CC BY
97
сч cv
cv cv
Факторы риска развития тромботических и геморрагических осложнений при эссенциальной
тромбоцитемии
ев А.А. Жернякова, И.С. Мартынкевич, В.А. Шуваев, Л.Б. Полушкина, М.С. Фоминых, В.Ю. Удальева,
И.И. Зотова, Д.И. Шихбабаева, С.В. Волошин, С.С. Бессмельцев, А.В. Чечеткин, К.М. Абдулкадыров
ФГБУ «Российский НИИ гематологии и трансфузиологии» ФМБА России; Россия, 191024 Санкт-Петербург, 2-я Советская ул., 16
Контакты: Анастасия Андреевна Жернякова zhernyakova.a@mail.ru
Введение. Молекулярно-генетический фенотип (носительство одной из мутаций JAK2V617F (JAK2+), MPL (MPL+), CALR (CALR1+ — 1-й тип, CALR2+ — 2-й тип), его отсутствие — тройной-негативный (ТН) статус при эссенциальной тромбоцитемии (ЭТ) рассматриваются в качестве фактора, влияющего на развитие тромбогеморрагических осложнений. Цель исследования — оценить наличие и характер взаимосвязей между молекулярно-генетическими нарушениями, клинико-ла-бораторными параметрами и развитием осложнений, прогнозом течения ЭТ.
Методы. Проанализированы данные, полученные на этапе диагностики и последующего динамического наблюдения за 240пациентами с ЭТ (критерии ВОЗ 2008 г.). Исследовались показатели гемограммы, результаты молекулярно-генетических методов: полиморфизма длин рестрикционных фрагментов (ПДРФ) для определения мутации JAK2V617F, полимеразной цепной реакции с последующим анализом ПДРФ (ПЦР-ПДРФ) для выявления мутаций MPL и прямого секвенирования для обнаружения CALR. Регистрировались тромботические и/или геморрагические осложнения: артериальные/венозные тромбозы, острый инфаркт миокарда (ОИМ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) и кровотечения. Проведен анализ общей выживаемости (ОВ) у пациентов с наличием/отсутствием осложнений, различных групп риска развития тромботических осложнений по шкале риска тромбозов при ЭТ (ВОЗ-ЭТIPSET-thrombosis).
Результаты. Среди 240 пациентов у 183 (76,3 %) наблюдалось состояние без осложнений (БО), у 57 (23,7 %) развились осложнения, из них у 49 (85,9 %) больных — артериальные/венозные тромбозы, ОНМК и ОИМ (тромбозы+), у 11 (19,3 %) — кровотечения (геморрагии+). Тромботические осложнения в JAK2+ были у 50/182 (27,4 %) больных, ТН — у 8/26 (30,7 %) пациентов, CALR1+ — у 2/11 (18,2 %). При CALR2+ и MPL+ тромбозов не отмечено (p < 0,001). Выявлено наличие статистически значимых различий по уровню тромбоцитов между пациентами групп «тромбозы+» и «геморрагии+» (р = 0,003), по уровню гемоглобина и лейкоцитов таковых отмечено не было (р = 0,75 и р = 0,47). Пациентов старше 60лет было более половины в группах пациентов БО (51 %) и «тромбозы+» (59 %), а в группе «геморрагии+» — значительно меньше (36 %, р<0,001). По наличию сердечнососудистых факторов риска в анамнезе (БО — 24 %, «тромбозы+» — 69 % и «геморрагии+» — 36 %) подгруппы также значимо отличались (р<0,001). Различий по гипертромбоцитозу (более 1000*109/л) и лейкоцитозу (более 11*109/л) не получено (р = 0,85 и р = 0,72 соответственно). При анализе ОВ не выявлено статистически значимых различий между подгруппами с осложнениями и без них (р = 0,21) и группами по шкале ВОЗ-ЭТ (IPSET-thrombosis) (р = 0,068).
Заключение. Лейкоцитоз и гипертромбоцитоз не являются тромбогенными факторами. Мутация JAK2V617F ассоциирована с увеличением риска и частоты тромбозов, мутации CALR (вне зависимости от типа) не увеличивают риск и частоту тромбозов, но увеличивают частоту кровотечений.
Ключевые слова: эссенциальная тромбоцитемия, мутация гена янускиназы (JAK2), мутация в гене кальретикулина, ген, кодирующий рецептор к тромбопоэтину, тройной-негативный статус
DOI: 10.17650/1818-8346-2017-12-2-30-38
Thrombotic and bleeding risk factors in essential thrombocythemia
A. Zhernyakova, I. Martynkevich, V. Shuvaev, L. Polushkina, M. Fominykh, V. Udal'eva, I. Zotova, D. Shwhbabaeva, S. Voloshin, S. Bessmeltcev, A. Chechetkin, \K. Abdulkadyrov\
Russian Scientific Research Institute of Hematology and Transfusiology under the Federal Medico-Biological Agency, 16 2-ya Sovetskaya Str., Saint Petersburg 191024, Russia
Background. Thrombosis and hemorrhage are the main category of complications, that affects the overall survival (OS), quality of life and therapy option choice in essential thrombocythemia (ET). Molecular marker presence (JAK2V617F (JAK2+), MPL (MPL+), CALR (CALR1+-type 1, CALR2+-type 2) or its absence (triple-negative status (TN)) in ET supposed to impact on the clinical course, thrombosis rate and ET prognosis.
The aim of this study was to investigate interactions between the presence of molecular marker, thrombosis/bleeding rates and the OS in ET. Methods. Outpatient's charts of240 ET patients, who had been diagnosed with ET at our institution according to WHO 2008 criteria. The following data were assessed: complete blood count, bone marrow biopsy results, bone marrow cytogenetic, the restriction fragment length
polymorphism (RFLP) results used for JAK2V617F detection, in case of JAK2V617F-negative status the PCR-RFLP results (MPL detection) and the direct sequencing results (CALR detection). Different thrombotic/bleeding complications rates were analyzed. The OS in ET patients was compared according to complications and IPSET-thrombosis groups.
