CC BY
8
Вестник Ка^ЖМУ №2-2018
Т.А. Алимова, Г. Муханк;ызы
Международный Казахско-Турецкий университет им. Ходжа Ахмеда Яссави, Шымкентскиймедицинский институт, г. Шымкент
ОСТРЫЙ РИНИТ У ДЕТЕЙ
Резюме: Острый ринит у детей относится к числу самых распространенных заболеваний в педиатрии. Данный термин является медицинским названием обычного насморка. Причиной распространенности ринита в педиатрии является недостаточно сформированная иммунная система детского организма и его уязвимость перед вирусами или бактериями разных типов. Ключевые слова: дети,острый вирусный ринит, назальные вазоконстрикциенные препараты, оксиметазолин.
T.A. Alimova, G. Muhankyzy
Kh.AYassavi International Kazakh-Turkish University, Shymkent Medical Institute
ACUTE RHINITIS IN CHILDREN
Resume: Acute rhinitis as a manifestation of acute respiratory infection is one of the most common complaints in pediatric practice. Highprevalence of this condition, significant impact of the symptoms on the life quality of a child and frequent complications cause thenecessity of the further search for the appropriate treatment of acute viral rhinitis in children. Keywords: children, acute viral rhinitis, nasal vasoconstrictors, oxymetazoline.
УДК 616.329-002-008
А.М. Месова
Семей мемлекеттш медицина университетi, жедел медициналыц жэрдем кафедрасы
БАЛАЛАРДАFЫ ЭОЗИНОФИЛД1 ЭЗОФАГИТ МЭСЕЛЕС1НЕ ЗАМАНАУИ КвЗЦАРАС
(ЭДЕБИЕТТ1К ШОЛУ)
Мацалада балалар гастроэнтерологиясыныц e3enmi мэселелершц 6ipi эозинофилдi эзофагитке шолу жасалган. Заманауи шет елдк мэлiметтер бойынша балаларда эозинофилдi эзофагит емделмеген жагдайда 17,2-70,8%-да ецештщ стриктурасына экеледi. Бул аурулар тобы проградиенттi созылмалы, рецидивирлеушi агыммен сипатталатындыцтан, кеш диагностикаланады. Эозинофилдi эзофагитi бар науцастарды адекватсыз турде ем ЖYргiзу балалар денсаулыгы Yшiн эртYрлi асцынулардыц дамуы жэне балалардыц мугедектшне экелуi мумюн.Сол себептi эозинофилдi эзофагиттщ диагностикасы мен емiн жетiлдiру керектг свз етiледi. TyrnHdi свздер: балалар, аллергия, эозинофилдiэзофагит.
Эцештщ эозинофилдi за;ымдануы эозинофилдi эзофагит (ЭЭ) ас;орыту агзаларыныц иммунды антиген-ассоциирленген созылмалы эозинофилдi патологиясы, клиникасында ецеш ;ызметшщ бузылуымен, гистологиялы; эозинофилдщ ай;ын ецеш тшше енуi салдарынан дамитын ауру [1,2]. Ас ;орыту жуйесшщ эозинофилдi аурулары, соныц шшде ЭЭ улкен элеуметтш-экономикалы; мацызга ие. Бул аурулар тобы проградиентт созылмалы, рецидивирлеушi агыммен сипатталгандык;тан, кеш диагностикаланады, ЭЭ-т бар нау;астарга адекватсыз турде ем ЖYргiзу балалар денсаулыгы ушш эртYрлi ас;ынулардыц дамытып, инвазивтi хирургиялы; эдiстер ;олдану ретшде сэтсiз салдарларга экеледi. ЭЭ иммунологиялы; сипаттагы ауру, ту;ым;уалаушылы;;а бейiмдiлiгi бар адамдарда дамиды. Тама;тагы жэне ;оршаган ортадагы антигендер иммунды; жауап ретшде Th2 беледi, ал IL-4, IL-5, IL-13 цитокиндерi ецештiц сiлеймелi ;абатындагы эотаксин-3 енiмдерiн ынталандыру барысында ецештщ сiлемейлi ;абатыныц астына эозинофилдер ене отырып, ецештiц эозинофилдi инфильтрациясын экелш согады [3,4,5]. ЭЭ созылмалы рецидивт агымдагы ауру. ЭЭ емделмеген жагдайда сiлемейлi ;абат астында талшы;ты дэнекер этш есiп кету эсерiнен ецештщ стриктурасына экелш согады[5-11]. ЭЭ ецеш стриктурасыныц жиiлiгi уа;ытында дурыс диагноз ;ойылмаган кезде 17,2-70,8% дейiн жетедЦ12]. Соцгы онжылды;та балалар мен ересектердеп ас ;орыту ЖYЙесiнiц эозинофилдi аурулары белсендi зерттелiп келедi.
га
Бул патологияныц патогенезi, диагностикасы жэне емi туралы мэлiметтер Yнемi толыгуда. Цазiргi замангы генд^ инженерлi технологияларды ;олдана отырып, емдеу мен диагностикасыныц жаца эдiстерiн жасап шыгаруга кемектесетш эозинофилдi аурулардыц уса; молекулярлы механизмдерi туралы жацалы;тар ашылуда [26]. Аталмыш патологияныц таралуы мен аурушацдыгы бiздiц елде белгiсiз болып ;алуда, себебi эр тYрлi мамандьщтагы дэрiгерлер аз а;параттандырылгандык;тан, кеш диагноз ;ойылады.
Эозинофилдi эзофагиттi алгаш рет 1978 жылы L.T.Landres жазган болатын[6]. Ал 1982 жылы Н^^Шег авторластарымен бiрге эозинофилия гастроэзофагалды рефлюкс ауруыныц диагностикалы; кeрсеткiшi болып табылатынын айтты [7]. 1993 жылы S.E.Attwood авторластарымен эозинофилдi эзофагитпен ауыратын 12 нау;ас;а зерттеу жасап, зерттеуде эозинофилдер гастроэзофагеалды рефлюкс ауруын ша;ырмайтынын бай;аган, бiра; аллергиялы; аурулармен байланысы бар екендiгi туралы жазган [8,9,10].
Ал 1995 жылгы деректерде ецештщ о;шауланган эозинофилдi инфильтрациясы жеке аурудыц керiнiстерi екендiгi ай;ындалды. Эпидемиологиясы.
