МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ПЛАЦЕНТЕ ПРИ РАЗВИТИИ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ ПРИ ПРЕЭКЛАМПСИИ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Оригинальные исследования ФУНДАМЕНТАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА

УДК 618.34-073.43

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ПЛАЦЕНТЕ ПРИ РАЗВИТИИ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ ПРИ ПРЕЭКЛАМПСИИ

Л. Д. БелоцерковцеваА. Э. КаспароваЛ. В. Коваленко2, В. В. Столяров3, А. Ф. Усынин3, Т. А.Синюкова2

1 Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры», г. Сургут, Россия

2 Кафедра патофизиологии и общей патологии медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры», г. Сургут, Россия

3 Кафедра морфологии медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры», г. Сургут, Россия

Резюме. В статье представлены результаты проспективного научного исследования морфофункциональ-ных изменений в плаценте при фетоплацентарной недостаточности тяжелой степени на фоне развития пре-эклампсии с анализом данных маточной, плодовой гемодинамики, антенатальной эхокардиографии в сравнении клинической оценкой состояния новорожденных. Было выявлено, что развитие преэклампсии совпадает по времени с патологией 2-й волны инвазии трофобласта. При развитии плацентарных нарушений тяжелой степени формируются функциональные нарушения сердца плода, которые подтверждаются современными высокотехнологичными методами исследования (ЗХо-КГ) в 20 и 30 недель беременности, морфологическими параметрами последа и высокой заболеваемостью новорожденных.

Ключевые слова: плацентарная недостаточность, антенатальная эхокардиография, преэклампсия.

ВВЕДЕНИЕ На сегодняшний день большинство исследова-

Актуальность изучения проблем развития пре- телей относят ПЭ к гатегорш воспалительных заб°-

эклампсии при беременности сопряжена с высоким леваний, которое ассоциируется с иммунной и эндо-

уровнем материнской и младенческой заболеваемо- телиальной дисфункцией [7, 8]. В ряде исследований 13

сти и смертности при данном осложнении, развитием получены результаты, что при ПЭ в процессе бере-

тяжелой плацентарной недостаточности (ПН), что в менности, на фоне нарушений ангиогенеза, нейтрофи-

совокупности с проявлениями тяжести преэклампсии лы вызывают дисфункцию клеток сосудов и развитие °

приводит к необходимости досрочного родоразре- оксидативного стресса на ранних сроках гестации [9, -

шения [1, 2, 3]. У женщин, перенесших преэклампсию, 10]. однако существует мнение, что при ГВ инвазия ^

часто формируется хроническая гипертензия и пато- трофобласта бывает достаточной для осуществления о

логия почек [4], а у детей из условий ФПН патология ранней фазы беременности, но плацентация бывает ^

центральной нервной системы, артериальная гипер- поверхностной, что приводит к неполной трансфор- Ц

тензия и поражение сердца [5, 6]. мации артерий. При этом развивается оксидативный |

ч

ф

MORPHOLOGICAL AND FUNCTIONAL CHANGES IN THE PLACENTA DURING THE DEVELOPMENT PLATSENTAL FAILURE IN PREECLAMPSIA

L. D. Belotserkovtseva A. E. KasparovaL. V. Kovalenko2, V. V. Stolyarov3, A. F. Usynin3, T. A. Sinyukova2

1 Obstetrics, gynecology and perinatology department of medical institute at Surgut State University, Surgut, RUS

2 General pathology and pathophysiology department of medical institute at Surgut State University, Surgut, RUS

3 Morphology department of medical institute at Surgut State University, Surgut, RUS

Summary. The paper presents the results of a prospective research of morphological and functional changes in the placenta with placental insufficiency of varying severity against preeclampsia with data analysis master batch, fruit hemodynamic antenatal echocardiography versus clinical assessments of the newborn. It was found that the development of preeclampsia coincides with the pathology of the 2nd wave invasion of the trophoblast. With the development of placental disorders severe form functional disorders of the fetal heart, which are confirmed by modern high-tech methods of investigation (echocardiogram) in 20 and 30 weeks of gestation, morphological parameters and a high incidence of placenta of newborns.

Key words: placental failure, antenatal echocardiography, preeclampsia.

a

ф 00

14

о

(N

(N fN

4

ф

а

s

ф CÛ

стресс, уменьшается калибр сосудов, что способствуют обострению прерывистости кровотока и формированию патологии гестации [11]. По мнению А. А. Ораз-мурадова и др. [12], влияние патологического фактора в ранние сроки с развитием нарушений ангиогенеза являются причиной формирования ФПН и осложнений беременности.

