CC BY
16
УДК 616-006.441
МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ПРОГНОЗИРОВАНИЮ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ АГРЕССИВНЫМИ НЕХОДЖКИНСКИМИ ЛИМФОМАМИ
Елена Николаевна ВОРОПАЕВА1, Михаил Иванович ВОЕВОДА1, Татьяна Ивановна ПОСПЕЛОВА2, Ольга Валерьевна БЕРЕЗИНА2, Владимир Николаевич МАКСИМОВ1
1 ФГБУ НИИ терапии и профилактической медицины СО РАМН 630089, г. Новосибирск, ул. Бориса Богаткова, 175/1
2 ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздрава России 630091, г. Новосибирск, Красный пр., 52
Цель исследования - изучить эффективность терапии больных агрессивными неходжкинскими лимфомами, получающих иммунохимиотерапию, в зависимости от генотипа rs1625895. Группу обследованных составил 41 пациент с В-клеточными неходжкинскими лимфомами высокой степени злокачественности, диагностированными в Городском гематологическом центре г. Новосибирска с 2004 по 2007 г., получавший терапию с включением препарата ритуксимаб. В общей группе ремиссия получена в 59 % случаев, 5-летняя общая выживаемость составила 36,6 %, безрецидивная - 24,4 %. В подгруппе больных с генотипом G/G rs1625895 ремиссия получена у 42,9 % человек, что статистически значимо (р = 0,003) ниже, чем в подгруппе больных с генотипами G/А и А/А (92,3 %). Показано наличие ассоциации генотипа G/G со статистически значимым ухудшением показателей общей (21,4 %) и безрецидивной (10,7 %) выживаемости; при генотипах G/А и А/А соответствующие показатели составили 69,2 % (р = 0,004) и 53,9 % (р = 0,0006).
Ключевые слова: агрессивные лимфомы, прогноз, терапия, выживаемость, генетический полиморфизм, ген ТР53, ритуксимаб, rs1625895.
В России в 2005 г. введена программа дополнительного лекарственного обеспечения и в 2008 году - программа «7 нозологий», что позволило включить препараты СD20-антител (ритуксимаб) в протоколы лечения большинства больных В-клеточными СD20-позитивными неходжкинскими злокачественными лимфомами (НХЗЛ). Используемый с этого момента комплексный терапевтический подход, предусматривающий применение традиционных химиотерапевти-ческих воздействий вместе с иммунотерапией, значительно улучшил результаты лечения данной категории пациентов: так, благодаря ему при диффузной В-крупноклеточной лимфоме, одном
из наиболее распространенных вариантов НХЗЛ, 5-летняя выживаемость составляет 58 %, в то время как до применения препаратов монокло-нальных антител - 45 % [16].
На современном этапе развития медицины основным препятствием на пути успешного лечения НХЗЛ по-прежнему является развитие в опухоли множественной лекарственной устойчивости (МЛУ). Требуется понимание механизмов возникновения и направленной эволюции многофакторной устойчивости опухолевых лимфоид-ных клеток не только к химиопрепаратам, но и к терапевтическим факторам различной природы (лучевой и иммунной терапии).
Воропаева Е.Н. - к.м.н., научный сотрудник лаборатории молекулярно-генетических методов исследования терапевтических заболеваний, е-mail: vena.81@mail.ru Воевода М.И. - д.м.н., проф., чл.-кор. РАМН, директор, е-mail: mvoevoda@ya.ru Поспелова Т.И. - д.м.н., проф., зав. кафедрой терапии, гематологии и трансфузиологии, е-mail: postatgem@mail.ru
Березина О.В. - к.м.н., ассистент кафедры терапии, гематологии и трансфузиологии, е-mail: ovberezina@mail.ru
Максимов В.Н. - д.м.н., профессор, зав. лабораторией молекулярно-генетических методов исследования терапевтических заболеваний, е-mail: medik11@mail.ru
Известно, что при неадекватном выборе самой первой программы терапии, оказавшейся недостаточно действенной, эффективность последующих протоколов будет значительно снижаться в результате возникновения в опухолевом субстрате МЛУ.
