CC BY
27
ПАНЬК1В В.1.
Укра!нський науково-практичний центр ендокринно!xípypni трансплантат! ендокринних opraHÍB i тканин МОЗ Укра!ни, м. Ки!в
СУЧАСН МОЖЛИВОСТ КОРЕКЦП ФУНКЦiОНАЛЬНОГО СТАНУ ПЕЧiНКИ У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДiАБЕТ Í3 ВИКОРИСТАННЯМ ПРЕПАРАТУ ГЕПА-МЕРЦ (L-ОРНiТИН-L-АСПАРТАТ)
Практикующему эндокринологу
/To Practicing Endocrinologists/
Упродовж останнiх рокiв спостертаеться значне зростання поширеностi цукрового дiабету (ЦД). В Укра1ш станом на початок 2012 року число зарее-строваних хворих на ЦД перевищило 1,264 млн оаб. Кiлькiсть хворих на цукровий дiабет у свт (366 млн осiб) неухильно зростае i, за прогнозами, у 2030 р. може досягнути 552 млн.
ЦД становить серйозну медико-сошальну проблему, що стосуеться лiкарiв рiзних спешальнос-тей у зв'язку з ураженням практично вшх органiв i систем органiзму, зокрема шлунково-кишкового тракту. Гiперглiкемiя, гiперлiпiдемiя, порушення iнших ланок обмшу речовин нерозривно пов'язанi з патолопею основно! бiохiмiчноl лабораторп орга-нiзму — печiнки.
Печiнка — один iз провiдних органiв регуляцп вуглеводного та лiпiдного обмiну, депо глшогену, мiсце синтезу лшопротеМв дуже низько! щшьнос-тi. Порушення обмшу речовин обов'язково асощ-юеться зi змiнами функци печiнки. Незважаючи на проведет дослщження з вивчення ЦД 2-го типу, його первинш (пусков^ ланки та патогенез оста-точно не з'ясоваш. ЦД 2-го типу в быьшосп ви-падк1в пов'язаний iз розвитком шсулшорезистент-ностi (1Р), що призводить до надмiрноi маси тыа. Вiдомо, що 1Р, окрiм iнших органiв, розвиваеться i в печшш. Наслiдком зниження чутливостi гепато-цитiв до iнсулiну е зменшення глюконеогенезу та збiльшення синтезу жирних кислот та лшопроте-1шв. Розвиваеться жирова дистрофiя (стеатоз) печшки, збiльшуються И розмiри, виникае фермен-тативна недостатнiсть. Синтез лшопротеМв дуже низько1 щiльностi призводить до посилення лшь деми та атерогенностi кров^ розвитку та прогресу-вання ожиршня. При стеатозi та склеротичних змь нах печiнки вiдбуваеться формування портально1,
а noTiM i системно! гшертензп. 3a3Ha4eHÍ ураження печiнки пов'язанi з yciMa компонентами патогенезу ЦД 2-го типу, i це обов'язково слщ враховувати при проведенш терапп.
Не будучи ендокринною залозою, печшка вш-грае надзвичайно важливу роль у здшсненш мета-болiчних процеав (у взаемоперетвореннi вугле-водiв, бшшв, лiпiдiв i нуклеотидiв) та потенцше розвиток метаболiчних порушень при ЦД.
Кшшчна практика засвiдчуе, що ураження пе-чiнки належать до одше! з найчастiших патологiй у хворих на ЦД. Частота неалкогольно! жирово! хво-роби печiнки (НАЖХП) у пащенпв iз ЦД перебу-вае в межах вщ 34 до 74 %, а при поеднанш ЦД з ожиршням дiагностуеться практично в уах хворих. Серед хворих на НАЖХП на момент встановлення дiагнозу 50 % мають неалкогольний стеатогепатит (НАСГ), 19 % — цироз печшки. Розвиток ЦД негативно позначаеться на функцюнальному сташ печшки, призводить до порушення обмшу бшшв, жирiв та iнших речовин у гепатоцитах, що, у свою чергу, спричинюе розвиток хрошчних захворювань печiнки.
До того ж, зпдно з результатами популяцiйного дослiдження Verona Diabetes Study, цироз печшки посщае четверте мюце серед причин смерт хворих на ЦД. Показник вщносно! частоти летальних на-слiдкiв порiвняно з частотою в загальнiй популяцп для цирозу печiнки становить 2,52 порiвняно з 1,34 для серцево-судинних захворювань. У хворих на ЦД, як отримують препарати iнсулiну, зазначений показник досягае 6,84. В шшому когортному проспективному дослщженш частота цирозу печшки як причини смерт хворих на ЦД становить 12,5 %.
