Мониторинг качества уборок в медицинских организациях с помощью люминометра Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

PEMtOUUM

Р И в с л

№ 1 (151) январь - февраль, 2017

[КОНСИЛИУМ. ДЕЗИНФЕКЦИЯ И СТЕРИЛИЗАЦИЯ]

Н.В. САПЕРКИН, А.С. БЛАГОНРАВОВА, Р.Ф. ЧАНЫШЕВА, ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия»

Мониторинг качества уборок в медицинских организациях с

Мероприятия по неспецифической профилактике являются неотъемлемой частью мер по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП). Профилактическая дезинфекция объединяет в себе несколько направлений и, в частности, организацию и проведение текущих и генеральных уборок. Они направлены, как известно, на прерывание путей и механизмов передачи возбудителей ИСМП, поэтому обеспечение эффективности уборок и динамическая оценка их качества и тщательности чрезвычайно важны.

Профилактическая дезинфекция может осуществляться в нескольких формах, а именно: плановой, по эпидемиологическим и санитарно-гигиеническим показаниям. Но в организационном плане практика проведения уборок в настоящее время несколько изменилась, эволюционируя следующим образом: дезинфекция силами младшего (среднего) медицинского персонала; сочетание профилактической дезинфекции и кли-нинга по типу аутсорсинга (привлечение внешнего ресурса для выполнения функции); комбинированная с клинингом дезинфекция по типу инсорсинга, т. е. путем создания собственных автономных структурных единиц (за счет внутренних ресурсов) для проведения профессиональной уборки. ПРЕИМУЩЕСТВА ЭКСПРЕСС-МЕТОДИК МОНИТОРИНГА ЧИСТОТЫ

Классические микробиологические методы являются объективным способом изучения состояния внешней среды медицинской организации и позволяют культивировать бактерии на питательных средах, осуществлять внутривидовое типирование и определять свойства выделенного штамма. Традиционные бактериологические тесты характеризуются высокой валид-ностью и воспроизводимостью, наличием автоматизированных систем, а также относительно высокой стоимостью и временными затратами. В насто-

ящее время для комплексной оценки и контроля эффективности и качества дезинфекции в мире все чаще используются экспресс-методики, основанные на использовании портативных приборов люминометров и флуоресцентной маркировки. При выборе конкретной методики, согласно принципам медицины, основанной на доказательствах, необходимо изучить диагностическую ценность скринингового метода с использованием общепринятых для этого параметров.

Не умаляя достоинства «золотого стандарта», применяемого при контроле качества дезинфекции и уборок, необходимо отметить, что зачастую в рутинной практике требуется достаточно длительное время для получения результатов исследования (за исключением автоматических анализаторов и аппаратов масс-спектрометрии, хотя и в этом случае длительность проведения анализа может быть несколько часов). Традиционные методы внутривидового типирования довольно сложные, и их использование, безусловно, возможно только в специально оборудованных лабораториях. Как и при использовании любой микробиологической технике, ускоренной или классической, присутствие человеческого фактора может создавать риск случайных и систематических ошибок, которые искажают результат анализа. Важна и его себестоимость, складывающаяся из обслуживания, ремонта и амортизации оборудования, стоимости и необходимости в расходных материалах, а также стоимости их хранения, связанной со специальными условиями. Кроме того, нужно учитывать и косвенное влияние трудоемкости на себестоимость проведения анализа. Следовательно, ускоренные способы мониторинга чистоты с применением люминометра могут значительно сократить время ожидания предварительных результатов, а также сэкономить материальные и финансовые ресурсы.

Н.В. Саперкин

ПРИНЦИП ДЕЙСТВИЯ ЛЮМИНОМЕТРА

Люминометры представляют собой устройства, комплектуемые специально созданными пробирками, для определения общей биологической чистоты поверхностей путем количественного определения АТФ на основе явления биолюминесценции. Под влиянием фермента люциферазы присутствующая в пробе АТФ ускоряет окисление кислородом особого пептида люциферина, т. е. выделяются кванты света (рис.).

