Опыт организации внутриведомственного контроля качества медицинской помощи Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

standards are presented in the field of protection of health of citizens. The main directions of work of the insurance medical company are described: conditioning data support of the population on legal problems medical care; control for keeping the rights of patients; op-

eration with appeals of citizens; conducting expertise of quality of medical care; training of staff and others, that allows to achieve improvement of the quality of medical care for the population.

© РАТУШНЯК С.С. -УДК 614.25:362.11

ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ ВНУТРИВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

С. С. Ратушняк.

(Якутск, Ленская центральная бассейновая больница)

Резюме. Обобщен опыт внутриведомственного контроля качества медицинской помощи.

В соответствии с Основами Законодательства РФ об охране здоровья граждан, Законом РФ “О медицинском страховании граждан Российской Федерации”, во исполнение приказа М3 РФ и ФФОМС от 24.10.96г. №363/77 “О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации”:

- приказа М3 и МП РФ от 13.01.95г. №5 “О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности”, а также:

- приказа М3 РС(Я) от 26.11.97г. №01 - 8/4-260 “О системе экспертного контроля качества медицинской помощи в Республике Саха (Якутия)” от 21,08.97г.;

- положение о контроле качества медицинской помощи в Республике Саха (Якутия) (внутриведомственный контроль) от 26.11.97г.

В Ленской центральной бассейновой больнице (ЛЦББ) был издан приказ №41-Д от 08.04.98г. “О системе экспертного контроля качества медицинской помощи по подразделениям ЛЦББ”. В ЛЦББ разработана и внедрена система четырехступенчатого контроля качества оказания медицинской помощи в бассейне.

На пулевой ступени: экспертизы контроля качества лечения предусматривается самоконтроль, который осуществляется лечащим врачом отделения. Перед лечащим врачом поставлена задача вести больного в соответствии с медико-эко-номическими стандартами и стремиться не допускать дефектов, в противном случае наличие последних ведёт к снижению уровня качества медицинской помощи. Показатель уровня качества лечения (УКЛ) законченного случая врач выставляет в талон первичной медицинской документации (амбулаторного, стационарного) больного. Охват экспертизой качества лечения на уровне самоконтроля проводится в 100% случаев.

На первой ступени: контроль за качеством оказываемой медицинской помощи лечащим врачом возложен на заведующего отделением или поликлиникой. Экспертиза проводится по отдельным законченным случаям в данном подразделении.

Изучая амбулаторную карту (историю болезни) заведующий отделением (поликлиники) выявляет дефекты, доп>щенные лечащим врачом или врачом-ординатором, наличие которых свидетельствует о недостаточном качестве оказанной медицинской помощи больному.

Заведующий отделением использует различные формы контроля. Он проводит:

1. Личный осмотр больного (до 10%) с занесением собственной записи в первичную медицинскую документацию;

2. Анализ медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного (до 20%) без его осмотра;

3. Контрольные или одномоментные ВК;

4. Посещение больного (амбулаторного) на дому и др.

Результат оценки качества лечения (диспансеризации) УКЛ, УКД заведующий поликлиники (отделения) заносит в талон амбулаторного (стационарного) больного в специально заведённый, утверждённый приказом журнал.

Объём экспертиз, проведённый заведующим отделения стационара составляет до 50% от всех пролеченных больных в течение месяца, заведующий поликлиники - до 30%.

Вторая ступень - это экспертиза качества медицинской помощи осуществляемой заместителем главного врача по клинико-экспертной работе в поликлинике. Заседание им ведётся в фиксируемые дни, один раз в неделю. В стационаре эти обязанности несёт заместитель главного врача по лечебной работе. Объём экспертизы на этой ступени составляет не менее 30 случаев в месяц.

Третья ступень. Экспертиза на этой ступени должна проводиться клинико-экспертной комиссией (КЭК) ЛПУ. Экспертиза данного уровня делится на обязательную и выборочную.

Обязательной экспертной оценке третьей ступени контроля качества медицинской помощи подлежат случаи:

- летальных исходов;

- внутрибольничного инфицирования и осложнений;

- повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

- заболеваемости с укороченными (до четырёх дней) и удлинённым (свыше тридцати дней) сроками лечения;

- первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста, плавсостава и водолазов;

- расхождения диагнозов поликлиники и стационара, а также, между клиническими и патологоанатомическими диагнозами;

- сопровождающиеся жалобами больных или их родственников;

- отстранения от работы плавсостава, работников “вредных” профессий и водолазов;

- запущенной онкологической и туберкулёзной патологии.

