Морфофункціональні зміни лівого передсердя у хворих на ішемічну хворобу серця з частою передсердною екстрасистолією в похилому віці Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.122/.125-005.4-007.271-008-053.9

О. В. Коркушко, В.Ю. Лишневська, Л.А. Бодрецька

МОРФОФУНКЦЮНАЛЬШ ЗМ1НИ Л1ВОГО ПЕРЕДСЕРДЯ У ХВОРИХ НА 1ШЕМ1ЧНУ ХВОРОБУ СЕРЦЯ З ЧАСТОЮ ПЕРЕДСЕРДНОЮ ЕКСТРАСИСТОЛ1СЮ В ПОХИЛОМУ В1Ц1

1нститут геронтологи АМН Украти

(дир.- чл.-кор. АМН Украти, проф. В. В. Безруков)

вгддш клтчоЧ фЫологи i патологИ внутрштх оргатв

Ключовi слова:

суправентрикулярна екстрасистолiя, iшемiчна хвороба серця, похилий вж, ехокардiографiя,

морфофункцiональнi змти лiвого передсердя

Key words: supraventricular extrasystole, ischemic heart disease, elderly age, echocardiography, morpho-functional changes of the left atrium

Резюме. Важность изучения причин, ведущих к нарушению сердечного ритма, и разработки профилактических мероприятий определяется тем, что нарушения сердечного ритма являются частой причиной возникновения внезапной смерти, развития и прогрессирования сердечной недостаточности. Несмотря на частоту встречаемости у больных ИБС суправентрикулярной экстрасистолии, изучению механизмов развития и клинической значимости ее в настоящее время придается недостаточное значение. Вместе с тем, при старении на фоне возрастных изменений миокарда и особенно при наличии кардиальной патологии эта аритмия может явиться маркером поражения миокарда предсердий, поэтому изучение предикторов развития предсердных аритмий у лиц пожилого возраста с ИБС является актуальной задачей, так как позволяет своевременно выделить группу людей высокого риска развития этой патологии и провести комплекс профилактических мероприятий. Нами было обследовано 96 человек в возрасте 60-74 лет (67 женщин и 29 мужчин), из них: 56 больных со стабильной стенокардией II-III функционального класса без нарушений сердечного ритма и 40 больных ИБС со стабильной стенокардией II-III функционального класса с частой предсердной экстрасистолией. Было показано, что в развитии суправентрикулярной аритмии у больных ИБС наряду с морфофункциональ-ными изменениями - увеличением размеров левого предсердия и снижением его сократительной способности - значительная роль отводится ишемии миокарда. Учитывая установленную взаимосвязь между выраженностью изменений морфо-функционального состояния предсердия и длительностью ишемии миокарда, а также частотой над-желудочковой аритмии у больных ИБС, эти показатели можно отнести к группе предикторов, что позволяет выделять больных с возможно высоким риском развития суправентрикулярных нарушений ритма. Summary. The importance of study of cardiac rhythm disturbances causes and development of prophylactic measures is defined by the fact that cardiac rhythm disturbances are often followed by a sudden death and development of cardiac insufficiency. In spite of supraventricular extrasystole incidence in the IHD patients nowadays insufficient significance to research of the mechanisms of its development and clinical value is given. At the same time, during ageing against a background of age-specific changes of myocardium and especially at presence of cardiac pathology, this arrhythmia may be the marker of auricles myocardium lesion. Therefore, the research of predictors development of atrium arrhythmias of elderly IHD patients is an actual task, as it allows to select timely the group of people with high risk of this pathology development and to conduct a complex of prophylactic measures. We examined 96 persons aged 60-74 (67 women and 29 men): 56 of them were patients with stable stenocardia of II-III functional class without cardiac rhythm disturbances, and 40 IHD patients with stable stenocardia of II-III functional class with frequent atrium extrasystole. We discovered that myo-cardial ischemia has a considerable significance in development of supra-ventricular arrhythmia of the IHD patients along with morpho-functional changes, such as increase of left auricle size and decrease of its retractive power. Taking into account the established interdependence between marked

changes of morpho-functional state of auricle and duration of myocardial ischemia and also the frequency of supraventricular arrhythmia in IHD patients, these findings may be referred to a group of predictors. This allous to define the patients with probably high risk of development of supraventricular rhythms disturbances.

