Мониторинг качества медицинской помощи в системе негосударственного учреждения здравоохранения ОАО «РЖД»

Родин Николай Владимирович; Кудрина Елена Аркадьевна; Камалова Елена Ивановна; Орлова Ольга Викторовна

60

качество мЕдико-социлльного обеспечения населения

^^ Мониторинг качества медицинской помощи в системе = негосударственного учреждения здравоохранения оао «ржд»

Николай Владимирович Родин, гл. врач НУЗ «Отделенческая больница на станции Ижевск открытого акционерного общества «Российские железные дороги»

Елена Аркадьевна Кудрина, докт. мед. наук, доцент, зав. курсом профилактической медицины ФПК и ПП ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России [eakudrina@mail.ru]

Елена Ивановна Камалова, зам. гл. врача по клинико-экспертной работе НУЗ «Отделенческая больница на станции Ижевск открытого акционерного общества «Российские железные дороги»

Ольга Викторовна Орлова, зам. гл. врача по медицинской части НУЗ «Отделенческая больница на станции Ижевск открытого акционерного общества «Российские железные дороги»

Реферат. Представлены результаты внутриведомственного мониторинга качества медицинской помощи (КМП) в негосударственном учреждении здравоохранения. Показано, что разработанная и внедренная комплексная оценка КМП позволяет выявлять проблемные зоны в технологическом процессе оказания медицинской помощи, разрабатывать предложения по устранению причин их возникновения и формировать индивидуальный алгоритм оценки КМП в конкретной медицинской организации.

Ключевые слова: качество медицинской помощи, негосударственное учреждение здравоохранения, уровень качества лечения, внутриведомственная экспертиза.

monitoring of quauty of medical care in system of non-state estabushment of health care of jsc «Russian railways»

N.V. RODIN, E.A. KUDRINA, E.i. KAMALOVA, O.V. ORLOVA

Abstract. Results of interdepartmental monitoring of quality of medical care (QMC) in non-state establishment of health care are presented. It is shown that the developed and introduced complex assessment of QMC allows to reveal problem zones in technological process of rendering of medical care; to develop offers on elimination of the reasons of their emergence and to form individual algorithm of an assessment of QMC in the specific medical organization.

Key words: quality of medical care, non-state establishment of health care, treatment level of quality, interdepartmental examination of quality of medical care.

Одним из стратегических направлений российского здравоохранения является поиск эффективных методов управления качеством медицинской помощи [7, 8]. Значимость проблемы отражена и в Концепции развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2020 г., в которой отмечено, что разработка эффективных систем обеспечения и непрерывного повышения качества медицинской помощи является важным условием в охране здоровья населения [3, 5].

Однако на данный момент в учреждениях здравоохранения Российской Федерации не сформирована единая система для реализации концепции непрерывного улучшения качества [9, 6], а отсутствие единых федеральных стандартов медицинской помощи затрудняет проведение эффективной как ведомственной, так и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи [1, 2, 4]. В этой связи представляется актуальным изучение опыта организации и методического обеспечения контроля качества медицинской помощи (КМП) в системе негосударственных медицинских учреждений здравоохранения (НУЗ) на примере НУЗ «Отделенческая больница на станции Ижевск ОАО «РЖД», что и явилось целью исследования.

Материал и методы. В исследовании была использована комплексная методика, включающая методы экспертных оценок, организационного эксперимента и ма-

тематического моделирования. Источники получения информации: нормативно-правовые документы; материалы государственной и ведомственной статистики; результаты экспертизы КМП в НУЗ «Отделенческая больница на станции Ижевск ОАО «РЖД» за период 2008— 2011 гг. На основании нормативных документов в медицинской организации (МО) разработано положение по КМП, которое определяет конкретное содержание и критерии ответственности учреждения за объем, качество и условия предоставления медицинских услуг. Кроме того, для реализации задач исследования разработана специальная формализованная экспертная карта по оценке качества и технологии оказания медицинской помощи в МО.

Результаты и их обсуждение. Установлено, что внутриведомственный контроль КМП в МО проводится поэтапно на уровне экспертов: первый уровень — заведующие отделениями; второй — заместители главного врача; третий — врачебная комиссия НУЗ «Отделенческая больница на станции Ижевск ОАО «РЖД». Для контроля КМП в учреждении с 2001 г. используется методика анализа уровня качества лечения (УКЛ), основанная на оценке врачами-экспертами четырех шкал: набора диагностических мероприятий в соответствии с медицинским стандартом, клиническим диагнозом, набора лечебных мероприятий в соответствии с медицинским стандартом, результата лечения конкретного пациента.

Каждая из шкал имеет ранжированную балльную оценку от 0 до 1 (0; 0,25; 0,50; 0,75; 1,0), которая прямо пропорциональна уровню соответствия экспер-тируемого критерия установленным требованиям и стандарту. Баллы по шкалам суммируются с расчетом средней величины. Однако с введением в 2008 г. дополнительной балльной оценки 0,9 УКЛ во всех подразделениях практически достигает своего максимального значения (0,98—0,99), что затрудняет адекватную оценку КМП.

