CC BY
37
УДК 616.6 - 002 - 084 - 085.254
Багаторiчний досвщ використання Фурамагу в лжуванш та профшактищ запальних захворювань сечових шлятв
Довбиш М. А., Беруненко О. I., Довбиш I. М., Дюдюн С. А., Пiдгайний Ю. Л., Губарь А. О., Мщенко О. М.
Запор1зький державний медичний утверситет М1ська клШчна лжарня екстремальног та швидког медичног допомоги, Запоргжжя
МНОГОЛЕТНИЙ ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ФУРАМАГА В ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
Довбыш М. А., Беруненко А. И., Довбыш И. М., Дюдюн С. А., Подгайный Ю. Л., Губарь А. А., Мищенко Е. М.
Изучалась чувствительность микрофлоры к Фурамагу после восьмилетнего использования в урологии у 1525 больных с острым и хроническим пиелонефритом. Проводились исследования крови и мочи, использовались ультразвуковые, рентгенологические методы обследования. Микробиологическое исследование мочи с определением чувствительности флоры к антибиотикам и Фурамагу проводилось на 1-е, 7-е сутки и после лечения. Установлено, что чувствительность кишечной палочки к Фурамагу через 8 лет снизилась с 83 до 70,7 %, протей и синегной-ная палочка приобрели резистентность в 100 % случаев. Снижение чувствительности грамположитель-ной микрофлоры менее значительное. Наибольшую чувствительность сохранил сапрофитный стафилококк (88 %), а наибольшую резистентность приобрел энтеробактер (71 %). В результате снижения чувствительности бактерий к Фурамагу эффективность лечения уменьшилась на 12,6 %, но сохраняется высокая эффективность терапии в 80,2 % случаев.
LONG-TERM EXPERIENCE ON FURAMAG USE IN TREATMENT AND PROPHYLAXIS OF URINARY TRACT INFLAMMATORY DISEASES
Dovbysh M. A., Berunenko O. I., Dovbysh I. M., Dudun S. A., Pidgayniy Yu. L., Gubar A. O., Mischenko O. M.
The microflora's Furamag susceptibility has been under investigation after 8-year use in urology on 1525 patients suffering acute and chronic pyelonephritis. The blood and urine analyses have been carried out, the ultrasonic and x-ray investigative techniques have been used. Microbiological urine analysis for the microflora's antibiotics and Furamag susceptibility has been carried out on 1st, 7th days and after treatment. It has been found that the E. Coli susceptibility to Furamag after 8 years has reduced from 83 to 70,7%, Proteus and Pseudomonas aeruginosa have acquired resistance in 100 % of cases. The reduction of gram-positive bacteria susceptibility is less significant. Staph. Saprof has kept the most susceptibility (88 %) and Enterobacter has acquired the most resistance (71,0 %). As a result of lowering the bacteria's Furamag susceptibility, the treatment effectiveness has lowered by 12,6 %, but the therapy effectiveness has remained in 80,2% of cases.
Запальш захворювання сечових шляхiв по-стшно посщають провщне мюце серед ш-фекцшних захворювань населення [2, 6]. Нади на зменшення частоти запальних захворювань нирок та сечових шляхiв завдяки збшьшенню кшькосп протизапальних препарата по рiзним причинам не виправдовуються [1, 3, 4, 8]; од-шею з них е виникнення резистентних штамiв бактерш до юнуючих антибактерiальних препарата [1, 2, 9, 10, 11]. Вщомо, що збшьшення
термшу використання антибактерiальних препарата призводить до зростання числа резистентних штамiв мiкроорганiзмiв [1, 4, 6, 7, 11]. Зменшення швидкосп розвитку резистентносп у бактерш до антибактерiальних препарата е постшним завданням практично! медицини.