Соцгы оц жылды;та Америка, Европа, Азия елдершщ кептеген келемдi зерттеулершде ас;азан iшек жолдарыныц эозинофилдi аурулары балаларда кептеп кездесетшш бай;аган. Осы деректерге CYЙене отырып АКШ Огайо
Vestnik KazNMU №2-2018
штатында 2003 жылы R.Noel 19 жас;а дейiнгi балалар арасында зерттеу журпзген болатын [13]. Зерттеуде 1 жылда 10000 баладан 1 нау;ас ЭЭ кездестi. Ал таралу жишп 10000 баланыц 1-де бай;алды. Швейцарияда ЖYргiзiлген зерттеулер нэтижесi ЭЭ жишп 0,15 жагдайда 10000 ересек адамдар арасында кездесть Ал таралу жишп 10000 iшiнде 2,9 болып ™ркелдЦ14]. J. Croese авторластарымен бiрге 2003 жылы 21 айда 19800 адамды тексеру шшде ЭЭ 19 ересектер шшде аны;талган. Балалар арасында ас;азан-шек жолдарыныц ауруларыныц iшiнде эозинофилдi эзофагит 1%, ал эзофагитпен за;ымданган аурулардыц iшiнде 6% кездеседi[15]. Этиология.
Ас;азан iшек жолыныц эозинофилдi ауруларын зерттеу барысында кептеген теорияларда, аллергиялы;-иммунологиялы; процесс эсерiнен деп санайды. Балалар мен ересектерде ЭЭ-тщ клиникалы; симптомдары эртYрлi болуы мYмкiн. Бiра; пациенттердщ екi тобында да (шамамен 80% балалар арасында, 40-60% ересектерде) ;осымша мынандай аллергиялы; аурулар бай;аган: тагамды; аллергия, атопиялы; дерматит, экзема, бронх демжпеа [16]. Американды; аллергия, астма, иммунология академиясыныц мэлiметтерi бойынша 6,2±4,8 жас аралыгындагы ЭЭ ауыратын 89 баланыц 75% тама;ты; аллерген аны;талган [17]. Осыпан байланысты ецештiц эозинофилдi за;ымдалуыныц негiзiнде жогары сезiмталды; реакция жатыр, ал морфологиялы; негiзiндегi клиникалы; керiнiсiнде кеп жагдайда иммунды; ;абыну нэтижесiнде эозинофилдi инфильтрация дамиды.Сонымен ;атар, тiндiк эозинофилиябас;а да мынандай аурулар (паразитарлы; аурулар, коллагеноздар, ЖYЙелi васкулит, шектщ ;абыну аурулары: жаралы; колит, Крон ауруы) себебiнен де дамиды. Кейiнгi жылдары ецештегi микробимоныц езгеруi ЭЭ пайда болуына эсер етедi деген пiкiр ;алыптасып келедi. IL-13-теп базалды аймагыныц жасушаларыныц жэне оныц ;урылымыныц кебеюi ецештiц сiлемейлi ;абатыныц тос;ауылды; функциясыныц темендеуiне экеле отырып, ецештегi микроортаны езгертiп аурудыц дамуына себепкер болады[18].Эозинофилдер микробтарга ;арсы ешмдердщ негiзгi ;оймасы болып келедi, мысалы катионды; акуыз гранулалары, дефензиндер жэне ДНК ;урамды клеткадан тыс устагыштардыц эозинофилден тыс шыгып кетуi ецештеп микробиоманы езгертедi[19]. Сонымен ;оса, ЭЭ ауырган нау;астар тама;;а аллергияга жэне тама;;а шектелуге байланысты ецештiц бактериялары езгерiске ушырайды. ЭЭ патогенезiнде микробиоманыц езгеруi негiзгi белiгi екенiн дэлелдейтш гылыми жумыстар кездеседi. Harris K.J. et al. (2015) ЭЭ жэне ГЭРА ауырган 70 бала мен ересек адамдарды тексеру нэтижесшде сау адамдарга ;араганда Haemophilusтегiнiц ЭЭ емделмеген нау;астарда басымдылыган, ал Streptococcus тегшщ протонды помпа ингибиторларымен (ППИ) емдегенде сау адамдарга ;араганда сирек бай;алатынын аны;таган[20]. Ас;азан-шек жолдарыныц микрофлорасыныц езгеруь ;абылданган тагамдарга байланысты ЭЭ дамуы туралы A.T. Stefka et al. [21,22] жэне A.J.Benitez [23] деректер жазган. Эцеште эозинофилдi инфильтраттар дамуы биологиялы; белсендi ;оспалар ;олдану эсершен туындайтыны туралы клиникалы; ба;ылаулар кездеседЦ24]. Бул жагдайда дэрiлiк препараттармен индуцирленген эзофагиттер туралы сез болады. Бул сездщ магынасын pill-induced esophagitis агылшыныныц сезi дурыс ашады[25,26]. naToreHe3i.
Эозинофилдер - бул CYЙек миында тYзiлетiн лейкоциттер жэне организмдi паразиттардан ;оргауда мацызды роль ат;арады. Эсiресе, аллергиялы; реакциямен ша;ырылган ;абыну YPДiсi кезшде белсендi ;атысады. Эозинофилдер ездiгiнен ;абыну YPДiсiн жэне тiндердiц бузылуын ша;ырмайды. Эозинофилдер ;алыпты жагдайда А1Ж, кекбауырда, лимфатикалы; тYЙiндерде, тимуста табылады. Эозинофилдер ас;орту ЖYЙесiнде, А1Ж (ас;азан, аш iшек жэне то; iшек) шырышты ;абатыныц меншiктi пластинкаларында да кездеседь тек ецеште гана аны;талмайды Эозинофилдердщ ендiрiлуi А1Ж белiктерiне байланысты езгерш отырады, егер ;алыптыдан
жогарылаган кезшде осы ЖYЙенiц эозинофилдi за;ымдалганына ^мэнданамыз.