Results. Among 240pts 183 (76.3 %) hadn't any thrombotic complication or bleeding event (no complications/NC), 57/240 (23.7 %) had complications: 49/57 (85.9 %) reported arterial or/and venous thrombosis, stroke or heart failure (thrombosis+) and 11/57 (19.3 %) had bleeding events (hemorrhage+). Thrombotic complications in JAK2+ had 27.4 % (50/182) pts, in TN — 30.7 % (8/26) pts, in CALR1+ — 18.2 % (2/11) pts and no cases of thrombosis were detected in CALR2+ and MPL+ subgroups (p < 0,001). There were significant statistical differences in median platelet count as follows: 742 x 109/L (thrombosis+) and 937 x 109/L (hemorrhage+) (p = 0.003). No significant statistical differences in median hemoglobin and leukocyte count (p = 0.75 and p = 0.47) were detected. There were more than a half pts older than 60 years in groups NC (51 %) and thrombosis+ (59 %) and in group hemorrhage+ only 36 % (p < 0,001). Cardiovascular risk factors were reported in 24 % pts (NC), 69 % pts (thrombosis+) and 36 % pts (hemorrhage+) (p < 0,001). There were no significant statistical differences in follows risk factors as platelets count > 1000 x 109/L and leukocytosis > 11 x 10 9/L (p = 0.85 and p = 0.72). No significant differences in OS among groups NC, thrombosis+ and hemorrhage+ (p = 0.21) and IPSET-thrombosis groups (p = 0,068) were found. Conclusion. Along with common thrombotic risk factors (age > 60 and cardiovascular risk factors) mutational status may help to identify ET course. Leukocytosis > 10 x 10 9/L and thrombocytosis > 1000 x 109/L cannot be assessed as independent thrombosis risk factors in ET. The JAK2V617F mutation was associated with increased risk of thrombotic complications in ET. CALR mutations were associated with lower thrombosis risk, comparing to JAK2+ status despite the fact of CALR+ patients had higher platelets level.
Keywords: essential thrombocythemia, Janus kinase gene mutation (JAK2V617F), calreticulin gene mutation, myeloproliferative leukemia virus oncogene, triple-negative status
cv cv
ев
Введение
Эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ) — хроническое клональное миелопролиферативное новообразование с неконтролируемой пролиферацией мегакари-оцитов, характеризующееся повышенным числом их крупных и гигантских форм в костном мозге, тромбоцитозом в периферической крови (более 450 х 109/л) и клинически — эпизодами тромбозов и / или кровотечениями [1].
Как и все заболевания подгруппы классических РИ-негативных миелопролиферативных новообразований (МПН), которые включают наряду с ЭТ истинную полицитемию (ИП) и первичный миелофиброз (ПМФ), ЭТ развивается в результате злокачественной трансформации полипотентной клетки — предшественницы гемопоэза и сопровождается гиперактивацией клеточного сигнального 1АК-8ТАТ-пути (1ЛК2 — ген янускиназы), что приводит к последующей неконтролируемой пролиферации клона морфологически и функционально измененных мегакариоцитов [2—4]. ЭТ рассматривают как прогностически наиболее благоприятное заболевание группы РИ-негативных МПН в связи с длительным отсутствием симптомов заболевания и сохранением общей продолжительности жизни пациентов на уровне, сравнимом с обще-популяционным [5, 6].
При ЭТ основной категорией нежелательных явлений, снижающих качество и продолжительность жизни пациентов, является развитие тромботических и геморрагических осложнений. Ведущими факторами, увеличивающими риск возникновения тромбозов у данной категории пациентов, длительное время признавались возраст старше 60 лет и наличие предшествующих тромбозов в анамнезе [2, 5, 7, 8].
С целью стратификации рисков тромботических осложнений при ЭТ в 2010 г. Британский комитет
стандартов в гематологии (British Committee for Stan-darts in Haematology, BCSH) разработал систему оценки рисков тромбозов, включающую также в качестве одного из факторов гипертромбоцитоз (более 1500 х 109/л) [7, 9]. Данная система не получила широкого применения в клинической практике, а вопрос о возможном влиянии гипертромбоцитоза на риск развития тромбозов при ЭТ остается дискуссионным.
Открытие и исследование роли соматической точечной мутации JAK2V617F в патогенезе ЭТ [10, 11], появление убедительных данных об увеличении риска и частоты тромботических осложнений у JAK2V617F-положительных пациентов [12] позволили экспертам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2012 г. модифицировать существовавшую шкалу оценки риска развития тромбозов при ЭТ — IPSET (International Prognostic Score Score for ET), разработанную в 2011 г. Данная шкала включала также в качестве независимого фактора риска тромбозов лейкоцитоз более 11 х 109/л [7, 13]. В новый модифицированный вариант шкалы IPSET — WHO-ET IPSET-thrombosis [7, 14] впервые включили носительство мутации JAK2V617F в качестве независимого тромбогенного фактора (табл. 1).
Шкала IPSET-thrombosis в настоящее время является универсальным инструментом для оценки рисков тромботических осложнений у пациентов с ЭТ и широко используется в практической деятельности при определении тактики терапии пациентов.
