CC BY
43
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616.36-089.873-008.6:615.244:615.036 DOI: 10.22141/2224-0586.2.89.2018.126602
Лсний I.I., Лазарева О.А., Онищенко А.К., Закальська Х.А., Катриченко М.О., Бурлака А.А. Нацюнальний 1нституту раку, м. КиТв, УкраТна
Вплив Ь-орштинуЧ-аспартату на деяк показники функцп печшки в пащенпв пiсля резекцií печшки
Резюме. У cmammiрозглянуто питання впливу Ь-орнтину-Ь-аспартату (Гепа-Мерц) на блок-синтезуючу функцт печшки при iiрезекци з приводу первинного або метастатичного ураження. Ь-орнтин-Ь-аспартат — сль природних амнокислот орнтину та аспартату, що покращують виживання гепатоцитiв, збльшують ix кльксть i вiрогiдно посилюють секрещю ними трансфери-ну in vitro. На базi вiддiлення анестезюлоги та iнтенсивноi терапи Нащонального Ыституту раку (м. Кшв) проведено проспективне дослдження ефективностi Ь-орнтину-Ь-аспартату при його використант в онкологiчниx хворих у перопера^йному перiодi, яким були охоплет 42 пащенти, проопероват тд загальним Ыгаляцшним наркозом у комбЫаци з продовженою етдуральною анес-тезiею, ят були розподшет на двi групи. Хворi 1-i групи отримували внутршньовенно Ь-орнтин-Ь-аспартат (Гепа-Мерц) у дозi 10мл (5 г) 1 раз на добу за 2 доби до i впродовж 3—4 дтв тсля опера-ци, хворим контрольноi групи Ь-орнтин-Ь-аспартат не призначали. Показано, що першперацшне введення Ь-орнтину-Ь-аспартату у хворих з резекщею печнки може позитивно впливати на показники ефективностi синтетичноi функци печнки.
Ключовi слова: резекщя печшки; Гепа-Мерц; Ь-орнтин-Ь-аспартат; трансферин
Вступ
Резекцiя печшки залишаеться стандартним методом л^вання первинних i метастатичних ура-жень печшки. Резекци значно! частини печшки ниш виконуються часто, це вщносно безпечно, однак шсляоперацшна смертшсть становить 5 % при метастатичних ураженнях i 10 % — при гепа-тоцелюлярнш карциномi [1]. Одним i3 чинниюв, що суттево шдвищують показник летальносп, е розвиток пострезекцшно! (гостро!) печшково! не-достатносп (ПРПН), з якою також пов'язаш ризик виникнення шсляоперацшних ускладнень i три-валють перебування хворого в стацюнарь Показано, що частка ПРПН може становити 1—16 %, цей показник значно варше в рiзних дослщженнях, оскгльки поки що вщсутне загальноприйняте ви-значення ПРПН [2].
М1жнародна дослщницька група операцш на печшщ (International Study Group of Liver Surgery —
ISGLS) запропонувала, зокрема, таке визначення ПРПН: порушення здатносп печшки виконува-ти сво! синтетичш, екскреторнi та детоксикацiйнi функцп, що характеризуются пiдвищеним мiжна-родним нормалiзацiйним вiдношенням та гшербь лiрубiнемieю (вщповщно до норми локально! лабо-ратори) на 5-ту пiсляоперацiйну добу чи шзшше, та розробила свою шкалу для визначення ступеня ПРПН [3].
Кiлькiсно визначити пострезекцшну печiнкову недостатнiсть можна, використовуючи так званий критерiй 50—50: протромбшовий iндекс менше вiд 50 % (вщповщно мiжнародне нормалiзацiйне вщ-ношення понад 1,7) i загальний бшрубш сироватки кровi понад 50 мкмоль/л (2,9 мг/дл) станом на п'яту шсляоперацшну добу [4]. За наявност критерiю 50—50 ризик смертностi становить 59 %, а за його вщсутносп — 1,2 % (чутливють 69,6 % i специфiч-шсть 98,5 %) [5].