Ас;азан-шек жолдарыныц белiмдерiне байланысты эозинофилдердщ керу аймагындагы саны: ас;азанда-8, ас;азан антрумы-6, он екi елi шек-18, ащы iшек-17, мы;ын iшектiц терминалды белiгi-20, со;ыр iшекте-32, то; шектщ ерлiмелi белiгi-21, келденец то; шек-19, темендемелi то; iшек-15, сигма тэрiздi iшек-10, тiк iшек-9[2]. Swoger JM жэне т.б. m^i бойынша, бурын сенсибилизацияга ушыраган организмде IgE мен тама;ты; немесе ауалы; аллергенмен байланысып, мес жасушаларыныц дегрануляциялануына экеледi. Осыныц нэтижесiнде хемокиндер, гистаминдер, эозинофилдiц хемотаксисл факторлары босатылады[16]. Бул компоненттер эозинофилдердщ миграциясын ша;ырады, кейiннен олардыц дегрануляциясы дамиды. 8нiмдер арасында эозинофилдердiц дегрануляциясы кезшде алынган, дэлiрек айтса; эозинофилдщ ;айталамалы тYЙiршiктерi бузылганда басты непзп белок, эозинофилдi пероксидаза, эозинофилдi катионды белок жэне эозинофилдi нейротоксинбелiнедi.
Деректерде цитотоксикалы; белоктар гельминттерге тжелей токсикалы; эсер етедi. Олардыц ;абынулы; эсерi паразитарлы; агенттердiц за;ымдалуына гана багытталмаган, сонымен ;атар тiндердiц цитотоксикалы; белоктармен ау;ымды за;ымдалуымен ;оса эозинофилдердiц бузылуына экеледi. Эозинофилдер кабынудыц алдын ала отырып, адгезия ЖYЙесiн белсендiредi. Сондай-а; жасушалы; - тура миграциясына жэне цитокин, хемокин, липидтж медиаторларды (лейкотриендер -LTC4, LTD4, LTE4 жэне тромбоциттердi белсендiретiн фактор) ендiредi. Эозинофилдер МНС II класты молекуланы жэне ко-белсендiрушi молекуланы (мысалы В7), ендiруге ;атысады, Т-жасушаларыныц антигенiне ы;пал ете отырып жэне толы; иммунды; жауапты камтамасыз етедi.
Катионды; белоктар, тасымалдаушы есу факторы R (TGFB) тшдердщ бузылуына жэне дисфункциясына себепкер жэне де соныц нэтижесiнде тшдердщ фиброздануына экелуi мYмкiн. Липидтi медиаторлар ;антамыр етiмдiлiгi мен шырыш секрециясын арттырады. Басты негiзгi белок мускариндi М2 рецепторга эсер етiп, тепс салалы булшы;еттердiц жиырылуына экеп согады. Бул булшы;еттiц жиырылуы ЭЭ кезшдеп дисфагияга, сондай-а; эпизодты тYPде тама;тыц етпеуiне экеледi. 8цеш стенозы белплершщ механизмi астма кезiцдегi бронхоконстрикция механизмше у;сас. Белоктардыц токсикалы; эсерi одан эрi мес жасушалардыц дегрануляцисын тугызады, ал ;абыну циклы жэне тшдж за;ымдалу жалгасады. 8цештiц эозинофилдi инфильтрациясыныц механизмiнде Yлкен ;ызыгушылы; туады, ейткеш, ецеш- А1Ж эозинофилi жо; жалгыз белiгi болып келедi.
Шетелдiк галымдар деректерi бойынша, бул механизм ендiрушi Т-хелпердiц 2 типiнде, эсiресе, интерлейкин 4 (IL4), интерлейкин 5 (IL5), интерлейкин 13 (IL13) осылардыц эрекетше непзделген[27]. IL4: 1) ;абыну аймагындагы тамырлардыц эндотелийiндегi 1-шi типтi (VCAM-vascular cell adhesion molecule-1) адгезия молекуласын белсендiредi; 2) фибробластардыц жэне эпителиалды жасушалардан эотаксиндер мен эозинофилдi гемотрактанттардыц ендiрiлуiн белсендiредi. IL5: 1) CYЙек миынан эозинофилдiц жылдам жумылдыруын ынталандырады, айналымдагы эозинофилдiц саны жогарылайды; 2) хемоаттрактантардыц (эотаксиндер) эозинофилдерге жауапты; реакциясын арттырады; 3) Эозинофилдер мен хемоаттрактанттардыц езара эрекеттесу реакциясын бастап эозинофилдердiц миграциясын белсендiредi; 4) эотаксиннщ децгейiн жогарылатады да, хемоаттракция циклын ;олдайды; 5) эозинофил апоптозын ингибирлей отырып, олардыц тiндегi емiр CYPуiн 1 KYннен 1 жумага дейiн узартады. Цалыпты жагдайда эозинофилдер CYЙек миынан шы;;аннан кейiн ;анда 3-4 сагат циркуляцияда ЖYредi, содан кейш А1Ж эпителиалды ;абатына тYседi де, онда 8-12 KYн емiр CYредi. Эозинофилдiц миграциясыныц механизмiнде эозинофилдi хемоаттрактант-эотаксин мацызды орын алады[27].
Jïnimtiuz ЭСа^ЖМЩ W" 2-20 IS 1
Эотаксин - бул эозинофил хемотаксисiндегi арнайы фактор, CCR3 рецепторымен гана байланысады, эозинофилда, базофилда, Th2-жасушаларында ЖYредi. Эотаксин эндотелийден, эпителийден, макрофагтан eндiрiледi. Бул эотаксин нейтрофил мен моноцит Yшiн емес, тек эозинофилге гана белсендi хемоаттрактант болып табылады.Хемоаттрактанттар эозинофил жиналуына, ;озгалысына жэне адгезиясына септiгiн типзе отырып, цитотоксикалы; эозинофилдi белоктардыц белшуше эсер етедi. Белсендi хемоаттрактанттар эотаксин IL5 бiрге CYЙек миынан эозинофилдердщ белсендi вндiрiлуiн ынталандырады. Эотаксиннiц келеадей тYрлерi бар: Эотаксин 1 (эозинофилдердщ миграциясы алгаш;ы 6 сагатта бай;алады), эотаксин 2 (;абынулы; процес 24 сагаттан кеп болган жагдайда), эотаксин 3 (ЭЭ тшелей езара байланыста болады).
ЭЭ-те жогары экспрессия кезшде ;алыпты жагдайдагы ецешпен салыстырганда белшш алынган ген ЭЭ-тiц ту;ым;уалаушылы;а бешмдшпн дэлелдедi. Зерттеу нэтижесiнде эотаксин 1 мен 2-ге Караганда, эотаксин 3 мелшерi ЭЭ-те ецештiц сiлемейлi ;абатында 89% аны;талган. Клиникалык; KepiHÏei.