В уролопчному вщдшенш Клшчно! лшар-ш екстремально! медицини та швидко! медич-но! допомоги м. Запорiжжя з 2002 р. на протязi 7 роюв застосовуеться Фурамаг. У його склад
1-2 2010
е фурагш та магшю карбонат основний у сшв-вщношенш 1:1, що дозволило Фурамагу набути шших фармаколопчних властивостей, нiж фурагiн розчинний. Завдяки цьому Фурамаг став стшким до кислого середовища шлунку, всмоктуеться у дистальнш частинi тонко1 кишки шляхом пасивно1 дифузiï i не шактивуеться. Це збiльшило в три рази бюлопчну доступнiсть препарату порiвняно з фурагiном. 85 % Фурамагу виводиться шляхом канальцевоï секреци, завдяки чому збiльшуеться його ефектившсть при пiелонефритах. Препарат не змшюе кислотнiсть сечi, що не дае змогу бактерiям швидко збшьшу-вати резистентнiсть до препарату, i таким чином збершаеться широкий спектр протибактерiаль-ноï дiï як на грампозитивш, так i на грамнега-тивнi мiкроорганiзми. На грамнегативнi бактери фурамаг дiе значно швидше, шж антибiотики, а вiдносно стафiлококiв - сильшше за всi штро-фурани. Пероральний прийом Фурамагу, згiдно з даними розробниюв препарату, забезпечуе ви-соку його концентрацiю в сироватщ кровi; вона до-сягае через 4 години 12,8 мкг/мл та через 12 годин - 3,2 мкг/мл. Мшмальна шпбуюча концентра-щя (М1К) для стафiлококiв, кишковоï палички, Aerobacter aerogenes, Proteus rettgeri et morgani дорiвнюеться 0,3-11 мкг/мл. Найбшьш висока М1К фурамагу для Proteus vulgaris et mirabilis сягае 25-66 мкг/мл. Особливо важливим е те, що досягаеться висока концентращя Фурамагу в лiмфi (бактерiолiмфiя) та лiмфатичних вузлах, в якi при шелонефритах бактери мiгрують у 50-75 % випадюв [5].
Мета дослiдження: вивчити характер змш чутливостi до Фурамагу найбшьш поширених штамiв мiкроорганiзмiв в уролопчних хворих пiсля восьмирiчного його використання.
Матерiал та методи. Щц доглядом було 1525 хворих (850 чоловшв та 675 жшок), яю були госпiталiзованi в урологiчне вщдшення; серед них спостерiгався:
- вторинний гострий телонефрит (ГП), який виник внаслщок сечокам'яно1' хвороби та рiзних вад сечових шляхiв, - у 416 хворих;
- первинний ГП - у 50 хворих;
- напад нирково1' кольки (НК) - у 430 хворих;
- хрошчний телонефрит (ХП) - у 410 хворих;
- посттравматичний телонефрит - у 85 хворих;
- гострий хрошчний цистит та його загос-трення - у 134 хворих.
У залежносп вш вшу хворi розподшялись таким чином:
- до 20 роюв було 225 хворих;
- 20-44 роки - 290 хворих;
- 45-59 - 472;
- 60-74 - 413;
- бшьше 75 роюв - 125 хворих. Пщ спостереженням знаходилось:
- у 2002 р. - 145 хворих;
- у 2003 - 190;
- у 2004 - 210,
- у 2005 - 200,
- у 2006 - 180,
- у 2007 - 190,
- у 2008 - 210
- у 2009 р. - 200 хворих.
Пашенти з гострим та хрошчним вторинним i первинним шелонефритом, посттраватичним шелонефритом, циститом отримували антибю-тики зпдно чутливосп мшрофлори:
- цефтрiаксон - по 1,0 г два рази на добу про-тягом 7 дшв;
- цефтазидим - по 1,0 г два рази на добу про-тягом 7 дшв;
- Офло - по 100 мг 2 рази на добу 7-10 дiб. Уд хворi разом з базовою терашею отримували Фурамаг - по 0,05 г три рази на добу протягом 10 дiб, а пашенти з нападом НК от-римували Фурамаг для попередження розвитку шелонефриту.
Застосовувались загальноктшчш методи дослщження сечi та кров^ бiохiмiчнi, рентгено-лопчш, ультразвуковi методи обстеження. Мiк-робiологiчне дослщження сечi з визначенням ступеня бактерiурiï та чутливостi мiкрофлори до Фурамагу та антибютиюв виконували пiд час госпiталiзацiï хворих, через 7 дiб та пiсля лiкування.
Результати лшування оцiнювали як добрi, за-довшьш та незацовiльнi; результати вважались:
а) добрими:
- при 4-5 лейкоцитах у полi зору в загаль-ному аналiзi сечi;
- до 2 тис. лейкоципв у 1 мл сечi (проба за Нечипоренко);
- до 10 тис. бактерш у 1 мл сечi (сумнiвна бактерiурiя);
б) задовшьними:
- до 25 лейкоцитiв у полi зору в загально-му аналiзi сечi;
- до 10 тис. лейкоципв у 1 мл сечi (проба за Нечипоренко);
- до 50 тис. бактерш у 1 мл сечi (критична бактерiурiя);
в) незадовшьними:
- при 25 лейкоцитах i бшьше в загальному аналiзi сеч^
- бiльше 25 тис. лейкоцита у 1 мл сечi (проба за Нечипоренко);
- при патолопчнш бакгерiурil (100 тис. i бшьше бактерш у 1 мл сеч^.