В связи с вышеизложенным с 2010 г в соответствии с приказом от 25.03.2010 № ЦУВС-4/90 «О совершенствовании контроля в обеспечении качества медицинской помощи в негосударственных учреждениях здравоохранения ОАО «РЖД» для объективного контроля КМП в НУЗ «Отделенческая больница на станции Ижевск ОАО «РЖД» внедрен расчет интегрального показателя деятельности. Экспертная оценка проводится в баллах по следующим разделам: сбор жалоб и анамнеза; осмотр и физикальное обследование; лабораторная и инструментальная диагностика, лечение, оформление документации, обоснование диагноза, экспертиза временной нетрудоспособности, профессиональной пригодности. Интегральный показатель составляет сумму баллов по всем разделам экспертизы, достигая при максимуме 100 баллов.

По каждому разделу врач-эксперт соответствующей ступени контроля КМП выявляет дефекты (за каждое замечание снимается по 1 баллу; в одной графе может быть несколько дефектов), суммарное число которых умножается на поправочные коэффициенты в соответствующей оценочной графе, которые отражают «степень значимости» дефекта. Количество дефектов, умноженное на поправочные коэффициенты, суммируется и вычитается из 100. Полученная оценка и является интегральным показателем деятельности, который не только позволяет оценивать качество медицинской помощи в каждом отдельном случае, но более детально анализировать работу медицинских служб на всех уровнях и выявлять дефекты на конкретных этапах технологического процесса.

Результаты экспертных оценок учитываются при планировании мероприятий по совершенствованию лечебно-диагностических, профилактических и реабилитационных мероприятий, морального и материального стимулирования сотрудников. Выявленные дефекты в оказании медицинской помощи на всех уровнях контроля анализируются, обобщаются, разбираются на врачебных конференциях. В первую очередь осуществляется экспертиза случаев, подлежащих обязательному ведомственному контролю КМП. Кроме того, для оценки правильности назначения и проведения лечебно-диагностических мероприятий определенным специалистом в отношении конкретного пациента проводится выборочный контроль. Ежемесячно на первом уровне заведующими отделениями стационара экспер-тируется не менее 50 законченных случаев в месяц, в поликлинике — не менее 30, на втором и третьем уровнях контроля проводится не менее 30 экспертиз законченных случаев ежеквартально по каждому отделению стационара и поликлиники.

Установлено, что разработанная и внедренная система контроля КМП позволила повысить эффективность и результативность медицинской помощи. Так, за период 2008—2011 гг. было проведено 29 237 экспертиз. Обязательная экспертиза проведена по 1 843 случаям, из них 66 (3,1%) — летальные исходы, 240 (12,9%) — случаи первичного установления инвалидности у лиц трудоспособного возраста, 378 (21,6%) — повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года, 1 120 (55,4%) — случаи заболеваний с удлиненными или сокращенными сроками лечения или временной нетрудоспособности, 129 (6,3%) — расхождения диагнозов. Выборочная экспертиза проведена в 27 394 случаях, из них по стационарной помощи — в 16 970 (61,9%), по амбулаторно-поликлинической — в 10 424 (38,1%). Такой объем экспертной деятельности позволил подвергнуть анализу практически каждый второй случай оказания медицинской помощи в стационаре и каждый пятый — в поликлинике и получить реальное представление об уровне КМП в ЛПУ.

Подобный подход к организации контроля КМП, сформировавшись, привел к повышению качества проведения лечебно-диагностических мероприятий в отношении пациентов каждым специалистом учреждения, что отразилось как в снижении дефектов, выявленных при обязательной и выборочной экспертизах, так и в уменьшении числа обоснованных жалоб граждан.

Так, количество случаев, подлежащих обязательному контролю, в 2011 г. по сравнению с 2008 г. снизилось в 3,1 раза (таблица). Данные, представленные в таблице, свидетельствуют, что в 2011 г. по сравнению с 2008 г. число случаев первичного установления инвалидности у лиц трудоспособного возраста уменьшилось в 3,3 раза; дефектов, связанных с превышением или сокращением сроков лечения, — в 2,8 раза, случаев повторной (необоснованной) госпитализации — в 6,7 раза. В 2010—2011 гг. не было ни одной обоснованной жалобы пациентов на качество оказания медицинской помощи. При этом при увеличении в 2011 г. по сравнению с 2008 г. объема выборочных экспертиз на 23,8% количество выявленных дефектов уменьшилось.

Анализ уровня качества лечения показал, что его оценка составила в среднем за 2008—2011 гг. во всех подразделениях НУЗ «Отделенческая больница на станции Ижевск ОАО «РЖД» 0,98. Наиболее часто выявлялись дефекты по шкалам ОД и ОНЛМ. Интегральный показатель деятельности за 2010-2011 гг. составил в среднем 99 баллов, что свидетельствует о высоком уровне оказания медицинской помощи в данном учреждении.