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» (<Medicina neotloznyh sostoanij»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Лiсний 1ван 1ванович, доктор медичних наук, завщувач науково-дослiдного вiддiлення анестезiологií та штенсивноТ терапГ|', Нацiональний iнститут раку, вул. Ломоносова, 33/43, м. КиТв, 03022, УкраТна; e-mail: [email protected]
For correspondence: Ivan Lisnyy, MD, PhD, Head of Department of Anesthesiology and Intensive Care, National Cancer Institute, Lomonosov st., 33/43, Kyiv, 03022, Ukraine; e-mail: [email protected]
Основними факторами ризику розвитку гостро! печшково! недостатностi в пацieнтiв тсля резекци печiнки е недостатня юльюсть залишково! маси пе-чiнки: залишкова маса печiнки менше вщ 25—30 % (менше вiд 40 % при скомпрометованш печiнцi [6]) або вщношення залишкового об'ему печiнки до ваги тГла (RLV-BWR) менше вщ 1,4 % [7]. Окрiм цього, ймовiрнiсть виникнення ПРПН збiльшуе низка х1рурпчно-залежних i клiнiко-демографiчних чинникiв, найсуттевшими з яких е: тривала штра-операцiйна iшемiя/реперфузiя, iнтраоперацiйна крововтрата (понад 1000 мл), потреба в трансфузи препарапв кровi, знижений нутритивний статус (зниження маси тiла на 10—15 % за 6 мюящв, шдекс маси тiла менше вiд 18,5 кг/м2, альбумiн менше вiд 30 г/л), вгк пацiента понад 65 роюв, чоловiча стать, попередня хвороба печшки й пiсляоперацiйна ш-фекщя [6].
Показано, що неоад'ювантна х1мютерапгя iз застосуванням оксалiплатину (oxaliplatin) у 78 % випадюв спричиняе синдром синусоидально! об-струкцГ!, а використання iринотекану (irinothecan) асоцiюеться з пiдвищеним ризиком розвитку стеа-тогепатиту та, як наслщок, збiльшенням ймовГрнос-тi розвитку ПРПН [8-10].
Дослщження S. Tanaka (у яке було включено понад 457 пащенпв) продемонстрували, що незалеж-ними факторами ризику розвитку ПРПН е збГль-шення загального бшрубшу (р = 0,044), тривалiсть операцп понад 500 хвилин (р = 0,035) та штраопе-рацiйна крововтрата понад 1 л (р = 0,028). Також у дослщжент ощнювали вщношення активностi аспартатамiнотрансферази до числа тромбоципв (iндекс APRI): при APRI > 1,57 випадкiв ПРПН було вiрогiдно бiльше, p = 0,0002, нГж у пацiентiв з APRI < 1,57, тож дшшли висновку, що збiльшення АРР1 (> 1,57) може бути преоперацшним предиктором шсляоперацшно! печшково! недостатностi [11].
Отже, основними напрямками запобпання розвитку ПРПН е ретельна передоперацшна ощнка стану хворого, стану печiнки, зменшення штра-операцшно! крововтрати й тривалосп оперативного втручання. У тактищ перiоперацiйного ведення пацiентiв добре зарекомендували себе протоколи ERAS у хГрургГ! печiнки [17].
Поряд з цим щкавим i перспективним е ви-вчення впливу L-орнiтину-L-аспартату (LоLа) на функщю печiнки в пацiентiв тсля !! резекцп, адже вiдомо, що щ амiнокислоти покращують ви-живання гепатоцшгв, збiльшують !х кiлькiсть i вь рогiдно посилюють секрецiю ними трансферину in vitro [12].
L-орнiтин-L-аспартат — сшь природних амшо-кислот орнГтину та аспартату — дiе через механiзм активацп субстрату для детоксикащ! амiаку. Kni-нiчнi випробування [13], у яких проводилася вну-трiшньовенна iнфузiя LоLа, показали статистично значимий ефект — зниження рiвня печшково! ен-цефалопатГ! (ПЕ), зниження рiвня амiаку в кровi й позитивний вплив на психомоторну функцго в па-цiентiв iз цирозом печшки з мтмальною ПЕ порГв-няно з плацебо.
Однак сьогодш поки що вiдсутнi високоякiснi дослщження щодо ефективностi LоLа у пащенпв iз загостренням ПЕ, що е одшею з основних причин гостталГзаци при декомпенсацГ! цирозу [14].
Рандомiзоване плацебо-контрольоване досль дження препаратiв, що знижують рiвень амiаку в кровi у дорослих пацiентiв iз гострою печiнковою недостатнiстю, показало, що LоLа мае амГакзнижу-ючий ефект [4]. На жаль, дослщження щодо впливу LоLа на синтетичну функцiю печшки тсля ц резекци вiдсутнi.