Учитывая неуклонный рост заболеваемости и смертности от НХЗЛ, несмотря на достигнутые успехи в диагностике, разработку новых препаратов и схем лечения, возрастающие колоссальные материальные затраты в данной области, не вызывает сомнений, что в дальнейшем онкогемато-логия вряд ли сможет существовать без анализа молекулярно-биологических особенностей организма и опухолевых клеток для успешного предсказания оптимального лечения НХЗЛ.
Ген TP53 - ключевой регулятор постоянства генома клетки. Дефицит его функции способен вызывать МЛУ опухолевых клеток по меньшей мере тремя способами: отменяя апоптоз, учащая мутационный процесс и повышая активность генов, определяющих те или иные механизмы лекарственной устойчивости [3]. В последовательности гена TP53 описан полиморфизм rs1625895, который заключается в замене гуанина на адено-зин в 13494 позиции 6-го интрона [13]. Biros et al. и Sauka et al. обнаружили, что у больных раком легкого гомозиготный генотип А/А полиморфизма G13494A в 6-м интроне гена ТР53 ассоциирован со значительно более высоким уровнем апоптоза лейкоцитов, чем у пациентов с гетерозиготным генотипом G/A [5, 15]. Относительно rs1625895 в литературе имеются сведения об ассоциации аллеля G и генотипа G/G с ухудшением выживаемости и эффективности терапии больных раком легкого [10], желудка [6] и опухолями головы и шеи [7]. При хроническом лимфолейко-зе A/A генотип rs1625895 ассоциирован с начальными стадиями заболевания, CD38-негативным статусом и более длительным периодом до необходимости начала специфического лечения, что свидетельствует о благоприятном течении заболевания. Однако влияния данного полиморфизма на общую выживаемость не отмечено [8].
Поскольку эффект полиморфизма может иметь тканеспецифический характер и различаться в зависимости от этнической принадлежности изучаемой популяции, не представляется возможным экстраполировать результаты, полученные на других видах опухолевых заболеваний, на пациентов с НХЗЛ. Целью настоящего исследования стало изучение эффективности терапии больных агрессивными неходжкинскими лимфомами, получающих иммунохимиотерапию, в зависимости от генотипа rs1625895.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В группу обследованных вошел 41 пациент (22 мужчины и 19 женщин) с В-клеточными НХЗЛ высокой степени злокачественности, диагностированными в Городском гематологическом центре г. Новосибирска с 2004 по 2007 г. Средний возраст больных составил 43,8±14, года (16-72 лет). Подавляющее большинство обследованных имели продвинутые стадии заболевания: 25 человек (61 %) - IV стадию, 8 человек (20 %) - III стадию, 8 человек (19 %) - II стадию лимфомы. Диагноз неходжкинской лимфомы был установлен на основании гистологического исследования биоптатов лимфоузлов с иммуно-гистохимической верификацией варианта опухоли с использованием широкой панели монокло-нальных антител к кластерам дифференцировки гемопоэтических клеток. Согласно классификации ВОЗ [14], были верифицированы следующие гистологические варианты лимфом: диффузная крупноклеточная, плеоморфная, лимфобластная, центробластная, иммунобластная, плазмобласт-ная, анапластическая, фолликулярная 3-го цитологического типа.
Согласно критериям R-IPI, 12 больных были отнесены в группу очень хорошего и хорошего прогноза, 29 - в группу плохого прогноза. Больные в зависимости от стадии заболевания, а также прогностической группы, согласно R-IPI, в качестве терапии первой линии получили от 4 (при I-II стадии) до 6-8 (при III-IV стадии) курсов им-мунохимиотерапии, включающей препарат мо-ноклональных антител анти-CD20 ритуксимаб. В терапии использовались протоколы R-CHOP, R-CHOEP, R-ESHAP. Эффект полихимиотерапии оценивался по стандартным критериям достижения клинико-гематологической ремиссии [4]. Также применялись критерии эффективности лечения опухолевых заболеваний, принятые на совместной конференции Национального института рака США (NCI) и Американского общества клинической онкологии (АSСО) в 1996 г.: достижение ремиссии, 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость [11].