При этом комплексная оценка течения беременности, включающая морфологическое исследование последа, позволяет понять патофизиологические процессы патологии и оценить их влияние на здоровье плода и новорожденного [13, 14, 15].

Однако, несмотря на активное изучение функционального состояния фетоплацентарной системы при ПЭ, в изучаемой литературе найдены единичные работы, посвященные исследованиям влиянию антенатальной гипоксии при тяжелой плацентарной недостаточности на развитие сердца плода и морфологическому исследованию последа при данной патологии.

цель

Изучить морфофункциональные изменения в плаценте и выраженность компенсаторно-приспособительных реакций при развитии плацентарной недостаточности тяжелой степени и влияние антенатальной гипоксии на функциональную патологию сердца плода на фоне ПЭ.

МАТЕРИАЛы И МЕТОДы

На кафедре акушерства, гинекологии и перинато-логии СурГУ проведено проспективное исследование женщин высокого риска патологии во время беременности с ранних сроков. Критериями включения в клиническую группу явилось наличие у беременных в анамнезе воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), хронических экстрагенитальных заболеваний (ЭГЗ) (пиелонефрит, артериальная гипертензия, хронические заболевания ЛОР органов и органов дыхания), привычного невынашивания, преэклампсии средней и тяжелой степени; антенатальной, интранатальной и неонатальной гибели. Критерием исключения были пациентки с многоплодной беременностью, с резус-сенсибилизацией, с ВИЧ-инфекцией, сахарным диабетом и др. эндокринными и аутоиммунными заболеваниями, бесплодием. Рандомизация групп была проведена после завершения беременности, оценки клинических данных наличия ПЭ и морфологического исследования последа. В результате исследования выделены группы беременных без ПН (1 группа - 15 женщин), с компенсированной (2 группа - 33 случая) и тяжелыми суб-, деком-пенсированной (3 группа - 11 пациенток) формами ПН при развитии ПЭ, а также исследованы 3 группы детей: 1-я группа - дети от матерей без ПН (10), 2-я группа -дети от матерей с компенсированной (60) и 3 группа -с тяжелой формой ПН (30).

С целью оценки формирования гемодинамиче-ских нарушений маточного (маточные и спиральные артерии) и плодового (венозный проток) кровотоков, подтверждения развития КПН во время беременности, изучались данные допплерометрии (ДМ) в 10-12 недель гестации, ДМ и эхокардиографии (ЭХО-КГ) у плода в 20 и 30 недель беременности, клиническое состояние детей при рождении и в 6-18 месяцев жизни с оценкой заболеваемости и данных электрокардиографии (ЭКГ). ДМ и ЭХО-КГ плоду осуществляли с помощью ультразвуковых систем фирм Уо!и$опЕхре1^

730 (США), VolusonE-8 (США) с использованием трансабдоминального датчика 1,8-5,0 МГц.

Морфологическое исследование последов проводилось по стандартной методике: 2 фрагмента из пуповины, 2 спиральных блока из оболочек, 6 кусочков плаценты из краевых, хориальных и базальных зон. Фиксация материала проводилась в растворе PPS (PreProcessingSolutions) с последующей проводкой в аппарате Xpress 50 (Sakura, Япония) по расширенной программе. Парафиновые срезы толщиной 3 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Результаты оценивались с помощью бинокулярного микроскопа OlympusBX51 по протоколу, предложенному Б. И. Глуховцом (2002). Посевы на неспецифическую флору (аэробную и факультативно-анаэробную флору, грибы) с объектов околоплодной среды проводилось с использованием тест-систем LACHEMA (Чехия) на аппаратах Vitek 2, BacT/ALERT 3D. Статистический анализ произведен с помощью определения непараметрических критериев дисперсионного анализа Краскела-Валлиса и критерия Ван дер Вардена. Статистически значимыми считались значения при р<0,05. Для всех количественных признаков использовались значения медианы, 25-й и 75-й процентили (верхняя и нижняя квартиль). Процедуры статистического анализа выполнялись с помощью статистических пакетов SAS 9.2, STATISTICA 6, 10 и SPSS-20.

результаты и их обсуждение

Средний возраст пациенток, длительность проживания на Севере, начало менструальной функции, начало половой жизни у пациенток исследуемых групп были сопоставимы.

