CC BY
93
пшшиим
Р И в с л
№ 6 (156) июль-август, 2017
[КОНСИЛИУМ. ДЕЗИНФЕКЦИЯ И СТЕРИЛИЗАЦИЯ]
В.В. КАНИЩЕВ12, Н.И. ЕРЕМЕЕВА1, 'ФГБУН «Уральский НИИ фтизиопульмонологии», Екатеринбург; 2Филиал ФБУ «48 ЦНИИ», Сергиев Посад-6, Московская обл.
Некоторые аспекты эффективности и возможных негативных последствий использования дезсредств в медицинских организациях
Дезинфицирующие средства (ДС) широко используются в медицинских организациях (МО) и играют важную роль в качестве средств неспецифической профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП). Однако в последнее время все чаще обращается внимание на необходимость «надлежащего и разумного» подхода к их выбору и практическому использованию в МО.
Применение ДС должно быть Кроме того, в практике применения реально эффективным барьером ДС имеет место еще один негативный, но
| появлению и распространению ИСМП, исключать (или сводить к минимуму) возможность «адаптации» их возбудителей к ДС, а значит и следующую за ней проблему неэффективности ДС в будущем (то есть то, что получили с использованием антибиотиков).
По многим причинам для МО такой подход в применении ДС действительно становится просто «велением времени». Все больше и больше появляется отечественных данных о выявлении госпитальных штаммов бактериальных видов возбудителей ИСМП с более высокой (и возможно уже с приобретенной) устойчивостью к, казалось бы, «типовым» (т. е. эффективным в отношении эталонных тест-бактерий) бактерицидным концентрациям ДС. Особенно это относится к ДС на основе ЧАС и их композиций с другими катион-активными веществами, а они являются наиболее используемыми в МО.
Мониторинг микрофлоры, проводимый в МО, как правило, не затрагивает многих реальных для микрофлоры многопрофильных МО видов возбудителей ИСМП (вирусы, микобактерии, грибы), но обладающих большей естественной устойчивостью к ДС.
Нельзя не отметить и тот факт, что персонал достоверно не знает какие виды микроорганизмов-возбудителей ИСМП и какой устойчивости к дезинфек-тантам реально присутствуют на тех или иных объектах в момент проведения их дезинфекции. Ведь результаты мониторинга микрофлоры в МО бактериологическим методом - это микробная ситуация в лучшем случае 2-3-суточной давности.
очень недооцениваемый, на наш взгляд, по влиянию фактор. Человек не способен невооруженным глазом контролировать какие, в каком количестве и где реально находятся возбудители на объекте как в момент его обеззараживания, так и после. То есть, присутствует психологически успокаивающий фактор: если микроорганизмов на объекте не вижу, то их и нет. И это будет иметь место, даже если их количество будет сотни тысяч на см2 поверхности объекта, что вполне реально в практике МО. Нельзя не отметить, что ложный, но «успокоительный» результат отсутствия жизнеспособных возбудителей ИСМП на объектах дает проведение (часто имеющее место) бактериологического контроля эффективности дезинфекции объектов без использования нейтрализаторов ДС в отбираемых пробах-смывах.
К большому сожалению, и некоторые положения санитарных правил, регламентирующих в том числе использование ДС в МО, неоднозначны и даже спорны в том, что они обеспечивают «надлежащее и разумное» применение ДС.
Особенно это касается использования ДС для проведения «профилактической дезинфекции», осуществляемой в виде текущей и генеральной уборки. Поскольку для проведения этих, в общем-то, санитарно-гигиенических мероприятий предписывается использование «не воды с мылом», а дезинфицирующих растворов, то, вероятно, уместен вопрос: как и в каких режимах должны бы применяться ДС, чтобы:
♦ во-первых, от этого был бы как научно понятный, ожидаемый, так и
практически реально обеспечиваемый профилактический барьер появлению и распространению в МО различных видов возбудителей ИСМП;
♦ во-вторых, не допустить негативной ситуации в виде появления и накопления возбудителей ИСМП и их госпитальных штаммов с более высокой не только естественной, но и приобретенной устойчивостью к ДС (да еще в дополнение к устойчивости к антибиотикам)?
