О некоторых результатах анализа внутриведомственной экспертизы Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

3. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов: Постановление Правительства РФ от 22.10.2012 г. № 1074.

4. Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению: Приказ Минздравсоцразвития РФ от 15.05.2012 г. № 543н.

5. Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Рязанской области на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов: Закон Рязанской области от 28.12.2012 г. № 102-ОЗ.

6. Генеральное соглашение о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Рязанской области 2012 г. Решение комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Рязанской области от 28.12.2012 г. Протокол № 12.

О НЕКОТОРЫХ РЕЗУЛЬТАТАХ АНАЛИЗА ВНУТРИВЕДОМСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

Э.И. Низамова, Ф.Б. Шамигулов, А.С. Рахимкулов*, Р.Р. Тазиев**

В статье приведены результаты экспертного анализа терапевтических историй болезней стационарных больных. Представлены основные типические ошибки и замечания в порядке ведения медицинской документации; намечены возможные пути преодоления и управления качеством медицинской помощи в крупном многопрофильном стационаре. Ключевые слова: контроль качества медицинской помощи, внутриведомственный контроль (экспертиза) качества оказания медицинской помощи, врачебная комиссия ЛПУ.

The article gives the results of the expert analysis of inpatients' case histories. The main typical mistakes and remarks in maintaining medical documentation are described; possible ways of overcoming and managing health care quality at a large multidisciplinary hospital are planned. Keywords: health care quality control, interdepartmental control (examination) of quality health care delivery, medical commission of curative and preventive institutions.

Необходимым условием реформирования здравоохранения Российской Федерации является необходимость четкого управления и грамотной организации системы обеспечения качества медицинской помощи (КМП) в медицинских организациях любой формы собственности. В то же время, наиболее акту-

* ГБОУ ВПО «Башкирский ГМУ» Минздрава России, г. Уфа

** Медицинская страховая компания «Росгосстрах» Уфимский филиал, г. Уфа Шамигулов Фанил Булатович - зав. кафедрой, kafedraoz-ipo-bgmu@rambler.ru Рахимкулов Азамат Салаватович - доцент кафедры, medic.rb@maik.ru

альной проблемой функционирования российского здравоохранения в период проведения реформ и стихийного развития экономики, роста стоимости медицинских услуг и снижения государственной доли его финансирования, сокращения доступности медицинской помощи для различных групп населения контроль КМП приобретает особую актуальность. Последние нормативные документы Министерства здравоохранения, ФОМСа и Фонда государственного социального страхования РФ в настоящее время предъявляют еще большие требования к проведению контроля КМП как на внутриведомственнном, так и вневедомственном уровнях. Как показывают многочисленные исследования в области организации КМП, ведущим и основополагающим экспертом, определяющим контроль КМП вляется лечащий врач, обеспечивающий госпитализацию (как экстренную, так и плановую), назначение диагностических процедур, постановку диагноза и его интерпретацию, комплекс лечебных и профилактических мероприятий, ведение медицинской документации и дальнейшую выписку пациент а с рекомендациями на амбулаторное долечивание.

Нами проведен экспертный внутриведомственный анализ качества ведения медицинской документации 101 историй болезней терапевтических больных (законченных случаев), находящихся на стационарном лечении в крупных городских стационарах г.Уфы в 2012 г. Возрастная характеристика кадрового состава ординаторов этих терапевтических отделений достаточно молод: средний возраст врача - терапевта составляет 25-26 лет, что свидетельствует о практическом отсутствии клинического опыта самостоятельной работы, что также существенно отразилось и на качестве оформления медицинской документации (историй болезней). Нами также были выявлены факты низкой выживаемости клинический знаний в разделе «Внутренние болезни» у молодых врачей, а возможно и их отсутствия, что также негативно отразилось на качестве оформления самого важного документа - истории болезни стационарного больного (учетная форма 031/у).

Организационно-тактические недочеты при оформлении историй болезней выявили дефекты уже при оформлении титульного листа:

- в 50% случаев ординаторы не заполняли раздел «Побочное действие лекарств» или заполняли его неверно (указывая только медикамент, вызывающий идиосинкразию, но не указывался характер побочного действия».