ЭЭ-тщ типтiк керiнiстерiнiц басталуы бала жастан басталады. Бул ауру керiнiсi барлы; топтарда керiнiс беруi мYмкiн, бiра; оныц кептеген клиникалы; белгiлерi аурудыц жасына байланысты ербидi. Нэрестелер мен ерте жастагы балаларда клиникалы; кершга кебiне мазасыздану, кекiру, ;усу, тама;тан бас тарту жэне ауыр жагдайларда физикалы; дамуыныц артта ;алуымен кершс бередi. Мектеп жасындагы балалар мен жасеспiрiмдерде - дисфагия (жутынудыц ;иындауына), ецештен тама;тыц етуiнiц ;иындауына (эаресе ;атты тагам), "тама;та тас тургандай", сонымен ;атар кеудеде жэне эпигастрий аймагындагы ауырсыну, ;ыжылдау, ;усу, регургитация. Нау;ас бул жагдайга кенуi де мYмкiн, тама;ты уза; шайнап, кеп мелшерде су iше отырып, жеуге YЙренедiДатты тама;тарды жеуден бас тартуы да бай;алады[29]. Диагностикасы.
ЭЭ-те лабораториялы; диагностикада ;анда эозинофилдердiц 40-50 % дешн жогарлауы бай;алады. ЭЭ-тiц клиникалы; жэне эндоскопиялы; керiнiстерi спецификалы; емес жэне «классикалы;» рефлюкс-эзофагиттен мYлдем айырмашылыгы жо;. ЭЭ-тi бар барлы; нау;астардан тыцгылы;ты тYPде аллергологиялы; жэне ту;ым куалаушылы; анамнезiн жинау керек, сондай-а; аллергологиялы; тексеру ЖYргiзу керек (терыш скарификациялы; сынама, ;ан сары суындагы аллергендерге спецификалы; IgE, тершш аппликационды сынама - патч-тест). Бул нау;астардыц 75%-ы ас;ынган аллергологиялы; анамнез бен атопия бойынша ту;ым куалаушылы; бешмдшп бар. Шамамен 70% нау;аста ЭЭ-т бар нау;астарда кем дегенде бiр тагамды; аллергенге терiлiк сынамасы оц болып табылады, кебiнесе ол CYт, жумырт;а, бидай, зэйтYн немесе жацга; [17]. Терiлiк аппликационды тест (патч-тест, приик-тест) - бул IgE-тэуелсiз реакцияларды аны;таудыц жаца эдiсi болып табылады. Патч-тест бойынша терiнiц за;ымдалмаган аймагына аллерген жагу (эдетте ерiтiндi тYрiнде) жэне белгш уа;ыттан кейiн (эдетте 48 сагаттан кейiн) жергiлiктi реакцияны багалау: 0 - кезге керiнетiн езгер^тер жо;; 1 -эритема, бiра; iсiнусiз жэне тыгыздалусыз; 2 - эритема, iсiну жэне/немесе бiрнеше папулездi элементтер; 3 - эритема, ай;ын iсiну папулездi элементтер; 4 - эритема, ай;ын iсiну, везикулярлы бертпе. 2 жэне одан да кеп болса нэтижес оц болып саналады. Америкалы; аллергия, астма жэне иммуннология академиясыныц мэлiметтерi бойынша, ЭЭ-тi бар 89 баланыц арасында ;оршаган орта аллергендерге сенсибилизация 79%-да жэне тагамды; аллергендерге 75%-да болган. 38 пациенттщ арасында терiлiк скарифиционды сынамалар 24 балада (63%) оц болган, олардыц 15-iнде (39,2%) терiлiк сынама (прик-тест) тер^, 5 (13%) тер^ скарифиционды сынама болса, прик-тест оц болган жэне 9-ында (23,7%) ей сынамада да терiс болган [17]. Айта кететш жайт, аллергендш тексеру на;ты мэлiмет беретiн ЭЭ
триггерлерш керсетпеуi де мYмкiн. Эозинофилдш патология туралы ойга дэстYрлi медикаментозды ем немесе кейде хирургиялы; коррекцияныц нэтижесiздiгi фонында оц динамиканыц болмауы экеледi.
Диагнозды верифицирлеу эндоскопиялы; тексеру жэне кезект морфологиялы; тексерумен ЖYзеге асырылуы мYмкiн. «Классикалы;» рефлюкс-эзофагиттен ЭЭ-тщ айырмашылыгы ГЭРА-мен эр;ашан байланысты еместшшде. Оган ецештiц дистальдi белiгi гана емес, узына бойы за;ымдалуы тэн. ЭЭ-де келес эндоскопиялы; езгерiстер тэн: сызы;ты; ЖYлгелер, циркулярлы ;атпарлар, «са;иналар», диаметрi 1-2мм болатын а; ;осындылар (емiзiкшелер бойындагы жэне шырышты ;абаттыц беткейiндегi эозонофильдi микроабсцесстер), Шацки са;иналары (ецеш-ас;азан ;осылысындагы ецештiц шырышты ;абатыныц ;алыцдауы), жанаспалы ;анагышты;, шырышты ;абаты «папирос ;агазы» типi бойынша [29].
