CC BY
89
Клиническая онкогематология. 2017;10(3):402-8
Clinical oncohematology. 2017;10(3):402-8
МИЕЛОИДНЫЕ ОПУХОЛИ MYELOID TUMORS
Молекулярно-генетические маркеры и особенности течения эссенциальной тромбоцитемии
А.А. Жернякова, И.С. Мартынкевич, В.А. Шуваев, Л.Б. Полушкина, М.С. Фоминых, В.Ю. Удальева, И.И. Зотова, Д.И. Шихбабаева, М.Н. Зенина, Н.А. Потихонова, С.В. Волошин, С.С. Бессмельцев, А.В. Чечеткин, \К.М. Абдулкадыров]
ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии ФМБА», 2-я Советская ул., д. 16, Санкт-Петербург, Российская Федерация, 191024
РЕФЕРАТ
Актуальность и цели. Наличие различных молекулярно-генетических маркеров клональности (мутации в генах JAK2, MPL, CALR) или их отсутствие (тройной негативный статус, TN) при эссенциальной тромбоцитемии (ЭТ) свидетельствуют о биологической гетерогенности заболевания и могут определять различное его течение. Цель — оценить влияние молекулярно-генетических маркеров на особенности клинического течения и прогноз ЭТ. Методы. Анализу подвергнуты данные 240 пациентов с ЭТ в возрасте 20-91 год (медиана 58,7 года), наблюдавшихся в ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России с 1999 по 2016 г. (медиана наблюдения 37,2 мес.).
Результаты. Носительство мутации JAK2V617F (JAK2+) имело место у 182 (75,9 %) из 240 пациентов. CALR-мутации (CALR+) встречались у 30 (12,5 %) из 240 больных: тип 1 (CALR1+) — у 13/30 (43,3 %), тип 2 (CALR2+) — у 17/30 (56,7 %). MPL-мутации (MPL+) выявлены лишь у 2 (0,8 %) из 240 пациентов. Ни одна из тестируемых мутаций не обнаруживалась (статус TN) у 26 (10,8 %) из 240 пациентов. В подгруппах CALR1+ и CALR2+ отмечались значимо более высокие показатели тромбоцитов на этапе первичной диагностики ЭТ в сравнении с JAK2+ и TN. Средние значения числа тромбоцитов составили 1252 х 109/л при CALR2+ и 1079 * 109/л при CALR1+ vs 841 * 109/л (p < 0,001; р = 0,06) и 775 * 109/л (p < 0,001; р = 0,04) при JAK2+ и TN соответственно. Тромботические осложнения наблюдались у 50 (27,4 %) из 182 пациентов подгруппы JAK2+, у 8 (30,7 %) из 26 — подгруппы TN, у 2 (18,2 %) из 11 — подгруппы CALR1+. В подгруппах CALR2+ и MPL+ тромботических осложнений не отмечалось (p < 0,001). В целом статус CALR1+ можно охарактеризовать как прогностически наиболее благоприятный (5-летняя общая выживаемость 100 %), а TN — как неблагоприятный (5-летняя общая выживаемость 85 %). Заключение. Носительство мутаций в гене CALR характеризуется более благоприятным прогнозом в сравнении с JAK2+ и TN, а также снижением риска и частоты
Molecular Genetic Markers and Clinical Characteristics of Essential Thrombocythemia
AA Zhernyakova, IS Martynkevich, VA Shuvaev, LB Polushkina, MS Fominykh, VYu Udal'eva, II Zotova, DI Shikhbabaeva, MN Zenina, NA Potikhonova, SV Voloshin, SS Bessmel'tsev, AV Chechetkin, \ KM Abdulkadyrov\
Russian Research Institute of Hematology and Transfusiology, 16 2-ya Sovetskaya str., Saint Petersburg, Russian Federation, 191024
ABSTRACT
Background & Aims. The presence of different molecular genetic markers of clonality (mutations in JAK2, MPL, CALR) or their absence (triple negative status, TN) in essential thrombocythemia (ET) indicates a biological heterogeneity of the disease and can determine its clinical forms. The aim was to evaluate the association of molecular genetic markers with the clinical form and the prognosis of ET.
Materials & Methods. We analyzed the data of 240 patients with ET at the age of 20-91 years (median age 58.7 years), who were observed in the Russian Research Institute of Hematology and Transfusiology from 1999 to 2016 (median observation period 37.2 months).
Results. The JAK2V617F (JAK2+) mutation was found in 182 (75.9 %) of 240 patients. CALR (CALR+) mutations were found in 30 (12.5 %): type 1 (CALR1+) mutations in 13/30 (43.3 %) and type 2 (CALR2+) in 17/30 (56.7 %). MPL (MPL+) mutations were found in only 2 (0.8 %) of 240 patients. None of the mutations were detected in 26 (10.8 %) of 240 patients (TN status). Significantly higher platelet counts were observed in CALR1+ and CALR2+ subgroups during the primary diagnosis of ET compared with JAK2+ and TN groups. The mean platelet counts were 1252 * 109/L for CALR2+ and 1079 * 109/L for CALR1+ vs 841 * 109/L (p < 0.001; p = 0.06) and 775 * 109/L (p < 0.001; p = 0.04) for JAK2+ and TN, respectively. Thrombosis was diagnosed in 50 (27.4 %) of 182 patients of the JAK2+ subgroup, in 8 (30.7 %) of the 26 patients of the TN subgroup, and in 2 (18.2 %) of 11 patients of the CALR1+ subgroup. No thrombosis was found in the CALR2+ and MPL+ subgroups (p < 0.001). In general, the CALR1+ status was characterized as the most favorable in terms of prognosis (5-year overall survival rate of 100 %), compared to the least favorable TN status (5-year overall survival rate of 85 %).