Матерiали та методи
Проспективне дослщження проводилося у 20152017 роках у вщдшенш анестезюлогп та штенсивно! терапГ! спiльно з вщдГленням малошвазивно! хГрур-гГ1 та х1рурги печшки Нацюнального iнституту раку (Н1Р).
У дослщження були включен 42 хворГ Гз первин-ним або метастатичним ураженням печГнки, якГ в умовах клшжи Н1Р перенесли резекци печшки рГз-ного обсягу та дали шформовану згоду на участь у дослщжент. Обсяг оперативних втручань поданий у табл. 1.
ХворГ були розподГлеш на 2 групи: у групу 1 було включено 26 хворих, яким за 2 доби до операцп внутрГшньовенно вводили L-орнiтин-L-аспартат (Гепа-Мерц) 10 мл (5 г) 1 раз на добу, тсля операцп введення цього препарату в такш же дозГ продо-вжували впродовж 3-4 дшв. Хворим контрольно! групи (група 2, n = 16) L-орнiтин-L-аспартат не призначали.
Уа хворГ групи 1 i групи 2 були проопероваш пщ загальною ГнгаляцГйною анестезГею севофлураном у комбшацп з продовженою епГдуральною анестезГею. Епщуральний блок виконували за стандартною методикою на рГвш Th5-Th6. Шсля завантажуваль-но! дози ротвака!ну 0,2% в об'емГ 10-12 мл до початку операцп розпочинали продовжену шфузго 0,2% рошвакашу зГ швидюстю 6-8 мл/год, що тривала й у шсляоперацшному перГодГ впродовж 2-3 дГб. У всГх хворих контрольно! та основно! груп пе-
Таблиця 1. Обсяг оперативних втручань у хворих у групах 1 i 2
Обсяг хiрургiчних втручань Група 1 Група 2
Резещя одного або дектькох сегменлв печЫки 23 13
Резещя одного або декiлькох сегменлв печiнки в комбiнацií з холецистектомieю/лiмфаденектомieю 3 3
Усього 26 16
ред операщею i через 7 дГб пГсля операцГ! брали кров для ощнки показникГв коагулограми, бюх1мГчних показникГв кровГ та трансферину.
Трансферин — бета-глобулш сироватки кровГ з перюдом напГврозпаду близько 8 дГб. Оскгльки по-засудинний його вмют дуже незначний, а перГод напГврозпаду ютотно коротший, нГж у альбумшу, зни-ження концентрацп цього бГлка в сироватцГ кровГ дозволяе виявити раннГ змГни бГлкового харчуван-ня, а також стан бГлоксинтезуючо! функцГ! печГнки. За рГвнем сироваткового трансферину можна не лише дГагностувати ступГнь бглкового виснаження, а й прогнозувати наслщки захворювання.
Основним джерелом виробництва трансферину е печшка, у як1й вГн утворюеться з амшокислот, що всмоктуються з ж в процесГ травлення. При запаль-них процесах трансферин виступае як негативний гострофазний бГлок, його рГвень при запаленш зни-жений. ОскГльки трансферин синтезуеться в печшщ, його концентрацгя в кровГ служить також показником синтетично! функцГ! печГнки й бглкового харчування.
Визначення трансферину в плазмГ проводили в бГохГмГчнГй лабораторГ! Нащонального Гнституту раку. ВмГст трансферину в плазмГ визначали перед операцГею й через 7 дГб пГсля хГрурпчного втручання. НормальнГ референтнГ значення згщно з ГнструкцГ-ею виробника набору для визначення трансферину становлять 2-4 г/л. Змши показникГв коагулограми, альбумшу, бшрубшу, тромбоцитГв дослщжу-вали перед операцГею (1-й етап), через 3 (3-й етап) i 7 дшв (4-й етап) тсля не!. Активтсть аланшамь нотрансферази (АлТ) i аспартатамшотрансферази (АсТ) визначали перед операцГею (1-й етап), через 24 години тсля операцГ! (2-й етап) та через 3 i 7 дГб тсля операцГ! (3-й i 4-й етапи вщповщно).
Статистичну обробку отриманих результата проводили за допомогою програмного забезпечен-ня Statistica 8.0 (StatSoft 1пс., 2008). ОцГнку розподГ-лу неперервних даних у групах проводили шляхом побудови дГаграм розподГлу, а також за критерГем Колмогорова — Смирнова. Враховуючи те, що роз-подГл у групах був аномальним, порГвняння мГж гру-пами проводили, використовуючи непараметричнГ методи ощнки даних. Описова статистика включала вирахування середньо! величини зГ стандартною похибкою i 95% довГрчого Гнтервалу, стандартного вщхилення, медГани та квадратильного розмаху (дь апазон мгж 25-м i 75-м процентилем). ПорГвняння мГж групами кГлькГсних показникГв проводили з ви-користанням критерГю Манна — У!тт, якГсних — двостороннього критерГю ФГшера. Статистично значущими вважали вГдмГнностГ при ймовГрностГ похибки 1-го роду менше вщ 5 % (р < 0,05).