При изучении показателей гемодинамики в маточной артерии (МА) у пациенток без ПН и при беременности с компенсированной формой ФПН при развитии ПЭ показатели кровотока были сопоставимы. При беременности с развитием тяжелой ПН и ПЭ при дМ в МА с доминирующей стороны (слева) были выявлены низкие показатели сосудистого сопротивления в 12 недель беременности - систолодиастолического отношения (СДО) -2,70 (2,16-3,19) (р1-3>0,05) в 1,5 раз ниже по отношению к группе без ФПН; в спиральных артериях (СпрА) - СДО 1,63 (1,50-1,75) (p1-3<0,01) в 1,1 раз ниже по отношению к группе без ФПН, а также увеличение сосудистого сопротивления в СпрА - СДО 1,81 (1,49-2,11) (p1-3<0,05) к 30 неделям беременности (в норме - снижение). Изменение маточной гемодинамики сопровождалось снижением конечной скорости кровотока (КСК) (см/с) в венозном протоке (ВенП) у плода - 11,76 (10,52-17,15) (p1-3<0,05) в 1,6 раз в 20 недель. К 30 неделям беременности также сохранялось снижение КСК - 12,66 (8,36-18,33) (p1-3<0,05), что не исключало развитие варикозного расширения венозного протока на фоне облитерации сосудов плаценты и плацентарной гипертензии у плода.

Развитие антенатальной гипоксии и функциональных нарушений сердца плода у плодов было подтверждено результатами ЭХО-КГ. При проведении ЭХО-КГ в 20 и 30 недель беременности было выявлено, что в группе без ПН показатели гемодинамики соответствовали физиологическим нормам беременности, а при компенсации ПН - ниже нормы [12] без отсутствия статистической значимости различий. В группе с тяжелой ПН при развитии ПЭ в 20 недель беременности были получены в левом желудочке (ЛЖ) сердца - увеличение конечного систолического объема

(КСО) - 0,32 (0,17-0,53) мм3 (р2-3<0,05) в 1,6 раз, снижение фракции выброса (ФВ) - 68,92 (57,87 (80,66) % (р2-3<0,01) в 1,2 раз, фракции укорочения (ФУ) - 33,87 (26,32-44,57) % (р2-3<0,01) в 1,3 раз, ударного объема (УО) - 0,67 (0,38-1,32) мл (р>0,05) в 1,7 раз и минутно-

го объема крови (МОК) - 0,98 (0,56-1,98) мл (р>0,05) в 1,8 раз по отношению к показателям группы женщин без ФПН и с компенсированной формой ФПН; показатели ФВ не достигали критического уровня декомпенсации сердечной недостаточности (рис. 1).

1 1.В 1,6 1,4 12 I

0,8 0,6 0,4 0,2 0

1,734

1,741

1,151

П ЯЙ1 0,579

Ш:,7

0,31

0,1 у 7 0,1 71 ■

, и . 1

[ руппа оез ФПН ПЭ компенсация

■ КСО УО ■ СВ (МОК)

Рис. 1. Показатели ЭХО-КГ левого желудочка сердца (20 нед.)

пз

суб компенсация

В 30 недель беременности в ЛЖ сердца плода было отмечено увеличение КСО - 0,84 (0,81-1,32) мм3 (р1-3>0,05, р2-3<0,01) в 2,0 раз, снижение ФУ - 37,17 (33,39-42,45) %, (р 1,2-3<0,01) в 1,5 раз, ФВ (71,85 (64,91-78,65) %, (р1,2-3<0,01) в 1,2 раз; выявлены признаки гипертрофии мышц левого желудочка (мм) -увеличение толщины задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) - 3,30 (2,60-3,60) (р1-3>0,05, р2-3<0,01) в 1,2 раза по отношению к показателям группы женщин без и с компенсированной формой ФПН. ФВ ЛЖ в 20 и 30 недель беременности имела тенденцию к увеличению за счет развития компенсаторно-приспособительных механизмов и гипертрофии миокарда у плода, но показатель был ниже уровня других групп. При оценке правых отделов сердца в 30 недель отмечено увеличение конечного диастолического объема (КДО) правого желудочка (ПЖ) в систолу - 3,99 (2,79-6,27) мм3, (р1,2-3>0,05) в 1,2 раза и размеров межжелудочковой перегородки (МЖП) - 3,30 (3,00-3,80) мм (р1-3>0,05, р2-3<0,01) по отношению к группе без и с компенсированной формой ПН. Полученные результаты подтверждали развитие функциональной патологии сердца у плода в группе с тяжелой ПН при ПЭ, однако нарушения размеров и показателей работы сердца плода начинали проявляться с 20 недель беременности, но значимость отличий показателей с позиций доказательной медицины обнаруживалась только к 30 неделям беременности.