Conclusion. Mutations in the CALR gene were characterized by a more favorable prognosis in comparison with JAK2+
402
© 2017 практическая медицина
тромботических осложнений, несмотря на более высокий уровень тромбоцитов. TN-статус при ЭТ определяет неблагоприятный прогноз.
and TN, as well as a decrease in the risk and frequency of thrombosis, despite higher platelet counts. TN-status of ET was associated with unfavorable prognosis.
Ключевые слова: эссенциальная тромбоците-мия, CALR, JAK2V617F, MPL.
Keywords: essential thrombocythemia, CALR, JAK2V617F, MPL.
Получено: 26 декабря 2016 г. Принято в печать: 6 марта 2017 г.
Received: December 26, 2016 Accepted: March 6, 2017
Для переписки: Анастасия Андреевна Жернякова, аспирант,
2-я Советская ул., д. 16, Санкт-Петербург, Российская Федерация,
191024; тел.: +7(921)343-01-05; e-mail: [email protected]
Для цитирования: Жернякова А.А., Мартынкевич И.С., Шуваев
В.А. и др. Молекулярно-генетические маркеры и особенности течения
эссенциальной тромбоцитемии. Клиническая онкогематология.
2017;10(3):402-8.
DOI: 10.21320/2500-2139-2017-10-3-402-408
For correspondence: Anastasiya Andreevna Zhernyakova, MD, 16 2-ya Sovetskaya str., Saint Petersburg, Russian Federation, 191024; Tel.: +7(921)343-01-05; e-mail: [email protected] For citation: Zhernyakova AA, Martynkevich IS, Shuvaev VA, et al. Molecular Genetic Markers and Clinical Characteristics of Essential Thrombocythemia. Clinical oncohematology. 2017;10(3):402-8 (In Russ).
DOI: 10.21320/2500-2139-2017-10-3-402-408
ВВЕДЕНИЕ
Эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ) — хроническое клональное миелопролиферативное новообразование с неконтролируемой пролиферацией мегакарио-цитов. Заболевание характеризуется повышенным числом крупных и гигантских форм мегакариоцитов в костном мозге, тромбоцитозом в крови (> 450 х 109/л) и эпизодами клинических проявлений тромбозов и/ или кровотечений [1].
ЭТ развивается в результате трансформации ранних предшественников гемопоэза с нарушением функционирования сигнальных путей, осуществляющих регуляцию клеточного роста, активации, дифференцировки, адгезии и апоптоза. Ключевое звено патогенеза ЭТ — неконтролируемая пролиферация клона морфологически и функционально измененных мегакариоцитов, триггером которой является гиперактивность сигнального пути JAKSTAT. Первоначальная мутация, приводящая к малиг-низации гемопоэтической клетки-предшественницы, не установлена. Однако у 50-60 % больных ЭТ определяется соматическая точечная мутация в экзоне 14 гена Янус-киназы JAK2 (JAK2V617F) [2-4], выявляемая на уровне полипотентной стволовой кроветворной клетки. Данная мутация была впервые описана в 2005 г. [5-7]. Наличие ее обусловливает независимую активацию JAK2 с последующим каскадным фосфо-рилированием (активированием) белков семейства STAT, отвечающих за пролиферацию и дифференци-ровку клеток-предшественниц гемопоэза [2, 8].
В ходе дальнейших исследований молекулярного патогенеза ЭТ были выявлены другие соматические мутации, также активирующие сигнальный путь JAK-STAT. В 2006 г. обнаружены мутации в экзоне 10 гена рецептора тромбопоэтина — MPL (5-7 % при ЭТ, преимущественно варианты W515K/L) [9, 10], а в 2013 г. — мутации в экзоне 9 гена, кодирующего белок кальретикулин — CALR (15-24 % при ЭТ) [11, 12]. Таким образом, в последнее десятилетие благодаря молеку-лярно-биологическим исследованиям ЭТ из диагноза
исключения превратилась в нозологическую форму с достоверной молекулярно-генетической верификацией в 79-87 % случаев [13, 14]. Отдельно выделяется группа пациентов с ЭТ, у которых не обнаруживается ни одна из трех мутаций — тройной негативный статус (triple-negative, TN). TN-статус составляет около 10-15 % общей популяции пациентов с ЭТ [15-18].
Тот факт, что для ЭТ характерно наличие различных молекулярно-генетических маркеров кло-нальности, влияющих на активацию сигнального пути JAK-STAT, свидетельствует о биологической гетерогенности заболевания [15, 19].