Результати
У групу дослщження (група 1) було включено 26 хворих, середнш вж яких становив 51 ± 11 роюв — 13 чоловГкГв i 13 жГнок. У групГ 2 було включено 16 хворих, середнш вж яких становив 54 ± 11 роюв (р = 0,4722 при порГвнянш з групою 1) — 13 чоловь кГв i 3 ж1нки.
При дослiдженнi бюх!м!чних показникiв KpoBi було встановлено, що вихвдш значення альбумiну в KpoBi пацieнтiв обох груп не в!др!знялися. Через 72 години пiсля операц!! вщзначалося незначне зни-ження альбумшу, що повертався до передоперацш-них значень у хворих групи 2, а в пащенпв групи 1 цей показник мав тенденщю до незначного зб!ль-шення (на 3 %) пopiвнянo з показниками до операцп (табл. 2).
При аналiзi змш пpoтpoмбiнoвoгo iндексу (ПТ1) було встановлено, що вихiднi показники не вщ-piзнялися м!ж групами, при цьому вщзначалася загальна тенденцiя до статистично значущого зни-ження ПТ1 в пацieнтiв обох груп через 3 доби тсля операцп з подальшим зростанням майже до вихщ-них значень у хворих групи 1, тoдi як у груш 2 ПТ1 залишався значно нижчим (на 10 %) пopiвнянo з пеpедoпеpацiйними значеннями. Рiвень ф!брино-гену був вищим за норму у хворих обох груп, однак у пащентш групи 1 тсля операцп спостерпали його зниження до норми, тoдi як у хворих групи 2 цей показник залишався високим упродовж 7 дiб тсля ре-зекц!! та статистично значуще вiдpiзнявся вiд piвня хворих групи 1, р = 0,0434.
Умют трансферину в плазмi знаходився в межах нормальних значень у хворих перед операщею й статистично значуще не вiдpiзнявся мiж групами. Через 7 дiб тсля хipуpгiчнoгo втручання у хворих групи 1 вмют трансферину в плазмi збiльшувався (р = 0,0045), тoдi як у хворих групи 2 вш залишався практично на piвнi пеpедoпеpацiйних значень.
Динамiка змiн бшрубшу була схожою в пащен-пв обох груп дослщження, при цьому через 3 доби шсляоперацшного перюду його piвень збiльшував-ся статистично значуще.
Активнiсть ферменпв АлТ i АсТ через 1 i 3 доби пiсля операцп була вищою у хворих iз групи 2, однак мала тенденщю до подальшого зниження до закшчення 7 дiб пiсляoпеpацiйнoгo перюду. Таю змши мали статистично значущий характер, але без статистично! значущосп мiж групами дoслiдження (табл. 2).
Обговорення
Це дослщження було проведено для ощнки впливу введення LoLa на бшоксинтезуючу функцiю печiнки пiсля oпеpацiй на печшщ (pезекцiя 2—3 сег-менпв). Проведено пopiвняння двох груп — групи 1, у якш хвopi в пеpioпеpацiйнoму пеpioдi отримували L-opнiтин-L-аспаpтат (Гепа-Мерц), i групи 2 — без додатково! терап!! L-opнiтин-L-аспаpтатoм.
З огляду на те, що нит спoстеpiгаеться тенденцiя до збiльшення частоти, тривалост! й обсягу опера-тивних втручань !з приводу онколог!чних уражень печiнки, актуальними е дoслiдження, метою яких е покращення pезультатiв л!кування пацiентiв !з зло-як!сними новоутвореннями печiнки чи !"! метаста-тичними ураженнями.
Вщома цiла низка фактopiв, що зб!льшують ри-зик розвитку ускладнень, тривалють перебування пацiентiв у стацioнаpi та смерттсть, тому вс! чинн!
нинi протоколи спрямованi на зменшення негативно! дп цих чинниюв. На жаль, на деякi з них (напри-клад, фактор в^ чи супутню патологiю печiнки) вплинути не можна. Вiдсутнi також вiрогiднi данi щодо ефективностi превентивного застосування препаратiв, що могли б покращити результати л^-вання пацieнтiв, яю перенесли резекцiю печiнки.