По результатам патоморфологического исследования в 1-й контрольной группе средняя масса плаценты составила 470 г (450-538 г), плодно-плацентарный коэффициент (ППК) - 0,12, облитерационная ангиопатия выявлена в 13,33 % исследований. При микроскопическом исследовании структура ворсин соответствовала строку доношенной беременности: преобладали специализированные терминальные ворсины со сформированными синцитиокапиллярными мембранами, плотность срезов ворсин была умеренная. В этой группе выявлялись признаки восходящего, гематогенного, и в том числе смешанного, инфицирования в 33,33 %, 60,00 % и в 13,33 % исследований соответственно, при 1-й степени инфицирования.

В группе с компенсированной формой ПН при ПЭ были выявлены преобладание гиперпластической формы ПН - 54,55 % (р1-2>0,05); варикозное расширение вен стволовых ворсин - 30,30% (р1-2<0,01); варикозное расширение вен пуповины - 18,18 % (р1-2<0,01); облитерационная ангиопатия - 45,45 % (р1-2<0,01) и признаки плацентарной гипертензии -39,39 % (р1-2<0,01) соответственно. Гиперпластическая форма ПН (рис. 2) проявлялась в виде гиперваску-ляризации, гиперплазии, гипертрофии терминальных ворсин хориона и увеличения микроциркуляторного русла плаценты, что свидетельствует об адекватности компенсаторно-приспособительных реакций патологическому фактору (табл.1).

15

о

гм

гм гч

4

ф

а

с5*

ф 00

Таблица 1

Морфологические признаки ФПН при ПЭ при исследовании последа, % (абс.)

Название качественного признака Без ПН п=15 ПН компенсация, п=33 ПН тяжелой степени, п=11

ПН, компенсация 0,00 % (0) 2**10,089 100 % (33) 3**9,024 0,00 % (0)

ПН, суб-декомпенсация 0,00 % (0) 0,00 % (0) 100 % (11)

ФПН, форма ангиоспастическая 0,00 % (0) 33,33 % (11) 36,36 % (4)

ФПН, ишемическая форма 0,00 % (0) 3,03 % (1) 18,18 % (2)

ФПН, форма гипопластическая 0,00 % (0) 9,09 % (3) 18,18 % (2)

ФПН, форма гиперпластическая 0,00 % (0) 54,55 % (18) 27,27 % (3)

Примечание: *р<0,05; **р<0,01.

Рис. 2. Гиперплазия ворсин хориона при гиперпластической форме ПН. Окраска гематоксилином-эозином х100

16

о

гм

гм оч

Морфологическими проявлениями ПЭ явились мелкие очаги фибриноидного повреждения эпителия ворсин, умеренно выраженный хорангиоз, также формирование синцитиальных почек как признак локальной гипоксии. Случаи сочетания компенсированной ФПН, ангиоспастической формы и ПЭ встречались в 33,33 % исследований соответственно. При морфологической оценке это преимущественно 1-я стадия плацентарной гипертензии в виде спазма ар-

терий стволовых ворсин, признаки шунтирования крови в мелких ворсинах и вышеописанные фибрино-идные очаги повреждения трофобласта ворсин. При гипопластической и ишемической (9,09 % и 3,03 %о соответственно) формах обнаружены морфологические проявления эндотелиоза, которые сопровождались хорошо выраженными компенсаторно-приспособительными реакциями (табл. 2).

га х

5

4

Ф

а

£

ф со

Таблица 2

Морфологические признаки инфицирования при ПЭ, % (абс.)

Признаки Без ФПн п=15 ФПн компенсация п=33 ФПн суб-, декомпенсация, п=11

Восходящее инфицирование, в т. ч. 33,33 % (5) 57,58 % (19) 72,73 % (8)

Децидуит 13,33 % (2) 51,52 % (17) 36,36 % (4)

Мембранит 20,00 % (3) 3*1,85 21,21 % (7) 3*2,024 54,55 % (6)

Интервиллузит 26,67 % (4) 30,30 % (10) 18,18 % (2)

Плацентит 0,00 %(0) 2**3,529 3**3,728 27,27 % (9) 45,45 % (5)

Фуникуллит 0,00 %(0) 6,06 % (2) 0,00 % (0)

Гематогенное инфицирование 60,00 % (9) 54,55 % (18) 54,55 % (6)

В том числе инфекция смешанная 13,33 % (2) 27,27 % (9) 27,27 % (3)

Отсутствие инфекции 13,33 % (2)2 15,15 %(5) 0,00 %(0)

Примечание: *р<0,05; **р<0,01.