Ответ, вроде бы, «лежит на поверхности». Обеспечить одновременно первое и второе можно только в случае, если после воздействия (применения) дезин-фектанта на объектах реально не остается в жизнеспособном состоянии потенциальных возбудителей ИСМП (некому будет ни вызывать инфекцию, ни адаптироваться к воздействию дезинфектанта).
В принципе, появление в МО штамма возбудителя инфекции с приобретенной более высокой устойчивостью к ДС возможно только в том случае, если, во-первых, возбудитель остается после воздействия ДС (например, в неэффективном режиме) в жизнеспособном состоянии и затем разными путями попадает в условия, обеспечивающие ему возможность размножения (например, организм человека). Во-вторых, если особи уже «дочернего» поколения возбудителя, с «полученной» от родительского поколения «следовой информацией об опасном для них воздействии ДС», после выделения из источника (больного или носителя) подвергнутся на обсемененных ими объектах воздействию этого же ДС, останутся в жизнеспособном состоянии и попадут в условия, обеспечивающие им возможность размножения. С каждым повторением такого «жизненного цикла» обитания возбудителя у него будет происходить «адаптация и выработка или совершенствование» механизмов защиты к губительному действию ДС. В конечном итоге может появиться
КОНСИЛИУМ. ДЕЗИНФЕКЦИЯ И СТЕРИЛИЗАЦИЯ
№ 6 (156) июль-август, 2017
РШШШМ Ц
ПРИРСПЖЬС_
штамм возбудителя ИСМП с генетически закрепленной более высокой устойчивостью к воздействию данного ДС и к другим ДС на основе аналогичного действующего вещества. На первый взгляд, это сложный для реализации процесс. Однако по некоторым данным, в зависимости от микроорганизма, устойчивый штамм может появиться после 2-12 таких циклов.
Подобный процесс и условия для его развития могут реально иметь (и, вероятно, уже имеют) место в МО при использовании ДС для проведения текущей уборки, поскольку даже одни и те же объекты могут быть контаминированы «ассоциацией» возбудителей ИСМП с различной естественной устойчивостью к ДС. В этой связи, в каких режимах должны применяться ДС для обеспечения реально эффективной профилактики, чтобы не провоцировать появления в МО более резистентных к ДС клинических штаммов возбудителей ИСМП и какова действительность в этом вопросе?
Попробуем вместе с читателем к этому объективно и обоснованно подойти, опираясь на научные данные об устойчивости болезнетворных микроорганизмов (БМ), в том числе микрофлоры МО к ДС, и об антимикробных (биоцидных) возможностях ДС в различных целевых режимах.
Известно, что болезнетворные микроорганизмы (бактерии, вирусы и грибы), «способные вызвать ту или иную патологию у человека», существенно отличаются не только по степени опасности, но и по устойчивости к повреждающим факторам внешней среды и дезинфектантам. В отечественной дезинфектологии получила признание разработанная и применяемая в зарубежной практике классификация ранжирования устойчивости всех известных болезнетворных микроорганизмов (БМ) к дезинфектантам.
Согласно этой классификации БМ по убывающей степени их устойчивости к дезинфектантам подразделяются на три основные группы (классы): высокой (первый класс), средней (второй класс) и низкой (третий класс) устойчивости. Внутри каждой из этих групп (классов) микроорганизмы так же по убывающей степени
их устойчивости к дезинфектантам еще дополнительно подразделяются на соответствующие подгруппы (ранги) микроорганизмов с примерно одинаковой устойчивостью к ДС.
Эта классификация ранжирования БМ приведена в таблице, заимствованной нами из официального документа, но дополненной нами колонкой, в которой, в соответствии с рангом устойчивости к ДС, приведен перечень конкретных тест-микроорганизмов, используемых для проведения испытаний и отработки режимов применения ДС, в том числе в МО.
Как видно из данных таблицы, независимо от степени инфекционной опасности, БМ (бактерии, вирусы и грибы), в том числе известные в качестве возбудителей ИСМП, имеют место в группах (классах) микроорганизмов и средней, и низкой устойчивости к ДС. Но и в них они могут принадлежать к разным подгруппам (рангам) устойчивости.