На современном этапе известны уже 3 соматические драйверные мутации при ЭТ: /AK2V617F, MPL (ген, кодирующий рецептор к тромбопоэтину) и CALR (кальретикулин) генов, участвующих в активации JAK-STAT-пути [15—18]. Кроме того, около 10 % пациентов с ЭТ относятся к категории пациентов с ТН-статусом, у которых не определяются мутации
CV CV
сч сч
ев
Таблица 1. Международная прогностическая шкала риска развития тромбозов ВОЗ-ЭТ (IPSET-thrombosis) [14] Table 1. International thrombosis prognostic risk scale WHO-ET
Критерии
Возраст старше 60 лет Age over 60 years 1
Сердечно-сосудистые факторы риска (сахарный диабет, курение, артериальная гипертензия) Cardiovascular risk factors (diabetes mellitus, smoking, hypertension) 1
Тромбозы в анамнезе History of thrombosis 2
JAK2V617F 2
* Риски: низкий — 0—1 балл, промежуточный — 2 балла, высокий — 3 и более баллов. * Risks: low — 0—1 points, intermediate — 2points, high — 3points or more.
cv cv
ни в одном из 3 генов. Однако при ЭТ достоверно установлен только тромбогенный потенциал мутации /ЛК2У617Р, тогда как однозначного представления о влиянии других патогенетических мутаций или ТН-статуса на возникновение тромбозов не сформировано [19—21]. В настоящее время представляется актуальным вопросом целесообразность включения других драйверных мутаций в прогностическую шкалу рисков тромботических осложнений при ЭТ.
Целью нашего исследования является оценка возможного влияния наличия различных генетических нарушений и клинико-лабораторных параметров на развитие тромбогеморрагических осложнений при ЭТ и прогноз течения заболевания.
Пациенты и методы
Проанализированы данные, полученные на этапе диагностики и последующего динамического наблюдения за 240 пациентами с ЭТ. Медиана наблюдения составила 37,2 мес (период наблюдения 3—192 мес). Включение больных в исследование проводилось в соответствии с диагностическими критериям ВОЗ 2008 г. (^0'2008) [22-24].
На этапе диагностики выполнялись следующие исследования: клинический анализ крови с визуальным подсчетом тромбоцитов, цитогенетическое и гистологическое исследования костного мозга с оценкой наличия и степени выраженности фиброза согласно шкале Европейского консенсуса патоморфологов по оценке клеточности и фиброза костного мозга [25]. У всех пациентов проводили определение 1ЛХ2У617¥-статуса методом полиморфизма длин рестрикционных фрагментов (ПДРФ). При отрицательном результате исследовали мутации в 515-м кодоне гена ИРЬ с помощью полимеразной цепной реакции с последующим анализом ПДРФ (ПЦР-ПДРФ) и мутации в 9-м экзоне гена СЛЬЯ методом прямого секвенирования.
При верификации диагноза и в течение периода динамического наблюдения проводилась регистрация тромботических и геморрагических осложнений:
артериальных и венозных тромбозов, острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), острого инфаркта миокарда (ОИМ), эпизодов кровотечений различной локализации. Стратификация рисков развития тромбозов осуществлялась согласно шкале IPSET-thrombosis. В проводимом анализе учитывались дополнительные факторы, которые могут влиять на риск развития тромботических осложнений при ЭТ: гипертромбоцитоз (более 1000 х 109/л) и лейкоцитоз (более 11 х 109/л). Дата верификации диагноза ЭТ служила точкой отсчета при проведении анализа общей выживаемости (ОВ) пациентов.
Обработка данных и статистический анализ проводились с использованием программ Microsoft Excel 2013 и StatSoft Statistica 10. Статистическая значимость различий оценивалась с помощью одностороннего дисперсионного анализа (ANOVA) Краскела-Уоллиса, критерия х-квадрат с поправкой Йетса, U-теста Манна—Уитни. Статистически значимыми считали различия при уровне p < 0,05. ОВ оценивалась посредством построения кривых Каплана-Майера, разницу определяли с помощью логарифмического рангового теста.
Результаты
В группе из 240 больных ЭТ были 62 (25,8 %) мужчины и 178 женщин (74,2 %) от 20 лет до 91 года (медиана возраста — 58,7 года). Мутационный статус обследованных пациентов имел следующее распределение: у 182 (75,9 %) выявлена JAK2V617F (JAK2+); у 30 (12,5 %) - CALR-мутации (CALR+) 1-го и 2-го типов: у 13 (43,3 %) из них CALR1+ и у 17 (56,7 %) -CALR2+. Также у 2 (0,8 %) пациентов обнаружены MPL-мутации (MPL+), у 26 (10,8 %) - ТН-статус.
По результатам цитогенетического анализа образцов костного мозга, проведенного у 47 (19,6 %) обследованных больных, лишь у 1 (2,1 %) JAK2+--пациентки были выявлены комплексные изменения кариотипа (остальные имели нормальный кариотип). Следует отметить, что на этапе первичной диагностики у данной
пациентки кариотип также был нормальным, а клональ-ная хромосомная эволюция наблюдалась при трансформации заболевания в фазу бластного криза (БК).
При гистологическом исследовании костного мозга у 76 (31,7 %) пациентов отмечена гиперклеточность и наличие атипичных мегакариоцитов и у 9 (11,8 %) из них — признаки, соответствующие I степени фиброза по шкале Европейского консенсуса патоморфологов [25].
Из всех обследованных пациентов тромбогемор-рагические осложнения не были отмечены у 183 (76,3 %), тогда как у 57 (23,7 %) они присутствовали: в том числе эпизоды артериальных и/или венозных тромбозов, ОНМК и / или ОИМ (тромбозы+) — в 49 (85,9 %) случаях; геморрагические проявления (геморрагии+) — в 11 (19,3 %). Кроме того, отмечены тромбозы в сочетании с эпизодами кровотечений у 3 пациентов из 57. В группе «тромбозы+» у 21 (42,9 %) из 49 пациентов были выявлены артериальные тромбозы, при этом у каждого пациента данной подгруппы в сочетании с иным видом осложнения — венозным тромбозом, ОИМ или ОНМК, а у 3 — с эпизодами кровоточивости. Из 49 пациентов этой группы у 12 (24,5 %) отмечались венозные тромбозы, у 27 (55,1 %) - ОИМ и/или ОНМК, у последних в 16 (59,3 %) случаях ОИМ / ОНМК сочетался с периферическими тромбозами. Абсолютное большинство пациентов отмечали появление указанных осложнений до верификации диагноза ЭТ, за исключением 2 /ЛК2+-пациентов: у 1 был повторный ОИМ после верификации ЭТ, у 2-го - ОНМК (в анамнезе имелся венозный тромбоз).