Выборочная экспертиза ведётся статистическим методом “случайной” выборки в объёме, предусмотренном приказом для каждого уровня экспертизы.

Объём подобной формы оценки качества оказываемой помощи должен быть не менее 30 экспертиз в квартал.

Четвёртая ступень - это ревизия качества экспертизы ЛПУ на уровне центральной бассейновой больницы. Её выполнение возлагают на главных специалистов, заместителя главного врача по клинико-экспертной и лечебной работе, лечебно-контрольной комиссии ЛЦББ.

Обязательной экспертизе четвёртого уровня контроля подлежат случаи:

- летальных исходов в стационаре (по больницам бассейна);

- отстранения от работы плавсостава и водолазов;

- первичного выхода на инвалидность плавсостава и водолазов;

- жалоб больных или их родственников.

Качество оказания медицинской помощи является определяющим фактором для больного при выборе медицинского учреждения.

Качество оказания медицинской помощи и её эффективность всегда были и являются актуальными для здравоохранения. Экспертиза качества медицинской помощи инструмент позволяющий не только выявить дефекты в работе медицинского работника, но позволяет дать оценку профессиональной подготовки врача, качеству ведения медицинской документации, материально-техническим возможностям и организации работы ЛПУ, режиму работы врачей, их нагрузке.

Организация системы контроля качества медицинской помощи предусматривает обязательное знание экспертами:

- должностных инструкций;

- МЭСов в соответствии с профилем медицинского учреждения;

- положения о системе контроля качества медицинской помощи;

- правил оформления и ведения медицинской документации в медицинском учреждении;

- информации о новых технологиях диагностики, лечения и др.

Экспертиза качества медицинской помощи конкретному больному предусматривает сопоставление данных записей в первичных медицинских документах (амбулаторные карты, истории болезни) с медико-экономическими стандартами. Последние содержат требования к набору и объёму (стандартов) диагностических и лечебных мероприятий к срокам и результатам лечения для конкретных нозологических форм, составленных на основе с современными требованиями медицинской науки и практики с учётом возможностей ЛПУ.

Экспертом кроме анализа выполнения стандартов на этапах опроса, осмотра и лабораторноинструментальных исследований учитываются индивидуальные особенности данного случая.

Эксперт во время проведения экспертизы качества медицинской помощи оценивает:

- полноту и своевременность диагностических мероприятий;

- точность постановки диагноза и полноту его формулировки (в соответствии с современными классификациями);

- полноту, своевременность и адекватность лечебных мероприятий;

- выявляет дефекты и устанавливает их причины, даёт рекомендации по их устранению и предупреждению.

По выявленным недостаткам ведётся журнал дефектов в каждом подразделении лечебного учреждения. Экспертируемое лицо (заведующий отделением, врач, медсестра) знакомится с заключением эксперта и, если он не соглашается с ними, то вправе обратиться к КЭК ЛПУ или КЭК ЦББ. Заключение этих экспертных комиссий является окончательным на этапе внутриведомственной экспертизы.

На каждый случай экспертизы заполняется акт экспертной оценки качества лечебно-профилакти-ческой помощи.

Результаты внутриведомственной экспертизы доводятся до сведения заведующих отделений, врачей один раз в месяц на врачебных конференциях и еженедельно при необходимости на аппаратном заседании у главного врача.

Результаты экспертизы клинико-экспертной комиссии ЦББ оглашаются, разбираются на совещании с главными врачами ЛПУ бассейна один раз в году, а также на выездных совещаниях в ЛПУ.

Материалы анализа экспертизы качества медицинской помощи направляются в ЛПУ бассейна для разработки мероприятий по её совершенствованию.

На медицинских советах ежегодно заслушиваются ЛПУ бассейна по нескольким вопросам экспертизы.