Численш ешдемюлопчш, клшчш i патолого-aHaTOMi4Hi дослщження свщчать про те, що по-рушення ритму серцево1 дiяльностi, особливо у ошб старшого BiKy, в бшьшост випадкiв тiсно пов'язане з наявшстю iшемiчноl хвороби серця (1ХС) [2-6]. Така тiсна взаeмозyмовленiсть пояс-нюеться тим, що життeздатнiсть кл^ин мiокарда в значнiй мiрi залежить вiд стану коронарного кровотоку. Саме тому порушення адекватного коронарного кровотоку мае виражений вплив на електрофiзiологiю, метаболiзм i структурну цш-сшсть мiокардiальных клiтин. З ще1 ж причини патогенетичш чинники, що беруть участь у фор-мyваннi синдрому шемп: атеросклеротичне ура-ження коронарних артерiй, локальнi аyтоiмyннi i запальш реакцп, активацiя внyтрiшньосyдинного тромбогенезу, порушення властивостей реологп кровi, ендотелiальна дисфункщя, ацидоз, тдви-щення позаклiтинного рiвня iонiв калiю i вну-тршньоклггинного рiвня iонiв кальцiю, висна-ження внyтрiшньоклiтинних запасiв енергп, на-копичення катехоламiнiв i рiзних медiаторiв та ш. - можна розглядати як передумови до змши електрофiзiологiчних властивостей мiокардiаль-них клiтин [2,4,6]. Дiя вказаних чинникiв приводить до порушення в кардюмюцитах мембранного потенщалу спокою зi змiною рефрактерносп i порогу збyдливостi, порушення процесiв де- i ре-поляризацп, змши тривалосп потенцiалy дп, iнiцiюючих ектошчну активнiсть тригера або анормального функцюнування окремих дiлянок мiокарда i тим самим веде до формування фун-кцюнального електрофiзiологiчного субстрату осередкових порушень[2,3]. Виникнення у хво-рих iз коронарною недостатнiстю морфологiчних змiн склеротичного i дистрофiчного характеру в кардюмюцитах, разом iз вказаними вище пору-шеннями, е джерелом формування осередкових порушень i розвитку негомогенностi мюкарда i ектошчно1 активностi.

У хворих на 1ХС у немолодому вщ до вказаних вище змш - формування осередкових по-рушень - слiд також вiднести вiковi змiни, серед яких можна видшити: апоптоз i некроз кардю-мюципв iз замiщенням !х сполучною тканиною, компенсаторне збшьшення розмiрiв (гшертро-фiя) життездатних кардiомiоцитiв iз порушенням фрагментацп ядер i реплшацп клiтин, зменшення активностi мiофiбрилярноl АТФ-ази i синтезу бшюв при збiльшеннi швидкостi акумуляцп

кальцiю саркоплазматичним ретикулумом, збшь-шення кiлькостi iнтерстицiального колагену i порушення еластичних властивостей волокон, це приводить до вщносно1 гшоксп i функцюнально1 гетерогенностi мiокарда, - що навт за вщсут-ностi 1ХС може створити потенцшний арит-могенний субстрат у ошб немолодого вiкy [2].

Важливють вивчення причин, що ведуть до порушення серцевого ритму, i розробки проф> лактичних заходiв визначаеться тим, що пору-шення серцевого ритму е частою причиною ви-никнення раптово1 смерт^ розвитку i прогре-сування серцево1 недостатностi. Найчастiшими формами порушень ритму серця е передсердна екстрасистолiя, яка зус^чаеться у 80 % хворих з 1ХС i виникнення яко! пов'язане з проявом ек-тошчно1 активностi мiокарда передсердя. Незва-жаючи на частоту виникнення дано1 аритми, вивченню механiзмiв розвитку i ктшчно1 зна-чyщостi ll в даний час надаеться недостатне зна-чення. Пояснити це можна тим, що передсердна екстрасистолiя широко поширена у молодих здорових людей, будучи наслщком порушення вегетативно1 регуляцн i електрол^ного балансу. Разом iз тим, при старшш на фонi вiкових змш мюкарда i особливо за наявност кардiальноl патологи суправентрикулярна екстрасистолiя може стати маркером ураження мюкарда передсердя [6].