При сравнении частоты тромбогеморрагических осложнений у пациентов с различным мутационным статусом было отмечено, что артериальные тромбозы встречались у 9,3 % 1ЛК2+-пациентов, венозные — у 5,5 %, ОНМК + ОИМ — у 12,6 % и геморрагические осложнения — у 3,8 %. У СЖ^+-пациентов: артериальные тромбозы зарегистрированы у 7,6 % больных, венозные же отмечены не были, ОНМК+ОИМ встречался у 7,7 % и геморрагические осложнения — у 21,3 %. В подгруппе пациентов с ТН-статусом артериальные тромбозы выявлены в 11,5 % случаев, венозные — в 7,7 %, ОНМК+ОИМ — в 11,5 % и геморрагические осложнения — в 3,8 %. Распределение пациентов с тромбозами и геморрагиями по мутационному статусу представлены на рис. 1 и 2 соответственно.
При анализе показателей клинического анализа крови, взятого на этапе верификации диагноза пациентов в подгруппах с различными осложнениями (табл. 2), было выявлено наличие статистически значимых различий по количеству тромбоцитов между пациентами подгрупп «тромбозы+» и «геморрагии+»: 742 х 109/л и 937 х 109/л соответственно (р = 0,003). Обращает на себя внимание то, что у СЛЬВ.+-пациентов (вне зависимости от типа мутации) зарегистрированы значимо более высокие показатели уровня тромбоцитов на этапе диагностики в сравнении с пациентами 1ЛК2+ и с ТН-статусом (р < 0,001), по другим показателям клинического анализа крови выявлены различия только по уровню гемоглобина (р = 0,005).
На следующем этапе было проанализировано наличие как основных (возраст старше 60 лет, сердечно-
CV CV
ев
сч сч
Таблица 2. Клинико-лабораторная характеристика пациентов с наличием осложнений и без них Table 2. Clinical and laboratory characteristics of patients with and without complications
Исследуемый показатель Criteria Без осложнений, n = 193 Тромбозы+, n = 49 Геморрагии+, n = 11 Hemorrhage+, n = 11
Without complications, n = 193 Thrombosis+, n = 49
Медиана возраста (диапазон), лет Median age (range), years 57 (20-91) 62 (23—91) 58 (29—77)
Число пациентов, мужчины/женщины Number of patient, men/women 44/149 14/35 5/6
Гемоглобин, г/л: Hemoglobin, g/L: мужчины/женщины men/women то же в среднем (диапазон) mean (range) 150/137 (113—178)/(88—175) 146/140 (110—180)/109—173) 146/140 (123—159)/(130—152)
Лейкоциты, х109/л Leukocytes, x 109/L в среднем (диапазон) mean (range) 10,0 (3,7—25,4) 9,4 (5,0—18,6) 8,6 (5,0—12,0)
Тромбоциты, х109/л Platelets, x 109/L в среднем (диапазон) mean (range) 894 (313-2079) 742 (313—1492) 937 (554—2500)
Таблица 3. Наличие факторов риска развития тромбозов у пациентов с осложнениями и без них при эссенциальной тромбоцитемии Table 3. The presence of thrombosis risk factors in ET patients with and without complications
Исследуемый показатель Criteria Without complications, n = 193 Тромбозы+, n = 49 Thrombosis+, n = 49 Геморрагии+, n = 11 Hemorrhage+, n = 11
Возраст старше 60 лет, n (%) Age over 60 years, n (%) 93 (51) 29 (59) 4 (36)
Наличие как минимум одного сердечно-сосудистого фактора риска, n (%) Presence of at least one cardiovascular risk factor, n (%) 47 (24) 34 (69) 14 (36)
Лейкоциты >11х109/л, n (%) Leukocytes >11x109/L, n (%) 51 (28) 13 (27) 3 (27)
Тромбоциты >1000 х 109/л, n (%) Platelets >1000x109/L, n (%) 47 (26) 7 (14) 2 (18)
cv cv
CS
cv cv
сосудистые факторы риска в анамнезе), так и дополнительных (гипертромбоцитоз и лейкоцитоз) факторов риска развития тромботических осложнений (табл. 3). По этим факторам пациенты старше 60 лет составили более половины (51 и 59 %) в группах без осложнений (БО) и «тромбозы+» соответственно, тогда как в группе «геморрагии+» — лишь 36 % (р < 0,001). По наличию сердечно-сосудистых факторов риска в анамнезе (БО — 24 %, тромбозы+ — 69 % и геморрагии+ — 36 %) подгруппы также значимо различались (р < 0,001). В анализируемых подгруппах статистически значимых различий по гипертромбоцитозу (>1000 х 109/л) и лейкоцитозу (>11 х 109/л) не получено (р = 0,85 и 0,72 соответственно). По зарегистрированным факторам риска все пациенты были отнесены к соответствующим группам риска тромбозов (табл. 4), включенным в шкалу IPSET-thrombosis. При распределении пациентов анализируемых подгрупп по сумме баллов согласно шкале IPSET-thrombosis отмечены статистически значимые различия: в подгруппе БО распределение пациентов по группам риска в целом равномерное, тогда как в подгруппе «тромбозы+» подавляющее большинство (93,9 %) имело высокий риск развития тромбозов. В подгруппе «геморрагии+» более половины
(54,5 %) пациентов достигли уровня высокого и 36,4 % — промежуточного риска (р < 0,001).