ЭЭ диагностикасыныц «алтын стандарты» болып ецештщ шырышты ;абатыныц биоптатын морфологиялы; тексеру болып табылады. Биопсия Yшiн Yлгiлер ецештiц проксималды жэне дисталды белiмдерiнен алынуы тиiс. Кем дегенде 4 биоптаттан алуга кецес берыедь на;ты диагностика Yшiн эр белiмiнен екеуден керу алацын 400 есе Yлкейтiп ;арау, сондай-а; ас;азан мен 12 елi iшектен де алынады (А1Ж-дарыныц бас;а да эозонофильдi ауруларыныц жо;тыгын аны;тау Yшiн). Корытынды диагноз рН-метрия керсеткiштерi ;алыпты немесе антисекреторлы терапияга тезiмдi пациенттерде керу алацында кем дегенде 15 эозинофилi болуына негiзделедi. Гистологиялы; Yлгiлерде эозинофилдi микроабсцесстермен, Т-жасушалармен, мес жасушаларымен эозинофилдi интраэпителиалды инфильтрация, эпителийдiц базальдi ;абатыныц гиперплазиясы, емiзiктi ;абатыныц ;алыцдауы аны;талады. Аталган морфологиялы; езгерiстер ас;азан мен 12 елi iшекте бай;алмайды. ГЭРА-да дистальдi белiмде эозинофилдердiц жогары келемi аны;талуы мYмкiн, бiра; олардыц саны керу алацында 10-нан аспайды, микроабсцесстер болмайды, емiзiкше ;абаты ;алыцдамаган, сондай-а; непзшен ецештiц дистальдi аймагы за;ымдалган. ЭЭ диагностикасыныц жаца эдiстерi болып ;ан сары суында, нэжiсте, ецештiц шырышты ;абатынан биоптаттарда ELISA эдiсiмен эозинофилдi аурулардыц потенциалды биомаркерлерi аны;талады, санды; ПЦР эдiсi. Олар 2006 жылдардан берi Америкалы; галымдармен белсендi тYPде зерттелдi.
Ба;ылау тобындагы сау адамдармен салыстырганда белсендi ЭЭ-тi бар нау;астарда аса сезiмталдылы; пен спецификалылыгын, сондай-а; аурудыц белсендыш децгейiмен оц коорелляциясын мынадай маркерлер керсеттi: эотаксин 3, ;ан сары суындагы эозинофилдi нейротоксин, сары су мен тш биоптаттарындагы IL13, IL5 [27]. Биомаркерлердi аны;тау негiзiнде аурудыц агымын болжауга, терапия тшмдшшш багалауга, ба;ылау Yшiн инвазивт гастродуоденоскопия серияларынсыз А1Ж белiмдерiнiц за;ымдалу процессiн ;адагалауга болады. ЭЭ болганда ;абыну YPДiсiнiц белсендiлiгiн аны;тауда жацаша эд^ болып Колорадо мен Чикаго галымдары усынган ецештiк агымды тест болып табылады (esophageal string test, Enterotest) [30]. Аталмыш ;урылгы жу;а струнасы бар (90см) «катушка» орналас;ан желатиндi капсуладан турады. Капсула ершен сайын жiп шешiледi де, катушка ецеш ар;ылы ас;азанга, жiцiшке шекке етедi. Бул кезде жiп А1Ж-рыныц белiндiлерiмен жабылып, ары ;арай куысшыш эозинофилдi акуыздар ;урамын аны;тау Yшiн жойылуы мYмкiн. 8цеш пен ас;азан белiмдерi тестпен ;оса, берiлетiн рН-индикаторлы; жола;тары кемегiмен аны;талады. Акуыз концентрациясы эозинофилдердiц абсолюттi керсеткiшiмен, биоптаттардагы акуыз концентрациясымен, сондай-а; ауру белсендiлiгiмен сэйкес келедь Бул эдiс сары сулы; жэне тiндiк маркерлердi аны;тау сия;ты ба;ылау эндоскопиялары серияларына альтернатива ретшде ;арастырылады. EMÏ.
ЮыЫ1к КаМММ №2-2018
ЭЭ-нщ емi элиминацияланган гипоаллергендi диетаны жэне медикаментозды препараттарды тагайындаудан турады. Соцгы 10 жылда элиминационды (рационнан себепкер жэне облигатты аллергендердi алып тастаумен) жэне элементтi диета (кристалды амин;ыш;ылдары ;оспасы негiзiндегi диета) ;олданылады. Элиминационды диета -аллерготесттер (терыж сынама, спецификалы; IgE децгейiне ;ан анализi) вткiзгенде сенсибилизация аны;талган тагамдарды алып тастау негiзiндегi диета болып келедi.
Ерте жастагы балаларда басты аллерген сиыр CYтiнiц акуызы болып табылады (ССА)[31], соган байланысты диетотерапияныц негiзгi принципi нау;ас баланыц рационынан немесе анасыныц диетасынан, егер бала табиги тама;тандыруда болса, сиыр CYтi тагамдарын жэне оныц негiзiнде дайындалган тагамдарды толыгымен алып тастау. Егер емшектеп балада аллергия ауыр тYPде кврiнсе немесе поливаленттi сенсибилизация болса, онда CYт тагамдарымен ;оса бас;а да потенциалды аллергендi тагамдарды алып тастау керек - жумырт;а, глютен, балы;, тецiз тагамдары. Аллергендердi элиминациялау фонында оц клиникалы; динамика шектщ шырышты ;абатыныц баръерлi ;ызметшщ ;алпына келуiмен, оныц агзага шамадан тыс бас;а аллергендердiц тYсуiнiц алдын-алуымен непзделедь 7 ец мYмкiн болатын аллергендж тагамдарды (сYт, соя, жумырыт;а, бидай, жацга;тар, балы;, тецiз тагамдары) алып тастайтын эмпирикалы; диета спецификалы; антигендi аны;тау мYмкiн болмаган кезде ;олданылады [4]. Егер осы «;аушт жеткыжтЬ алып тастаганнан кейiн симптомдар мен эозинофилдi инфильтрация са;талса, онда элемента диетаны ;олдану мацызды.
Элементтi диета амин;ыш;ылды ;осындылардыц квмегiмен барлы; потенциалдi аллергендердiц квзiн жабады (мысалы, «Неокейт» ;осындысы, Nutricia)[16]. Бул ;оспалар толыгымен аналлергендi, ;урамында пептидтер мYлдем жо; олардыц акуызды компонентi бос амин;ыш;ылдарымен берiлген. Оларды кец ;олдану Yшiн басты шектеу болып багасыныц жогарылыгы мен эдетте ыцгайсыз органолептикалы; ;асиеттерi жатады, дегенмен соцгы уа;ыттарда олардыц дэмдерi бiр;атар жа;сарды. Оц клиникалы; нэтижеге CYЙене отырып, аптасына бiр рет тама;тануына ец аз аллергендi тагамнан бастап (жемiстер, квкенiстер) аллергендшп жогары тагамга дейiнгi (сYт, жумырт;а, бидай, т.б.) диетадан алынып тасталган бiр тагам ;осылып отырады. Ба;ылау эндоскопиялы; зерттеудi тама;тануга 3-5 аллергендi тагам ;осылганда жасайды. Элементтi диетаныц балаларда да, Yлкендерде де (90%-га дейiн) клиникалы; жэне гистологиялы; жа;саруыныц жогары кврсеткiштерiмен ассоциацияланса да, бурынгы тама;тануга оралганнан кейiн симптомдар ;айта оралады. Элементтi диетага ;араганда элиминационды жэне эмпирикалы; диеталардыц нэтижесi темешрек болса да, бул диеталардыц сэйкесшше шамамен 70-80 жэне 75% жагдайга тиiмдi болды, жэне емнiц комплаенттшгше ец ;олайлы болып табылады.