При 1Р у скелетних м'язах порушуються над-ходження глюкози та i'i засвоення в клггинах. По-
Гепа-Мерц
глинання глюкози iнсулiнозалежними тканинами здшснюеться за участю GLUT-4. З шшого боку, за умов 1Р в портальну вену викидаеться значна кшь-шсть неестерифiкованих жирних кислот (НЕЖК), що найкоротшим шляхом досягають печшки. Один шлях засвоення НЕЖК полягае у трансформацп в глюкозу за допомогою процесiв глюконеогенезу. 1н-ший шлях утиизацп НЕЖК — синтез триглщервддв.
Упродовж тривалого часу для визначення ура-жень печiнки у хворих на ЦД використовували рiзну термшологш: едабетична гепатопапя», «жировий гепатоз», «жирова дистрофiя печшки». Вивчення механiзмiв формування i прогресування морфо-функцюнального стану печiнки при ЦД сприяло впровадженню термiну «неалкогольна жирова хвороба печшки», що об'еднуе поняття «неалкоголь-ний стеатоз» i «неалкогольний стеатогепатит», якi мають спiльнi ознаки iз синдромом 1Р i вщобража-ють етапи розвитку патологiчного процесу [1].
У хворих на ЦД 2-го типу спостертаються практично вс захворювання печiнки: НАЖХП, цироз печшки, гепатоцелюлярна карцинома (ГЦК), го-стра печiнкова недостатнiсть. Крiм того, установлено поеднання ЦД 1-го i 2-го тишв iз вiрусним гепатитом С.
НАЖХП, або стеатогепатоз, — це синдромо-комплекс взаемопов'язаних нозологш, складовими якого е стеатоз печшки, тобто нагромадження трь ацилглщервддв та жирових включень у печшш по-над 5 % вщ 11 маси. Стеатогепатит — запальна ш-фiльтрацiя печiнки на тлi жирово'1 дистрофп гепа-тоципв та фiброз, що можуть спричинити розвиток стеатогенного цирозу печшки. На даний час за-лишаеться актуальним розподш на стадп розвитку жирового ураження печшки. За Мiжнародною ста-тистичною класифiкацiею хвороб 10-го перегляду (МКХ-10), НАЖХП разом з алкогольною входить до рубрики «Жирова хвороба печшки».
НАЖХП — одне з поширених хрошчних захво-рювань печшки, що передбачае наявшсть 11 жирово'1 хвороби за вщсутносп зловживання алкоголем в анамнезi (< 20 г алкоголю/добу). Для НАЖХП притаманш пстолопчш ознаки алкогольно! хвороби печшки — вщ стеатозу (жирово1 шфшьтрацп пе-чiнки без запалення) до неалкогольного стеатогепа-титу. НАСГ характеризуеться наявшстю запалення, некрозу й фiброзу печiнки на тлi переповнювання гепатоципв жиром. Якщо донедавна НАСГ роз-глядався як доброякiсний процес, то дослщження останнiх рокiв установили, що це захворювання може призвести до цирозу печшки з подальшим розвитком ГЦК.
Як бачимо, НАЖХП розглядаеться як самостш-на нозолопчна одиниця, для яко1 характерш шдви-щення активност печiнкових ферментiв у кровi i морфологiчнi змiни в бiоптатах печшки, подiбнi до змiн при алкогольному гепатит^ — жирова дистро-фiя i запальна реакцiя; проте хворi на НАСГ не вжи-вають алкоголь у кшькостях, здатних спричинити ураження печшки.
Патогенез НАЖХП при ЦД залишаеться не з'ясованим. Стеатоз печшки вщображуе дисбаланс мiж захватом i синтезом жирних кислот печiнкою, 1х окисленням i виведенням. У хворих на ЦД 2-го типу спостер^аеться дислiпiдемiя, що характеризуеться пiдвищенням рiвня триглiцеридiв у плазмi, знижен-ням холестерину лшопроте1шв високо1 щiльностi i переважанням малих субфракцiй лшопроте1шв низько1 щiльностi. Цей феномен спостерiгаеться i у хворих на НАЖХП без ЦД. Центральною ланкою патогенезу стеатозу печшки вважаеться 1Р, що призводить до лiполiзу з подальшим шдвищенням рiвня циркулюючих вiльних жирних кислот, як за-хоплюються печшкою як джерело енергп.
Перебiг НАЖХП подiбний до алкогольно1 хвороби печшки. Прогресування процесу вщ стеатозу до стеатогепатиту й цирозу печшки, а в частини хворих — ГЦК потребуе багато рошв. Прогноз по-пршуеться з кожною подальшою стадiею захворювання. ЦД 2-го типу розглядаеться як предиктор тяжкого переб^у НАЖХП. Регулярне проведення бюпси печшки та нешвазивне визначення марке-рiв фiброзу печiнки — основш дослiдження для визначення прогнозу захворювання Levinthal, A.S. Tavill, 2008).