При анализе динамики ОВ пациентов различных групп риска развития тромбозов по шкале IPSET-thrombosis (кривые Каплана-Майера, рис. 3) статистически значимые различия между группами также не были выявлены (р = 0,068), при этом отмечено следующее:
♦ при низком риске развития тромбозов прогноз можно охарактеризовать как наиболее благоприятный: обращает на себя внимание отсутствие снижения уровня ОВ в течение всего периода наблюдения — 5- и 10-летняя выживаемость в данной группе составила 98 %;
♦ группу промежуточного риска также следует рассматривать в целом как прогностически благоприятную: 5-летняя ОВ составила 97 %, а 10-летняя — 91 %;
♦ группа высокого риска возникновения тромбозов характеризуется наименее благоприятным прогнозом: 5-летняя ОВ — 90 %, а 10-летняя — только 61 %;
♦ медиана ОВ не была достигнута ни в одной из подгрупп.
Таблица 4. Распределение пациентов с наличием и без осложнений согласно группам риска шкалы IPSET-thrombosis Table 4. Distribution of patients with and without complications according to IPSET-trombosis scale risk groups
Группа шкалы IPSET-thrombosis Без осложнений, n = 193 Тромбозы+, n = 49 Thrombosis+, n = 49 Геморрагии+, n = 11
IPSET-trombosis scale group Without complications, n = 193 Hemorrhage+, n = 11
Группы риска, n ( %): Risk groups, n ( %): низкого low промежуточного intermediate высокого high 44/193 (22,8) 66/193 (34,2) 83/193 (43,0) 0/49 (0) 3/49 (6,1) 46/49 (93,9) 1/11 (9,1) 4/11 (36,4) 6/11 (54,5)
умерли / died живы / alive
CALR1+
ТН
JAK2+
Рис. 1. Мутационный статус пациентов с тромбозами (n = 49), %. CALR1+ — 1-й тип мутации гена кальретикулина, JAK2+ — мутация гена янускиназы, ТН — тройной-негативный статус Fig. 1. Mutational status in patients with thrombosis, n = 49, %. CALR1+ — calreticuline type 1, JAK2+ — januskinase 2, ТН — triple-negative status
CALR1+
CALR2+
ТН
JAK2+
Рис. 2. Мутационный статус у пациентов с геморрагическими осложнениями (n = 11), %.
CALR1+ и CALR2+ — CALR-мутации 1-го и 2-го типов кальретикулина, JAK2+ — мутация гена янускиназы, ТН — тройной-негативный статус
Fig. 2. Mutational status in patients with hemorrhagic complications (n = 11), %c.
CALR1+ и CALR2+ — calreticulin mutation type 1 and type 2, JAK2+ — janunuskinase 2, ТН — triple-negative status
При сравнении ОВ в группах БО, «тромбозы+» и «ге-моррагии+» (кривые Каплана—Майера, рис. 4) статистически значимых различий не выявлено (р = 0,21):
♦ 5-летняя ОВ составила соответственно в подгруппах БО и «тромбозы+» — 97 %, в «гемор-рагии+» — 90 %;
♦ 10-летняя ОВ сохранилась на прежнем уровне в подгруппе «геморрагии+» (90 %) и снизилась до 88 и 86 % в подгруппах БО и «тромбозы+» соответственно;
♦ медиана ОВ была достигнута только в подгруппе «тромбозы+» и составила 12 лет.
Возможными неблагоприятными исходами ЭТ являются трансформация во вторичный миелофиброз (МФ), переход в фазу БК или летальный исход (табл. 5).
Среди пациентов исследуемых подгрупп статистически достоверных различий по трансформации ЭТ в МФ или БК не получено (р = 0,07 и р = 0,79 соответственно). Однако у пациентов подгруппы «геморра-
100 %
b—L.
5 10
Время наблюдения, годы / years
Группы риска / Risk groups: высокого / high risk промежуточного / intermediate risk низкого / low risk
Рис. 3. Общая выживаемость пациентов различных групп риска
по шкале IPSET-thrombosis, p =0,068
Fig. 3. OS in pts in different IPSET-thrombosis groups, p =0,068
умерли / died живы / alive
100 %
5
Время наблюдения, годы / years
10
Группы / Groups: «тромбозы+» / «thrombosis+» «геморрагии+» / «hemorrhage+» без осложнений / without complications
Рис. 4. Общая выживаемость пациентов с наличием или без осложнений, p =0,21
Fig. 4. Overall survival in pts with or without complications, p =0,21
гии+» отмечен только один случай трансформации ЭТ в МФ и ни одного перехода заболевания в фазу БК, тогда как в подгруппах «тромбозы+» и БО такие исходы регистрировались чаще.
Обсуждение
ЭТ характеризуется неконтролируемым повышением пролиферации клональных клеток-предшественников миелоидного ряда, сопровождающимся изолированным тромбоцитозом / гипертромбоцитозом и/или лейкоцитозом в периферической крови. Основными жизнеугрожающими осложнениями заболевания являются тромбозы различной локализации. Среди общепризнанных тромбогенных факторов при ЭТ — возраст старше 60 лет, наличие в анамнезе тромбозов и сердечно-сосудистых факторов риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение и гиперлипидемия) [5, 26, 27].