Монотерапия жэне элементтi диетаны ;олданудыц нэтижесiздiгi немесе мYмкiнсiздiгi кезшде емдiк тама;танудыц тиiмдiлiгiнiц жеткiлiксiздiгiнен
медикаментозды емдi ;олдану ;ажет. ЭЭ-тi емдеудщ алгаш;ы эдiстерiнiц бiрi болып 95% жагдайда клиникалы;, сонымен ;атар морфологиялы; оц нэтиже керсеткен ЖYЙелi кортикостероидтар (метилпреднизолон) болды. Бiра; терапияны то;тат;аннан кейiн 90% нау;ас симптомдардыц ;айталануы бай;алады[29]. Сондай-а;
кортикостероидтарды уза; ;олдану жанама эсерлерге экеледi. Сонды;тан ЖYЙелi кортикостероидтарды тагайындау ауыр жагдайлар мен аурудыц рефрактерлi формаларында керсетiлген.
ЖYЙелi кортикостероидтардыц жанама эсерлерiнiц жогары ;аупш ескере келе, ЭЭ-тi емдеуде топикалы; кортикостероидтарды (Флутиказон пропионаты, Будесонид) ;олданган дурыс деп есептеледi, бiра; бул керсеткш аталмыш топтыц дэрiлерiнде ^ркелмеген. Клиникалы; зерттеулер Флутиказон пропионатын 8 апта ;олданганда клиникалы; тургыдан да (;абылдаудыц
бiрiншi аптасыныц соцына ;арай), морфологиялы; тургыдан да ремиссия ЭЭ-т бар нау;астардыц 50-80%-нда болатынын керсетт [29,36]. Бул препаратты ;олдангандагы ас;ынуы кандидозды стоматит. Будесонид небулайзер ар;ылы ингаляцияга арналган суспензия болып табылады. Айта кететш жайт, топикалы; кортикостероидтарды ;абылдауды то;тат;анда симптомдардыц ;айталануы мYмкiн. Сонды;тан ЭЭ-тi бар кептеген нау;астар уза; емдеудi ;ажет етедь
ЭЭ-тi емдеуде натрий кромогликаты, мес жасушаларыныц мембраналарыныц стабилизаторы - кетотифен толыгымен эффективтi емес. 8цеш ;абынуында лейкотриен сия;ты ;абыну медиаторлары ;атысатыны аны;талганнан бастап антилейкотриендi препараттардыц тшмдшп белсендi тYPде зерттеле басталды. Монтелукаст (Montelucast) -лейкотриен рецепторы экпрессиясынын ингибирлеушi (cys-LT1), спецификалы; эозинофилдi хемоаттрактант болып табылатын D4 лейкотриеншщ эсерiн блокирлейдi. Монтелукастыц эсерiннiц тшмдшгш багалау Yшiн ЭЭ-тi бар 8 нау;ас;а кiшiгiрiм зерттеу ЖYргiзiлдi. Нэтижесшде клиникалы; симптомдардыц бiр;атар жа;саруы аны;талды, бiра; гистологиялы; керiнiсi езгермеген [33]. Жалпы Монтелукастты нау;астар жа;сы кетередi жэне астма сия;ты ;осымша атопиялы; аурулардыц емiнде оц нэтиже бередь
ЭЭ-тiц патогенезiнде IL5 мен ^Е-нщ бiр;атар релi бар. Осыган сэйкес ^5-ге (меполизумаб, реслузимаб) жэне ^Е (омализумаб) ;арсы адамныц моноклониалды антиденелерi ЭЭ-тi емдеуде ;олдануга болады [29, 34]. Меполизумаб (теро^итаЬ) препаратын ;олдану ЭЭ-тi бар нау;астарда жа;сы кетерыетшдИмен, сондай-а;, клиникалы; жэне морфологиялы; тургыдан жа;саратындыгын керсеткен. Анти-IgE моноклоналды антиденелерi - омализумаб (omalizumab) - ауыр астма мен аллергиялы; риниттiц емшде ;олданылады, ;андагы жэне екпе тшшдеп эозинофилдердiц децгейiн темендетедi. Бронх демжпесшен бас;а аллергиялы; аурулары бар нау;астарда препараттыц ;ауiпсiздiгi мен тиiмдiлiгi аны;талмады жэне зерттелу YPдiсiнде [35].
Кейiнгi кезде ЭЭ-те протонды помпа ингибиторларын ;олдану ;абыну YPДiсiн тежеуiне байланысты ЭЭ-нщ клиникалы; жэне гистологиялы; ремиссиясына ;ол жеткiзуге болатыны туралы деректер кездеседi [3,11,36,38,39,40]. Мысалы, омепразол цитокиндердiц YДеуi эсерiнен эотаксин 3 секрециясын тежейтшш дэлелдеген, сонды;тан ецеш ауруларында пробиотиктарды ;олдана отырып ем ЖYргiзу мацызды бетбурыс болып есептеледi. Цорытынды.
Соцгы онжылды;та балалар мен ересектердегi ас ;орыту ЖYЙесiнiц эозинофилдi аурулары белсендi зерттелiп келедi. Бул патологияныц патогенезу диагностикасы жэне емi туралы мэлiметтер Yнемi толыгуда. Цазiргi замангы генд^ инженерлi технологияларды ;олдана отырып, емдеу мен диагностикасыныц жаца эдiстерiн жасап шыгаруга кемектесетiн эозинофилдi аурулардыц уса; молекулярлы механизмдерi туралы жацалы;тар ашылуда [26]. Аталмыш патологияныц таралуы мен аурушацдыгы бiздiц елде белгiсiз боп ;алуда, жэне бул эр тYрлi маманды;тагы практикалаушы дэрiгерлердiц аз а;параттандырылганына байланысты болып келедi.