За результатами численних дослщжень, пошире-нiсть гепатоцелюлярно1 карциноми серед хворих на ЦД у 4 рази перевищуе аналопчний показник у за-гальнiй популяцп. Патогенетична послщовшсть по-дiй, що призводять до гепатоцелюлярно1 карциноми, включае 1Р, пiдвищений лiполiз, накопичення лiпiдiв у гепатоцип, оксидативний стрес й ураження клггини, за якими настають прокарциногенш процеси — фiброз i клiтинна пролiферацiя [1].
Частота гостро1 печшково1 недостатностi у хворих на ЦД становить 2,31 на 10 тис. оаб проти 1,44 на 10 тис. у загальнш популяцп.
Враховуючи той факт, що принаймш в поло-вини вах хворих на ЦД 2-го типу дiагностуеться НАЖХП, таким пашентам обов'язково слщ про-водити дослiдження рiвнiв аланшамшотрансфе-рази (АлАТ) i аспартатамшотрансферази (АсАТ). Необхiдно цiлеспрямовано обстежувати таких оаб iз пiдозрою на НАЖХП або НАСГ, особливо при ви-
Гепа-Мерц
явленш порушень функцiональних проб печшки. При цьому особливу увагу слщ придiляти хворим на ЦД 2-го типу з надмiрною масою тша та ожирш-ням. Зазвичай показник АлАТ перевищуе верхню межу нормальних значень у 2—3 рази, але в окремих випадках може залишатися i нормальним. Часто спостертаеться помiрне пiдвищення рiвнiв лужно! фосфатази (ЛФ) i глутамiлтрансферази. Рiвень си-роваткового феритину часто шдвищений, у той же час умют залiза i залiзозв'язуюча здатнiсть залиша-ються нормальними.
Початкове обстеження таких пацiентiв включае визначення маркерiв вiрусного гепатиту С (ап!-HCV, HCV-RNA), вiрусного гепатиту В (HВsAg, anti-HBV, HBV-DNA), гемохроматозу (залiзо, наси-чення залiзом) i ультразвукове дослiдження (УЗД) органiв черевно! порожнини. УЗД дозволяе вияви-ти дифузне шдвищення ехогенностi печiнки. Чут-ливiсть методу у хворих iз пiдвищеним рiвнем АлАТ становить 89 %, специфiчнiсть — 93 %. Стандартом дiагностики НАЖХП залишаеться пункцшна бiопсiя печiнки. Тiльки з допомогою цього методу можна вiрогiдно визначити прогресуючий стеатоге-патит — стан, що передуе цирозу печiнки. Видши-ти групу високого ризику стосовно прогресування НАЖХП дозволяе визначення вiдношення АсАТ/ АлАТ > 1, гшертриглщеридемп i тромбоцитопенп.
Лiкарi, якi надають допомогу хворим на ЦД, повинш проаналiзувати клiнiко-лабораторнi син-дроми, якi характеризуюсь функцiональний стан печiнки. Насамперед слщ установити локалiзацiю патологiчного процесу i стан портальних трактiв печiнки. При локалiзацi! процесу в печiнковiй част-цi i розвитку некрозу гепатоципв цироз печiнки
формуеться з рiзною швидкiстю (в1д одного року при автоiмунних ураженнях до 30 роыв за наявнос-тi вiрусного гепатиту С). Однак при локалiзацi! запального процесу лише в портальних трактах, без ураження жовчних протоыв, трансформащя захво-рювання в цироз печшки малоймовiрна.
Надалi необхiдно визначити наявшсть некрозу гепатоцитiв i ступiнь активностi патологiчного процесу, про що свщчить рiвень маркерiв цитат -зу — ферментiв АлАТ i АсАТ (табл. 1). При цьому слщ звернути увагу на мехашзм розвитку цитолiзу гепатоцитiв i встановлення етюлопчного фактора ураження (вiрусного, токсичного, автоiмунного i т.д.), що е запорукою успiшного лiкування. Терапiя буде малоефективною без вiдновлення роботи фер-ментних помп, якi «викачують» компоненти жовчi з гепатоцита проти градiента концентрацп. Наяв-нiсть холестазу i його рiвень (екстралобулярний, пов'язаний з ураженням внутршньопечшкових жовчних протокiв, або внутршньочасточковий — гепатоцелюлярний i каналшулярний) визначають-ся маркерами холестазу — лужною фосфатазою i y-глутамiлтранспептидазою (ГГТП). При гепато-целюлярному холестазi вщзначаеться пiдвищення рiвня лише ГГТП. Шдвищення рiвня ГГТП i актив-ност ЛФ в 1,5—2 рази свщчить про каналiкулярний холестаз. Екстралобулярний холестаз поряд iз шд-вищеним рiвнем ГГТП характеризуеться шдвищен-ням активност ЛФ бiльше нiж утричi.