Таким чином, аритми в ошб немолодого вшу з 1ХС виникають як результат як структурних, так i функцюнальних змiн, якi вiдбyваються в серщ при старiннi i в результат патологiчного процесу, що створюе додатковi трyднощi при лiкyваннi таких хворих.

Вивчення предикторiв розвитку передсердних аритмш у осiб немолодого вiкy з 1ХС е актуальною проблемою, оскшьки дозволяе своечасно видiлити групу людей високого ризику розвитку ще1 патологи i провести комплекс профшактич-них заходiв.

МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ

Обстежено 96 осiб у вщ 60-74 рокiв (67 жшок i 29 чоловiкiв). 1з них:

-56 хворих iз стабiльною стенокардiею II-III фyнкцiонального класу без порушень серцевого ритму i без ознак серцево1 недостатностi. Дав-нiсть захворювання в середньому по грyпi 12,5 року. Дiагноз був встановлений зпдно з крите-рiями ВОЗ, на шдст^ даних анамнезу, добового

05/ Том X / 2

27

мошторування ЕКГ i теспв навантажень (ВЕМ, проби з дитридамолом або ЧСЕС)

- 40 хворих на 1ХС i3 стабiльною стенокар-дieю II-III функцiонального класу з частою пе-редсердною екстрасистолieю (за даними хол-терiвського монiторування, частота суправент-рикулярних екстрасистол складала в середньому 2315 за добу).

З обстеження виключалися особи, що мають супутню патологiю, яка могла б вплинути на результата дослщження. Обстежеш хворi знахо-дяться на довготривалому спостереженш в 1нсти-тут геронтологiï АМН Украши.

Усiм хворим проводили ехокардюграфда в одновимiрному, двомiрному i iмпульснохвильо-вому доплерiвському режимi на апаратi "Sonoline Versa Pro фiрми" "Siemens" (Нiмеччина) за стандартною методикою з використанням датчика 3,5 Мгц. Дослщження проводилося в положены па-цieнта на лiвому бощ пiд час спокiйного дихан-ня. Вс вимiрювання проводили як мшмум у трьох серцевих циклах з подальшим усередню-ванням даних.

Були вивченi наступш показники: кшцево-си-столiчний i кiнцево-дiастолiчний розмiр i об'ем лiвого шлуночка (КСР, КДР, КСО, КДО), товщи-на мiжшлуночковоï перегородки (МЖП), задньоï стiнки лiвого шлуночка (ЗСЛЖ) в дiастолу. Величина КСО, КДО, ударного об'ему (УО), маси мюкарда лiвого шлуночка (ММЛЖ) розрахову-вались за формулою L.Teicholtz. Розрахову-валися також фракщя викиду ЛЖ (ФВ), швид-кiсть циркулярного скорочення волокон мюкарда (Vcf). Визначали також передньо-заднш розмiр ЛП у парастернальнiй позицп i поперечний i верхньо-нижнiй розмiр ЛП у верхiвковiй чотири-камернш позицiï при максимальному наповненнi ЛП (перед початком дiастоли ЛШ, що вщповщае кiнцю зубця Т ЕКГ), а також перед (висхщний вщдш зубця Р ЕКГ) i в кшщ систоли ЛП (рiвень зубця R ЕКГ). Вс вимiрювання проводили шд контролем синхронно записуваноï ЕКГ. На тд-ставi цих вимiрювань разраховували максималь-ний (Vmax), передсистолiчний (Vos) i мшмаль-ний (Vmin) об'еми ЛП за формулою елшсоща:

Л7 4ж D1 D2 D3

V= -х — х-х-

3 2 2 2

Де V- об'ем ЛП, D1, D2, D3- передньо-заднш, поперечний i верхньо-нижнш розмшри ЛП вщповщно.