CV CV
CS
CV CV
сч сч
ев
Таблица 5. Неблагоприятные исходы у пациентов с тромбогеморрагическими осложнениями и без осложнений Table 5. Adverse outcomes in patients with and without complications
Исследуе мый показатель Без осложнений, n = 193 Without complications, n = 193 Тромбозы+, n = 49 Thrombosis+, n = 49 Геморрагии+, n = 11 Hemorrhage+, n = 11
Трансформация в миелофиброз, n (%) MF transformation, n (%) 4/193 (2,1) 4/49 (8,2) 1/11 (9,1)
Трансформация в бластный криз, n (%) BC transformation, n (%) 2/193 (1,0) 1/49 (2,0) 0/0 (0)
Летальный исход, n (%) Death, n (%) 7/193 (3,6) 3/49(6,1) 1/11 (9,1)
cv cv
На современном этапе риск развития тромбозов при ЭТ оценивается с помощью универсального инструмента — шкалы 1Р8ЕТ-ШготЬо818. Однако появление новых данных о молекулярно-генетической природе данной патологии и результаты многоцентровых исследований по изучению особенностей течения ЭТ у пациентов с различным молекулярно-генетическим статусом актуализируют вопрос о целесообразности включения носительства той или иной патогенетической мутации в прогностическую шкалу оценки рисков развития тромбозов при ЭТ. В частности, А. Тейей и Т. ВагЬш [28] предлагают стратифицировать пациентов не на 3, а на 4 группы риска тромбозов:
1) с очень низким риском (пациенты моложе 60 лет, без тромбозов в анамнезе, 1ЛК2У617Р/ИРЬ-отрицательные);
2) с низким риском (моложе 60 лет, без тромбозов в анамнезе, /ЛК2У617Р/ИРЬ-положительные);
3) с промежуточным риском (старше 60 лет, с тромбозами в анамнезе, /ЛК2У617Р/ИРЬ-отрица-тельные);
4) с высоким риском тромбозов (старше 60 лет или с тромбозами в анамнезе, /ЛК2У617Р/ИРЬ-поло-жительные).
В настоящее время не вызывает сомнений доказанный в ходе исследований независимый тромбогенный потенциал мутации 1ЛК2Ч617Р [29]. Следует обратить внимание, что перестройки в гене ИРЬ также рассматриваются в качестве прогностически неблагоприятного фактора, и это нашло отражение в предложенной А. ТеГГей и Т. ВагЬш градации пациентов по группам риска тромботических осложнений [28].
Однозначного представления о тромбогенном потенциале перестроек гена СЛЬЯ в настоящее время не сформировано. В своем исследовании О. Р1па221 и соавт. [30] продемонстрировали отсутствие достоверного влияния мутаций гена СЛЬЯ на расчет рисков развития тромбозов с применением шкалы 1РБЕТ-ШготЬо$18, что свидетельствует об отсутствии необходимости рассматривать носительство данной мутации в качестве одного из возможных факторов для включения в эту шкалу.
В проведенном нами исследовании было отмечено, что частота и количество зарегистрированных тромбозов при носительстве CALR-мутаций в 2 раза ниже в сравнении с подгруппой JAK2+-пациентов. В своих работах J. Nangalia и соавт. [16], E. Rumi и соавт. [21] также отмечали такую характерную взаимосвязь — достоверное потенцирование тромбозов при JAK2+-статусе и нарастание частоты геморрагических осложнений при носительстве CALR-мутаций. При этом достоверных различий в развитии тромбозов между носителями 1-го и 2-го типа мутаций не выявлено, несмотря на в целом менее благоприятное течение заболевания при носительстве 2-го типа CALR-мутации [20, 31, 32].
Наличие мутации JAK2V617F является независимым фактором, увеличивающим риск возникновения тромботических осложнений. По результатам проведенного исследования у пациентов-носителей JAK2V617F-мутации достоверно чаще регистрировались тромботические осложнения в сравнении с CALR+-пациентами (21,9 против 11,0 % — 1-й тип и 6,7 % — 2-й тип).
Значимых различий между пациентами MPL+ и с ТН-статусом при оценке рисков и частоты развития тромбозов и возможном влиянии данных молеку-лярно-генетических фенотипов на развитие тромбозов не получено. Увеличение или снижение рисков и частоты развития тромбозов у пациентов данных подгрупп исследовано в недостаточной степени и требует дальнейшего изучения.
В качестве независимого фактора, увеличивающего риск развития тромбозов при ЭТ, в ряде исследований (F. Passamonti и соавт. [13], P.J. Campbell и соавт. [33], A. Carrobio и соавт. [30, 34], G. Finazzi и соавт. [29]) рассматривается и наличие лейкоцитоза (более 11 x 109/л). В проведенном нами исследовании достоверной взаимосвязи между наличием лейкоцитоза и нарастанием риска и частоты тромбоза не отмечено (p>0,05).
Гипертромбоцитоз (более 1000 x 109/л) также приводится в ряде публикаций в качестве фактора, не влияющего на возникновение тромбозов [7, 13, 33], тогда как в других [26, 28] его рассматривают вне зависимости от мутационного статуса как фактор, способству-
ющий увеличению частоты спонтанных кровотечений за счет повышенной сорбции плазменного фактора Виллебранда на поверхности тромбоцитов с развитием одноименного синдрома при ЭТ. У пациентов-носителей мутаций гена СЛЬЯ, достоверно чаще ассоциированной с гипертромбоцитозом, по данным Е. Яиш и соавт. [21], частота развития геморрагических осложнений возрастает. По результатам проведенного исследования отмечено, что при носительстве СЛЬВ.-му-таций частота зарегистрированных геморрагий составила 23,9 %, тогда как при мутации /ЛК2У617Р только 3,6 %, при ТН-статусе геморрагии не зарегистрированы. Кроме того, обращает на себя внимание наличие более высокого уровня тромбоцитов у пациентов с геморрагическими осложнениями по сравнению с показателями пациентов с тромбозами. Таким образом, достоверного влияния лейкоцитоза и тром-боцитоза на риск развития тромбозов при ЭТ, по результатам проведенного анализа, не зарегистрировано.
Заключение
Возникновение тромботических осложнений является критерием неблагоприятного развития
ЭТ и может рассматриваться в качестве фактора негативного прогноза заболевания. Наряду с ведущими факторами, увеличивающими риск развития тромбозов (возраст старше 60 лет и сердечно-сосудистые факторы риска в анамнезе) мутационный статус может оказывать влияние на особенности течения ЭТ. Так, носительство мутации /ЛК2У617Р ассоциировано с достоверным возрастанием риска и частоты развития тромбозов. Наличие мутаций в гене СЛЬЯ, несмотря на связанный с ее носитель-ством более высокий уровень тромбоцитов при верификации ЭТ, не характеризуется увеличением риска и частоты развития тромбозов, но ассоциировано с увеличением частоты геморрагических осложнений за счет развития синдрома Вилле-бранда.