Таким образом, разработанный в ОАО «РЖД» комплексный подход к организации ведомственного контроля качества медицинской помощи в системе негосударственных учреждений здравоохранения, ориентированный на индивидуальные показатели эффективности и результативности, позволяет выявлять проблемные зоны в технологическом процессе оказания медицинской помощи, устанавливать уровень, на котором имеются дефекты, разрабатывать предложения по устра-

Результаты внутриведомственного контроля КМП за 2008—2011 гг.

Показатели КМП 2008 г. 2009 г. 2010 г. 2011 г.

Обязательные экспертизы, всего 688 523 411 221

В том числе:

• случаев летальных исходов 15 18 18 15

• случаев внутрибольничных осложнений — — — —

• случаев первичной инвалидизации лиц трудоспособного возраста 99 57 54 30

• случаев повторной госпитализации по поводу одного и того

заболевания в течение года 180 96 75 27

• случаев заболеваний с удлиненным или укороченным сроком

лечения или временной нетрудоспособности 344 318 237 122

• случаев расхождения диагнозов 42 33 27 27

• по жалобам больных или их родственников 8 1 — —

Выборочные экспертизы, всего 5 883 6 928 7 301 7 282

В том числе:

• в стационаре 4 028 4 387 4 655 3 900

• в амбулаторно-поликлинических учреждениях 1 859 2 541 2 646 3 382

• выявлено дефектов, в том числе

- непрофильная госпитализация 9 9 6 —

- нарушения в оформлении медицинской документации 117 117 81 60

- ненадлежащее качество оказания медицинской помощи 54 31 23 12

нению причин их возникновения и формировать индивидуальный алгоритм оценки КМП в конкретной медицинской организации.

Литература

1. Алексеев, Н.А. Методические подходы к реформированию системы муниципального здравоохранения / Н.А. Алексеев // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2010. — № 4. — С.22—24.

2. Бульхина, Г.Р. Совершенствование контроля качества на региональном уровне: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Г.Р Бульхина. — М., 2010. — 24 с.

3. Вялков, А.И. Состояние системы управления качеством в здравоохранении / А.И. Вялков, П.А. Воробьев // Проблемы стандартизации в здравоохранении. — 2009. — № 12. — С.3—8.

4. Ефимова, Н.К. Основы организации ведомственного контроля качества медицинской помощи / Н.К. Ефимова // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. — 2012. — № 1. — С.12—17.

5. Комаров, Ю.М. Стратегия развития здравоохранения в РФ / Ю.М. Комаров // Здравоохранение. — 2010. — № 2. — С.53—62.

6. Маркова, С.М. Организация службы качества медицинской помощи в лечебно-профилактическом учреждении / С.М. Маркова // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. — 2012. — № 1. — С.29—32.

7. Серегина, И.Ф. Контроль качества медицинской помощи на уровне субъектов Российской Федерации / И.Ф. Серегина // Проблемы управления здравоохранением. — 2009. — № 5. — С.22—26.

8. Старченко, А.А. Проблемы экспертизы качества медицинской помощи в условиях модернизации здравоохранения / А.А. Старченко // Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза. — 2012. — № 1. — С.13.—19.

9. Татарников, М.А. Менеджмент качества медицинской помощи как научно-практическая дисциплина / М.А. Татарников // Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи. — 2010. — № 1. — С.3—10.

^^ качество жизни пациентов с церебральным инсультом, = находящихся на этапе реабилитационного лечения

Елена Аркадьевна Кудрина, докт. мед. наук, доцент, зав. курсом профилактической медицины ФПК и ПП ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России [eakudrina@mail.ru]

Андрей Александрович Смолин, аспирант кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ФПК и ПП ГБОУ ВПО ИГМА Минздрава России, зав. региональным сосудистым центром БУЗ УР «1 РКБ МЗ УР», Ижевск

Реферат. Проведена оценка качества жизни (КЖ) 138 больных с церебральным инсультом, находившихся на этапе стационарного реабилитационного лечения в условиях регионального сосудистого центра. Исследование проводилось с помощью опросника Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey. Установлено, что пациенты исходно имели статистически достоверно низкий уровень КЖ по сравнению с популяционной нормой, особенно по шкалам «общее восприятие здоровья» и «психологическое здоровье», показатели которых были меньше соответственно на 73,6 и 62,3%. Проведение реабилитационных мероприятий позволило статистически достоверно улучшить показатели КЖ, особенно по блоку «физический компонент здоровья», что имеет важное медико-социальное значение.

Ключевые слова: пациенты с церебральным инсультом, реабилитация, региональный сосудистый центр, MOS SF-36, качество жизни.

Monitoring of quality of Medical care in systeM of non-state establishMent of health care of Jsc «russian railways»

Текст научной работы на тему «Мониторинг качества медицинской помощи в системе негосударственного учреждения здравоохранения ОАО «РЖД»»