Ранжирование БМ по убывающей степени их устойчивости дает объективную основу возможности использования для разработки и испытания ДС не самих вирулентных микроорганизмов, а адек-
РОССИИСКИЕ
ДЕЗИНФЕКТАНТЫ
А ДЛЯ
профессионалов
Л VI
• •
я
УРАЛСТИНОЛ Б И О
Лауреат Международной премии * Европейский стандарт»
А V Система менеджмента качества } компании «Уралстинол Био» ' сертифицирована в соответствии с международным стандартом 150 9001:2015
стерилянты • кожные антисептики • жидкие и таблетированные дезинфицирующие средства • антибактериальное мыло
РОССИЯ. Екатеринбург, Маневровая, 47. Телефоны: +7 343 264 21 69; 341 63 61 Телефон «горячей линии»: +7 912 224 22 20. www.septustin.ru
И пшшиим
_привслжье
№ 6 (156) июль-август, 2017
КОНСИЛИУМ. ДЕЗИНФЕКЦИЯ И СТЕРИЛИЗАЦИЯ
ватно моделирующих их по устойчивости к ДС, но более безопасных для исследователя и окружающей среды микроорганизмов, называемых тест-микроорганизмами.
Она является также объективной основой важного для разработки и применения ДС подхода, используемого в дезин-фектологии. Режим применения ДС, эффективный в отношении наиболее устойчивого микроорганизма какого-то ранга устойчивости, является, как правило, эффективным в отношении других видов микроорганизмов этого ранга устойчивости, а также видов микроорганизмов, относящихся к более низким рангам устойчивости.
С учетом этого, отрабатываемые на том или ином тест-микроорганизме, моделирующем устойчивость наиболее устойчивого БМ соответствующего ранга устойчивости к ДС, режимы применения средства будут эффективны не только в отношении этого БМ, а в отношении более широкого спектра микроорганизмов, но только равного или меньшего ранга устойчивости к ДС. В частности, в отечественной дезинфек-тологии испытания и отработка споро-цидных режимов, режимов стерилиза-
ции и ДВУ осуществляется на спорах агаровой культуры одного из трех указанных в таблице тест-микроба, проявившего наибольшую устойчивость к испытываемому ДС при лабораторной оценке его активности. Эти режимы применения ДС эффективны в отношении всех известных видов и форм возбудителей инфекционных заболеваний, и это подтверждается в практике.
Испытания и отработка туберкулоцид-ных режимов применения дезсредств с 2011 года проводится с использованием агаровой культуры Mycobacterium terrae (DSM 43227). Она наиболее полно моделирует устойчивость возбудителя туберкулеза к химическим дезинфектантам и используется для этого в Европе. Режимы применения, ранее отработанные (до 2011 года) с использованием МусоЬайепит В-5, оказавшейся значительно менее устойчивой, чем возбудитель туберкулеза, особенно к средствам на основе ЧАС и других КПАВ, не должны применяться и требуют обязательной переаттестации. К сожалению, для подавляющего большинства ДС этого так и не сделано, и они предлагаются (и применяются) в прежних режимах, а последствиями этого могут быть неэффективная
■[■шИГш Классификация ранжирования устойчивости болезнетворных микроорганизмов к дезин-фектантам и место в ней используемых при испытании дезсредств тест-микроорганизмов
Ранги устойчивости микроорганизмов к дезинфектантам Разновидности возбудителей, группы и виды микроорганизмов Тест-микроорганизмы, применяемые для испытания дезсредств и отработки режимов их применения
Класс 1 Высокая устойчивость А Прионы -
Б Споры бактерий B. cereus, шт. 96; B.subtilis, шт.7; B.anthracis, шт. СТИ-1
Класс 2 Средняя устойчивость В Микобактерии туберкулеза Грибы-дерматофиты Грибы рода Aspergillus Mycobacterium terrae (DSM 43227) Т. Gjpseum Asp. niger
Г Полиовирусы Вирусы Коксаки, ЕСНО, энтеровирусы 68-71 типов Риновирусы Норовирусы Вирус гепатита А Грибы рода Candida Вирус полиомиелита 1 типа, шт. LSc 2ab C. albicans, шт. 15
Д Ротавирусы Реовирусы -
Е Аденовирусы -
Класс 3 Низкая устойчивость З Вегетативные формы бактерий, в том числе возбудители холеры, чумы, туляремии Е. coli, шт. 1257; S. aureus, шт.906; Р. aeruginosa
И Вирусы парентеральных гепатитов В, С, D; ВИЧ Вирусы герпеса Цитомегаловирус Вирусы гриппа Вирусы парагриппа Коронавирусы Вирусы геморрагических лихорадок, в том числе вирусы Эбола, Марбург и др. Вирус гриппа типа А, шт. PR8
дезинфекция и адаптация этого возбудителя к применяемым ДС.