Нау;астар дисфагияга шагым айт;ан жагдайда жэне жалпы ;ан анализiнде эозинофилдер мелшерi кеп болса, ецеш тарылуы, ФЭГДС тексеру кезшде ецештщ сiлемейлi ;абатында циркулярлы немесе келденец ;атпарлар аны;талса идиопатиялы; ЭЭ-ке тексеру ЖYргiзу керек. Эозинофилдi эзофагит морфологиялы; диагноз болып табылады. Диагнозды ;ою Yшiн биопсия ЖYргiзу ;ажет (2 фрагменттен 2 рет ецештщ проксималды жэне дисталды белiмiнен алынады). 400 есе Yлкейтiп ;араган кезде, керу аймагында 15-тен кеп эозинофил табылса ЭЭ диагнозы ;ойылады. ЭЭ биологиялы; ;оспаларды ;олдану жэне эртYрлi дэрiлердiц эсерiнен туындауына байланысты ЭЭ емдеу кезшде ;олданылатын эрбiр дэр^дэрмекке му;ият кецiл белген жен. ЭЭ емдеуде пробиотиктердi ;олдану келешекте зерттеу езект мэселелердiц бiрi болып келедь ЭЭ
Вестник Ка^ЖМУ №2-2018
емшде анти-IgE моноклоналды антиденелердi (омализумаб) к;олданудыц болашагы зор.
ЭДЕБИЕТТЕР Т1З1М1
1 Leung DM, Ledford DK. Eosinophilic esophagitis: Updated consensus recommendations for children and adults // J. Allergy. Clin. Immunol.-2011.-128(1).- Р. 3-20.
2 ЖелезоглоЕ.А., ПетросянН.Р., ШумиловП.В., ПампураА.Н. Эозинофильноепоражениепищеводаудетей // Педиатрия.-2013.-Т9, №6. - С.120-126.
3 Ивашкин В.Т., Баранская Е.К., Кайбышева В.О., Трухманов А.С., Шептулин А.А. Клинические рекомендации Российская гастроэнтерологическая ассоциация по диагностике и лечению эозинофильного эзофагита. - М.: 2013. - 146 с.
http: //www.gastro.ru/userfiles/ RecomEE.pdf.
4 Трухманов А.С., Ивашкина Н.Ю. Эозинофильный эзофагит. В кн. «Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения». 2-еизд. - М.: Литерра, 2011. - С. 267-269.
5 LucendoA.J., Molina-InfanteJ., Arias Á., vonArnimU., BredenoordA.J., BussmannC., AmilDiasJ., BoveM., González-CerveraJ., Larsson H., Miehlke S., Papadopoulou A., Rodríguez-Sánchez J., Ravelli A., Ronkainen J., Santander C., Schoepfer A.M., Storr M.A., Terreehorst I., Straumann A., Attwood S.E. Guidelines on eosinophilic esophagitis: evidence-based statements and recommendations for diagnosis and management in children and adults // United European Gastroenterol J. - 2017. - №5(3). - Р. 335-358.
6 Landres RT, Kuster GG, Strum WB. Eosinophilic esophagitis in a patient with vigorous achalasia // Gastroenterology.-1978. - №74. - Р. 1298-1301.
7 Winter HS, madara JL, Stafford RJ, et al. Intraepithelial eosinophils: a new diagnostic criterion for reflux esophagitis // Gastroenterology. - 1982. - №83(4). - Р. 818-823.
8 Attwood SE, Smyrk TC, Demeestr TR, Jones JB. Esophageal eosinophiliawith dysphagia. A distinct clinicopathologic syndrome // Dig.dis.-1993. - №38. - Р. 109-116.
9 Straumann A., Spichtin H.P., Bernoulli R., Loosli J., Vogtlin J. Idiopathic eosinophilic esophagitis: a frequently overlooked disease with typical clinical aspects and discrete endoscopic findings // Schweiz Med Wochenschr. - 1994. - №124. - Р. 1419-1429.
10 Furuta G.T., Katzka D.A. Eosinophilic Esophagitis // N Engl J Med. - 2015. - №373(17). - Р. 1640-1648.
11 Dellon E.S. et al. ACG Clinical Guideline: Evidenced Based Approach to the Diagnosis and Management of Esophageal Eosinophilia and Eosinophilic Esophagitis // Am J Gastroenterol.- 2013. - №108. - Р. 679-692.
12 Schoepfer A.M., Safronova E., Bussmann C. et al. Delay in diagnosis of eosinophilic esophagitis increases risk for stricture formation in a time-dependent manner //Gastroenterology. 2013.- 145(6).- 1230.e1-1236.e2.
13 Schoepfer A.M., Safronova E., Bussmann C et al. Delay in diagnosis of eosinophilic esophagitis increase risk of stricture formation in a ime dependent manner// Gastroenterology. - 2013. - №145(6). - Р. 1230-1236.
14 Noel R, Putnam P, Rothenberg M. Eosinophilic esophagitis //N.Eng. J.Med. - 2004.-№351(9).-Р. 940-941.
15 Straumann A., Simon H. Eosinophilic esophagitis:escalating epidemiology? // J.Allergy.Clin.Immunol.- 2005.-№115(2).-Р. 418-419.
16 Croese J, Fairley SK, Masson JW, et al. Clinical and endoscopic features of eosinophilic esophagatis in adults//Gastrointest.Endosc.-2003.-58.-516-522.
17 Swoger JM, Weiler CR, Arora AS. Eosinophilic esophagatis: is it all allergies?//Mayo Clin.Proc.-2007.-119(3).-731-738.
18 Assa'ad AH, Putnam PE, Collins MH et al. Pediatric patients with eosinophilic esophagitis: an 8 year follow-up// J. Allergy. Clin. Immunol.-2007.- №119 (3).- Р. 731-738.
19 Sherrill J.D., Kc K., Wu D., Djukic Z., Caldwell J.M., Stucke E.M., et al. Desmoglein-1 regulates esophageal epithelial barrier function and immune responses in eosinophilic esophagitis // Mucosal Immunol.- 2014.-№7(3). - Р.718-726.
20 Yousefi S., Gold J.A., Andina N., Lee J.J., Kelly A.M., Kozlowski E., et al. Catapult-like release of mitochondrial DNA by eosinophils contributes to antibacterial defense //Natl Med.- 2008.- №14(9).-Р. 949-953.