У нашому дослiдженнi було показано, що вве-дення L-орнiтину-L-аспартату (Гепа-мерц) у хворих у перюперацшному перiодi незначно збшьшувало бiлоксинтезуючу функцiю печiнки, що проявляло-ся в статистично незначущому збшьшенш (на 3 %) вмiсту альбумшу в плазмi на 7-му добу тсляопе-рацiйного перiоду. Про позитивний ефект введен-ня L-орнiтину-L-аспартату в нашому дослщженш
також свiдчить i вищий рiвень вмiсту трансферину в плазмi у хворих ще! групи. Попереднiми досль дженнями було показано, що в експерименп на фетальнш культурi гепатоцитiв мишей i лшп клiтин гепатоми людини введення L-орнiтину-L-аспартату (Гепа-Мерц) покращувало виживанiсть гепатоцитiв зi значним збiльшенням секрецп трансферину й шд-вищенням рiвня mRNA [12]. О^м того, було показано, що введення L-орнiтину сприяло прискоре-ному зв'язуванню рибосом i збшьшенню продукцп альбумiну на моделях печшки кроликiв [21, 22].
Попередньо встановлено, що в пащенпв iз ци-розом печiнки, у яких рiвень трансферину був < 180 мг/дл, показники 3-мюячно!, 1^чно! та 5^чно! виживаностi без пересадки печiнки були
Таблиця 2. Змна деяких показникв коагулограми й б'юх'м'чних показникв кров'1 в досл'щжуваних хворих
Показники Група 1 Група 2 Р, U-критерiи Манна — У|ты
Альбумин 1, г/л 41,7 ± 7,4 40,5 ± 3,6 1,0
Альбумин 3, г/л 39,8 ± 6,9 39,6 ± 11,1 0,7189
Альбумин 4, г/л 43,0 ± 7,4 40,4 ± 5,2 0,4411
Friedman ANOVA 0,3825 0,8825
ПТ1 1, % 94,2 ± 3,9 98,0 ± 8,3 0,0948
ПТ1 3, % 88,5 ± 5,0 86,8 ± 8,8 0,7814
ПТ1 4, % 91,6 ± 3,1 88,1 ± 12,9 0,6800
Friedman ANOVA 0,0217 0,0001
Фiбриноген 1, г/л 4,0 ± 1,2 3,3 ± 1,0 0,2495
Фiбриноген 3, г/л 2,9 ± 0,3 3,4 ± 0,8 0,0652
Фiбриноген 4, г/л 2,5 ± 0,4 3,4 ± 1,0 0,0434
Friedman ANOVA 0,0003 0,4623
Трансферин 1, г/л 3, 4 ± 0,7 3,2 ± 0,6 0,5181
Трансферин 4, г/л 4,2 ± 0,6 3,4 ± 0,6 0,0084
Friedman ANOVA 0,0045 0,4795
Загальний б^рубЫ 1, ммоль/л 17,1 ± 4,7 19,5 ± 8,3 0,7718
Загальний б^рубЫ 3, ммоль/л 30,2 ± 15,6 38,6 ± 18,9 0,2204
Загальний б^рубЫ 4, ммоль/л 27,7 ± 14,1 27,8 ± 17,4 0,7814
Friedman ANOVA 0,0202 0,0497
Тромбоцити 1, • 109/л 228,5 ± 42,0 199,6 ± 40,9 0,0286
Тромбоцити 3, • 109/л 246,0 ± 85,5 159,1 ± 42,5 0,0425
Тромбоцити 4, • 109/л 279,3 ± 99,9 154,8 ± 43,5 0,0056
Friedman ANOVA 0,0056 0,1211
АлТ 1, Од/л 37,3 ± 9,0 32,7 ± 9,2 0,9688
АлТ 2, Од/л 192,2 ± 26,0 239,7 ± 183 0,7182
АлТ 3, Од/л 159,8 ± 71,0 135,5 ± 29,0 0,0652
АлТ 4, Од/л 104,5 ± 35,0 94,1 ± 34,0 0,3123
Friedman ANOVA 0,001 0,001
АсТ 1, Од/л 35,5 ± 7,2 43,5 ± 42,0 0,6325
АсТ 2, Од/л 160,4 ± 102,0 173,3 ± 118,0 0,4081
АсТ 3, Од/л 90,7 ± 39 102,7 ± 65,3 0,8339
АсТ 4, Од/л 72,9 ± 54,5 76 ± 43 0,0808
Friedman ANOVA 0,001 0,0056
Примтки: 1 — перед операц'1ею; 2 — через 24 години псля операцп; 3 — через 3 доби псля операцп; 4 — через 7 дiб псля операцп.
