CC BY
24
© A.E. Шкляев, О.Л. Кашина, 2006 УДК 616.3:340.62(470.51)
A.E. Шкляев, О.Л. Кашина
ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, УМЕРШИХ В 2005 ГОДУ ОТ ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
Кафедра факультетской терапии с курсами эндокринологии и гематологии (зав. - проф. В.В. Трусов)
ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Росздрава»
Экспертизе подвергнуто 52 истории болезни пациентов, умерших в 2005 году от патологии органов пищеварения в лечебно-профилактических учреждениях Удмуртской Республики, выявлены некоторые недостатки в обследовании и лечении.
Ключевые слова: болезни пищеварительной системы, смертность, экспертиза.
EXAMINATION OF TREATMENT QUALITY OF PATIENTS DIED IN2005 YEAR FROM PATHOLOGY OF DIGESTIVE APPARATUS IN THERAPY DEPARTMENTS OF UDMURT REPUBLIC
A.E.Shklyaev, O.L.Kashina
There were analyzed 52 case histories of patients died in 2005 year from pathology of digestive apparatus in therapy departments of Udmurt Republic. There were discovered some defects in physical examination and in treatment of patients.
Key words: diseases of digestive apparatus, mortality, examination.
В течение последних лет болезни органов пищеварения занимают 5 место в структуре смертности. В 2004 году от патологии органов пищеварения в Удмуртской Республике умерло 1295 человек, в 2003 - 1289, в том числе в стационарах - 350 [1]. Обязательным условием для уменьшения показателей смертности от заболеваний пищеварительной системы является углубленный анализ ее возможных причин.
По инициативе Министерства здравоохранения Удмуртской Республики в 2006 году проведена экспертная оценка качества лечения пациентов, умерших в 2005 году от патологии органов пищеварения в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ). На экспертизу были представлены 52 медицинские карты стационарного больного (далее по тексту истории болезни) умерших с окончательным клиническим диагнозом заболеваний пищеварительной системы в ЛПУ г. Ижевска (32), Воткинска (4), Сарапула (2) и центральных районных больницах (14).
В качестве окончательных клинических диагнозов были выставлены: цирроз печени - 46 (алкогольный - 27, вирусный - 5, смешанный - 4, не уточненной этиологии — 10), в том числе осложненный кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода - 13; хронический гепатит 2; острый лекарственный гепатит - 1; желчнокаменная болезнь - 1; язвенная болезнь (осложненная перфорацией) - 1; анафилактический шок - 1.
Эффективность лечения пациентов с заболеваниями органов пищеварения в стационаре, безусловно, зависит от своевременности госпитализации и начала проведения диагностических и лечебных мероприятий. Из 52 больных своевременно было госпитализировано 10 человек (12%), несвоевременно - 42 человека (88%). Причиной несвоевременной госпитализации обычно являлось позднее обращение больных за медицинской помощью. Из 52 человек 20 (38%) были доставлены в стационар скорой медицинской помощью. У большинства пациентов отмечалось тяжелое течение основного заболевания и (или) серьезная сопутствующая патология (хронический алкоголизм, ИБС, артериальная гипертония, сахарный диабет, пневмония). Среди умерших мужчин было 31, женщин - 21. В возрасте до 40 лет умерло 9 (17,3%) больных, 41 - 50 лет - 22 (42,3%), 51 - 60 лет - 9 (17,3%), старше 60 лет - 12 (23%) больных. Таким образом, в трудоспособном возрасте (до 60 лет) умерло 40 (77%) пациентов.
Уровень качества лечения (УКЛ) больных, умерших от патологии органов пищеварения, оценивался по трем
показателям: оценка набора диагностических мероприятий (ОНДМ), оценка набора лечебных мероприятий (ОНЛМ) и оценка диагноза (ОД) [2,3,4].
Оценка набора диагностических мероприятий
Диагностическое обследование больных в полном объеме (ОНДМ=1,0) было проведено в 24 (46%) историях болезни. В 28 (54%) историях болезни выявлены некоторые упущения в обследовании. В 2 случаях лабораторноинструментальные исследования не проводились (при нахождении в стационаре в течение 4 часов 40 минут и 3 суток). В историях болезни 2 пациентов с циррозом печени отсутствовали результаты биохимических исследований крови. К недостаткам обследования при циррозе печени можно отнести отсутствие таких данных как про-тромбиновый индекс, трансаминазы, маркеры вирусных гепатитов, количество тромбоцитов, анализы мочи и кала, ультразвукового исследования органов брюшной полости. В 1 случае нет осмотра хирурга при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода. При язвенной болезни в 1 случае отсутствовал ФГДС-контроль за состоянием гастродуоденальной зоны.
Таким образом, при оценке объема обследования больных с патологией органов пищеварения в ряде ЛПУ выявлены существенные недостатки, которые могли способствовать поздней диагностике основного заболевания и его осложнений, недооценке тяжести состояния пациентов и его неадекватной коррекции.
Оценка диагноза
Правильный, развернутый диагноз, соответствующий современным классификациям, определяет своевременные и адекватные лечебные мероприятия. Из 52 историй болезни окончательный клинический диагноз был оформлен верно в 22 (42%) случаях. В 30 (58%) историях болезни выявлен ряд недостатков в формулировке диагноза.
