CC BY
9МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ ПО КОНТРОЛЮ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ НЕГОСУД АРСТВЕННЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОАО РЖД
Н.В. Родин*, Е.А. Кудрина**, Е.И. Камалова*
Реформирование системы здравоохранения Российской Федерации, происходящее в последнее десятилетие, обуславливает необходимость внедрения не только новых подходов к организации и управлению деятельностью лечебно-профилактических учреждений, но формирование и развитие эффективных систем обеспечения качества медицинской помощи
(КМП). Однако, на данный момент в учреждениях здравоохранения Российской Федерации не сформирована единая система для реализации концепции непрерывного улучшения качества, а отсутствие единых федеральных стандартов медицинской помощи затрудняет проведение эффективной как ведомственной, так и вневедомственной экспертизы КМП. В этой связи представляется актуальным изучение опыта организации и методического обеспечения контроля КМП в системе негосударственных медицинских учреждений на примере НУЗ «Отделенческая больница на станции Ижевск ОАО «РЖД».
В исследовании была использована комплексная методика, включающая контент-анализ, метод экспертных оценок и моделирования. Источники получения информации: нормативно-правовые документы; материалы государственной и ведомственной статистики; результаты экспертизы КМП в НУЗ «Отделенческая больница на станции Ижевск ОАО «РЖД» за период 2008-2011 гг.
Результаты исследования: осуществление деятельности в системе управления и контроля КМП регламентируется специально разработанным приказом № ЦУВС-4/90 от 25.03.2010 «О совершенствовании контроля в обеспечении качества медицинской помощи в негосударственных учреждениях здравоохранения ОАО «РЖД». На основании нормативных документов
* НУЗ Отделенческая больница на станции Ижевск ОАО РЖД
** Ижевская государственная медицинская академия
Родин Николай Владимирович - главный врач, idp_gd@list.ru
в НУЗ «Отделенческая больница на станции Ижевск ОАО «РЖД» разработано положение по КМП, которое определяет содержание и механизмы реализации ответственности медицинского учреждения за объем, качество и условия предоставления медицинских услуг.
Для контроля КМП в ЛПУ с 2001 г. рассчитывается уровень качества лечения (УКЛ) по формуле: УКЛ = ОНДМ + ОД + ОНЛМ + ОР, где
4
ОНДМ - оценка набора диагностических мероприятий в соответствии медицинского стандарта; ОД - оценка диагноза; ОНЛМ - оценка набора лечебных мероприятий в соответствии медицинского стандарта; ОР - оценка результата лечения.
Каждая из шкал имеет ранжированную балльную оценку от 0 до 1 (0;
0,25; 0,50; 0,75; 1,0), которая прямо пропорциональна уровню соответствия экспортируемого критерия установленным требованиям и стандарту. Однако с 2008 г. с введением дополнительной бальной оценки 0,9 УКЛ во всех подразделениях практически достигает своего максимального значения (0,98-0,99), что затрудняет адекватно оценивать качество оказания медицинской помощи.
С 2010 г. в соответствии с приказом № ЦУВС-4/90 от 25.03.2010 г. для объективного контроля КМП в ЛПУ внедрен расчет интегрального показателя деятельности. Экспертная оценка проводится в баллах по следующим разделам: сбор жалоб и анамнеза; осмотр и физикальное обследование; лабораторная и инструментальная диагностика, лечение, оформление документации, обоснование диагноза, экспертиза ВН, профпригодности. Интегральный показатель составляет сумму баллов по всем разделам экспертизы, достигая при максимуме 100 баллов. По каждому разделу врач-эксперт соответствующей ступени контроля КМП выявляет дефекты (за каждое замечание по 1 баллу; в одной графе может быть несколько дефектов баллов), суммарное число которых умножается на поправочные коэффициенты в соответствующей оценочной графе, которые отражают «степень значимости» дефекта. Количество дефектов, умноженное на поправочные коэффициенты, суммируется, и вычитается из 100. Полученная результирующая оценка и является «Интегральным показателем деятельности», который не только оценивает качество медицинской помощи в каждом отдельном случае, но позволяет более детально анализировать работу медицинских служб на всех уровнях.
Результаты экспертных оценок учитываются для планирования мероприятий по совершенствованию лечебно-диагностической, профилактической и реабилитационной деятельности, морального и материального стимулирования работников. Выявленные дефекты в оказании медицинской помощи на всех уров-
нях контроля анализируются, обобщаются, разбираются на врачебных конференциях. В первую очередь осуществляется экспертиза случаев, подлежащих обязательному ведомственному контролю КМП. Кроме того для оценки правильности назначения и проведения лечебно-диагностических мероприятий определенным специалистом конкретному пациенту один раз в месяц проводится выборочный контроль методом «случайной» выборки.
Установлено, что действующая система контроля КМП доказала свою эффективность. Так, за период 2008-2010 г.г. всего проведено 20835 экспертиз. Проведено 723 обязательных экспертизы (по 241 случаю), из них 36 экспертиз (5%) по 12 летальным исходам, 102 экспертизы (14,1%) по поводу первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста, 114 экспертиз (15,8%) вследствие повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года, 378 экспертиз (52,3%) по заболеваниям с удлиненными (или укороченными) сроками лечения или временной нетрудоспособности, 92 экспертизы (12,7%) по расхождению диагнозов. Выборочная экспертиза проведена по стационарной помощи в 13070 (65,0%), по амбула-торно-поликлинической - в 7042 (35,0%) случаях соответственно. Такой объем экспертной деятельности позволил подвергнуть анализу практически каждый второй случай оказания медицинской помощи в стационаре и каждый пятый - в поликлинике и получить реальное представление об уровне КМП в ЛПУ. Интегральный показатель деятельности во всех подразделениях за 2010-2011 гг. составил в среднем 99 баллов, УКЛ - 0,98.
Сформированный подход к организации контроля КМП привел к повышению качества проведения лечебно-диагностических мероприятий пациентам каждым специалистом ЛПУ, что отразилось как в снижении дефектов, выявленных при проведении вневедомственной экспертизы, так и в уменьшении числа обоснованных обращений граждан. Так количество нарушений при проведении обязательного контроля в 2010 г. по сравнению с 2008 г. снизилось на 58,1%, выборочного - на 26,8%. В 2010 г. не было ни одной обоснованной жалобы пациентов на качество оказания медицинской помощи.
Таким образом, предложенный комплексный подход к организации ведомственного контроля КМП в системе негосударственных учреждений здравоохранения, ориентированный на индивидуальные показатели эффективности и результативности, позволяет выявлять проблемные зоны в технологическом процессе оказания медицинской помощи, устанавливать конкретный уровень, на котором имеются дефекты, разрабатывать предложения
по устранению причин их возникновения и формировать индивидуальный алгоритм оценки КМП в конкретной медицинской организации.