вiрогiдно нижчими (91,7; 79,0 та 30,5 % вщповщ-но) порiвняно з групою пацieнтiв iз показниками рiвня трансферину > 180 мг/дл (98,9; 95,5 i 68,0 % вщповщно, P < 0,001). Трансферин був незалежним вщ MELD (Model For End-Stage Liver Disease) та С-реактивного бшка маркером виживання хворих без трансплантацп в багатовимiрному регресшному аналiзi. Коли пацieнти з алкогольними або безалко-гольними жировими захворюваннями печiнки були виключенi з виб!рки, виявилося, що трансферин е додатковим, незалежним в1д альбумiну предиктором виживання без проведення трансплантацп пе-ч1НКИ [15].
Показано також, що концентрацш трансферину в сироватцi кров! е в!ропдним iндикатором органно! недостатносп та незалежним прогностичним по-казником 30-денно! летальностi у хворих 1з деком-пенсацiею цирозу печiнки [16].
Зпдно з отриманими нами результатами, у пащ-ентiв, яким вводили Гепа-Мерц, в1ропдно пщвищу-вався рiвень трансферину сироватки кров1 (однак i в контрольн1й груп1 цей показник залишався в межах референтних значень), тод1 як рiвень альбумiну ста-тистично не в!др1знявся. З огляду на те, що рiвень трансферину може пщвищуватися i при анемшх, для комплексно! оц1нки цього показника необхщно також визначати рiвень залiза, феритину та насичення трансферину залiзом.
У нашому дослiдженнi було встановлено, що у хворих, як1 отримували LоLа перед операцiею, ре-акцiя печiнки на травму була пом1ршшою, що про-являлося меншим вмютом АлТ та АсТ через добу тсля операщ! пор1вняно з хворими, яю не отримували LоLа. Як у груп1 1, так i в груп1 2 спостериалося збiльшення цих ферментiв, але в груп1 1 вони зросли в 3 рази, тод1 як у груш 2 — у 5 разiв. Це дозволяе припустити, що передоперацшне введения Гепа-Мерц ^-орнггину^-аспартат) мае протективнi властивостi при х1рурпчних втручаннях на печiнцi.
Пщвищення вм1сту 61л1ру61ну на 3-тю добу тсля операщ! — ц1лком оч^вана реакцiя, що була вира-жешшою у хворих, як1 не отримували L-орштину-L-аспартат.
Пов1домлялося також про застосування LоLа при терапп гостро! печшково! недостатностi з метою зниження р1вня амошемп. Встановлено, що рiвень амiаку > 124 ммоль/л у прогнозувант смертностi мае чутлив1сть 78,6 % та специфiчнiсть 76,3 % [18].
Уведення LоLа при проведенш транс'югулярного внутрiшньопечiнкового портосистемного шунту-вання е безпечним i ефективним, сприяе значному зменшенню концентрацп амiаку у венознш кров1 та покращуе псих1чний стан пацiента [19]. Зг1дно з результатами експерименпв китайських дослщниюв, внутрiшньовенне введення LоLа щурам ¡з гострою печiнковою недостатнiстю в1рог1дно знижуе марке-ри пошкодження й апоптозу гепатоципв. Це дозволяе зробити висновок, що зниження р1вня амiаку може зменшувати пошкодження печiнки [20]. Ми не знайшли в доступнш лiтературi прямих рекомен-
дацiй щодо використання L-орнiтину-L-аспартату при оперативних втручаннях на печiнцi, але вiн включений у протокол л^вання печшково! енце-фалопатп [ 23].
Вiрогiдна рiзниця мiж групами за такими параметрами, як кшьюсть ускладнень, тривалють пере-бування в стацiонарi та смертшсть, не виявлена.
Висновки
Перюперацшне введення L-орнiтину-L-аспар-тату (Гепа-Мерц) у хворих iз резекцiею печiнки може позитивно впливати на показники ефектив-ностi синтетично! функц!! печiнки, однак для впро-вадження цих результапв у рутинну кл!н!чну практику необхвдно продовжити дослiдження.
Конфл1кт штереав. Автори заявляють про вщ-сутнють будь-якого конФл!кту iнтересiв при тдго-товц! дано! статтi.