При оформлении диагноза цирроз печени в части историй болезни не указана его этиология, степень активности, не выставлена гепатоцеллюлярная недостаточность или не указана ее степень, не выставлена имеющаяся спленомегалия, не указан гиперспленизм (при наличии соответствующих лабораторных данных), портальная гипертензия, не выставлено кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, осложнившее течение цирроза печени и сыгравшее ведущую роль в танатогенезе, не вынесена анемия, осложнившая течение печеночной
патологии. В 1 случае не указано поражение печени при алкоголизме.
При язвенной болезни в 1 случае неверно указана локализация язвенного дефекта, не выставлен болевой шок при перфорации язвы. В 2 историях болезни в окончательный клинический диагноз не вынесена сопутствующая основному заболеванию патология органов пищеварения. В 2 случаях не указана серьезная сопутствующая патология других органов (фибрилляция предсердий).
Патологоанатомическое исследование проведено в 39 (75%) случаев. Из 39 исследований совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов установлено в 30 (77%) случаев, расхождение - в 9 (23%). Следует отметить, что в одном из ЛПУ г. Ижевска все 5 летальных исходов прошли без аутопсий.
Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию было связано с нераспознанным панкреатитом (в 2 случаях), алкогольной болезнью печени (в 1 случае), гематогенным диссеминированным туберкулезом (в 1 случае), анафилактическим шоком (в 1 случае). Основной диагноз в 1 случае сформирован не в соответствии с топикой заболевания (неверно указана локализация язвы). У 1 пациента с циррозом печени не было распознано смертельное осложнение (кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода). В 2 случаях не установлен диагноз пневмонии, осложнившей течение основного заболевания.
Таким образом, при оценке диагнозов у пациентов, умерших от патологии органов пищеварения, выявлен целый ряд недостатков в формулировке окончательного клинического диагноза.
Оценка набора лечебных мероприятий
Из 52 историй болезни лечение было назначено в полном объеме (ОНЛМ=1,0) и соответствовало медикоэкономическим стандартам в 7 (13,5%) случаях. В остальных 45 (86,5%) историях болезни выявлены некоторые недостатки в проводимой терапии.
В частности, при циррозе печени в ряде случаев не используются препараты спиронолактона в лечении отечноасцитического синдрома, либо их доза недостаточна, на фоне приема диуретиков не проводится контроль диуреза. В комплексной терапии печеночной энцефалопатии недостаточно часто используются препараты лактулозы, либо применяется неадекватно малая доза. В терапии алкогольных поражений печени не всегда используются метаболические корректоры. При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода нет адекватной гемостатической терапии (в 4 случаях). В 6 случаях отсутствует адекватная гемостатическая терапия выявленной гипокоагуляции. Редко проводится коррекция гипоальбуминемии. В неко-
торых ЛПУ используются нерациональные схемы приема препаратов урсодезоксихолевой кислоты.
Таким образом, при оценке набора лечебных мероприятий был выявлен ряд недостатков, которых можно было избежать при тщательном учете всех показаний и противопоказаний к назначению лекарственных средств, соблюдении стандартных схем терапии у больных с патологией органов пищеварения. Это могло сыграть важную роль в прогнозе заболевания.
Качество оформления документации
При оценке качества ведения историй болезни выявлены следующие недостатки: нет дневников врачебного наблюдения в течение 3 суток (в 1 случае), не оформлен талон к сопроводительному листку скорой медицинской помощи (в 3 случаях), отсутствует протокол вскрытия (в 1 случае).
Таким образом, в результате экспертизы 52 историй болезни пациентов, умерших в 2005 году в ЛПУ Удмуртской Республики от патологии органов пищеварения, выявлен ряд недостатков в обследовании, оформлении диагноза, лечении и качестве ведения медицинской документации. Неполное выполнение медико-экономических стандартов при циррозах печени связано как с объективными (отсутствие диагностических наборов, лекарственных средств и препаратов крови), так и субъективными причинами (недостаточное знание врачами современных схем диагностики и лечения заболеваний печени, принципов формулировки диагноза).
Показатели качества лечения умерших от заболеваний пищеварительной системы в ЛПУ республики находились в следующем диапазоне: ОНДМ от 1,0 до 0,625 (в среднем 0,834); ОД от 1,0 до 0,625 (в среднем 0,841); ОНЛМ от 0,875 до 0,75 (в среднем 0,779). В целом уровень качества лечения составил от 0,94 до 0,663 (в среднем 0,82).
Результаты проведенной экспертизы подтверждают необходимость соблюдения рекомендуемого объема диагностики и лечения гастроэнтерологических больных в соответствии со Стандартами (протоколами) диагностики и лечения болезней органов пищеварения и современными клиническими рекомендациями. Лечение тяжелых больных с патологией органов пищеварения должно проводиться в терапевтических и гастроэнтерологических отделениях, а также в отделениях (палатах) интенсивной терапии с применением адекватной коррекции нарушений белкового обмена и гипокоагуляции.
Результаты ежегодной экспертной оценки историй болезни пациентов, умерших от заболеваний пищеварительной системы, необходимо обсуждать на медицинских советах и конференциях с принятием конкретных мер. Информация о принятых мерах должна представляться при сдаче очередного годового отчета.
Литература:
1. Медико-демографические показатели и углубленный анализ состояния здоровья населения. - Ижевск, 2005. - Часть 3. -158 с.
2. Медико-экономические стандарты по гастроэнтерологии / О.А. Кашина [и др.]. — Ижевск, 2003. — 26 с.
3. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения / П.Я. Григорьев [и др.]. - М., 1998. - 47 с.
4. Циммерман, Я.С. Диагностика и комплексное лечение основных гастроэнтерологических заболеваний / Я.С. Циммерман. -Пермь, 2003. -288 с.