Данная химическая реакция сопровождается эмиссией света, фотоны которого улавливаются датчиком прибора, а общее количество АТФ, как микробного, так и немикробного происхождения, выражается в относительных световых единицах (RLU, от англ. relative light units). Количество света, образующегося в реакции биолюминесценции, прямо пропорционально количеству АТФ в образце. Реакция происходит немедленно, что позволяет получать результаты в реальном времени, повышая оперативность получения информации (Clark DP):

люциферин + O2 + АТФ ^ окисленный люциферин + CO2 + H2O + АМФ + P2O74- + hu

В целом, в медицинской науке методики с применением люциферазы достаточно востребованы: иммунопре-ципитация для выявления антител при аутоиммунных и инфекционных болезнях, изучение иммунного ответа

05287181

КОНСИЛИУМ. ДЕЗИНФЕКЦИЯ И СТЕРИЛИЗАЦИЯ № 1 (151) январь - февраль, 2017

РШШШМ В

приоспжье_

при лихорадке Эбола и патогенеза гер-песвирусной инфекции, исследование цитотоксичности и др. При детекции возможного биологического загрязнения, в целом, факт обнаружения АТФ на какой-либо поверхности после ее мытья рассматривается как дополнительный индикатор ненадлежащей текущей или генеральной уборки. ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЮМИНОМЕТРОВ

С целью мониторирования выполнения уборок в мире используется торговые марки нескольких производителей. За рубежом люминометры широко используются в различных сферах народного хозяйства, а также в системе здравоохранения. В России они нашли пока активное применение прежде всего на предприятиях пищевой промышленности (мясокомбинаты, молочные заводы и т. п.), что стало особенно актуально в связи с внедрением принципов НАССР.

Учитывая опыт других стран, можно говорить о целесообразности использования технологий, основанных на биолюминесценции, в общей программе клининга (профилактической дезинфекции) в качестве одного из способов обнаружения субстанций органического происхождения. Необходимо отметить, что люминоме-тры часто применяют вместе со специальными пробирками, которые представляют собой самостоятельное изделие, сконструированное для измерения АТФ с помощью соответствующего прибора. Тест-пробирки содержат необходимые реагенты, корпус выполнен из пластика, являются средствами одноразового использования. Такие системы по обнаружению АТФ позволяют оценивать количество органиче-

ского вещества, которое остается на поверхностях внешней среды и медицинском инструментарии. Заметим, что за рубежом выпускаются различные модификации подобных.

При выполнении профилактической дезинфекции в медицинских организациях, уборки проводят несколько раз в день в местах общего пользования (холл, коридоры, лифты, палаты, туалеты). В этих точках они подлежат комплексному рутинному контролю, в т. ч. с использованием экспресс-методов. В стерилизационных отделениях скрининг качества моюще-дезинфицирующих обработок требует наличия у таких тестов порога чувствительности, равного 2 мг белка на м2. В пищеблоках медицинских организаций использование методов количественного объективного контроля способствует тщательному соблюдению и улучшению стандартов гигиены, при этом экспресс-диагностика (напр., выявление АТФ) позволяет своевременно выявить территории риска распространения ИСМП. КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА

В рамках контроля качества проведения уборки обычно обследуют поверхности, до которых пациенты, посетители и медицинский персонал дотрагиваются чаще всего, т. е. с максимальной возможностью распространения возбудителей инфекции. Для контроля тщательности уборки также необходимо обследовать и так называемые поверхности низкого риска, но с меньшей кратностью. В рекомендациях производителя указано на необходимость тестирования таких объектов, как: места общественного пользования (дверные ручки, поручни, стулья в комнате ожида-

Принцип действия люминометра

ФЕРМЕНТ - Люцифераза

Окси-

люциферин

СУБСТРАТ - Люциферин

ния и пр.), палаты (кнопка вызова, откидные столики, телефон, вентили кранов на раковине и пр.), отделения реанимации (штатив для внутривенных инъекций, шнуры мониторов, кнопки вызова и пр.). Например, по результатам исследований одного из приборов, проведенных в медицинских организациях в США, пороговым уровнем отрицательного результата (то есть «тест пройден») является 25 ИД а положительного результата («тест не пройден») - 50 ИШ. Указанные значения являются ориентировочными и могут быть скорректированы пользователем в конкретной медицинской организации.