С учетом устойчивости болезнетворных микроорганизмов к дезинфектам (таблица), объективно отработанные на Mycobacterium terrae (DSM 43227) режимы в отношении возбудителя туберкулеза, относятся к режимам, эффективным в отношении всех известных вегетативных видов и форм микроорганизмов (мико-бактерии, бактерии, вирусы, грибы).
Испытания и отработка вирулицид-ных режимов применения ДС осуществляется с использованием вакцинного штамма культуры тест-вируса полиомиелита 1-го типа, шт. LSc 2ab, наиболее полно моделирующего устойчивость даже самых устойчивых (например, без-оболочечных гидрофильных) вирусов. Режимы, объективно отработанные с использованием этого тест-вируса, эффективны в отношении всех известных вирусов, бактерий (кроме их споровых форм), но, в зависимости от ДС, могут быть эффективны в отношении микобактерий и некоторых грибов. Однако, если режимы отработаны с использованием, например, тест-вируса гриппа, то их эффективность ограничивается (см. таблицу) фактически только вирусами ранга низкой устойчивости.
Испытания и отработка режимов, указываемых в инструкциях на ДС как режимы применения «при бактериальных (кроме туберкулеза) инфекциях», осуществляются с использованием агаровой культуры одного из трех (Е. соН, шт. 1257, S. аигеш, шт. 906, Р. aeruginosa) тест-микробов, проявивших наибольшую устойчивость к конкретному дез-средству при оценке его дезактивности. Эффективность губительного действия ДС в этих режимах ограничивается, как отмечается в документе и следует из данных таблицы ранжирования, только возбудителями инфекций класса низкой устойчивости.
Вышеизложенное дает возможность, на наш взгляд, более обоснованно и объективно подойти к ответу: в каких режимах «надлежаще» по профилактическому эффекту и «разумно» с позиции «не навреди» должны бы применяться ДС для профилактической дезинфекции в МО?
[КОНСИЛИУМ. ДЕЗИНФЕКЦИЯ И СТЕРИЛИЗАЦИЯ]
№ 6 (156) июль-август, 2017
РЕМШиУМ
привслжье
Применительно к ИСМП, практически любую МО (даже не инфекционного профиля) можно рассматривать как постоянный потенциальный инфекционный очаг. Ежедневно могут иметь место все три компонента, необходимые для возникновения и распространения инфекционного заболевания. Среди пациентов или персонала найдется восприимчивый к той или иной инфекции человек. Могут иметь место постоянные или временные источники возбудителей той или иной ИСМП. Это сами же пациенты и персонал в стадии болезни или носительства, живые переносчики и даже неодушевленные объекты, пораженные патогенными плесневыми грибами. Имеется большое количество различных объектов («факторов передачи»), через которые непосредственно или с которых через воздух в виде аэрозольных частиц возбудители ИСМП могут попадать в восприимчивый организм или обсеменять другие объекты.
Как уже отмечалось, болезнетворная микрофлора на объектах в МО может присутствовать в виде ассоциаций бакте-
рий (включая различные виды микобак-терий), вирусов и грибов самых разных классов и рангов устойчивости к ДС.
И здесь уместно обратить внимание на существенное отличие задачи, решаемой использованием ДС в практике очаговой дезинфекции и в МО. В очаговой дезинфекции задача эпидемиологов и дезин-фектологов по применению ДС сводится к обеспечению уничтожения на объектах возбудителя конкретной инфекции (ожидаемой или уже возникшей). Его устойчивость к ДС, как правило, известна, что позволяет применять ДС в режиме, эффективном только в отношении этого возбудителя. Действительно, имеет ли существенное значение исходное и остаточное присутствие жизнеспособных микроскопических грибов на объектах при проведении профилактической их дезинфекции, в ожидании или при ликвидации эпидемии холеры или гриппа?