Представляет интерес изучение возможной гетерогенности клинических проявлений ЭТ у больных с различным мутационным статусом, т. е. в зависимости от наличия или отсутствия одного из маркеров кло-нальности: JAK2V617F, MPL, CALR. Выявление связей между носительством патогенетических мутаций либо их отсутствием (TN-статус) и особенностями клинического течения, рисками осложнений позволит уже на этапе первичной диагностики определить группу благоприятного/неблагоприятного прогноза у каждого конкретного пациента. Стратификация пациентов согласно прогностическим группам может способствовать выбору индивидуальной тактики терапии ЭТ.
Цель настоящей работы — оценить влияние молекулярно-генетических маркеров на особенности клинического течения и прогноз ЭТ.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Анализу подвергнуты данные 240 пациентов с ЭТ в возрасте 20-91 год (медиана 58,7 года), наблюдавшихся в ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России с 1999 по 2016 г. (медиана наблюдения 37,2 мес.). Мужчин было 62 (25,8 %), женщин — 178 (74,2 %).
Диагноз ЭТ установлен в соответствии с критериями классификации опухолей кроветворной и лимфоидной тканей ВОЗ 2008 г. [20, 21].
На этапе диагностики выполняли клинический анализ крови с визуальным подсчетом числа тромбоцитов, цитогенетическое и гистологическое исследования костного мозга. При гистологическом исследовании костного мозга оценивали наличие и степень выраженности фиброза согласно шкале Европейского консенсуса патоморфологов по оценке клеточности и фиброза костного мозга [22]. У всех пациентов проводили определение ]АК2У617Р-статуса методом полиморфизма длины рестрикционных фрагментов (ПДРФ). При отрицательном результате определяли мутации в кодоне 515 гена ЫРЬ методом ПЦР-ПДРФ и мутации экзона 9 гена СА1Я методом прямого секвенирования.
На этапе диагностики и в период наблюдения регистрировали симптомы заболевания: слабость, головную боль и головокружения, боль в суставах, эритроме-лалгию и симптомы, связанные со спленомегалией. Учитывались тромботические и геморрагические осложнения: артериальные и венозные тромбозы, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), острый инфаркт миокарда (ОИМ), эпизоды кровотечений. Риск развития тромбозов оценивался по международной прогностической шкале 1Р8ЕТ-ШготЬо51Б. Согласно 1Р8ЕТ-ШготЬо51Б, пациенты распределяются в группы низкого, промежуточного и высокого риска по сумме баллов:
• возраст старше 60 лет и наличие сердечно-сосудистых факторов риска (по 1 баллу);
• тромбозы в анамнезе и наличие мутации
■■ JAK2+ I I CALR+
I-1 MPL+
TN
Рис. 1. Частота маркеров клональности у пациентов с эссенци-альной тромбоцитемией (п = 240) TN — тройной негативный статус.
Fig. 1. Frequency of clonality markers in patients with essential thrombocythemia (n = 240) TN — triple negative status.
Дата верификации диагноза ЭТ служила точкой отсчета при анализе продолжительности жизни с целью построения кривой общей выживаемости (ОВ) пациентов.
Статистический анализ
Обработка данных и статистический анализ проводились с использованием программ Microsoft Excel 2013 и StatSoft Statistica 10. Статистическая значимость различий оценивалась с помощью метода ANOVA Краскала—Уоллиса, критерия х2 с поправкой Йетса. Статистически значимыми считали различия при величине p < 0,05. Анализ ОВ проводился посредством построения кривых Каплана—Мейера, различия оценивались с помощью логарифмического рангового теста.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Мутация]ЛК2Ч617¥ (]АК2+) выявлена у 182 (75,9 %) из 240 пациентов. САЬЯ-мутации (СА1Я+) обнаружены у 30 (12,5 %) из 240 больных: тип 1 (САЬЯ1+) — у 13 (43,3 %) из 30, тип 2 (САЬЯ2+) — у 17 (56,7 %) из 30. Учитывая, что мутация МРЬ была зарегистрирована лишь у 2 (0,8 %) пациентов, сравнительный статистический анализ с этой подгруппой не проводился. ТЫ-статус, когда не выявляется ни один из трех молекулярных маркеров клональности, был у 26 (10,8 %) из 240 больных ЭТ. Распределение пациентов в соответствии с мутационным статусом представлено на рис. 1.
Демографические характеристики и показатели клинического анализа крови ко времени установления диагноза ЭТ у пациентов с различным мутационным статусом представлены в табл. 1.
Значимые различия по полу в исследуемых подгруппах не выявлены (р > 0,05). Отмечено преобладание пациентов более молодого возраста в подгруппах СА1Я1+ и САЬЯ2+ в сравнении с подгруппой ]АК2+ (р = 0,04; р = 0,05). У пациентов с САЪЯ+ независимо от типа мутации зарегистрированы значимо более высокие показатели уровня тромбоцитов на этапе первичной диагностики ЭТ в сравнении с больными подгрупп ]АК2+ и ТЫ (р < 0,001). По другим показателям клинического анализа крови получены различия только при сравнительном анализе уровней гемоглобина между подгруппами ]АК2+ и ТЫ (р = 0,005).