Лише шсля обГрунтовано! вiдповiдi на вс ви-щезазначенi питання можна перейти до наступно-го етапу — вибору оптимально! схеми лшування. На сьогодш вiдсутнiй стандартний метод лшування НАЖХП i НАСГ, що Грунтувався б на доказовш базi,
Таблиця 1. Кл1н1чна ¡нтерпретац1я лабораторних показник1в при хронiчних захворюваннях печ1нки
Лабораторнпоказники PiBeHb у KpoBi Кл^чна iнтеpпpетацiя
Б^рубш загальний i кон'югований t Некрози гепатоцитiв, холестаз
АлАТ, АсАТ t Некрози гепатоцитiв
АлАТ, АсАТ N Вiдсутнiсть некрозiв або низька активнють процесу
ЛФ, ГГТП t Холестаз на рiвнi внутрiшньо- або позапечiнкових протокiв
ГГТП t Гепатоцелюлярний холестаз. Токсичн ураження печшки
Альбумши, протромбшовий iндекс i Гепатоцелюлярна недостатнiсть
у-глобутни t lмуннi (автоiмуннi) порушення
Залiзо у сироватц KpoBi, феритин t Некрози гепатоцитiв (гемохроматоз, вторинне нако-пичення залiза у печiнцi)
Примтки: t — незначне пдвищення; i — незначне зниження; N — нормальн1 показники.
Гепа-Мерц
тому основна мета терапп полягае в полшшенш бю-хiмiчних показнишв, що характеризують запалення i цитолiз, а також у сповiльненнi й блокадi фiбро-генезу. У будь-якому випадку терапш слiд розпо-чинати зi змiни способу життя, тд яким мають на увазi як змшу рацiону харчування, так i збшьшення фiзичних навантажень [2, 3].
yci захворювання печiнки — алкогольш, BipycHi, метаболiчнi, медикаментознi, aBTOÍMyHHÍ та íh. — су-проводжуються зниженням i'i основних функцш, серед яких значне мiсце посдае знешкоджуюча. Тому при лiкуваннi печiнки недостатньо впливу тiльки на гепатоцити для ноpмалiзацií стану оpганiзму. При локальнш дп стандартних гепатопpотектоpiв ток-сичне навантаження на печшку збеpiгаeться i вщ-новлення роботи клiтин печшки вiдбуваeться по-выьно (курси лжування такими препаратами завжди тривал — до деюлькох мкяшв).
Якщо початок лшування буде полягати у зв'язуванш й виведеннi токсинiв (розвантаження печшки), вщновлення дiяльностi гепатоцитiв, нор-малiзацiя всiх функцiй печiнки вiдбудуться швидше та ефективнiше.
Саме такий мехашзм притаманний оригшально-му препарату Гепа-Мерц iз механiзмом подвшно' дп: швидка детоксикащя (зв'язування токсичних пpодуктiв быкового обмiну й виведення 'х з орга-нiзму) i вщновлення функцп клiтин печiнки при курсовому пpийомi (полiпшуe енергетичний обмiн у гепатоцитах).
До складу препарату Гепа-Мерц входять двi амiнокислоти: аспартат (L-аспартат) та орштин (L-оpнiтин), з допомогою яких ввдбуваеться пере-творення амiаку на сечовину i глутамш. Оpнiтин ви-ступае каталiзатоpом для феpментiв карбамо'лфос-фатсинтетази та оpнiтину карбамо'лтрансферази, а також е основою для синтезу сечовини. Кpiм того, Гепа-Мерц активуе орштиновий цикл утворення сечовини, що також сприяе зниженню р1вня ашаку. До додаткових властивостей препарату можна в1д-нести оптимiзацiю бiлкового обмшу й участь у про-дукцп соматотропного гормону та iнсулiну. In vivo Гепа-Мерц утворюе два активних метаболiти — аспартат й орштин, яю мають пеpiод нашввиведення 30—50 хвилин i виводяться переважно нирками.
Показання до застосування препарату Гепа-Мерц: лжування супутнiх захворювань та усклад-нень, спричинених порушенням дезштоксикацшно'' функцп печ1нки (наприклад, при циpозi печ1нки) ií симптомами латентно'' або виражено' печшково'' енцефалопатл, особливо при поpушеннi свiдомостi (прекома, кома).