- в 40% случаях в пункте 10 «Клинический диагноз» на 3-и сутки болезни не был сформулирован клинический диагноз или это было выполнено с опозданием;

- в 20% случаев врачи не указывали виды транспортировки пациентов;

- в 30% случаев отсутствовало сведения п.7 об экстренном или плановом характере госпитализации больного;

- в 80% случаях врачи не заполняли п.12 о первичности или повторности госпитализации;

- в 50% случаях выявлены замечания в заполнении п.15 - «Отметка о выдаче листка нетрудоспособности»;

- в 20% историй болезней отсутствуют разборчивые подписи ординаторов, как в дневниках наблюдения, так и на титульном листе;

- в 40% случаях имело место неправильная клиническая формулировка заключительного диагноза с нарушением общепринятых современных классификаций терапевтических нозологий;

Разнообразный спектр ошибок и замечаний в ведении собственно истории болезней выявили следующие недостатки:

- в 50 % случаев формальное оформление первичного осмотра, особенно при выяснении анамнеза заболевания, описании объективного статуса, недостаточном клиническом описании патологического состояния того органа или системы, по поводу которого произведена госпитализация больного;

- в 40% случаев имело место поверхностное, запоздалое (на 4, 5 сутки госпитализации) оформление обоснования клинического диагноза: не выявляют или не выделяют ключевые клинические, патоморфологические, диагностические признаки верификации патологического состояния;

- в 45% случаях имели место разнообразные ошибки в оформлении этапного эпикриза: запоздалое оформление (на 11 -13 сутки госпитализации); отсутствие второго (или третьего) планового этапного эпикриза при сроках госпитализации более 20 суток; отсутствие описания динамики заболевания или конкретизации его симптомов как при положительном, так и при отрицательном его течении;

- в 33% случаях отсутствовали дневники наблюдения у пациентов с средне-тяжелым течением заболеваний в выходные и праздничные дни, что может интерпретироваться экспертами как отсутствие динамического наблюдения;

- в 10% отсутствовали дневники наблюдения по 2-3 дня, ссылаясь на праздничные и выходные дни;

- в 40% выявлены дефекты при оформлении листов назначения: не всегда указывались режим и диета, необоснованное назначение медикаментов для лечения как основного, так и сопутствующих заболеваний, отсутствовали заключения врачебной комиссии при назначении дорогостоящих лекарственных препаратов, оформление сигнатуры на русском языке, ошибки в дозировке медикаментов, орфографические ошибки при оформлении медикаментов на латинском языке;

- в 10% историй болезней выявлены разнообразные дефекты при оформлении «Температурных листов»- не всегда регистрировались частота дыхания, количество выпитой и выделенной жидкости, вес, наличие стула, динамики частоты сердечных сокращений и АД;

- в 20% историй болезней выявлены дефекты при оформлении выписного эпикриза: ошибочная формулировка основного и сопутствующего диагноза, его осложнений, малодостоверное и неполное отражение динамики клинических анализов, инструментальных функциональных обследований, отсутствие конкретных рекомендаций пациенту для амбулаторного долечивания.

Таким образом, выявленные дефекты в оформлении медицинской документации свидетельствуют о некомпетентности врачебных кадров в вопросах внутриведомственной экспертизы, когда самым первым экспертом 1 уровня внутриведомтсвенной экспертизы выступает сам лечащий врач; невысокой выживаемости клинических и теоретических знаний у молодых специалистов; необходимостью усиления контроля за клинической деятельностью ординаторов со стороны администрации больницы.

Все вышеизложенное настоятельно требует активизации деятельности врачебной комиссии ЛПУ за организацией управления и усиления контроля за осуществлением 1и 2 уровней внутриведомственного контроля КМП, обучения врачей в вопросах самомоменджмента и самоконтроля при работе с меддоку-ментацией, что значительно повысит клиническую результативность лечебного процесса, улучшит клиническое мышление молодых специалистов, повысит персональную ответственность молодых врачей.

Литература

1.Кучеренко В.З Управление здравоохранением./Москва, 2001.- 447 с.

2.Родин Н.В., Кудрина Е.А. Методические подходы по контролю качества медицинской помощи в системе негосударственных учреждений здравоохранения ОАО РЖД. - Бюллетень НИИ общественного здоровья РАМН.- № 4 - 2012-С. 128-130

2.Щепин О.П. Политика здравоохранения: теория и практика./М., 2007.- 275 с.