В группе тяжелой ПН и ПЭ по отношению к группе с компенсацией ПН нами обнаружены преобладание ангиоспастической формы - 36,36 %о в 1,2 раза чаще (р2-3>0,05); однако выявлялись и гиперпла-

стическая, гипопластическая и ишемическая формы (27,27 %, 18,18 % и 18,18 % соответственно). При морфологическом исследовании плацент также были обнаружены варикозное расширение вен ство-

ловых ворсин в 54,55 % (р1-3<0,01) в 1,8 раз чаще (рис. 3) и пуповины - 45,45 %о (р1-3<0,01, р2-3<0,05); облитерационная ангиопатия - 63,64 % (р1-3<0,01) в 4,8 раз чаще группы без ФПН и в 1,4 раз чаще группы с

ФПН (рис. 4); признаки плацентарной гипертензии -63,64 % (р1-5<0,01) в 1,6 раз чаще, что указывало на возможность поражения сердца плода во внутриутробном периоде.

Рис. 3. Варикозное расширение вен стволовых ворсин при ангиоспастической форме ПН. Окраска гематоксилином-эозином х100

17

о

(N

(N (N

4

ф

а

<5*

ф со

Рис. 4. Облитерационная ангиопатия стволовых ворсин хориона при ангиоспастической форме ПН (облитерация и реканализация просвета артерии). Окраска гематоксилином-эозином х100

Состояние сосудов стволовых ворсин (облитерация, редукция, малокровие) говорило об истощении компенсаторных возможностей плаценты. Также выявлялись различные варианты незрелости ворсин. При ПЭ в поздние сроки беременности в зрелой плаценте выявлена редукция капиллярного русла и склеротические изменения терминальных ворсин, повреждения их трофобласта с отложениями фибриноида и каль-цинозом, формированием множественных афункцио-нальных зон, что укладывается в картину преждевременного старения плаценты. В ранние сроки беременности, в незрелой плаценте, развитие ПЭ проявлялось торможением созревания, дефицитом терминальных ворсин и синцитиокапиллярных мембран, выраженной недостаточностью и истощением компенсаторно-приспособительных реакций.

Внутриутробное инфицирование в данной группе было представлено всеми вариантами: восходящим - в 72,73 % исследований, при этом 1-я стадия выявлялась в 27,27 % (3) случаях, 2-я стадия

в 63,64 % (7), 3-я стадия не обнаруживалась, показатели частоты инфицирования не имели статистически значимых различий; гематогенным - обнаруживалось в 54,55 % случаев, в том числе сочетание бактериального и гематогенного инфицирования -в 27,27 % исследований.

При восходящем инфицировании наблюдалась воспалительная инфильтрация сегментоядерными лейкоцитами структур последа, отек оболочек и стро-мы пуповины, наличие лейкостазов в сосудах ворсин и пуповины. Проявления гематогенного внутриутробного инфицирования выявлялось при обнаружении участков продуктивного воспаления в базальной пластинке, продуктивно-гиперпластического виллузита, очагов фибриноидного замещения трофобласта ворсин в зонах повреждения.

При бактериологической верификации микробной флоры с объектов околоплодной среды были получены следующие результаты (табл. 3).

Таблица 3

Показатели инфекционного фона с последа, околоплодных вод и у новорожденного

18

Название качественного признака Группа без ПН n=15 Группа с ПН компенсация, n=33 Группа с ПН субдекомпенсация, n=11

% (абс.) % (абс.) % (абс.)

Группы 1 2 3

Послед материнская часть (б/посев), в т. ч.: 0,00 % (0) 2**2,284 3**3,728 12,12 % (4) 3*2,208 45,45 % (5)

- бактерии кишечной группы; 0,00 % (0) 12,12 % (4) 27,27 % (3)

- анаэробная флора 0,00 % (0) 0,00% (0) 18,18 % (2)

Послед плодовая часть (б/посев), в т. ч.: 0,00 % (0) 2**2,568 3**2,768 15,15 % (5) 27,27 % (3)

- бактерии кишечной группы; 0,00 % (0) 9,09 % (3) 9,09 % (1)

- анаэробная флора; 0,00 % (0) 3,03 % (1) 18,18 % (2)

- грибы рода Candida 0,00 % (0) 3,03 % (1) 0,00 % (0)

Б/посев ухо новорожденного, в т. ч.: 0,00 % (0) 15,15 % (5) 18,18 % (2)

- бактерии кишечной группы; 0,00 % (0) 9,09 % (3) 18,18 % (2)

- анаэробная флора; 0,00 % (0) 3,03 % (1) 0,00 % (0)

- грибы рода Candida; 0,00 % (0) 3,03 % (1) 0,00 % (0)

- цитограмма воспаления о/вод 13,33 % (2) 27,27 % (9) 45,45 % (5)

о

(N

(N (N

4

ф

а

(5*

ф 00

Примечание: *р<0,05; **p<0,01.