Гепа-Мерц може застосовуватися як у вигляд1 гранул, так i парентерально, у форм iн'eкцiй. При використаннi всередину розчиняють 1—2 пакетики препарату (3—6 г) у достатнш юлькост р1дини (близько 200 мл), отриманий розчин приймають тричi на день, пiсля 1'жь Для внутршньовенних краплинних iнфузiй Гепа-Мерц розчиняють у 500 мл фiзiологiчного розчину (або 5% розчиш глю-кози). Середне терапевтичне дозування становить 4 ампули (20 г препарату), у тяжких випадках (кома, прекома) дозування шдвищують до 8 ампул на добу. При внутршньовенному введенш препарату слщ контролювати швидк1сть шфузи, вона не повинна перевищувати 5 г/год. Тривалкть терапп препаратом визначаеться в кожному випадку шдивщуально з огляду на патолопю i тяжкiсть стану пащента.
Розчиненi у водi гранули Гепа-Мерц мають со-лодкуватий смак. Хворим на ЦД рекомендуеться приймати Гепа-Мерц. У гранулах Гепа-Мерц на-явна фруктоза в незначних юлькостях (1,13 г). При перерахунку на хлiбнi одинищ (ХО) в одному пакетику гранул Гепа-Мерц мктиться лише 0,11 ХО.
Протипоказанням для призначення Гепа-Мерц е |лвень креатинiну понад 300 мкмоль/л.
Шдвищення концентрацп амiаку в кровi вщбу-ваеться внаслiдок дисбалансу мiж його утворенням i знешкодженням. Основнi реакцп утворення амiаку в органiзмi полягають в дезамшуванш амiнокислот i розпадi сечовини та iнших азотовмiсних сполук у товстому кишечнику. Знешкодження амiаку зде-бiльшого вiдбуваеться в реакшях орнiтинового циклу в печшщ i шляхом утворення глутамiну. Остан-ня реакцiя вiдбуваеться як у печшш, так i в м'язах. У пащенпв iз захворюваннями печшки 11 здатнiсть знешкоджувати амiак значно знижуеться. Тому м'язи беруть на себе функцш iз знешкодження амь аку й пiдтримують певний баланс мiж його синтезом i знешкодженням.
Застосування Гепа-Мерцу сприяе збiльшенню активностi ферментiв циклу знешкодження амiаку як у печiнцi, так i м'язах, пiдвищенню толерантнос-тi до бшка, що дозволяе рекомендувати адекватну дiету й запобiгати втратi м'язово1 маси.
Крiм того, препарат позитивно впливае на бш-ково-синтетичну функцш печшки. Вщомо, що для повноцшного процесу бiосинтезу бiлка в органiзмi потрiбнi амiнокислоти й нуклеlновi кислоти. До-слiдження показали, що Гепа-Мерц збшьшуе пул амiнокислот i нуклешових кислот, а також мае сти-мулюючий вплив на самi процеси бюсинтезу бiлка, оскiльки кожна з амшокислот, що входять до складу препарату, мае анаболiчний ефект. У кшшчних до-
Гепа-Мерц
слщженнях було доведено збшьшення синтезу бшка в м'язах у хворих на цироз печшки при призначенш препарату.
Тому вiдповiдно до анаболiчного ефекту патоге-нетично обГрунтованим е призначення препарату при вшх гiперкатаболiчних станах: хрошчних за-хворюваннях печiнки, бшковш недостатностi будь-яко! етюлогп i ступеня вираженостi, голодуваннi, хронiчних шфекцшних захворюваннях. Бiльше того, орнiтин й аспартат служать субстратами орш-тинового циклу, у якому вщбуваеться детоксикащя амiаку. Орнiтиновий цикл пов'язаний iз циклом Кребса, що е основним джерелом енерги в людини. Тому при збшьшенш вмiсту орнiтину й аспартату в органiзмi збiльшуеться продукщя енергп в циклi Кребса. Аспартат призводить до зменшення залеж-ностi клггин вiд отримання енергп шляхом глiколiзу i збiльшення отримання енергп з жирних кислот, що проходять через печшку. Знижуються утворення молочно! кислоти й потреба оргашзму в кисш за ра-хунок посилення безкисневого окиснення.
Отже, Гепа-Мерц мае багатогранну фармаколо-пчну дiю на оргашзм: пiдвищуе толерантнiсть до бiлка, справляе анаболiчний ефект, збiльшуе енер-гетичний потенщал клiтин, посилюе утилiзацiю молочно! кислоти. Крiм того, аспартат, що входить до складу препарату, шдвищуе проникшсть бюло-гiчних мембран для юшв калiю i магнiю, сприяючи стабшзацп заряду мембран, пiдвищуючи стшшсть клiтин до рiзного роду ушкоджуючих i руйнiвних факторiв, включаючи активш форми кисню. Мемб-раностабiлiзуючий ефект обумовлюе антиоксидант-ну дiю L-орнiтину-L-аспартату. Цей ефект особливо значимий при хрошчних захворюваннях печшки, у першу чергу алкогольно! етюлогп (гепатит, цироз).