Розраховували ударний об'ем ЛП i фракщю викиду ЛП. Для оцшки функцiï дiастоли серця вивчали показники трансмiтрального кровотоку (ТМК): максимальну швидкiсть i тривалють ран-нього (Е) i тзнього передсердного (А) напов-

нення ЛШ, i'x спiввiдношення (Е/А), а також час iзоволюмiчного розслаблення ЛШ (IVRT).

Ушм хворим проводилося xолтерiвське мош-торування ЕКГ на апарат мКардiотеxника-4000м фipми "1нкарт" Росiя. Визначали кшьюсть екс-трасистол i епiзодiв племи за добу, а також ix взaeмозaлежнiсть.

Дaнi обpобленi методами вapiaщйноl статистики за допомогою комп'ютерно! програми "EXEL". Розраховувалися середш величини по-кaзникiв, ix середньоквадратичне вщхилення, по-милка сеpеднix величин i ix достовipнiсть вщ-повщно до критерив Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ

За даними бaгaтьоx aвтоpiв, нaявнiсть ана-томо-моpфологiчного субстрату е одним з основ-ниx спpияючиx чинникiв до розвитку порушень серцевого ритму [1,7,9]. Згiдно з отриманими даними, в гpупax xвоpиx iз суправентрикуляр-ними екстраситолами i у xвоpиx без порушень ритму показники структури i функцп лiвого пе-редсердя iстотно pозpiзняються (таблиця 1).

З таблиц 1 виxодить, що pозмipи лiвого пе-редсердя у груш xвоpиx iз суправентрикуляною екстpaсистолiею достовipно вище у вж пози-цiяx, нiж у груш xвоpиx на 1ХС без порушень ритму. 1ндекс сфеpичностi ЛП був менше в гpупi xвоpиx iз суправентрикулярною екстрасистол> ею, що говорить про перевантаження ЛП i бшьш високий тиск в його порожниш. Це узгоджуеться з даними лтератури про те, що збiльшення pозмipiв ЛП свiдчить про його перевантаження, змши структури i конф^ураци його волокон i е передумовою до розвитку нaдмipниx склеротич-ниx процеав у мiокapдi передсердя, що, у свою чергу, формуе морфолопчний субстрат для розвитку передсердно! аритми [2,8].

Звертае на себе увагу i той факт, що ударний об'ем i фpaкцiя викиду ЛП, що свщчить про його скоротливу здатнють, були менше у груш xвоpиx iз суправентрикулярною екстpaсистолiею. Цi дaнi дають пiдстaву стверджувати, що у xвоpиx з аршмею порушена функцiя ЛП.

При aнaлiзi покaзникiв центрально! гемоди-нaмiки у обстежениx xвоpиx також виявленi дос-товipнi вiдмiнностi. Так, у xrop^ з apитмiею були бiльше pозмipи ЛШ i спостеpiгaлося зни-ження його скоротливо! здaтностi, що також свщчить про бiльш виpaженi змши мюкарда ЛШ у xвоpиx iз суправентрикулярною екстрасис-толiею, нiж у xвоpиx 1ХС без порушень ритму. У груш xвоpиx з аршмею спостеpiгaлося також збiльшення pозмipiв правого шлуночка, що може свщчити про залучення в пaтологiчний процес у дано! групи xвоpиx також i пpaвиx вiддiлiв серця.

Таблиця 1

Показники структури i функцп л1вого передсердя за даними ехокардюграфп у хворих на 1ХС 60-74 рокiв i3 суправентрикулярною екстрасистолieю i у хворих без порушень

ритму (M±m)

Показники Групи обстежених

хвор1 на 1ХС без порушення ритму хвор! на 1ХС з суправентрикулярною екстрасистолieю