Автори статп висловлюють подяку завiдувачу 6!ох!м!чно! лабораторп Нацiонального !нституту раку В!ктору Олександровичу Мельнику та ствро-бiтникам лабораторп за допомогу у виконаннi до-слiдження.
Список лiтератури
1. Management of Postoperative Hepatic Failure / Motaz Qadan, James Garden, Carlos U. Corvera, Brendan C. Visser // Journal American College of Surgeons. — 2016. — 222. —
C. 195-208.
2. Post-hepatectomy liver failure in patients with colorectal liver metastases / M. Narita, E. Oussoultzoglou, P. Bachellier,
D. Jaeck// Surgery Today. — 2015. — № 45. — С. 1218-26.
3. Posthepatectomy liver failure: A definition and grading by the International Study Group of Uver Surgery (I.SG.'ZS) / [N. Rahbari, J. Garden, R. Padbury et al. // Surgery. — 2011. — 149. — С. 713-724.
4. Safety, Tolerability and Pharmacokinetics of Ь-Ornithine Phenylacetate in Patients with Acute Uver Injury/Failure and Hyperammonemia. [Електронний ресурс] // Hepatology. — 2017. — Oct 28. — Режим доступу: https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/29080224.
5. Balzan S. The ''50—50criteria'' on postoperative day 5: an accurate predictor of liver failure and death after hepatectomy / Balzan S., Belghiti J., Farges O. //Annals of surgery. — 2005. — № 242. — С. 824-8.
6. Uver failure after partial hepatic resection: deфnition, pathophysiology, risk factors and treatment/Maartje A.J. van den Broek, Steven W.M. Olde Damink, Cornelis H.C. Dejong et al. // Uver International. — 2008. — № 1478. — С. 767.
7. The critical value of remnant liver volume-to-body weight ratio to estimate posthepatectomy liver failure in cirrhotic patients / Ьт X.J., Yang J., Chen X.B. et al. // The journal of surgical research. — 2014. — № 188. — С. 489-95.
8. De^ve L.D, Shulman H.M., McDonald G.B. Toxic injury to hepatic sinusoids: sinusoidal obstruction syndrome (veno-occlusive disease) // Semin. Uver Dis. — 2002. — 22. — 27-42.
9. Rubbia-Brandt Ь., Mentha G., Terris B. Sinusoidal obstruction syndrome is a major feature of hepatic lesions associated with oxaliplatin neoadjuvant chemotherapy for liver colorectal metastases // J. Am. Coll. Surg. — 2006. — 202. — 199-200.
10. Fong Y., Bentrem D.J. CASH(chemotherapy-associated-steatohepatitis) costs//Ann. Surg. — 2006. — 243. — 8-9.
11. Prediction of Postoperative Hepatic Failure after Liver Resection for Hepatocellular Carcinoma: Significance of the Aspartate Aminotransferase-to-Platelet Ratio Index / Tanaka S., Iimuro Y, Hirano T. et al. //Hepatogastroenterology. — 2014. — № 61. — C. 755-61.
12. Effect of ornithine on transferrin secretion of rat and human hepatocyte cultures / G. Lescoat, 0. Loreal, B. Desvergne ma in. // Liver. — 1988. — № 8. — C. 360-365.
13. Stauch S., Kircheis G., Adler G, Beckh K.., DitschuneitH., Gortelmeyer R.. et al. Oral L-ornithine-L-aspartate therapy of chronic hepatic encephalopathy: results of a placebo-controlled double-blind study// J. Hepatol. — 1998. — 28. — 856-864.
14. L-ornithine L-aspartate in bouts of overt hepatic encephalopathy/ Sidhu S.S., Sharma B.C., GoyalO. et al. // Hepato-logy. — 2017. — Dec 27.
15. Transferrin as a Predictor of Survival in Cirrhosis / Vi-veiros A., Finkenstedt A., Schaefer B. et al. //Liver Transplantation. — 2017. — Nov 17.
16. Low serum transferrin correlates with acute-on-chronic organ failure and indicates short-term mortality in decompensated cirrhosis / Bruns T., Nuraldeen R., Mai M. et al. // Liver International. — 2017. — № 37. — C. 232-241.
17. Guidelines for Perioperative Care for Liver Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society Recommenda-
tions /Emmanuel Melloul, Martin Hubner, Michael Scott et al. // World Journal ofSurgery. — 2016. — № 40. — C. 2425-2440.