К. Грюнграйф i спiвавт., Грунтуючись на результатах лiкування 1167 хворих (подвшне слiпе пла-цебо-контрольоване дослщження) у 250 медичних центрах Шмеччини, довели високу ефективнiсть i добру переносимiсть Гепа-Мерцу при хронiчних захворюваннях печiнки. Препарат був рекомендо-ваний для симптоматичного лiкування пашенпв iз хронiчними захворюваннями печiнки у випадках, коли безмедикаментозне лшування виявилося не-ефективним [4].
Зокрема, у груш хворих на цироз печшки, як завершили курсове лшування, ютотно покращилася клiнiчна картина захворювання, чого не вдавало-ся досягти за рахунок немедикаментозних засобiв (зниження рiвнiв АсАТ i АлАТ приблизно на 35 %, а ГГТП — на 50 %). Гепа-Мерц полшшив стан хворих на жирову дистрофш печшки (зниження рiвнiв
трансамшаз i ГГТП приблизно на 50 %) i хворих на хрошчний гепатит (зниження показникiв на 40— 50 %). Слiд зазначити, що в цш rpyni хворих зниження концентрацп ензимiв до нормального рiвня було забезпечене малими дозами препарату. Зниження маркерiв цитолiзу розглядаеться як показник гепатопротекцп.
У випадках алкогольного гепатиту було встанов-лено, що ступiнь зниження початкових рiвнiв фер-ментiв залежав вгд тривалостi лiкування, дозування препарату, а також вщ припинення вживання алкоголю. МИмальною ефективною пероральною до-бовою дозою Гепа-Мерцу е 9 г. Переносимють препарату виявилася доброю, а побiчнi ефекти (нудота, блювота) зареестрованi лише в 0,7 % випадыв.
С.Г. Бурков i спiвавт. провели просте вщкрите непорiвняльне дослiдження ефективностi й без-печностi L-орнiтин-L-аспартату (препарат Гепа-Мерц) у л^ванш НАЖХП (неалкогольного стеато-гепатиту).
Зпдно з розробленим дизайном дослщження, перед його початком (вiзит скриншгу) i пiсля завер-шення (через 4 тижш терапп) 48 пащенпв пройшли клiнiчне i лабораторно-iнструментальне обстежен-ня. Критери включення: наявнiсть НАСГ (без при-йому гепатопротекторiв), вш вiд 18 до 69 рошв. У дослiдження не включали пашенпв iз вiрусним, алкогольним, автоiмунним або медикаментоз-ним гепатитом i цирозом печшки, ваптних. Пiсля включення пащента в дослiдження L-орнiтин-L-аспартат (Гепа-Мерц) призначали в дозi 3 г грану-ляту тричi на добу через 1 годину шсля !ж впродовж 4 тижнiв. На контрольному вiзитi через 4 тижнi терапГ! проводили повторне обстеження.
Переносимють препарату була доброю, Гз неба-жаних побГчних ефекпв вщзначалася лише нудота у трьох хворих, яка, проте, не перешкодила !м завер-шити курс лГкування. Прийом препарату не позна-чився на перебпу супутшх захворювань.
Зазначене дослщження довело високу ефектив-шсть, безпечшсть i добру переносимють препарату Гепа-Мерц, який з усшхом може застосовувати-ся для лшування НАСГ. Для лшування хворих на НАЖХП, НАСГ зокрема, ефективною е доза 9 г/добу (по 1 пакетику гранул тричГ на день) упродовж 30 дшв [5].
У багатьох рандомГзованих контрольованих до-слгдженнях доведена висока ефективнють L-орнгги-ну-L-аспартату (Гепа-Мерц, фГрма Merz, Шмеччина) у корекцГ! порушень нервово-психГчного статусу при печшковш енцефалопатГ!. Нещодавно були прове-денГ клГнГчнГ дослщження ефективностГ L-орнГтину-
Гепа-Мерц
L-аспартату при лшуванш печшково! енцефалопати в латентнш i гострiй формi. Результати цих дослщжень, проведених подвiйним слшим методом iз викори-станням плацебо, дозволяють зробити висновок про високу ефективнють i добру переносимiсть цього препарату.