ЛП, см (парастернальна позиц1я, довга в1сь) 3,81±0,04 4,58±0,10*

ЛП, см (верхiвкова позиц1я, довжина) 5,71±0,05 6,45±0,10*

ЛП, см (верхiвкова позиц1я, ширина) 3,63±0,05 4,31±0,09*

1ндекс сферичност1 ЛП 1,58±0,02 1,50±0,02*

Обг1м ЛП максимальний, мл 38,1±1,3 54,6±2,2*

Обг1м ЛП перед систолою ЛП, мл 33,5±1,2 42,6±1,5*

Обг1м ЛП мшмальний, мл 21,3±0,7 28,6±1,5*

Уо ЛП, мл 11,8±0,4 8,9±0,5*

ФВ ЛП % 36,3±0,1 26,2±2,1*

Примiтки: * р<0,05 при nopiB^HHi з групою хворих 1ХС без порушення ритму

При анал1з1 функци д1астоли ЛШ (табл. 3) бу-ло виявлено бшьш виражене порушення роз-слаблення ЛШ у хворих ¡з суправентрикулярною екстрасистол1ею, що най1мов1рн1ше пов'язано з бшьшою г1пертроф1ею ЛШ у хворих 1з пору-шенням ритму (табл. 2). У хворих з аршмею спостерпалася менша швидюсть наповнення ЛШ у фазу систоли передсердя, що показуе не тшьки бшьш виражену дисфункщю д1астоли мюкарда ЛШ, але також може свщчити про зниження ско-ротливо! здатносп мюкарда л1вого передсердя.

Частота еп1зод1в скороминущо! шеми, !х роз-подш за тривалютю i характером мае особливост у хворих з аршмею i у хворих на 1БС без аритми. Так, тривалють шеми в деннi часи у хворих 1БС без аритми склала в середньому 46,2±2,3хв., а у хворих iз суправентрикулярною екстра-систолiею - 148,4±3,6хв., i вночi 13,4±2,6 i 23,4±3,1хв. вiдповiдно. У цшому за добу кшь-юсть епiзодiв шеми в групi хворих iз пору-шенням ритму також була достовiрно бiльше, нiж у хворих без аритми: 58,4±2,6 i 171,3±5,4хв. Це може бути шдтвердженням того, що у хворих iз суправентрикулярною екстрасистолiею спосте-рiгаеться бшьш виражене, в порiвняннi з групою без аритми, пошкодження мiокарда.

Враховуючи встановлений взаемозв'язок мiж вираженiстю змш морфо-функцiонального стану передсердя i тривалютю шеми мiокарда, а також частотою суправентрикулярних порушень ритму у хворих на 1ХС (екстрасистолiею), цi показники можна вщнести до групи предикторiв, що доз-воляе видiляти хворих iз можливо високим ризи-ком розвитку суправентрикулярних порушень ритму.

Таблиця 2

Показники центрально!' гемодинамики за даними ехокардюграфй' у хворих на 1ХС

60-74 рок1в iз суправентрикулярною екстрасистолieю i у хворих без порушень ритму (M±m)

Групи обстежених

Показники хвор1 на 1ХС без порушення ритму хвор1 на 1ХС з суправентрику- лярною екстрасистол1eю

КСР,см 3,39±0,04 4,1±0,1*

КДР,см 4,89±0,03 5,6±0,1*

КСО,мл 48,31±1,25 74,2±2,3*

КДО,мл 112,5±2,1 156,8±3,1*

УО,мл 66,1±1,3 82,3±1,1*

ФВ,% 58,2±0,7 52,7±1,2*

AS,% 34,3±1,7 27,4±1,2*

Vcf, с-1 0,84±0,02 0,86±0,03

МЖП,см 1,03±0,01 1,24±0,03*

ЗСЛЖ,см 1,01±0,01 1,11±0,03*

ММЛЖ, г 145,2±2,5 172,0±4,6*

стiнка ПЖ,см 0,39±0,01 0,42±0,01

розм1р ПЖ,см 2,84±0,03 3,25±0,02*

Примiтки: * - р<0,05 при порiвняннi з групою хворих на 1ХС без порушення ритму

05/ Том X / 2

29

Таблиця 3 Показники (функцп дiастоли лiвого шлуночка за даними ехокардюграфН' у хворих на 1БС 60-74 рок1в i3 суправентрикулярною екстрасистолieю i у хворих без порушень ритму (M±m)

Показники Група обстежених

хвор1 на 1ХС без порушення ритму \вор1 на 1ХС з суправентрикулярною екстрасистол1ею

IVRT, мс 111,2±2,1 98,2±1,4

DTE,mc 192,3±1,9 200,1±3,9

Time E, мс 224,3±3,0 239,5±2,2

Time А, мс 136,2±1,6 140,7±2,5

VE, м/с 0,62±0,02 0,35±0,03*

VA, м/с 0,73±0,02 0,62±0,04*

Е/А 0,85±0,03 0,57±0,02*

ВИСНОВКИ

1. У хворих на 1ХС iз суправентрикулярною екстрасистолiею спостерiгаються бiльш достовiрно велик розмiри лiвого передсердя i зниження його скоротливо! здатностi, нiж у хворих на 1ХС без аритми.