Таблиця 1 - Характер чутливосп мжрофлори до Ф;
Результати дослщження та ïx обговорен-
ня. При спостереженш за хворими виявилось, що при зас1вах ce4i 1525 пащента висiювалась (Табл. 1):
- грамнегативна м1крофлора - у 1134 випад-ках (74,4 %);
- грампозитивна флора - у 391 випадку (25,6 %). 1агу при запальних захворюваннях сечових шлях1в
Вид флори Чутливють Роки
2002 2006 2007 2008 2009
4утлив1 83 81,0 75,1 61,7 70,7
E. coli Малочутлив1 17 13,7 8,3 15,0 16,4
Резистентш 2,0 10,0 16,6 23,3 12,9
Чутлив! 31 0 0 0 0
Ps.aerogenosa Малочутлив! 19,0 0 0 0 0
Резистентш 50,0 100,0 100,0 100,0 100,0
ЧУТЛИВ! 57 32,1 17,1 10,3 13,5
Kl. pneumonia Малочутливi 29,0 26,2 14,6 12,1 9,5
Резистентш 14,0 20,0 68,3 77,6 77,0
Чутлив1 0 0 0 0 4,4
Proteus Малочутливi 0 0 0 0 6,7
Резистентш 100,0 100,0 100,0 90,9 88,9
Чутлив1 88 80,0 70,0 65,0 58,0
Ent. fecalis Малочутливl 12,0 12,2 11,8 10,4 10,2
Резистентн1 0 4,2 5,2 6,2 6,2
ЧУТЛИВ! 97,4 97,3 96,0 93,0 88,0
Staf. saprof. Малочутлив1 20,0 20,3 19,3 18,2 17,2
Резистентш 0 2,7 3,0 3,1 3,2
Чутлив1 94,0 92,5 100 90,0 95,0
Staf. aureus Малочутлив1 3,0 2,9 2,0 2,0 1,8
Резистентн1 4,0 4,6 4,6 4,8 5,2
Чутлив1 67 62,0 60,0 60,3 58,0
Streptococcus Малочутлив1 3,0 2,8 2,1 2,0 1,9
Резистентн1 33 34,2 36,2 37,2 38,6
Чутлив1 56,2 46,9 24,3 20,6 18,6
Enterobacter Малочутлив1 15,2 13,7 15,1 6,7 10,4
Резистентн1 29,4 39,4 60,3 73,3 71,0
Чутлив1 70,2 68,0 66,7 65,2 50,1
Citrobacter Малочутлив1 2,! 2,0 2,0 1,9 33,3
Резистентн1 25,0 26,4 33,3 34,2 16,7
Чутлив1 75,5 73,7 74,3 79,2 72,7
Enterococcus Малочутлив1 12,2 10,1 9,6 6,8 14,3
Резистентш 14,1 16,2 16,1 14,0 13,0
Найбiльш частим представником серед грам-негативно! флори була E. coli, яка вис1ювалась iз сечi у 334 (29,5 %) пащента. 1з грампозитив-них мiкроорганiзмiв частiш за все виявлявся фекальнiй ентерокок, який спостерiгався у 281 випадку (71,9 %).
Чутливють E. Coli до Фурамагу на початку його застосування у 2002 р. сягала 83 %. На протязi 8 рок1в використання препарату вона щорiчно зменшувалась на 1,5 % i в 2009 р. чутливють кишково! палички до Фурамагу зменшилась у 1,2 разу, спостер1гаючись у 70,7 % випадюв. Кшькють малочутливих штамiв E. Coli практично залишилась на тому ж рiвнi i в
2009 р. спостер1галась у 16,4 % випадюв. За термш спостереження зросла кшькють резис-тентних штамiв кишково! палички до Фурамагу: якщо в 2002 р. резистентш форми кишково! палички виявлялись лише у 2 % хворих, то в 2009 р. вони були у 12,9 % хворих.