Материалом для исследования служила замороженная при -20 °С ДНК, выделенная из моно-нуклеаров периферической крови больных до начала активной полихимиотерапии. Все пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании в соответствии с требованиями этического комитета. Генотипирование rs1625895 осуществлялось по методике, описанной ранее [1].
Пятилетнюю выживаемость пациентов исследовали с помощью анализа цензурированных
данных с использованием функции вероятности выживания Каплана-Майера. Для сравнения кривых выживаемости использовали непараметрический логранговый критерий. Все пациенты имели законченное пятилетнее наблюдение. При расчете общей выживаемости началом мониторинга считался момент постановки диагноза, событием - смерть от любой причины. При расчете безрецидивной выживаемости началом мониторинга считался момент постановки диагноза, событием - рецидив. Для прогнозирования риска наступления события для пациентов с НХЗЛ и оценки влияния независимых предикторов на этот риск применялась модель пропорциональных рисков регрессии Кокса. Различия между сравниваемыми параметрами считали статистически значимыми прир < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
У больных НХЗЛ высокой степени злокачественности частота G-аллеля rs1625895 составила 82 %, А-аллеля - 18 %. Гомозиготный генотип G/G обнаружен у 68 % обследованных, гомозиготный генотип A/A - у 5 %, гетерозиготный генотип G/А - у 27 % пациентов. Ремиссия получена в 59 % случаев. Показатели 5-летней выживаемости в обследованной группе больных НХЗЛ были следующие: общая выживаемость составила 36,6 %, безрецидивная - 24,4 %. В подгруппе больных с генотипом G/G rs1625895 ремиссия получена у 42,9 % человек, что было статистически значимо (р = 0,003) ниже, чем в подгруппе больных с генотипами G/А и А/А (92,3 %).
Сравнительный анализ ассоциации генотипа rs1625895 у больных агрессивными НХЗЛ с
5-летней выживаемостью выявил наличие ассоциации генотипа G/G со статистически значимым ухудшением показателей общей (21,4 %) и безрецидивной (10,7 %), в то время как величины данных показателей у пациентов с генотипами G/А и А/А были статистически значимо выше и составили соответственно 69,2 % (р = 0,004) и 53,9 % (р = 0,0006) (см. рисунок).
Для оценки возможности использования генотипа rs1625895 для прогнозирования 5-летней общей и безрецидивной выживаемости была применена модель пропорциональных рисков регрессии Кокса. Установлено, что генотип rs1625895 может служить независимым предиктором как общей, так и безрецидивной 5-летней выживаемости, при генотипе G/G риск ухудшения общей и безрецидивной выживаемости соответственно в 3,3 раза (р = 0,016) и в 3,6 раза (р = 0,006) выше, чем при генотипах G/А и А/А.
rs1625895 расположен в интроне гена ТР53. Хотя интронные полиморфизмы и не приводят к аминокислотным заменам в структуре кодируемого белка, хорошо известно, что интроны могут содержать регуляторные участки. К настоящему времени в них найдено значительное количество связанных с фенотипическими проявлениями полиморфизмов [2, 17]. На данный момент нет данных, что rs1625895 влияет на сплайсинг или связывание факторов транскрипции (т. е. не является сплайсинговым или регуляторным), а также служит мишенью для регуляторных микроРНК, в то же время сообщается о его влиянии на уровень экспрессии белка р53 [12]. D. Mavridou et al. отметили образование вторичной структуры одно-цепочечной нити ДНК в виде шпильки во время секвенирования у лиц с гомозиготным генотипом
1,0-
¡3 0,9-
а
s 0,8-
2 я 0,7-
Р 0,6-
о «
X 0,5-
Е 0,4-
? о,з-
0,2-
0 1
Генотипы G/A и А/А
10
= 0,004
Генотип G/G
20
—I-1—
30 40 Время, мес.
