев: Штиинца, 1991. - 185 с.
7. Мордовцев, В.Н. Генодерматозы и болезни с наследственным предрасположением / В.Н. Мордовцев, В.И. Альбанова // Патология кожи. - 1993. - Т. 2. - С. 26-36.
8. Мяделец, В.О. Качественные и количественные
показатели состояния эпидермиса при псори-атической эритродермии / В.О. Мяделец, О.Д. Мяделец, Ю.В. Крылов // Вестник ВГМУ. -2009. - № 3. - С. 113-117.
9. Мяделец, В.О. Клинические и патоморфологические критерии псориатической эритродермии / В.О. Мяделец, В.П. Адаскевич, О.Д. Мяделец. - Витебск: ВГМУ, 2010. - 225 с.
10. Автандилов, Г.Г. Медицинская морфометрия / Г.Г. Автандилов. - 1990. - 381 с.
11. Жункейра, Л.К. Гистология / Л.К. Жункейра, Ж. Карнейро. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -572 с.
12. Шахламов, В.А. Капилляры / В.А. Шахламов.
- М.: Медицина, 1971. - 200 с.
13. Мяделец, О.Д. Клеточные механизмы барьерно-защитных свойств кожи и их нарушения при кожных заболеваниях / О.Д. Мяделец. -Витебск: Изд-во ВГМУ, 2000. - 282 с.
14. Кветной, И.М. Апудоциты и тучные клетки желудочно-кишечного тракта: иммуногисто-химическая и ультраструктурная идентификация / И.М. Кветной, В.В. Южаков // Арх. патол.
- 1987. - Т.49, № 7. - С. 77-80.
15. Кветной, И.М. АПУД-система (структурнофункциональная организация, биологическое значение в норме и патологии / И.М. Кветной // Успехи физиол. Наук. - 1987. - Т. 18, № 1. - С. 84-103.
16. Зверьков, Н.В. Тучные клетки и клетки, вырабатывающие эндорфины / Н.В. Зверьков, В.А. Виноградов, Л.И. Аруин. - Бюлл. эксперим. Биол. И мед. - 1985. Т. 98, № 11. - С 621-624.
17. Волнухин, В.А. Гистологические и иммуно-гистохимические изменения кожи больных псориазом при лечении ПУВА-ваннами / В.А. Волнухин, А.М. Вавилов, И.В. Кравцова, О.Р. Катунина // Вестник дерматол. и венерол. -2007. - № 2. - С.3-7.
Поступила 06.11.2012 г. Принята в печать 03.12.2012 г.