Суттeвi змiни чутливостi виникли у Kl. Pneumonia; ïï чутливiсть щорiчно зменшувалась на 5,4 %. У 2002 р. в уролопчних хворих виявлялось 57 % штамiв клебсieли, чутливих до Фурамагу. Через 8 рок1в чутливiсть бактерiй зменшилась у 4,2 разу i спостер1галась лише у 13,5 % випадюв. Одночасно зменшилась кшь-кiсть малочутливих штамiв - з 29 % до 9,5 %.
1-2 2010
Частота резистентних штамiв клебшели зросла з 14 % випадюв у 2002 р. до 77 % у 2009 р.
На початку використання Фурамагу в уро-лопчнш практиш чутливють сине-гншно! па-лички спостерiгалась у 31 % випадюв та мало-чутливими були 19 % штамiв. Через 7 рокiв в 2009 р. практично всi штами Ps. aerogenosa та протея стали резистентними до препарату.
Серед представникiв грампозитивно! мшро-флори чутливих штамiв бактерш до Фурамагу збереглось значно бшьше (Табл. 1):
- частота високо! чутливостi у фекального ентерокока зменшилась з 88 % у 2002 р. лише до 58 % у 2009 р.;
- сапроф^ний стафшокок та S. aureus мали чутливють, вщповщно, у 97,4 % i 94 % випадюв на початку застосування Фурамагу; через 8 роюв його використання зберегли високу чутливють 88 % та 95 % штамiв бактерш, вщповщно;
- стрептокок майже не змшив свою чутливють: у 2002 р. вш був чутливим у 67 % випадюв, а в 2009 р. частота чутливосп сягала 58 %.
Значно зменшилась частота чутливосп до Фурамагу ентеробактера. Так, якщо вюм рокiв назад у 56,2 % випадюв ентеробактер був чутливим до Фурамагу, то у 2009 р. його чутливють зменшилась у 3 рази i спостершалась у 18,6 % пашенпв з одночасним зростанням кшькосп резистентних штамiв бактерiй у 74,2 % випадюв.
Навпаки, цитробактер та ентерококи, яю були чутливими до Фурамагу, вщповщно, у 70,2 % та 75,5 % випадюв, через 8 роюв майже не змiнили свою чутливють, яка спостерпалась у 50,1 % та у 72,7 % випадюв. Частота резистентних штамiв ентерокоюв змiнилась несутте-во i сягала 13,0 % у 2009 р. У 2002 р. висдава-лось 25 % резистентних штамiв цитробактер, а у 2009 р. - 16,7 %.
Отже, чутливють грамнегативно! фло-ри до Фурамагу за 8 роюв його використання суттево зменшилась. У кишково! палички та клебсiели вона, вiдповiдно, складае 70,7 % та 13,5 % випадюв, а всi форми сине-гншно! палички набули резистентнють до Фурамагу. Най-бiльш високу чутливють зберегли грампозитив-нi штами мшрофлори.
Однак, незважаючи на зменшення юль-костi чутливих штамiв мiкрофлори до Фурамагу в сечi хворих на запальнi процеси сечо-вих шляхiв, при клiнiчному його застосуванню спостерiгаеться висока ефективнiсть лiкування. Так, при призначенш Фурамагу з профшак-тичною метою 430 пацiентам з нападом НК, у 301 випадку (70 %) юльюсть:
- лейкоципв у периферичнiй кровi швидко нормалiзувалась i сягала 8,1 ± 0,8;
- паличкоядерних нейтрофiлiв - 4,1 ± 0,1.
При дослiдженнi загального аналiзу сечi в
цш же груш пашенпв:
- лейкоцитурiя була вщсутня у 297 (69 %) па-цieнтiв;
- збiльшення кшькосп лейкоцитiв до 25 у полi зору спостерiгалась у 108 (25 %) пашен-ив;
- кшькють лейкоципв понад 25 у полi зору спостерiгалась у 25 (6 %) пашенпв.
У пробi за Нечипоренко:
- прихована лейкоцитурiя не виявлялась у 292 (68 %) пацiентiв;
- до 10 тис. лейкоцитiв у 1 мл сечi спостер> галось у 77 (18 %) пашенпв;
- бшьше 25 лейкоципв у 1 мл сечi спостер> галось у 61 пашента (14 %).