Крiм гiпоамонieмiчного ефекту, Гепа-Мерц мае низку шших дуже важливих у лiкуваннi дифузних захворювань печшки властивостей. Особливою ознакою препарату Гепа-Мерц е його анаболiчна або антикатаболiчна дiя в м'язовiй тканинi. Меха-нiзм анаболiчно1' ди Гепа-Мерцу пов'язаний iз здат-нiстю препарату впливати на глутамшову синтетазу. Крiм того, показано, що кожна з амшокислот, що входять до складу Гепа-Мерцу, мае анаболiчний ефект. Це обумовлено такими мехашзмами: збшь-шення бюсинтезу амiнокислот (орнiтин i аспартат унаслщок 1х метаболiчних перетворень пiдвищують умют багатьох амiнокислот, необхiдних для синтезу бшка: аспартату, глутамiну, глутамату, пролшу, ала-нiну, аспарагiну, треонiну, метюншу та iн.); збшь-шення бюсинтезу нуклешових кислот, унаслiдок цього покращуеться бiлково-синтетична функцiя як у хворих, так i у здорових людей; стимулящя бю-синтезу бiлка.
Гепа-Мерц призводить до збшьшення вмiсту амшокислоти аргiнiну, що утворюеться з аспартату. Аргшш стимулюе вироблення гормону росту (сома-тотропного гормону) та шсулшу, що сприяе поси-ленню бюсинтезу бшка i збiльшенню м'язово! маси. При метаболiзмi орнiтину, шшо'1 амшокислоти, що входить до складу Гепа-Мерцу, збшьшуеться про-дукцiя бiогенних полiамiнiв — спермiну i спермщи-ну. Щ полiамiни стимулюють бiосинтез нуклешових кислот i збiльшують ступiнь агрегацп полiсом, на яких вiдбуваeться синтез бшка.
Вщповщно до анаболiчного ефекту Гепа-Мерцу, патогенетично обГрунтованим слiд розглядати його
призначення при Bcix гiперкатаболiчних станах,
до яких належать: хронiчнi захворювання ] печiнки;
бшкова недостатнють будь-яко'1 етiологii i ступеня
вираженостц голодування; хронiчнi шфекцшш за-хворювання.
Аспартат, що входить до складу Гепа-Мерцу, шдвищуе проникнють бiологiчних мембран для iонiв калш i магнiю, що сприяе стабшзацп заряду мембран i шдвищуе стшкють клiтин до рiзного роду ушкоджуючих i руйнiвних факторiв, включаю-чи активнi форми кисню. Мембраностабшзуючий ефект обумовлюе антиоксидантну дiю Гепа-Мерцу. Цей ефект значимий при хрошчних захворюваннях печшки: стеатоз^ гепатитi, цирозь Проведенi до-
слiдження, що доводять ефективнють Гепа-Мерцу в лшуванш хрошчних захворювань печшки [6—10].
Г.А. Соловьева i сшвавт. спостерiгали вiрогiдне зниження рiвнiв АлАТ, АсАТ, ГГТП i бiлiрубiну в па-цieнтiв, як отримували Гепа-Мерц. Так, у пащенпв iз НАСГ в основнiй груш рiвень АлАТ знизився на 60,98 %, АсАТ — на 48,88 %, ГГТП — на 68,03 %, бшрубшу — на 34,83 %. Така ж позитивна динамша спостерпалася в основнш груш пащенпв з алко-гольним гепатитом. У них рiвнi АлАТ знизилися на 64,47 %, АсАТ — на 68,02 %, ГГТП — на 77,04 %, бь лiрубiну — на 45,65 %. Причому вщмшносп цих по-казнишв в основнш груш до i пiсля лшування мали статистично значимий характер (р < 0,05). Таким чином, Гепа-Мерц показав себе високоефективним препаратом у зниженш рiвнiв АлАТ, АсАТ, ГГТП, бшрубшу при лшуванш пацieнтiв з неалкогольним й алкогольним гепатитом. Це вщбувалося за раху-нок фармаколопчних особливостей Гепа-Мерцу й пов'язано з тим, що перетворення аспартату в ала-нш та оксалоацетат призводить до збшьшення кон-центрацП цих речовин. Це дозволяе запобпти змен-шенню концентрацП клiтинного АТФ в уражених гепатоцитах та зменшити рiвнi трансамiназ та iн-ших печшкових ферментiв у плазмi. Гепа-Мерц вь рогiдно зменшував кiлькiсть триглiцеридiв та холестерину в пащенпв як iз високим рiвнем ГГТП, так i алкогольним гепатитом. Дослiдження пацieнтiв на апаратi «Гепатонорм-аналiзатор» показало, що явища печшково! енцефалопатп значимо зменшу-ються. Отриманi данi свiдчать про ефективну ком-бiновану дiю Гепа-Мерцу — детоксикацшну та ге-патопротективну.