69,2 %
21,4% .......+
1Д-1,00,90,80,70,60,50,40,30,20,1-
50
60
~70 0
Генотипы G/А и А/А
р = 0,0006
Генотип G/G
53,9 %
10,7 %
10
20
—I-1—
30 40 Время, мес.
50
60
70
Рис. Общая (а) и безрецидивная (б) выживаемость в группе больных агрессивными НХЗЛ в зависимости от генотипа га1625895
G/G, которая отсутствовала в случае замены гуанина на аденозин, и авторы предположили, что возможным механизмом влияния rs1625895 на функцию р53 может быть изменение вторичной структуры пре-мРНК [9].
Поскольку полиморфизмы наследуются не изолированно, а в виде блоков, также можно предполагать, что наблюдаемый нами и другими авторами эффект ассоциации rs1625895 с эффективностью терапии опухолей связан не с изучаемым, а сцепленным с ним полиморфизмом ТР53.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Генотип G/G rs1625895 ассоциирован с низкой вероятностью достижения ремиссии, а также ухудшением выживаемости больных НХЗЛ высокой степени злокачественности. Молекулярно-генетический подход, основанный на анализе rs1625895, может позволить патогенетически обоснованно выделять группу пациентов с НХЗЛ с плохим прогнозом при стандартном подходе к лечению, чтобы обсуждать возможность проведения у них более агрессивной программной имму-нохимиотерапии.
БЛАГОДАРНОСТИ
Работа поддержана грантом Правительства Новосибирской области № 23-ОН.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Воропаева Е.Н., Воевода М.И., Поспелова Т.И., Максимов В.Н. Интронные полиморфизмы антионкогена ТР53 у пациентов старшей возрастной группы с индолентными вариантами неходжкин-ских злокачественных лимфом // Успехи геронтол. 2013. 26. (2). 258-262.
2. Горшкова Е.В., Каледин В.И., Кобзев В.Ф., Меркулова Т.И. SNP в начале интрона 2 гена K-ras мыши, ассоциированные с развитием рака легких, влияют на связывание с факторами транскрипции // Бюл. эксперим. биол. мед. 2006. (6). 681-684.
3. Копнин Б.П., Копнин П.Б., Хромова Н.В., Агапова Л.С. Многоликий р53: разнообразие форм, функций, опухольсупрессирующих и онкогенных активностей // Гематология. 2008. 1. (1). 53-68.
4. Савченко В.Г. Программное лечение заболеваний системы крови: Сборник алгоритмов диагностики и протоколов лечения заболеваний системы крови / Ред. В.Г. Савченко. М.: Практика, 2012. 1056 с.
5. Biros E., Kohut A., Biros I. et al. A link between the p53 germ line polymorphisms and white blood cells apoptosis in lung cancer patients // Lung Cancer. 2002. 35. (3). 231-235.
6. De Feo E., Persiani R., La Greca A. et al. A case-control study on the effect of p53 and p73 polymorphisms on gastric cancer risk and progression // Mutat. Res. 2009. 675. (1-2). 60-65.
7. Galli P., Cadoni G., Volante M. et al. A case-control study on the combined effects of p53 and p73 polymorphisms on head and neck cancer risk in an Italian population // BMC Cancer. 2009. 9. 137.
8. Kochethu G., Delgado J., Pepper C. et al. Two germ line polymorphisms of the tumour suppressor gene p53 may influence the biology of chronic lymphocytic leukaemia // Leuk. Res. 2006. 30. (9). 1113-1118.
9. Mavridou D., Gornall R., Campbell I.G. TP53 intron 6 polymorphism and the risk of ovarian and breast cancer // Br. J. Cancer. 1998. 77. (4). 676-678.
10. Mechanic L.E., Bowman E.D., Welsh J.A. et al. Common genetic variation in TP53 is associated with lung cancer risk and prognosis in African Americans and somatic mutations in lung tumors // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2007. 16. 214-222.