Клинические симптомы ЭТ у больных, включенных в настоящее исследование, представлены в табл. 2.
JAK2V617F (по 2 балла) [23].
10,8 %
Таблица 1. Характеристика пациентов с различным молекулярно-генетическим статусом эссенциальной тромбоцитемии
_Молекулярно-генетический статус_
МК2+ САШ1+ САШ2+ МР1.+ TN _Показатель_(п = 182)_(п = 13)_(п = 17)_(п = 2)_(п = 26)
Медиана (диапазон) возраста, лет 59 (20-91) 48 (26-70) 49 (25-74) 69 (79-59) 51 (26-78)
Соотношение мужчины/женщины, п (%) 51/131 (28/72) 3/10 (23/77) 6/11 (35/65) 0/2 (0/100) 2/24 (8/92)
Медиана (диапазон) длительности наблюдения, годы 3,1 (0,1-22,5) 1,5 (0,5-12,7) 3,8 (0,5-10,6) 3,1 (1,1-5,1) 3,2 (0,2-7,8) Гемоглобин у мужчин/женщин (среднее/диапазон), г/л 149/140 (110- 149/128 (143- 152/128 (141- -/114 (-/105- 135/133 (111—
180/88-169) 154/100-149) 171/100-149) 123) 159/100-159)
Среднее (диапазон) число лейкоцитов, *109/л 9,8 (3,7-24,8) 11,0 (3,7-19,2) 8,9 (4,3-18,6) 10,1 (7,1-13,1) 10,8 (5,5-22,4)
Среднее (диапазон) число тромбоцитов, *109/л 841 (450-2500) 1086 (515-2067) 1252 (742-2067) 1315 (550-2079) 775 (470-1200)
Таблица 2. Клинические симптомы эссенциальнои тромбоцитемии у пациентов с различным молекулярно-генетическим статусом
Молекулярно-генетический статус
Симптом МК2+ (п = 182) СА1М+ (п = 13) САШ2+ (п = 17) МР1+ (п = 2) TN (п = 26)
Спленомегалия, п (%) 27 (14,8) 3 (23,1) 2 (11,7) 1 (50,0) 2 (7,7)
Головная боль и головокружение, п (%) 24 (13,2) 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (11,7) 3 (11,5)
Эритромелалгия, п (%) 10 (5,5) 0 (0,0) 2 (11,7) 0 (0,0) 3 (11,5)
Слабость, п (%) 46 (25,3) 2 (15,4) 5 (29,4) 1 (50,0) 3 (11,5)
Боль в суставах, п (%) 20 (10,9) 2 (15,4) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (3,8)
Кожный зуд, п (%) 6 (3,3) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (7,7)
Таблица 3. Тромбогеморрагические осложнения у пациентов с различным молекулярно-генетическим статусом эссенциальнои тромбоцитемии
Молекулярно-генетический статус
Осложнение МК2+ (п = 182) САШ1+ (п = 13) САШ2+ (п = 17) МР1+ (п = 2) TN (п = 26)
Артериальные тромбозы, п (%) 17 (9,3) 1 (7,6) 0 (0,0) 0 (0,0) 3 (11,5)
Венозные тромбозы, п (%) 10 (5,5) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 2 (7,7)
Геморрагические осложнения, п (%) 7 (3,8) 2 (15,4) 1 (5,9) 0 (0,0) 1 (3,8)
Сердечно-сосудистые осложнения (ОНМК и ОИМ), п (%) 23 (12,6) 1 (7,7) 0 (0,0) 0 (0,0) 3 (11,5)
Наиболее часто у пациентов всех подгрупп отмечались следующие симптомы:
• слабость: ]ЛК2+ — у 25,3 % пациентов, СА1Я1+ — у 15,4 %, СА1Я2+ — у 29,4 %, TN — у 11,5 % (р = 0,81);
• головная боль и головокружение: ]АК2+ — у 13,2 % пациентов, СА1Я2+ — у 11,7 %, TN — у 11,5 % (р = 0,39);
Частота спленомегалии в группах статистически не различалась. Увеличение селезенки имело место при ]АК2+ у 14,8 % пациентов, при САЬЯ1+ — у 23,1 %, при САЬЯ2+ — у 11,7 %, при TN — у 7,7 % (р = 0,34). Различия по частоте симптомов между группами не были статистически значимыми. У половины пациентов в подгруппах (6 из 13 с САЬЯ1+, 88 из 182 с ]АК2+, 7 из 17 с САЬЯ2+, 13 из 26 с TN) клинические симптомы ЭТ при первичном обращении к врачу отсутствовали.
Цитогенетическое исследование костного мозга проведено у 47 пациентов. Комплексные нарушения ка-риотипа выявлены лишь у 1 больной с ]АК2+ (остальные пациенты были с нормальным кариотипом). Следует отметить, что на этапе первичной диагностики у данной пациентки кариотип также был нормальным, а клональная хромосомная эволюция наблюдалась при терминальном течении ЭТ с исходом в бластный криз.