Максимальное количество бактериальных высевов как с материнской, так и с плодовой части плаценты, у плода и в околоплодных водах было получено в группе с тяжелой ПН. С материнской части плаценты в этой группе в каждом втором исследовании получены положительные высевы микробной флоры (45,45 %). Возбудителями инфекции являлись бактерии кишечной группы (27,27 %) и возбудители анаэробных инфекций (27,27 %). С плодовой части плаценты получено меньшее количество положительных результатов (27,27 %), при этом анаэробная флора составила 18,18% соответственно. Цитограм-ма воспаления околоплодных вод выявлялась в каждом 2 случае (45,45 %) исследования. Полученные результаты подтверждают участие инфекционного

фактора в развитии системной воспалительной реакции при формировании патологии ангиогенеза при плацентации и развитие последующих осложнений беременности - преэклампсии, тяжелой плацентарной недостаточности с функциональными нарушениями сердца плода.

При оценке состояния и заболеваемости новорожденных наилучшие показатели были выявлены от матерей без ПН - все новорожденные были рождены в доношенный срок (38-40 недель) - 80,00 % детей и в сроке после 41 недели гестации (20,00 %), низкую массу при рождении имели 20,00 % детей, крупную массу - 20,00 % новорожденных. Оценка по шкале Апгар, КОС пуповинной крови указывали на отсутствие асфиксии при рождении.

В группе новорожденных от матерей с компенсированной формой ПН при ПЭ нами было получено, что в доношенный срок рождены 81,82 % детей (р1-2<0,01), после 41 недели гестации - 18,18 % (р>0,05), низкую массу при рождении имели 36,36 % детей соотв. (р1-2<0,05), крупную массу - 15,15 % новорожденных (р>0,05). Оценка шкалы Апгар, КОС пуповинной крови указывали на отсутствие асфиксии при рождении. Уровень общей заболеваемости новорожденных составил в группе 121,2 (на 1000 живорожденных).

Наихудшие результаты у новорожденных были получены в группе с тяжелой ПН: частота недоношенных детей (до 37 недель) составила 9,09 % соответственно, низкую массу при рождении имели 72,72 % (р1-3<0,01) детей (в 3,6 раз чаще по отношению к группе без ПН, в 2,0 раза чаще по отношению к группе с компенсацией ПН), крупную массу - 9,09 % новорожденных (в 2,2 раза реже по отношению к группе без ПН, в 1,7 раз реже по отношению к группе с компенсацией ПН). В группе исследования были выявлены более низкие показатели оценки шкалы Апгар у новорожденных (на первой минуте - 6,400 (6,00-7,00) (р1-3<0,01), чему, повидимому, способствовали более ранние сроки родоразрешения, развитие респираторного дисстресссиндрома (РДС) и хроническая гипоксия у плода на фоне ПН. При этом при изучении показателей КОС пуповинной крови новорожденных значимых отличий между основными параметрами крови в группах исследования выявлено не было (р>0,05). Уровень общей заболеваемости новорожденных составил 1 090,9 (на 1 000 живорожденных), что в 16,4 и 9,0 раз выше показателей заболеваемости группы детей без и с ПН в стадии компенсации. В структуре заболеваемости новорожденных преобладала асфиксия - 54,55 % и СЗРП - 27,27 %. В ОРИТН переведено наибольшее количество новорожденных - 27,27 % (р1,2-3<0,01).

На основании проведенных исследований было выявлено, что одним из факторов формирования ПН при развитии ПЭ и плацентарной недостаточности тяжелой степени с функциональными нарушениями работы сердца плода является восходящее инфицирование околоплодной среды на ранних этапах гестации с поражением сосудов плаценты и развитием патологии ангиогенеза, отсроченного по времени (нарушение 2-й волны инвазии). Указанные изменения сопровождались гемодинамическими нарушениями в бассейне маточных артерий (от низкорезистентного до высокорезистентного кровотока в 20 и далее к 30 неделям беременности). При этом про-грессирование тяжести ПН и ПЭ происходит на фоне утяжеления инфекционного поражения плаценты.