Хотя отсчетные шкалы разных люми-нометров могут варьировать более чем в 10 раз и имеются колебания в чувствительности коммерчески доступных систем, принято считать, что, как правило, очень низкие показания связаны с малым количеством аэробных колоний на поверхности исследуемого объекта. Очень высокие значения могут указывать либо на присутствие живой микрофлоры, остатков органических веществ, в том числе убитых бактерий, либо на их сочетание (Оообшап ЕА). Из потребительских свойств современных аппаратов можно отметить предусмотренный в приборе русифицированный интерфейс, наличие компьютерного программного обеспечения для создания базы данных, анализа результатов и формирования отчетов.

Важно заметить, что в настоящее время формируется доказательная база, на основе которой можно судить о преимуществах и ограничениях применения устройств по детекции АТФ в рамках мониторинга качества и полноты профилактической дезинфекции и клининга в медицинских организациях. Например, качество текущих уборок в палатах крупного стационара контролировали путем взятия смывов (АТФ-тесты) с последующей люмино-метрией (всего исследовано 820 поверхностей). Указанная методика позволила авторам выявить достоверное снижение количества нестандартных проб (БгапеЬ-ЕШшап В срав-

РИСУНОК

пшшиим

приволжье

№ 1 (151) январь - февраль, 2017

[КОНСИЛИУМ. ДЕЗИНФЕКЦИЯ И СТЕРИЛИЗАЦИЯ]

V.

^ А _■ ®

\zileda

PROFESSIONAL

Чистота и гигиена в учреждениях здравоохранения

ф

Вь *

Метод предварительной подготовки для ЛПУ

■ Предотвращение перекрестного загрязнения

• Гигиеничность уборочных мероприятий

• Максимальная производительность труда

• Экономия бюджетных средств на закуп ДС и МС

Решение для точечной дезинфекции

Готовые решения

для профессиональной гигиены ЛПУ

Телефон горячей линии:

www.vileda-professional.ru

э Ьгапй <■'

гт РГ}ЕиОЕМВЕ11С

[КОНСИЛИУМ. ДЕЗИНФЕКЦИЯ И СТЕРИЛИЗАЦИЯ]

№ 1 (151) январь - февраль, 2Q17

PfMEOLIUM

привслжье

нительном эпидемиологическом исследовании продемонстрирован диагностический потенциал методов определения АТФ и использования флуоресцентных меток при сопоставлении с «золотым стандартом», т. е. культивированием аэробных бактерий (Luick L). Отметим, что в реанимационном отделении с помощью АТФ-биолюминесценции оценивали эффективность нового протокола уборок с использованием инвентаря из ультра-микрофибры (Moore G).

Интересны исследования по оценке качества уборок в университетской клинике на 1300 коек, где тесты на АТФ использовались вместе с классическими микробиологическими исследованиями. Авторы применяли оценочный критерий для поверхностей, равный 500 RLU для признаков «тест пройден / тест не пройден». После внедрения усовершенствованного протокола профилактической дезинфекции и последующего повышения качества уборок в данном учреще-нии выбрали более строгий критерий, который рекомендовано учитывать при люминометрии (Lewis T). Количественное определение уровня чистоты с помощью люминомера проводилось и в помещениях операционного блока (Bruno-Murtha LA). В этом исследовании авторы сопоставляли величину биолюминесценции в единицах RLU с количеством колоний. Также заслуживают внимания сообщения ряда авторов (Alfa MS) о наличии выраженной гетерогенности и некоторой противоречивости результатов измерения уровня АТФ на поверхностях изделий медицинского назначения, что согласуется с данными, полученными в описанном выше исследовании.