При гистологическом исследовании костный мозг у 76 (31,7 %) из 240 пациентов был гиперклеточным и характеризовался наличием атипичных мегакарио-цитов. У 9 (11,8 %) из 76 больных имели место признаки, соответствующие I степени фиброза по шкале Европейского консенсуса патоморфологов [22].
К осложнениям ЭТ относятся тромбозы и геморрагические эпизоды (артериальные и венозные тромбозы, ОИМ, ОНМК, кровотечения). Частота тромботических и геморрагических осложнений представлена в табл. 3.
ОИМ и ОНМК наблюдались у 12,6 % (23 из 182) пациентов в подгруппе ]АК2+, у 11,5 % (3 из 26) — в подгруппе TN, у 7,7 % (1 из 13) — в подгруппе СА1Ш+. ОИМ и ОНМК у пациентов с САЬИ2+ и ЫРЬ+ не зареги-
стрированы. Тромбогеморрагических осложнений не было у пациентов с ЫРЬ+. В подгруппах]АК2+ и TN выявлены единичные случаи повторных артериальных и венозных тромбозов в сочетании с ОИМ и ОНМК. У 4 (2,2 %) пациентов с ]АК2+ наряду с венозными тромбозами наблюдались эпизоды ОИМ, у 9 (4,9 %) — ОНМК. В подгруппе TN также были выявлены единичные случаи подобных сочетаний. В подгруппе САЬЯ2+ тромботических осложнений не зарегистрировано и только у 1 (5,9 %) пациента наблюдались геморрагические проявления. Наибольшее количество эпизодов геморрагических осложнений было зарегистрировано в подгруппах СА1Я1+ и САЬЯ2+ — 21,3 %, тогда как в подгруппах ]АК2+ и TN этот показатель составил 3,8 %.
Распределение пациентов в прогностические группы риска развития тромбозов (шкала IPSET-thrombosis) было следующим.
1. Группу высокого риска составили 119 (65,4 %) из 182 пациентов с ]АК2+. Остальные 34,6 % (63 из 182) отнесены в группу промежуточного риска.
2. В подгруппах СА1Я1+ и СА1Я2+ превалировали пациенты с низким риском развития тромбозов — 84,6 (11 из 13) и 88,2 % (15 из 17) соответственно, а больные с промежуточным риском составили 7,7 (1 из 13) и 11,8 % (2 из 17).
3. При TN-статусе риск развития тромбозов оценивался как низкий у 69,2 % (18 из 26) больных, как промежуточный — у 19,2 % (5 из 26). К группе высокого риска отнесены 3 (11,5 %) пациента.
4. В подгруппах ЫРЬ+ 1 пациент был с промежуточным риском развития тромбозов и 1 — с высоким.
В подгруппах с различным молекулярно-генети-ческим профилем (]АК2+, САЬЯ1+ САШ2+, ЫРЪ+ и TN) медиана ОВ достигнута только при TN-статусе и составила 8 лет. При сравнении показателей ОВ (кривые
Каплана—Мейера, рис. 2) выявлены статистически значимые различия между подгруппами (р = 0,015):
о умерли
+ остаются под наблюдением
статус САЬИ1+ можно охарактеризовать как прогностически наиболее благоприятный, 5-летняя ОВ составила 100 %; при ]АК2+ 5-летняя ОВ составила 98 %; при СА1Я2+ 5-летняя ОВ составила 93 %; прогноз при ТЫ-статусе оказался наиболее неблагоприятным с 5-летней ОВ 85 %.
100
П 80
ОБСУЖДЕНИЕ
К настоящему времени доказана патогенетическая роль в развитии ЭТ трех соматических мутаций в генах JAK2, MPL и CALR. Она заключается в активации сигнального пути JAK-STAT с развитием миелопро-лиферативного клонального процесса [24-26]. Представляет интерес оценка не только биологической гетерогенности заболевания, но и в первую очередь особенностей клинического течения и прогноза ЭТ в зависимости от выявленной соматической мутации или отсутствия всех трех мутаций (TN-статус).
В течение последних 3 лет после открытия мутаций в гене CALR появился ряд публикаций, авторы которых пытались выяснить и оценить наличие возможных клинических и прогностических различий ЭТ при носительстве мутаций в генах JAK2, MPL, CALR, а также при TN-статусе [12, 15, 16, 18].
Нашей целью было оценить влияние носительства соматических мутаций либо TN-статуса, характеризующегося отсутствием всех трех мутаций, на особенности клинического течения и прогноз у пациентов с ЭТ, наблюдающихся в РосНИИГТ.
Частота выявления молекулярно-генетических маркеров клональности у больных ЭТ, наблюдающихся в нашем центре, в целом сопоставима с общепо-пуляционными данными:
• JAK2V617F — 75,9 % (62 % [12], 63,9 % [16] и 64,1 % [25]);
• CALR — 12,5 % (24 % [12], 22,5 % [16] и 15,5 % [25]);
• TN-статус — 10,8 % (10 % [12, 25] и 16 % [16]);
• MPL — 0,8 % (5 % [16, 12]).