18. Shalimar, Acharya S.K.. Management in Acute Liver Failure / Shalimar, Subrat K. Acharya // Journal of Clinical & Experimental Hepatology. — 2015. — 5. — S104-S115.
19. Randomised clinical trial: L-ornithine-L-aspartate reduces significantly the increase of venous ammonia concentration after TIPSS / Bai M., Yin Z., Niu J. et al. // Alimentary pharmacology and therapeutics. — 2014. — 1. — 63-71.
20. Lowering blood ammonia prevents hepatocyte injury and apoptosis / Gao G, Yu Z, Yan J. et al. // International journal of clinical and experimental medicine. — 2015. — 8. — 12347-55.
21. Lescoat G., Theze N, Fraslin J.M., Pasdewup N., Kneip B. Influence of ornithine on albumin synthesis by fetal and neonatal hepatocytes maintained in culture // Cell. Differ. — 1987. — 21. — 21-29.
22. Oratz M, Rothshcild M.A., Schreiber S.S., Burks A. The role of the urea cycle andpolyamines in albumin synthesis// Hepatology. — 1983. — 3. — 567-571.
23. Stokes C.S., Goh E.T, Vilstrup H, Morgan M.Y., Gluud L.L. L-ornithine aspartate for people with cirrhosis and hepatic encephalopathy (Protocol) // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2016. — 10.
OTpuMaHO 20.01.2018 ■
Лесной И.И., Лазарева Е.А., Онищенко А.К., Закальская К.А., Катриченко М.О., Бурлака А.А. Национальный институт рака, г. Киев, Украина
Влияние L-орнитина-L-аспартата на некоторые показатели функции печени у пациентов после резекции печени
Резюме. В статье рассмотрены вопросы влияния Ь-орнитина-Ь-аспартата на белоксинтезирующую функцию печени при ее резекции по поводу первичного или метастатического поражения. Е-орнитин-Е-аспартат (Гепа-Мерц) — соль природных аминокислот орнитина и аспартата, которые улучшают выживание гепатоци-тов, увеличивают их количество и достоверно усиливают секрецию ими трансферрина in vitro. На базе отделения анестезиологии и интенсивной терапии Национального института рака (г. Киев) проведено проспективное исследование эффективности L-орнитина-L-аспартата при его использовании у онкологических больных в периопера-ционном периоде, которым были охвачены 42 пациента,
прооперированных под общим ингаляционным наркозом в сочетании с продленной эпидуральной анестезией, которые были разделены на две группы. Больные первой группы получали внутривенно Ь-орнитин-Ь-аспартат (Гепа-Мерц) в дозе 10 мл (5 г) 1 раз в сутки за 2 дня до и в течение 3—4 дней после операции, больным контрольной группы Ь-орнитин-Ь-аспартат не назначали. Показано, что периоперационное введение Ь-орнитина-Ь-аспартата у больных с резекцией печени может положительно влиять на показатели эффективности синтетической функции печени.
Ключевые слова: резекция печени; Ь-орнитин-Ь-аспар-тат; Гепа-Мерц; трансферрин
I.I. Lisnyy, O.A. Lazareva, A.K. Onishchenko, Kh.A. Zakalska, M.O. Katrychenko, A.A. Burlaka National Cancer Institute, Kyiv, Ukraine
Effect of L-ornithine L-aspartate on some liver function parameters in patients after liver resection
Abstract. The article deals with the questions of L-ornithine L-aspartate (Hepa-Merz) effect on the protein-synthesizing function of the liver at its resection in the primary or metastatic lesions. L-ornithine L-aspartate — the salt of natural amino acids of ornithine and aspartate, which improve the survival of hepatocytes, increases their number and significantly increases secretion of transferrin in vitro. At the premises of the department of anesthesiology and intensive care of National Cancer Institute (Kyiv), a prospective study was conducted on the efficacy of L-ornithine L-aspartate when used in oncological patients in the perioperative period, it included 42
patients operated under general inhalation anesthesia in combination with extended epidural anesthesia, who were divided into two groups. Patients of group 1 received L-ornithine L-aspartate in a dose of 10 ml (5 g) once daily 2 days before and 3—4 days after the surgery, patients in the control group didn't take L-ornithine L-aspartate. It was demonstrated that the perioperative administration of L-ornithine L-aspartate in patients with liver resection can positively affect the synthetic function of the liver.
Keywords: liver resection; Hepa-Merz; L-ornithine L-aspar-tate; transferrin