2. У розвитку суправентрикулярно! аритми у хворих на 1ХС разом iз морфофyнкцiональними змiнами - збшьшення розмiрiв лiвого передсердя - значна роль выводиться шеми мiокарда. Так, у груш хворих iз порушенням ритму добова iшемiя склала 171,3±5,4хв., а у хворих без порушень ритму - 58,4±2,6хв.

Примiтки: * - р<0,05 при порiвняннi з групою хворих 1ХС без порушення ритму

СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ

1. Гуревич М.А. порушення серцевого ритму при хрошчнш серцевш недостатносп (предиктори, методи корекци) // Кардюлопя. - 2003. - №11. - С.76-79.

2. Коркушко О.В. Серцево-судинна система i вж. -М: Медицина, 1983.-176с.

3. Коркушко О.В., Долот 1.В. В1ков1 змши струк-турно-функцюнального стану серця // Ф1з1ол. журн. -2001. - Т.47, №1. - С.26-33.

4. Кушаковський М.С. Аритми серця: кер1вництво для л1кар1в. - СПб.: Пппократ, 1992. - 544с.

5. Ланг Ф., Шальдах М. Развиток електрично! тур-булентносп в передсердя електроф1з1олог1чн1 пере-думови // Progress Biomedical Res. - 1999. - Vol.4, N1. - P.42-48.

6. Миготлива аритмгя / Подлесов А.М., Бойцов А.С., Сгоров Д.Ф. та ш.; Пд ред. С.А. Бойцова. -СПб.: ЕЛБ1, 2001.- 335с.

7. основш мехашзми, принципи прогнозу i профь лактики серцево! смерп / иванов Г.Г., Сметнев А.С., Сирин А.Л. // Кардюлопя. - 1998. - №12. - С. 64-73.

8. Роль збшьшення л1вого i правого передсердя в генез1 шзшх потенц1ал1в передсердя / 1стомша T.A., Говша Ю.А., Воронш И.М. та ш. // Кардюлопя. -2000. - №4. - С.26-31.

9. Lye M., Wisniacki N. Heart failure in elderly: а diastolic problem? // Eur. J. Heart Failure. - 2000. -Vol.2, N2. - P. 133-136.

УДК: 612.172:616.8-009:616.839.1:616.15

Н.Д. 4yxpieuKO, О.В. Авдотна

ОЦ1НКА СТАНУ СЕРЦЕВО-СУДИННО1 ТА СИМПАТИКО-АДРЕНАЛОВО1 СИСТЕМ ПРИ Р1ЗНИХ Р1ВНЯХ ПСИХОЕМОЦШНО1 НАПРУГИ ЗА ДАНИМИ ВАР1АБЕЛЬНОСТ1 СЕРЦЕВОГО РИТМУ

Дтпропетровська державна медична академiя кафедра терапИ iнтернiв та сшейног медицини ФПО (зав. - д. мед. н. , проф. Н.Д. Чухрieнко)

Ключовi слова: показники гемодинамки, катехоламти плазми Kpoei, психоемоцшна напруга, варiабельнiсть серцевого ритму, гострий одонтогенний бшь Key words: hemodynamic findinings, catecholamines of blood plasma, psychoemotional strain, heart rate variability, acute odontogenous pain

Резюме. Целью данного исследования явилось использование индекса адаптации (ИАА) для оценки влияния психоэмоционального напряжения на состояние сердечно-сосудистой и симпатико-адреналовой систем. Проведен сравнительный анализ изменений уровня катехоламинов плазмы крови, показателей гемодинамики при различных уровнях психоэмоционального напряжения. Выявлена сильная корреляционная зависимость между вариацией катехоламинов и показателями гемодинамики. Проведенные сравнительные исследования подтверждают прогности-