Носительство CALR-мутаций характерно для пациентов с более высоким числом тромбоцитов (р < 0,001). Наряду с этим в ряде публикаций [15, 16, 18] отмечаются одновременно более низкие уровни гемоглобина и лейкоцитов в сравнении с пациентами с JAK2+. Однако это не всегда подтверждается другими исследователями [11]. Тем не менее взаимосвязь между но-сительством мутаций в гене CALR и более выраженным тромбоцитозом отмечает большинство авторов [11, 12, 24, 27]. В некоторых работах [15, 16, 18] также были продемонстрированы аналогичные изменения в клиническом анализе крови. Следует отметить, что CALR-мутации наиболее часто выявляются у молодых пациентов мужского пола, что не подтверждается результатами проведенного нами исследования.
Кроме того, большинством исследователей признаются меньшие выраженность и спектр клинических симптомов у пациентов с CALR+ в сравнении с JAK2+, что также подтверждается и нашими данными.
60
f 40
20
Ц^^^^Ьщм I
93 %
--CALR1+, n = 13
--CALR2+, n = 17
--JAK2+, n = 182
--TN, n = 26
85 %
p = 0,015
5 10 Время наблюдения, годы
15
Рис. 2. Общая выживаемость пациентов с эссенциальнои тром-боцитемией и различным молекулярно-генетическим статусом (JAK2+, CALR1+, CALR2+, MPL+* и TN), n = 240 TN — тройной негативный статус.
* Статус MPL+ имел место у 2 пациентов, расчеты не проводились.
Fig. 2. Overall survival of patients with essential thrombocythemia with different molecular genetic status (JAK2+, CALR1+, CALR2+, MPL+* и TN), n = 240 TN — triple negative status.
* 2 patients had MPL+ status, estimation was not carried out.
Принципиальное значение при определении прогноза имеют осложнения ЭТ, приводящие к инва-лидизации пациентов и сокращению срока жизни. Это прежде всего тромбогеморрагические проявления (артериальные и венозные тромбозы, а также кровотечения).
Как известно, мутация ]АК2Ч617¥ рассматривается как один из факторов, увеличивающих риск развития тромбозов, и включена ВОЗ в качестве критерия в шкалу 1Р8ЕТ-ШготЬо51Б при ЭТ [23]. По данным ряда авторов [12, 15, 28], при статусе ]АК2+ отмечается значительное повышение частоты тромбозов. Наряду с этим достоверно более высокий уровень тромбоцитоза со средним показателем числа тромбоцитов более 1000 х 109/л при носительстве САЬЯ-мутаций не увеличивает риск и не влияет на частоту развития тромбозов. Кроме того, у данной категории пациентов риск тромбозов не увеличивается с возрастом в отличие от носителей мутации]АК2 [8, 25, 26]. По данным Е. Яит1 и соавт. [17], риск тромбозов при ]АК2+ в 2 раза выше в сравнении с СА1Я+. В нашем исследовании также отмечалось повышение частоты развития тромбозов у пациентов с ]АК2+ в сравнении с САЬЯ1+ и САЬЯ2+ (27,4 9,1 и 0 % соответственно). Взаимосвязь статуса СА1Я+ с меньшей частотой тромботических осложнений можно объяснить отсутствием тромбогенного потенциала перестройки в гене САЬЯ. В то же время тромбогенный потенциал мутации ]АК2Ч617¥ в настоящее время не вызывает сомнений. Вопрос о возможном тромбогенном эффекте мутаций СА1Я представляется дискуссионным и нуждается в дальнейшем изучении.
В целом у пациентов с СА1Я+ зарегистрированы более высокие показатели ОВ в сравнении с ]АК2+ [12]. При анализе собственных данных у пациентов с ]АК2+
0
и TN отмечались более низкие показатели ОВ в сравнении с САЪЯ1+: 5-летняя ОВ при САЬЯ1+, ]АК2+ и TN была 100, 98 и 85 % соответственно. При Т^статусе медиана ОВ составила 8 лет, тогда как во всех других подгруппах она не достигнута (р = 0,015).
Данные ОВ в целом не противоречат результатам других исследовательских групп [15, 18, 19, 27], также отмечающих более высокие показатели ОВ при статусе СА1Я+ в сравнении с носителями других мутаций. Однако для долгосрочного прогноза продолжительности жизни больных ЭТ при носительстве различных патогенетических мутаций необходим более длительный период наблюдения за пациентами.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, ЭТ при наличии мутаций в генах ]АК2 и/или СА1Я — биологически, клинически и прогностически различающиеся формы заболевания.
При ЭТ наличие мутации ]АК2У617¥ увеличивает риск развития тромбозов. Несмотря на тот факт, что носительство мутаций в гене СА1Я связано с достоверно более выраженным тромбоцитозом (тромбоциты > 1000 х 109/л) [11], риск и частота возникновения тромбозов у данной категории пациентов ниже, чем у больных ЭТ с мутацией ]АК2У617¥. Для пациентов с ЭТ — носителей мутаций в гене СА1Я характерно уменьшение риска и частоты развития тромбозов, а течение заболевания можно характеризовать как индолентное [26, 29].