Полученные данные согласуются с мнением Б. И. Глуховца и др. [13], которые считают, что на фоне воспалительной реакции с прогрессированием системного воспалительного ответа происходит развитие тромбоцитарных васкулитов, поражение клеточ-

ных мембран, прогрессирующая ангиопатия сосудов плаценты и нарушение плацентарного кровотока.

В исследовании было подтверждено влияние патологии при формировании сосудов плаценты на развитие функциональных нарушений сердца у плода, которая может быть выявлена, начиная с 20 и далее к 30 неделям беременности при проведении антенатальной ЭХО-КГ. При этом исследовании увеличение КСО ЛЖ, возможно, указывало на перегрузку левых отделов сердца систолическим объемом и признаки их дилатации на фоне недогрузки правых отделов сердца, что приводило к снижению сократительной способности миокарда и уменьшению УО и МОК. При дальнейшем действии патологического фактора можно предположить компенсаторное формирование артериальной гипертензии у плода и гипертрофии миокарда, что подтверждено в нашем исследовании признаками гипертрофии мышц левого желудочка и межжелудочковой перегородки. По мере прогрессирования беременности гипертрофия мышцы сердца приводила к увеличению сократительной способности миокарда и ФВ, однако показатель был ниже уровня в других группах, что указывает на ограниченные возможности компенсаторно-приспособительных реакций у плода и риск развития декомпенсации его сердечной деятельности как во внутриутробном, так и в пост-натальном периодах. Не исключено, что у плода в ответ на патологию плацентации во внутриутробном периоде формируется артериальная гипертен-зия, что подтверждается данными специального исследования (антенатальной ЭХО-КГ) и морфологическим исследованием сосудов плаценты.

Таким образом, полученные результаты работы согласуются с мнением ряда исследователей о том, что патология эндо- и миокарда является следствием патологических внутриутробных неспецифических процессов [16, 6].

выводы

- При развитии ПЭ выявлены нарушения в формировании сосудистой сети плаценты, совпадающие по времени с патологией 2-й волны инвазии трофо-бласта.

- Восходящее инфицирование околоплодной среды является одним из патогенетических факторов развития компенсированной и тяжелой форм ПН и ПЭ.

- На фоне патологии плацентации (второй волны) развиваются признаки функциональных нарушений сердца плода, которые по времени возникновения отсрочены, могут быть подтверждены современными высокотехнологичными методами исследования (ЭХО-КГ) в 20 и 30 недель беременности и морфологическими параметрами последа.

- При прогрессировании ПН и ПЭ возникает недостаточность и истощение компенсаторных возможностей плаценты, что отражается на высокой заболеваемости новорожденных.

19

о

гч

гч оч

4

ф

а

с5*

ф 00

ФУНДАМЕНТАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА

ЛИТЕРАТУРА

1. Айламазян Э. К., Мозговая Е. В. Гестоз: теория и практика. М: Медпресс-информ. 2008. 272 с.

2. Белоцерковцева Л. Д., Каспарова А. Э., Коваленко Л. В. Преэклампсия (гестоз): патогенез заболевания, клиника, диагностика, лечение и профилактика: Учебно-методическое пособие. Сургут, 2013. 59 с.

3. Сидорова И. С. Новые данные о генезе гестоза. Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2008. Т. 2. С. 310-326.

4. Davison J. M., Homuth V., Jeuabalan A. et al. New aspects in the pathophysiology of preeclampsia. J Am Nephrol. 2004. V. 15. P. 2440-2448.

5. Стрижаков А. Н., Игнатко И. В. Потеря беременности. М : МИА, 2007. 223 с.

6. Цывьян П. Б. Внутриутробное программирование заболеваний человека: от адаптации к патологии. Екатеринбург, 2007. 72 с.

7. Климов В. А. Эндотелий фетоплацентарного комплекса при физиологическом и патологическом течении беременности // Акушерство и гинекология. 2008. № 2. С. 7-9.

Радзинский В. Е., Оразмурадов А. А., Милова-нов А. П. и др. Ранние сроки беременности. М.: МИА, 2005. 436 с.

Bretellt F., Sabatier F. et al. New insight in physio-pathology if preeclampsia and intra-uterine growth retardation: role of inflammation // Gynec. Obstet. 20 Fertil. 2004. V. 32 (6). P. 482-489.

8.

9.

10. Matthiesen L. Immunology of preeclamsia // Immunol. Pregnancy. 2005. V. 89. P. 49-61.

11. Cindrova-Davies T. et al. NF-kB, p38 and stress activated protein kinase mitogen-activated protein kinase signaling pathways regulate proinflammatory cytokines and apoptosis in human placental explants in response to oxidative stress // Am. J. Path. 2007. V. 170. Р. 1511-1520.