Застосування препарату Гепа-Мерц у хворих на хрошчну печшкову енцефалопатiю дозволяе до-сягнути регресу енцефалопатi1' й полшшення ког-нiтивних функцiй. У комплекш з лактулозою ви-користання препарату Гепа-Мерц дозволяе досягти ефектившших результапв при його менших дозах (И.В. Маев i спiвавт., 2009). Схеми призначення передбачають внутршньовенне краплинне введен-ня 20—30 г препарату в 500 мл iзотонiчного розчи-ну по 6—10 крапель за хвилину щоденно впродовж 7—14 дшв iз подальшим переходом на пероральний прийом по 9—18 г на добу. Результати повторного дослщження через 8 дшв призначення Гепа-Мерцу показали, що виконання тесту на числову послщов-нють покращилось на 55,8 % порiвняно з шшими. Показник амiаку кровi зменшився на 57,4 % (у гру-пi аденометiонiну — на 34,5 %). Також вiдмiчала-ся найбшьш позитивна динамiка змш рiвнiв АсАТ, АлАТ, ЛФ, бшрубшу та протромбшового iндексу
Гепа-Мерц
в пащенпв, яш приймали Гепа-Мерц. Комбiнацiя внутрiшньовенного i перорального способiв засто-сування препарату дае можливють досягти бiльш швидкого i стшкого ефекту.
Клiнiчний досвiд iнших авторiв (С.Г. Мусселиус i спiвавт., 2009) лшування хворих iз печiнковою не-достатнiстю iз використанням препарату Гепа-Мерц доводить високу ефектившсть комплексно! терапп, а також свiдчить про полшшення функцiонального стану центрально! нервово! системи.
Враховуючи механiзм подвшно'' дп (швидка де-токсикашя I вщновлення функцп кл1тин печ1нки), препарат Гепа-Мерц рекомендуеться для викорис-тання в комплексному лжуванш уражень печiнки у хворих на ЦД. При цьому рекомендуеться внутрш-ньовенне введення препарату впродовж 10 дшв (час перебування у стацюнарО з подальшим прийомом Гепа-Мерцу в амбулаторних умовах у форм грану-лату по 3 г тричi на день через 1 год шсля 'ж впродовж чотирьох тижшв.
Список лператури
1. Бабак О.Я., Колесникова Е.В. Решенные и нерешенные вопросы терапии неалкогольной жировой болезни печени в рамках метаболического синдрома // Укр. тер. журн. — 2006. — № 3. — С. 4-8.
2. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. и др. Рациональная фармакотерапия органов пищеварения. — М.: Литтерра, 2003. — 1046 с.
3. Ильченко Л.Ю., Топчеева О.Н., Винницкая Е.В. и др. Клинические аспекты печеночной энцефалопатии у больных
хроническими заболеваниями печени // Заболевания печени. —
2007. — Т. 9, № 1. — C. 1-10.
4. Грюнграйфф К., Ламберт-Бауманн Й. Эффективность гранул L-орнитин-L-аспартата при лечении хронических заболеваний печени. Результаты обследования 1167 больных в разных центрах // Сучасна гастроентерологiя. — № 2(40). —
2008. — C. 26-33.
5. Бурков
6. Надинская М.Ю. Гепа-Мерц: биохимические свойства и клинические эффекты. — М, 2008. — 11 с.
7. Шульпекова Ю.О., Федосьина Е.А., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Опыт применения препарата Гепа-Мерц в лечении хронической печеночной энцефалопатии. — М., 2008. — 10 с.
8. Kircheis G., Wettstein M, vom DahlS., HaussingerD. Clinical efficacy of L-ornithine-L-aspartate in the management of hepatic encephalopathy // Metabol. Brain Dis. — 2002. — Vol. 17. — P. 453-462.
9. Liehr H, Huth M, Kircheis G., Wagner M. A comparison of L-ornithine-L-aspartate of chronic liver disease and hepatic encephalopathy (HE) // J. Gastroenterol. Hepatol. — 1992. — Vol. 7 (Suppl. 1). — P. 106 (Abstract).
10. Reynolds N., Downic S., Smith K. et al. Treatment with L-ornithine-L-aspartate (LOLA) infusion restores muscle protein patients with cirrohosis// J. Hepatol. — 1999. — Vol. 30 (Suppl. 1).
11. Соловьева Г.А., Кваченюк Е.Л. Гепа-Мерц в лечении алкогольного и неалкогольного стеатогепатита // Лки УкраÍ-ни. — 2011. — № 8. — С.48-54.
Отримано 26.06.12 D
Гепа-Мерц