В МО такой подход вряд ли приемлем, поскольку случай любой ИСМП для больного может оказаться трагедией, вне зависимости от устойчивости к ДС возбудителя, который может стать ее причи-
ной. Поэтому применение ДС в МО и для проведения профилактической дезинфекции должно обеспечивать одновременное уничтожение на объекте разных по устойчивости возбудителей ИСМП, которые потенциально могут на нем находиться. То есть, если для проведения текущей уборки применяется ДС, то оно должно использоваться в режиме, эффективном в отношении БМ классов низкой и средней устойчивости. Как отмечалось выше, таким режимом может быть (см. таблицу) туберкулоцидный, отработанный для дезинфекции поверхностей с использованием тест-микобактерии Терра (или вирулицидный, но отработанный на тест-вирусе полиомиелита, что методически выполнить это значительно сложнее).
Однако санитарными правилами СП 2630-10 использование ДС в таком универсальном по эффективности режиме предусмотрено при проведении только генеральных уборок и для ограниченного перечня помещений. В частности, в пункте 6.10 этого документа указано, что «генеральные уборки
> РегКаЦ
ООО «УралНанотех» — российская компания, занимающаяся разработкой, производством и реализацией инновационной продукции ОегйаИ, предназначенной для долговременной защиты от микроорганизмов в различных сферах деятельности человека
Дезитол^
Кожный антисептик нового поколения
• Обработка рук хирургов и прочих лиц, участв; в проведении операций, приеме родов и др.
• Обработка кожи операционного поля, в т.ч. перед введением катетеров и пункцией суставов.
• Обработка кожи локтевых сгибов рук доноров.
• Обработка кожи инъекционного поля.
• Обработка перчаток, надетых на руки персонала.
• Гигиеническая обработка рук.
• При высыхании формирует антимикробную полимерную пленку для длительной защиты кожных покровов.
• Закрытие послеоперационного шва.Альтернатива стандартным перевязочным средствам.
• Создание длительной антимикробной защиты и индикации операционного поля.
• Обеспечение антимикробной безопасности места установки внутрисосудисгого катетера.
• Предотвращение последствий негативного воздействия адгезивов, входящих в состав перевязочных материалов, на кожу пациента.
Производитель: ООО «УралНанотех», г. Екатеринбург,ул. Кирова, 28/1 8-800-775-52-55 WWW.dezitall.ru
В пшшиим
_привслжье
№ 6 (156) июль-август, 2017
КОНСИЛИУМ. ДЕЗИНФЕКЦИЯ И СТЕРИЛИЗАЦИЯ
в операционных блоках, перевязочных, процедурных, манипуляционных, сте-рилизационных проводят дезсредства-ми с широким спектром действия по режимам, обеспечивающим гибель бактерий, вирусов и грибов».
Почему-то разработчики этого документа исходили из того, что только в этих помещениях от одних и тех же источников инфекции (пациентов и персонала) объекты могут обсеменяться возбудителями ИСМП разной устойчивости к ДС, а в других только бактериями низкой устойчивости. Так, в пункте 6.11 этого документа указано, что генеральную уборку «в палатных отделениях, врачебных и административно-хозяйственных кабинетах, отделениях физиотерапии, функциональной диагностики и др. проводят дезсредствами по режимам, рекомендованным для профилактики и борьбы с бактериальными инфекциями». В таком же по эффективности режиме ДС должны применяться и для проведения в МО текущей уборки. В частности, пункт 6.9 этого документа предусматривает, что «для текущих уборок (профилактическая дезинфекция при отсутствии ИСМП) используют ДС по режимам, обеспечивающим гибель бактерий». То есть, возможное присутствие микобактерий, грибов и большой группы возбудителей вирусной природы 2 класса устойчивости значения не имеет и во внимание не принимается.