В большинстве случаев изучение влияния мутаций в гене ИРЬ осложняется небольшой частотой встречаемости мутации при ЭТ. Пациенты с ТН-статусом -наименее изученная подгруппа.
Лейкоцитоз и гипертромбоцитоз не могут рассматриваться в качестве независимых тромбогенных факторов риска.
CV CV
CS
CV CV
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Источники финансирования: исследование выполнено в рамках НИР «Хронические миелопролиферативные новообра-зования-15».
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Меликян А.Л., Туркина А.Г., Абдулка-дыров К.М. и др. Клинические рекомендации по диагностике и терапии Ph-негативных миелопролифератив-ных заболеваний (истинная полиците-мия, эссенциальная тромбоцитемия, первичный миелофиброз). II Конгресс гематологов (апрель 2014 г.). М., 2014. [Melikyan A.L., Turkina A.G., Abdulkadyrov K.M. et al. Clinical recommendations for diagnosis and therapy of Ph-negative myeloproliferative diseases (polycythemia vera, essential thrombocythemia, primary myelofibrosis). II Congress of Hematology (April 2014). Moscow, 2014. (In Russ.)]. http://blood. ru/documents/clinical%20 guidelines/28.%20klinicheskie-rekomendacii-2014-xmpz-ph-neg.pdf
2. Гематология: Национальное руководство / Под ред. О. А. Рукавицына. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. [Hematology: National Guidelines. Ed.: Rukavitsin O.A. Moscow: GEOTAR-Media, 2015.
(In Russ.)].
3. Arber D.A., Orazi A., Hasserjian R. et al. The 2016 revision to the World Health
Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood 2016;127(20):2391-405. DOI: 10.1182/blood-2016-03-643544. PMID: 27069254.
4. Абдулкадыров К.М., Шуваев В.А., Мартынкевич И.С. Современные подходы к диагностике и лечению эссен-циальной тромбоцитемии: обзор литературы и собственные данные. Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика 2015;8(3):235—47. [Abdulkadyrov K.M., Shuvaev V.A., Martynkevich I.S. Modern Approaches to essential thrombocythemia diagnosis and treatment: literature review and own experience. Klinicheskaya onkogematologiya = Clinical oncohematology 2015;8(3):235-47 (In Russ.)].
5. Абдулкадыров К.М., Шуваев В. А., Мартынкевич И.С. Миелопролиферативные новообразования. М.: Литтерра, 2016. [Abdulkadyrov K.M., Shuvaev V.A., Martynkevich I.S. Myeloproliferative neoplasms. Moscow: Litterra, 2016 (In Russ.)].
6. Petrides P. CMPE 2014. Aktuelle empfelungen zu diagnostik und therapie chronisch myeloproliferativer erkrankungen 4. Aufgabe. München, 2014. 48 S.
7. Dambrauskiene R., Gerbutavicius R., Juozaityte E., Gerbutaviciene R. Thrombotic risk assessment in 185 WHO-defined essential thrombocythemia patients: single centre experience. Contep Oncol 2015;19(5):396-9.
DOI: 10.5114/wo.2015.54083. PMID: 26793025.
8. Tefferi A., Barbui T. Polycythemia vera and essential thrombocythemia: 2015 update on diagnosis, risk-stratification and management. Am J Hematol 2015;90(2):162-73.
DOI: 10.1002/ajh.23895. PMID: 25611051.
9. Rumi E., Gazzola M. How I treat essential thrombocythemia. Blood 2016;128(20):2403-14.
DOI: 10.1182/blood-2016-05-643346. PMID: 27561316. 10. Wolanskyj A., Lasho T.L., Schwager S.M. et al. JAK2 mutation in essential
сч cv
ев
cv cv
thrombocythemia: clinical associations and long-term prognostic relevance. Br J Haematol 2005;131(2):208-13. DOI: 10.1111/j.1365-2141.2005.05764.x. PMID: 16197451.
11. Baxter E., Scott L.M., Campbell PJ. et al. Acquired mutation of the tyrosine kinase JAK2 in human myeloproliferative disorders. Lancet 2005;365(9464):1054-61. DOI: 10.1016/S0140-6736(05)71142-9/ PMID: 15781101.
12. Cheung B., Radia D., Pantelidis P. et al. The presence of the JAK2V617F mutation is associated with higher hemoglobin and increased risk of thrombosis in essential thrombocythemia. Br J Hematol 2006;132(2):244-50.
DOI: 10.1111/j.1365-2141.2005.05858.x. PMID: 16398659.
13. Passamonti F., Thiele J., Girodon F. et al. A prognostic model to predict survival
in 867 World Health Organization-defined essential thrombocythemia at diagnosis: a study by the International Working Group on Myelofibrosis Research and Treatment. Blood 2012;120(6):1197-201. DOI: 10.1182/blood-2012-01-403279. PMID: 22740446.
14. Barbui T., Finazzi G., Carobbio A. et al. Development and Validation of an International Prognostic Score of Thrombosis in World Health Organization-essential thrombocythemia (IPSET-thrombosis). Blood 2012;120(26):5128-33.
DOI: 10.1182/blood-2012-07-444067. PMID: 23033268.
15. Andrikovics H., Krahling T., Balassa K. et al. Distinct clinical characteristics of myeloproliferative neoplasms
with calreticulin mutations. Haematologica 2014;99(7):1184-90. DOI: 10.3324/haematol.2014.107482. PMID: 24895336.