21 Harris K.J., Fang R., Wagner D., Choe H.N., Kelly C.J., Schroeder S., et al. Esophageal microbiome in eosinophilic esophagitis // PLoSOne.-2015.- №10(5). - Р. 88-97.
22 Stefka A.T., Feehley T., Tripathi P., Qiu J., McCoy K., Mazmanian S.K., et al. Commensal bacteria protect against food allergen sensitization // Proc Natl AcadSci.- 2014.- №111(36).-Р. 13145-13150.
23 Cao A.T., Yao S., Stefka A.T., Liu Z., Qin H., Liu H., et al. TLR4 regulates IFN-gamma and IL-17 production by both thymic and induced Foxp3+ Tregs during intestinal inflammation // J LeukocBiol.- 2014.- №96. - Р. 895-905.
24 Benitez A.J., Hoffmann C.M., Muir A.B., Dods K.K., Spergel J.M., et al. Inflammation-associated microbiota in pediatric eosinophilic esophagitis // Microbiome.- 2015.- №3.-Р. 23-31.
25 Параскевова А.В., Шелковникова И.И., Лапина Т.Л., Трухманов А.С., Пирогов С.С. Пациент 68 лет и пациент 52 лет с эозинофильной инфильтрацией пищевода// Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол.-2017.-№27(4).-С. 65-74.
26 Yantis R.K. Eosinophils in the GI tract: How many is too many and what do they mean? //Modern Pathology .-2015.- №28.- Р. 7-21
27 Noffsinger A.E. Update on esophagitis: controversial and underdiagnosed causes // Arch Pathol Lab Med. - 2009. - №133(7). - Р. 10871095.
28 Bhardwaj N., Ghaffari G. Biomarkers for eosinophilic esophagitis: a review // Am. Allergy Asthma Immunol. - 2012. - №109. - Р.155-159.
29 Konikoff MR, Blanchard C, Kirby C., et al. Potential of blood eosinophils, eosinophil-derived neurotoxin, and eotaxin-3 as biomarkers of eosinophilic esophagitis // Clin.Gastroenterol.hepatol. - 2006. - №4. - Р. 1328-1336.
30 Stuart Carr, wade Watson. Eosinophilic esophagitis // Allergy Asthma ClinImmunol. - 2011. - №7, Suppl 1. - Р. 2-8.
31 Furuta GT, Kagalwalla AF, Lee JJ, et al. The oesophageal string test: a novel, minimally invasive method measures mucosal inflammation in eosinophilic esophagitis // Gut.- 2013. - №62.-Р. 1395-1405.
32 Боровик Т.Э., Ревякина В.А., Макарова С.Г. Диетотерапия при пищевой аллергии у детей раннего возраста // Рос.аллерголю журнал. - 2004.- №4.-С. 11-20.
33 Teitelbaum J., Fox V., Twarong F., at al. Eosinophilic esophagitis in children: immunopathological analysis and response to fluticasone propionate //Gastroenterology.-2002.-№122.- Р. 1216-1225.
34 Attwood SE. Lewis C., Bronder C, et al. Eosinophilic esophagitis: a naveltreatment withmontelukast // Gut. - 2003.- №52.- Р. 181-185.
35 Garret J., Jameson S., Thomson B., et al. Anti-interleukin-5 (mepolizumab) therapy for hypereosinophilic syndromes // J. Allergy. Clin. Immunol. - 2004.-№113.-Р. 115-119.
36 Fox V., Nurko S, Furuto G. Eosinophilic esophagitis: it is not Just kids stuff // Endoscopy. - 2002. - vol.56.- P. 260-270.
37 ИвашкинВ.Т., БаранскаяЕ.К., КайбышеваВ.О., ИвановаЕ.В., ФедоровЕ.Д. Эозинофильный эзофагит: обзор литературы и описание собственного наблюдения //Рос журн гастроэнтгепатол колопроктол.-2012.- №22(1).- С.71-81.
38 Liacouras C.A., Furuta G.T., Hirano I. et al. Eosinophilic esophagitis: updated consensus recommendations for children and adults // J Allergy ClinImmunol.- 2011.- №128(1). - Р. 20-26.
39 Eluri S., Dellon E.S. PPI-responsive esophageal eosinophilia and eosinophilic esophagitis: More similarities than differences // Curr Opin Gastroenterol. - 2015. - №31(4). - Р. 309-315.
/.œgfc'
r()eshitk ЭСмжЯШЖ 2-2018
40 Kia L., Hirano I. Distinguishing GERD from eosinophilic oesophagitis: concepts and controversies //Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2015. - №12(7). - P. 379-386.
А.М. Месова
Государственный медицинский университет г. Семей, кафедра скорой медицинской помощи
СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ПРОБЛЕМЕ ЭОЗИНОФИЛЬНОГО ЭЗОФАГИТА У ДЕТЕЙ (ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР)
Резюме: Обзор посвящен одной из актуальных вопросов детской гастроэнтерологии эозинофильному эзофагиту. Согласно современным международным данным, эозинофильный эзофагит при несвоевременном лечении в 17,2-70,8% приводит к развитию стриктуры пищевода. Поздняя диагностика связана с прогрессирующим хроническим рецидивирующим течением, в результате неадекватное лечение пациентов с эозинофильным эзофагитом может привести к развитию различных осложнений для здоровья детей и инвалидности. Учитывая вышеизложенное необходимо улучшить диагностику и лечение эозинофильного эзофагита.
Ключевые слова: дети, аллергия, эозинофильный эзофагит
A.M. Messova
Semey State Medical University, emergency department
MODERN APPROACH TO THE PROBLEM OF EOSINOPHILE EZOPHAGITI IN CHILDREN
(LITERATURE REVIEW)
Resume: The review is devoted to one of the topical issues of pediatric gastroenterology for eosinophilic esophagitis. According to current international data, eosinophilic esophagitis in untimely treatment in 17.2-70.8% leads to the development of esophageal stricture. Late diagnosis is associated with a progressive chronic recurrent course, as a result of inadequate treatment of patients with eosinophilic esophagitis can lead to the development of various complications for children's health and disability. Consequently, it is necessary to improve the diagnosis and treatment of eosinophilic esophagitis. Keywords: children, allergy, eosinophilic esophagitis