Возможные результаты дезинфекции объекта при абсолютно одинаковых условиях по его обсемененности и способу обработки одним и тем же ДС в объективно отработанном режиме «в отношении бактериальных инфекций (включая туберкулез) и (исключая туберкулез)», то есть в туберкулоцидном (отработанном на тест-микобактерии Терра) и бактерицидном можно представить следующим образом, где:
♦ в первом случае результат будет такой, какой, с учетом устойчивости находящихся на объекте возбудителей ИСМП, и должен быть. То есть, все они на объекте будут умерщвлены, вызвать заболевание через этот объект они не могут, как не может появиться из них и более устойчивый к ДС госпитальный штамм;
♦ во втором случае на объекте с большой вероятностью останутся в жизнеспособном состоянии возбудители ИСМП, обладающие большей естественной устойчивостью к ДС, чем стафилококк, синегнойная палочка и другие микроорганизмы класса низкой устойчивости. Это могут, например, быть микобактерии (и не обязательно туберкулеза), ротавиру-сы, норовирусы, аденовирусы, грибы и др.
В этой связи, после такой «профилактической дезинфекции» в МО могут возникать проблемы появления ИСМП, вызываемых БМ с естественной большей устойчивостью к ДС, а также и с приобретенной более высокой устойчивостью последних по описанному выше механизму.
Если учесть, что в МО сегодня предлагается и находят применение большое количество ДС, у которых рекомендуемые для применения бактерицидные концентрации растворов для дезинфекции поверхностей искусственно в десять (а то и в сто) раз занижены от реально эффективных, то эти проблемы могут иметь (или уже имеют) место и в отношении возбудителей бактериальных ИСМП.
Таким образом, есть веские, на наш взгляд, основания задуматься о целесообразности проведения в МО профилактической дезинфекции в виде текущей и генеральной уборки с использованием ДС по существующим предписаниям. Ведь профилактический вклад во многих случаях (особенно при использовании дезрастворов в недостаточных по эффективности концентрациях) близок к нулю или минимальный, а возможность появления и циркуляции в МО возбудителей ИСМП с повышенной устойчивостью не только к антибиотикам, но еще и к ДС -достаточно реальна. Закономерен, наверное, вопрос: есть ли приемлемые более эффективные решения? К сожалению, проверенных практикой - нет.
Вместе с тем, основываясь на представленных выше материалах, комплексное решение проблемы (обеспечение реально эффективной профилактики и минимизации при этом вероятности появления более устойчивых к ДС возбудителей ИСМП) теоретически нам представляется возможным, если идти одновременно по двум направлениям.
Ограничение использования ДС для проведения текущей уборки в пользу проведения деконтаминации микроорганизмов с объектов качественной влажной гигиенической уборкой их просто водой с синтетическим моющим средством. Ежедневное обязательное использование ДС должно иметь место в отношении санузлов, различных процедурных кабинетов, перевязочных, операционных, а также таких объектов, как ручки дверей, водопроводные краны, телефоны общего пользования, уборочный материал после уборки и т. п., но при применении по режиму «при бактериальных инфекциях, включая туберкулез», отработанному на тест-микобактерии Терра.
Проведение же генеральной уборки с учетом возможных результатов и последствий должно осуществляться во всех помещениях МО с использованием ДС в отработанном на тест-микобактерии Терра режиме (или, по крайней мере, отработанном на тест-вирусе полиомиелита). Частота ее проведения должна исключать возможность появления штаммов возбудителей ИСМП с повышенной устойчивостью к ДС, а значит учитывать сроки возможного формирования приобретенной устойчивости к тем или иным ДС такими быстро растущими видами микроорганизмов, как бактерии.
В заключение следует отметить, что авторы преследовали цель обратить внимание дезинфектологов и клинических эпидемиологов на обсуждаемую проблему назревшую необходимость ее научного и практического решения, опасность ситуации, сложившейся с внедрением, закупкой и использованием ДС в медицинской практике.
В помощь МО для обеспечения эффективной борьбы с возбудителями ИСМП должны прийти научно-обоснованные, реально эффективные дезинфектологические разработки и рекомендации, а не товар в виде дез-средств с рекомендациями, часто обеспечивающими не дезинфекционную эффективность и инфекционную безопасность в МО, а ложное «экономическое преимущество» ДС перед другими ДС на закупочных аукционах.