11. Outcomes of cancer treatment of technology assessment and cancer treatment guidelines // J. Clin. Oncol. 1996. 14. (3). 671-679.
12. Pangilinan F., Geiler K., Dolle J. et al. Construction of a high resolution linkage disequilibrium map to evaluate common genetic variation in TP53 and neural tube defect risk in an Irish population // Am J. Med. Genet. A. 2008. 146A. (20). 2617-2625.
13. Peller S. A novel polymorphism in intron 6 of the humanp53 gene: a possible association with cancer predisposition and susceptibility // DNA Cell. Biol. 1995. 14. (12). 983-990.
14. SabbatiniE., BacciF., Sagramoso C., PileriS.A. WHO classification of tumors of haematopoietic and lymphoid tissues in 2008: an overview // Pathologica. 2010. 102. (3). 83-87.
15. Sauka C., Kohùt A., Kundrat I., Janik M. Polymorphism of gene p53 and apoptosis in patients with malignant lung disease-our observation // Clin. Oncol. 2008. 21. (3). 98-103.
16. Sehn L.H., Berry B., Chhanabhai M. et al. The revised International Prognostic Index (R-IPI) is a better predictor of outcome than the standard IPI for patients with diffuse large B-cell lymphoma treated with R-CHOP // Blood. 2007. 109. (5). 1857-1861.
17. Sribudiani Y., Metzger M., Osinga J. et al. Variants in RET associated with Hirschsprung's disease affect binding of transcription factors and gene expression // Gastroenterology. 2011. 20. (2). 572-582.
MOLECULAR-GENETIC APPROACH TO PREDICTING THE EFFECTIVENESS OF AGGRESSIVE NON-HODGKIN'S LYMPHOMAS THERAPY
Elena Nikolaevna VOROPAEVA2, Mikhail Ivanovich VOEVODA2, Tatiana Ivanovna POSPELOVA1, Olga Valerievna BEREZINA1, Vladimir Nikolaevich MAKSIMOV2
1 Novosibirsk State Medical University of Minzdrav of Russia 630091, Novosibirsk, Krasny av., 52
2 Institute of Internal and Preventive Medicine of SB RAMS 630089, Novosibirsk, Boris Bogatkov str., 175/1
Purpose: to study the effectiveness of therapy of patients with aggressive non-Hodgkin's lymphoma receiving immunochemotherapy, depending on the genotype of rs1625895. The survey group consists of 41 patients with high grade B-cell non-Hodgkin's lymphomas diagnosed in the Novosibirsk City Hematology Center from 2004 to 2007. All patients underwent the therapy with the rituximab. In the general group of patients remission was obtained in 59 % of cases, 5-year overall survival rate was 36.6 % disease-free - 24.4 %. In the subgroup of patients with the genotype G/G rs1625895 remission was obtained in 42.9 % of people. It was statistically significant (p = 0.003) lower than in the subgroup of patients with the genotype G/A and A/A - 92.3 %. The statistically significant association of genotype G/G with deterioration in the overall (21.4 %) and disease-free survival (10.7 %) vs. 69.2 % (p = 0.004) and 53.9 % (p = 0.0006) with genotype G/A and A/A respectively has been shown.
Key words: aggressive lymphoma, prognosis, therapy, survival, genetic polymorphisms, gene TP53, rituximab, rs1625895.
Voropaeva E.N. - candidate of medical sciences, researcher of the laboratory of molecular-genetic study methods of the therapeutic diseases, e-mail: vena.81@mail.ru
Voevoda M.I. - corresponding member of the RAMS, doctor of medical sciences, professor, director Pospelova T.I. - doctor of medical sciences, professor, head of the chair for therapy, hematology and transfusiology, e-mail: postatgem@mail.ru
Beresina O.V. - candidate of medical sciences, assistant professor of the chair for therapy, hematology and transfusiology, e-mail: ovberezina@mail.ru
Maksimov V.N. - doctor of medical sciences, professor, head of the laboratory of molecular-genetic study methods of the therapeutic diseases, e-mail: medik11@mail.ru