В большинстве случаев сложности изучения влияния мутаций в гене ЫРЬ на течение ЭТ связаны с их редкостью. Пациенты с Т^статусом остаются наименее изученной категорией. Прогноз у больных с TN в настоящее время признается как неблагоприятный. Изучение ЭТ следует продолжать с целью выявить и описать новые специфичные молекулярно-генетиче-ские маркеры клональности, что может способствовать более глубокому пониманию природы этого злокачественного миелопролиферативного заболевания.
КОНФЛИКТЫ ИНТЕРЕСОВ
Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.
ИСТОЧНИКИ ФИНАНСИРОВАНИЯ
Исследование выполнено в рамках НИР «ХМПН-15».
ВКЛАД АВТОРОВ
Концепция и дизайн: А.А. Жернякова, В.А. Шуваев, И.С. Мартынкевич, | К.М. Абдулкадыров |. Сбор и обработка данных: все авторы. Предоставление материалов исследования: все
авторы.
Анализ и интерпретация данных: А.А. Жернякова, В.А. Шуваев, И.С. Мартынкевич.
Подготовка рукописи: А.А. Жернякова, В.А. Шуваев, И.С. Мартынкевич, М.С. Фоминых. Окончательное одобрение рукописи: И.С. Мартынкевич, В.А. Шуваев, В.С. Волошин, | К.М. Абдулкадыров |. Административная поддержка: И.С. Мартынкевич, С.С. Бессмельцев, А.В. Чечеткин, | К.М. Абдулкадыров |.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Меликян А.Л., Туркина А.Г., Абдулкадыров К.М. и др. Клинические рекомендации по диагностике и терапии Ph-негативных миелопролиферативных заболеваний (истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия, первичный миелофиброз). Мат-лы II конгресса гематологов (апрель 2014 г.). М., 2014. 81 с.
[Melikyan AL, Turkina AG, Abdulkadyrov KM, et al. Clinical recommendations for diagnosis and therapy of Ph-negative myeloproliferative diseases (polycythemia vera, essential thrombocythemia, primary myelofibrosis). II Congress of hematologists. (April, 2014). Moscow; 2014. 81 p. (In Russ)]
2. Абдулкадыров К.М., Шуваев В.А., Мартынкевич И.С. Современные подходы к диагностике и лечению эссенциальной тромбоцитемии: обзор литературы и собственные данные. Клиническая онкогематология. 2015;8(3):235-47. doi: 10.21320/2500-2139-2015-8-3-235-247.
[Abdulkadyrov KM, Shuvaev VA, Martynkevich IS. Modern Approaches to Diagnosis and Treatment of Essential Thrombocythemia: Literature Review and Own Experience. Clinical oncohematology. 2015;8(3):235-47. doi: 10.21320/25002139-2015-8-3-235-247. (In Russ)]
3. Соколова М.А. Современные представления о «классических» Ph-негативных хронических миелопролиферативных заболеваниях. Клиническая онкогематология. 2010;3(3):235-42.
[Sokolova MA. Modern conception of «classic» Ph-negative chronic myelopro-liferative disorders. Klinicheskaya onkogematologiya. 2010;3(3):235-42. (In Russ)]
4. Rampal R, Al-Shahrour F, Abdel-Wahab O, et al. Integrated genomic analysis illustrates the central role of JAK-STAT pathway activation in myeloproliferative neoplasm pathogenesis. Blood. 2014;123(22):e123-33. doi: 10.1182/blood-2014-02-554634.
5. Baxter E, Scott L, Campbell P, et al. Acquired mutation of the tyrosine kinase JAK2 in human myeloproliferative disorders. Lancet. 2005;365(9464):1054-61. doi: 10.1016/s0140-6736(05)74230-6.
6. Kralovics R, Passamonti F, Buser AS, et al. A gain-of-function mutation of JAK2 in myeloproliferative disorders. N Engl J Med. 2005;352(7):1779-90. doi: 10.1056/nejmoa051113.
7. Levine RL, Wadleigh M, Cools J, et al. Activating mutation in the tyrosine kinase JAK2 in polycythemia vera, essential thrombocythemia, and myeloid metaplasia with myelofibrosis. Cancer Cell. 2005;7(4):387-97. doi: 10.1016/j. ccr.2005.03.023.
8. Petrides P. CMPE 2014 Aktuelle Empfelungen zu Diagnostik und Therapie Chronisch MyeloProliferativer Erkrankungen. 4. Aufgabe. Munchen; 2014. s. 48.
9. Vainchenker W, Delhommeau F, Constantinescu SN, et al. New mutations and pathogenesis of myeloproliferative neoplasms. Blood. 2011;118(7):1723-35. doi: 10.1182/blood-2011-02-292102.
10. Vannucchi A, Antonioli E, Guglielmelli P, et al. Characteristics and clinical correlates of MPL 515W>L/K mutation in essential thrombocythemia. Blood. 2008;112(3):844-47. doi: 10.1182/blood-2008-01-135897.