16. Nangalia J., Massie C.E., Baxter E.J. et al. Somatic CALR mutations in myeloproliferative neoplasms with nonmutated JAK2. N Engl J Med 2013;369(25):2391-405. DOI: 10.1056/nejmoa1312542.
PMID: 24325359.
17. Pardanani A.D., Levine R.L., Lasho T. et al. MPL515 mutations in myeloprolif-erative and other myeloid disorders:
a study of 1182 patients. Blood 2006;108(10):3472-6. DOI: 10.1182/blood-2006-04-018879. PMID: 16868251.
18. Al Assaf C., Van Obbergh F., Billiet J. et al. Analysis of phenotype and outcome
in essential thrombocythemia with CALR or JAK2 mutations. Haematologica 2015;100(7):893-7. DOI: 10.3324/haematol.2014.118299. PMID: 25934766.
19. Asp J., Andréasson B., Hansson U..et al. Mutational status of essential thrombocy-themia and primary myelofibrosis defines clinical outcomes. Haematologia 2016;101(4):e129-e132.
DOI: 10.3324/haematol.2015.138958. PMID: 26768689.
20. Rotunno G., Mannarelli C., Guglielmelli P. et al. Impact of calreticulin mutations on clinical and hematological phenotype and outcomes in essenthial thrombocythe-mia. Blood 2014;123(10):1552-5.
DOI: 10.1182/blood-2013-11-538983. PMID: 24371211.
21. Rumi E., Pietra D., Ferretti V. et al. JAK2 or CALR mutation status defines subtypes of essential thrombocythemia with substantially different clinical course and outcomes. Blood 2014;123(10): 1544-51.
DOI: 10.1182/blood-2013-11-539098. PMID: 24366362.
22. Who classification of tumors of haematopoetic and lymphoid tissues. Eds.: Swerdlow S.H., Campo E., Harris N.L. et al. Lyon: International Agency for Research on Cancer, 2008. ISBN: 978-92-832-2431-0.
23. Tefferi A., Vardiman J.W. Classification and diagnosis of myeloproliferative neoplasms: The 2008 World Health Organization criteria and point-of-care diagnostic algorithms. Leukemia 2008;22(1):14-22. DOI: 10.1038/sj.leu.2404955.
PMID: 17882280.
24. Tefferi A., Thiele J., Orazi A. et al. Proposals and rationale for revision of the World Health Organisation diagnostic criteria for polycythemia vera, essential thrombocethemia, and primary myelofibrosis: recommendations from an and hoc international expert panel.
A. Leukemia 2007;22(1):14-22. DOI: 10.1182/blood-2007-04-083501. PMID: 17488875.
25. Thiele J., Kvasnicka H.M., Facchetti F.
et al. European consensus on grading bone marrow fibrosis and assessment of cellular-ity. Haematologica 2005;90(8):1128-32. PMID: 16079113.
26. Carobbio A., Thiele J., Passamonti F. et al. Risk factors for arterial and venous thrombosis in who-defined essential thrombocythemia: an international study of 891 patients. Blood 2011;117(22):5857-9. DOI: 10.1182/blood-2011-02-339002. PMID: 21490340.
27. Passamonti F., Rumi E., Arcaini L. et al. Prognostic factors for thrombosis, myelofibrosis, and leukemia in essential thrombocythemia: a study of 605 patients. Haematologica 2008;93(11):1645-51.
DOI: 10.3324/haematol.13346. PMID: 18790799.
28. Tefferi A., Barbui T. Polycythemia vera and essential thrombocythemia: 2017 update on diagnosis, risk-stratification, and management. Am J Hematol 2017;92(1):94-108.
DOI: 10.1002/ajh.24607. PMID: 27991718.
29. Finazzi G., Rambaldi A., Guerini V. et al. Risk of thrombosis in patients with essential thrombocythemia and polycythemia vera according to JAK2V617F status. Haematologica 2007;92(1):135-6. PMID: 17229651.
30. Finazzi G., Carobbio A., Guglielmelli P. et al. Calreticulin mutation does not modify the IPSET score for predicting the risk of thrombosis among 1150 patients with essential thrombocythemia. Blood 2014;124(16):2611-2.
DOI: 10.1182/blood-2014-08-596676. PMID: 25323688.
31. Tefferi A., Wassie E.A., Lasho T.L. et al. Calreticulin mutations and long-term survival in essential thrombocythemia. Leukemia 2014;28(12):2300-3.
DOI: 10.1038/leu.2014.148. PMID: 24791854.
32. Klampfl T., Gisslinger H., Harutyunyan A.S. et al. Somatic Mutations of Calreticulin in Myeloproliferative Neoplasms.
N Engl J Med 2013;369(25):2391-405. DOI: 10.1056/nejmoa1311347. PMID: 24325356.
33. Campbell P.J., MacLean C., Beer P.A. et al. Correlation of blood counts with vascular complications in essential thrombocythemia: analysis of the prospective PT1 cohort. Blood 2012;120(7):1409-11.
DOI: 10.1182/blood-2012-04-424911. PMID: 22709688.
34. Carobbio A., Finazzi G., Guerini V. et al. Leukocytosis is a risk factor for thrombosis in essential thrombocythemia: interaction with treatment, standard risk factors, and Jak2 mutation status. Blood 2007;109(6):2310-3.
DOI: 10.1182/blood-2006-09-046342. PMID: 17110452.
35. Carobbio A., Antonioli E., Guglielmelli P. et al. Leukocytosis and risk stratification assessment in essential thrombocythemia. J Clin Oncol 2008;26(16):2732-6.
DOI: 10.1200/jco.2007.15.3569. PMID: 18443353.
36. Bertozzi I., Peroni E., Coltro G. et al. Thrombotic risk correlates with mutational status in true-essential thrombocythemia. Eur J Clin Invest 2016;46(8):683-9. DOI: 10.1111/eci.12647.
PMID: 27271054.