Результаты собственных сравнительных исследований, проведенных в НИИ профилактической медицины НижГМА, на модели референс-штамма E. coli 1257 показали, что при обследовании конта-минированных поверхностей значения RLU колеблются в зависимости от степени контаминации, причем диапазон колебаний не всегда зависит от вида использованного лабораторного образца. Величина биолюминесценции не коррелировала с количеством КОЕ на

чашках Петри, но зависела от концентрации бактериальных клеток в суспензии. С учетом полученных нами предварительных данных на тест-штаммах микроорганизма, можно говорить об ориентировочных интервалах показаний люминометра, которые соответствуют количеству выросших колоний. Например, концентрация микробных клеток 1,5 х 105 может быть сопоставима с величиной биологической нагрузки 400-500 ЯШ и более, содержание от 1 до 150 клеток - 0-100 ЯШ. Безусловно, необходимы дальнейшие работы по оценке потенциальной и фактической эффективности люминометров при проведении мониторинга больничной гигиены, а также определению параметров их диагностической ценности. При обработке тест-поверхностей, на которые наносились клинические штаммы, в анализе «до - после» выявлены следующие параметры взаимосвязи показателей люминометра и количества КОЕ при традиционном высеве. В зависимости от использованной бактериальной культуры коэффициент корреляции колебался от 0,17 до 0,59, при этом коэффициент линейной регрессии составлял 0,30-4,30, а коэффициент детерминации 10-40%. Эти данные согласуются с результатами других авторов, но в то же время требуют дальнейшего исследования.

Национальная Ассоциация Специалистов по Контролю Инфекций,

СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕЩАНСКОЙ ПОМОЩИ

14-16 ИЮНЯ

Ca н кт- П етербур г

ВЫВОДЫ

Таким образом, с учетом имеющихся данных необходимо отметить следующее:

♦ в настоящее время принцип действия приборов, основанных на обнаружении АТФ и измерении биолюминесценции, детально изучен и описан, что делает возможным их широкое использование в науке и практике;

♦ рынок устройств, функционирующих по описанному выше механизму, представлен в мире торговыми марками нескольких производителей, что позволяет сравнивать их технологические, эксплуатационные, потребительские характеристики;

♦ с целью мониторирования биологической чистоты и оценки качества уборок, АТФ-люминометры активно применяются в России, и ряде европейских стран, Японии и США на многих эпидемиологически значимых объектах (предприятия по приготовлению и реализации пищевых продуктов, общественного питания);

♦ на основании зарубежных данных и результатов собственных пилотных исследований представляется необходимым дальнейшее изучение чувствительности и воспроизводимости показаний люминометра при оценке степени загрязнения объектов больничной среды.

НАЦИОНАЛЬНАЯ ЛССОЦИА1ДО1 СПЕЦИАЛИСТОВ

ПО КОНТРОЛЮ ИНФЕКЦИЙ ( /

2017 П

www.nasci.ru

ЕЖЕГОДНАЯ ВСЕРОССИЙСКАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

в рамках мероприятий XX Российской научно-практи ской конференции по медицинской микробиологии и клинической микологии «Кашкинские чтения» «СОВРЕМЕННАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ ПЛАТФОРМА»

ЕЖЕГОДНАЯ ВСЕРОССИЙСКАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ

специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи «РИСК-ОРИЕНТИРОВАННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ОБЕСПЕЧЕНИИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ»,

совместно с проведением заседания профильной комиссии МЗ РФ по эпидемиологии

Исполнительный директор - Ковалишена Ольга Васильевна, e-mail: info_nasci@mail.rij Организационный партнер - Издательство «Ремедиум Приволжье», e-mail: medalmanac@medalmanac.ru