11. Nangalia J, Massie CE, Baxter EJ, et al. Somatic CALR mutations in myelo-proliferative neoplasms with nonmutated JAK2. N Engl J Med. 2013;369(25):2391-405. Am J Hematol. 2014;89(8):2392-405. doi: 10.1056/nejmoa1312542.
12. Klampfl T, Gisslinger H, Harutyunyan AS, et al. Somatic Mutations of Cal-reticulin in Myeloproliferative Neoplasms. N Engl J Med. 2013;369(25):2379-90. doi: 10.1056/nejmoa1311347.
13. Lundberg P, Karow A, Nienhold R, et al. Clonal evolution and clinical correlates of somatic mutations in myeloproliferative neoplasms. Blood. 2014;123(14):2220-8. doi: 10.1182/blood-2013-11-537167.
14. Tefferi A, Barbui T. Personalized management of essential thrombocythemia—application of recent evidence to clinical practice. Leukemia. 2013;27(8):1617-20. doi: 10.1038/leu.2013.99.
15. Al Assaf C, Van Obbergh F, Billiet J, et al. Analysis Of Phenotype And Outcome In Essential Thrombocythemia With CALR or JAK2 Mutations. Haemato-logica. 2015;100(7):893-7. doi: 10.3324/haematol.2014.118299.
16. Chen C, Gau J-P, Chou H-J, et al. Frequencies, clinical characteristics, and outcome of somatic CALR mutations in JAK2-unmutated essential thrombocy-themia. Ann Hematol. 2014;93(12):2029-36. doi: 10.1007/s00277-014-2151-8.
17. Rumi E, Pietra D, Ferretti V, et al. JAK2 or CALR mutation status defines subtypes of essential thrombocythemia with substantially different clinical course and outcomes. Blood. 2014;123(10):1544-51. doi: 10.1182/blood-2013-11-539098.
18. Labastida-Mercado N, Galindo-Becerra S, Garces-Eisele J, et al. The mutation profile of JAK2, MPL and CALR in Mexican patients with Philadelphia chromosome-negative myeloproliferative neoplasms. Hematol Oncol Stem Cell Ther. 2015;8(1):16-21. doi: 10.1016/j.hemonc.2014.12.002.
19. Cazzola M, Kralovics R. From Janus kinase 2 to calreticulin: the clinically relevant genomic landscape of myeloproliferative neoplasms. Blood. 2014;123(24):3714-9. doi: 10.1182/blood-2014-03-530865.
20. Tefferi A, Thiele J, Vardiman JW. The 2008 World Health Organization classification system for myeloproliferative neoplasms. Cancer. 2009;115(17):3842-7. doi: 10.1002/cncr.24440.
21. Tefferi A, Vardiman JW. Classification and diagnosis of myeloprolifera-tive neoplasms: The 2008 World Health Organization criteria and point-of-care diagnostic algorithms. Leukemia. 2008;22(1):14-22. doi: 10.1038/sj.leu.2404955.
22. Thiele J, Kvasnicka HM, Facchetti F, et al. European Consensus on grading bone marrow fibrosis and assessment of cellularity. Haematologica. 2005;90(8):1128-32.
23. Barbui T, Finazzi G, Carobbio A, et al. Development and Validation of an International Prognostic Score of Thrombosis in World Health Organization-essential thrombocythemia (IPSET-thrombosis). Blood. 2012;120(26):5128-33. doi: 10.1182/blood-2012-07-444067.
24. Tefferi A, Barbui T. CME Information: Polycythemia vera and essential thrombocythemia: 2015 update on diagnosis, risk-stratification and management. Am J Hematol. 2015;90(2):162-73. doi: 10.1002/ajh.23895.
25. Rotunno G, Mannarelli C, Guglielmelli P, et al. Impact of calreticulin mutations on clinical and hematological phenotype and outcomes in essential thrombocythemia. Blood. 2014;123(10):1552-5. doi: 10.1182/blood-2013-11-538983.
26. Wolanskyj A, Lasho TL, Schwager SM, et al. JAK2 mutation in essential thrombocythaemia: clinical associations and long-term prognostic relevance. Br J Haematol. 2005;131(2):208-13. doi: 10.1111/j.1365-2141.2005.05764.x.
27. Asp J, Andreasson B, Hansson U, et al. Mutational status of essential thrombocythemia and primary myelofibrosis defines clinical outcomes. Haematologia. 2016;101(4):e129-32. doi: 10.3324/haematol.2015.138958.
28. Tefferi A, Guglielmelli P, Larson DR, et al. Long-term survival and blast transformation in molecularly annotated essential thrombocythemia, polycythemia vera, and myelofibrosis. Blood. 2014;1241(6):2507-13. doi: 10.1182/blood-2014-05-579136.
29. Andrikovics H, Krahling T, Balassa K, et al. Distinct clinical characteristics of myeloproliferative neoplasms with calreticulin mutations. Haematologica. 2014;99(7):1184-90. doi: 10.3324/haematol.2014.107482.