Внутриведомственный контроль качества оказания медицинской помощи в разных ЛПУ пока

зывает, что число охваченных экспертизой колеблется от 28 до 42% пролеченных больных, среди которых дефекты устанавливались в 9-12% случаев. В основном это дефекты по оформлению медицинской документации (6-8%), невыполнению стандартов обследования больных, необоснованной продолжительности пребывания больного на койке. Процент

расхождения результатов внутри- и вневедомственной экспертизы составлял 5-8%.

The experience of organization of quality controle of Medical Care at Medical Establishments

S.S. Ratushnjak (Jakutsk, Lensk Central Port Hospital)

© МАСЛОВА Е.С., ЗЛОБИНА Т.И., КАЛЯГИН А.Н. -УДК 616.72-08:615.357

ЛОКАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДАМИ ПРИ СИНДРОМЕ ГИПЕРМОБИЛЬНОСТИ СУСТАВОВ

Е.С. Маслова, Т.И. Злобина,'А.Н. Калягин.

(Иркутский государственный медицинский университет, ректор - акад. МТА и АН ВШ A.A. Майбо-рода, кафедра пропедевтики внутренних болезней, зав. - проф. Ю.А. Горяев, Городской ревматологический центр клинической больницы №1, зав. - Засл. врач РФ Т.И. Злобина)

Резюме. На базе ревматологического центра обследовано 120 больных с синдромом гипермобильности суставов. Основным показанием для локальной терапии при этом синдроме является поражение околосуставных мягких тканей.

В 2001 году исполняется 85 лет с момента первого описания Finkelstein связи синдрома гипермобильности (СГМС) с суставной патологией и 35 лет как Kirk дал определение СГМС, рассматривая его, как наследственное заболевание соединительной ткани. Он отметил, что гипермобильность в суставах нередко сочетается с патологией суставной, мышечной и других систем организма. Последующие многочисленные сообщения о гипермобильности касались этиологии, эпидемиологии и клиники синдрома [2,3]. Важные продвижения были сделаны на пути понимания генетических и молекулярных аспектов роли коллагена при СГМС [4]. Однако разработка методов лечения СГМС началось сравнительно недавно.

Все клинические проявления СГМС подразделяются на 4 группы: поражения суставов, позвоночника, мягких тканей и внесуставные проявления. Из внесуставных проявлений наиболее распространенными являются: пролапс митрального клапана, нефроптоз, варикозное расширение вен, грыжи различной локализации.

Наиболее частыми суставными проявлениями являются артралгии, рецидивирующие подвывихи, дисплазии, выпот в суставе вследствие его микротравматизации, раннее развитие остеоартроза. Для СГМС не характерно воспаление сустава. Появление артрита у больных с гипермобильностью прежде всего настораживает в плане присоединения воспалительного заболевания суставов.

Патология позвоночника при СГМС может проявляться болевым синдромом, сколиотической деформацией, усилением физиологических изгибов и дегенеративными изменениями: остеохондрозом, спондилезом, асептическим некрозом тел позвонков.

Поражение мягких тканей характеризуется многочисленными энтезитами, тендинитами, повреждениями связочного аппарата, разрывом мышц и менисков. По данным N. Hudson [1], у гипермобильных больных поражение мягких тканей встречается значительно чаще, чем у неги-пермобильных (90% и 51%, Р<0,01) и характеризуется большей склонностью к рецидивированию в одном и том же месте (69% и 38%, Р<0,01).

Вторичные воспалительные проявления со стороны суставов и мягких тканей у больных с СГМС требует применения локальной терапии глюкокортикостероидами (ГКС).

Целью настоящего исследования явилось оценка эффективности локальной терапии ГКС у больных с СГМС.

Задачи включали:

• Определение показаний к локальной терапии.

• Выбор наиболее оптимального препарата

• Оценка эффективности лечения

• Анализ побочных эффектов и осложнений

Материалы и методы На базе ревматологического центра обследовано 120 больных с СГМС. Соотношение женщин и мужчин составило 6:1. При диагностике СГМС использовалась модификация критериев Carter и Wilkinson, предложенная Beighton в 1983 году. Локальная терапия ГКС проведена 35 из 120 (29%) больных с СГМС. Статистический анализ

проводился с помощью критерия %2 в программе Statictics 5.11.

Результаты и обсуждение Наиболее часто локальную терапию ГКС получали больные с умеренной и выраженной сте- . пенями гипермобильности (табл.1). Среди больных, получавших локальную терапию, выделены