12. Оразмурадов А. А., Апресян С. В., Радзинский В. Е. Плацентарная недостаточность: реалии и перспективы. М., 2009. 31 с.

13. Глуховец Б. И., Глуховец Н. Г. Восходящее инфицирование фетоплацентарной системы. М., 2006. 239 с.

14. Каспарова А. Э. Показатели адаптации и заболеваемости новорожденных и детей первых лет жизни при развитии фетоплацентарной и кар-диоплацентарной недостаточности на фоне внутриутробного инфицирования и преэклампсии // Вопросы практической педиатрии. 2013. T. 8, № 3. С. 18-25.

15. Милованов А. П., Савельев С. В. Внутриутробное развитие человека (руководство для врачей). М., 2006. 384 с.

16. Котлукова, Н. П. Нарушения ритма сердца в кн.: Перинатальная кардиология / Под ред. А. С. Ша-рыкина. М, 2007. С. 212.

о

(N

(N (N

4

ф

а

(5*

ф 00

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Белоцерковцева Лариса Дмитриевна - доктор медицинских наук, профессор, главный врач БУ ХМАО-Югры «Сургутский клинический перинатальный центр», заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры». 628415, ул. Губкина, 1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра. Тел. +7 (3462) 52-97-01; e-mail: info@ surgut-kpc.ru

Каспарова Анжелика Эдуардовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры». 628412, пр. Ленина, 1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра. Тел. +7 (3462) 52-97-45; e-mail: anzkasparova@yandex.ru

Коваленко Людмила Васильевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой патофизиологии и общей патологии медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры». 628412, пр. Ленина, 1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра. Тел. +7 (3462) 76-30-51; e-mail: lvkhome@yandex.ru

Столяров Виктор Викторович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой морфологии медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры». 628412, пр. Ленина, 1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра. Тел. +7 (3462) 76-30-61; e-mail: stolyarov_vv@surgu.ru

Усынин Анатолий Федорович - доктор медицинских наук, профессор кафедры морфологии медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры». 628412, пр. Ленина, 1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра. Тел. +7 (3462) 76-30-61; e-mail: morfology408@rambler.ru

Синюкова Татьяна Александровна - аспирант кафедры патофизиологии и общей патологии медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры». 628412, пр. Ленина, 1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра. Тел. +7 (3462) 52-97-46; e-mail: proles@bk.ru

ABOUT AUTHORS

Belotserkovtseva Larisa Dmitrievna - doctor of medical sciences, professor, the General chief of Surgut Regional Clinical Prenatal Center, Head of obstetrics, gynecology and perinatology department of medical institute at Surgut State University. 628415, Gubkin str., 1, Surgut, KHMAO-Ugra. Ph. +7 (3462) 52-97-01; e-mail: info@ surgut-kpc.ru

Kasparova Angelica Eduardovna - candidate of medical sciences, associate professor ofobstetrics, gynecology and perinatology department of medical institute at Surgut State University. 628412, Lenin av., 1, Surgut, KHMAO-Ugra. Ph. +7 (3462) 52-97-45; e-mail: anzkasparova@yandex.ru

Kovalenko Lydmila Vasilievna - doctor of medical sciences, professor, Head of pathological physiology and general pathology department of medical institute at Surgut State University. 628412, Lenin av., 1, Surgut, KHMAO-Ugra. Ph. +7 (3462) 76-30-51; e-mail: lvkhome@yandex.ru

Stolyarov Victor Victorovich - doctor of medical sciences, professor, Head of morphology department of medical institute at Surgut State University. 628412, Lenin av., 1,Surgut, KHMAO-Ugra. Ph. +7 (3462) 76-30-61; e-mail: stolyarov_vv@surgu.ru

Usynin Anatoly Fedorovich - doctor of medical sciences, professor of morphology department of medical institute at Surgut State University. 628412, Lenin av., 1, Surgut, KHMAO-Ugra. Ph. +7 (3462) 76-30-61; e-mail: morfology408@rambler.ru

Sinyukova Tatiana Alexandrovna - postgraduate student of pathological physiology and general pathology department of medical institute at Surgut State University. 628412, Lenin av., 1, Surgut, KHMAO-Ugra. Ph. +7 (3462) 52-97-46; e-mail: proles@bk.ru

Статья поступила в редакцию12.11.2014, принята в печать 22.12.2014

21

о

(N

(N (N

4

ф

а

Cj

ф со