У 352 випадках (82 %) бактерiурiя була сум-нiвною i не перевищувала 10 тис. бактерш у 1 мл сеч^ На рiвнi критично! бактерiурiя виявлялась у 77 випадках (18 %) . Патолопчно! бак-терiурi! серед хворих цiе! групи не виявлялось.
1з 456 хворих на ГП пiсля лiкування з вико-ристанням Фурамагу:
- у 287 (63 %) хворих кшькють лейкоципв та паличкоядерних нейтрофшв у кровi помiр-но перевищувала нормальш величини i досягала, вщповщно, 7,8 ± 1,0 (донори - 5,1 ± 0,3) та 6,1 ± 0,8 (донори - 4,1 ± 0,1);
- у 169 (37 %) хворих показники наближа-лись до показниюв у донорiв.
У загальному аналiзi сечi серед хворих на ГП:
- кшькють лейкоципв була в нормi у 310 випадках (68 %);
- до 25 лейкоципв - у 82 випадках (15,4 %);
- бшьше 25 лейкоципв - у 64 випадках (14 %).
У пробi за Нечипоренко:
- нормалiзацiя сечi спостершалася у 283 (62 %) пашенпв;
- збшьшення лейкоципв до 10 тис. в 1 мл виявлялось у 91 пашента (20 %);
- бшьше 25 тис. лейкоципв виявлялось у 82 (18 %) пашенпв.
Стерильною сеча стала у 260 (57 %) хворих на ГП, критичною вона спостерпалась у 132 (29 %) хворих i патолопчною - у 64 (14 %) хворих.
При розглядi результапв лшування хворих на ХП було виявлено, що серед 410 хворих тс-ля заюнчення л^вання фурамагом кшькосп лейкоципв та паличко-ядерних нейтрофшв у кровi нормалiзувались i рiвнялись, вщповщно, 6,8 ± 0,3 та 5,2 ± 0,2.
У загальному аналiзi сечi серед хворих на ХП:
- кшькють лейкоципв стала нормальною у 217 (53 %) хворих;
- до 25 лейкоципв у полi зору виявилось у 94 (23 %);
- бшьше 25 лейкоципв у полi зору - у 99
(24 %) хворих.
У npo6i за Нечипоренко:
- вщхилень вщ норми не було у 180 (44 %) хворих;
- до 10 тис. лейкоцита було у 107 (26 %);
- бшьше 25 тис. лейкоцита - у 123 (30 %) хворих.
Асептична сеча стала у 192 (47 %) хворих, критична бактерiурiя виявлена у 123 (28 %) та у 95 (23 %) хворих вона залишилась патолопч-ною.
Внаслщок лшування (Табл. 2) вiдмiчаeться зменшення кшькост „добрих" та „задовшь-них" результатiв з 92,8 % у 2002 р. до 80,2 % у 2009 р., що свщчить про незначне зменшення ефективносп л^вання у зв'язку зi зменшен-ням чутливосп мiкрофлори до Фурамагу.
Таблиця 2 - Оцшка кишчно! ефективносп застосу-вання Фурамагу в л1куванш хворих
Результат Добрий Задовшь-ний Незадовшь-ний
Роки
2002 2009 2002 2009 2002 2009
%%
ГП 69,2 61,2 20,8 19,8 10,0 19,0
ХП 52 48 40 32 8 20
НК 81,3 69,3 15,1 10,2 4,6 20,5
РАЗОМ 67,5 59,5 25,3 20,7 7,5 19,8
Л1ТЕРАТУРА
1. Березняков И. Г. Инфекции и антибиотики. -2008. - 448 с.
2. Возианов А. Ф., Дранник Г. Н., Петровская И.И.
Острый пиелонефрит и состояние иммунитета // Врачебное дело. - 1991. - № 4. -С. 26-29.
3. Геев Ю. В., Рощин Ю. В., Резников Д. Б., Сар-
кисян Г. Р. Опыт лечения обструкции верхних мочевых путей у урологических больных / Мат. науч. трудов VII Международного конгресса урологов / Под ред. А. С. Перевер-зева. - Харьков, 1999. - С. 175-177.
4. Довбиш М. А. Застосування фурамагу для л>
кування та профшактики шфекцш верхшх сечових шляхiв // Дерматология. Косметология. Сексопатология. - 2002. - № 1-2. -С. 220-223.
5. Довбиш М. А. Непряме ендолiмфатичне вве-дення антибютиюв в проблемi лшування гострих шелонефрита (клшшо-експери-ментальне дослщження). - Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - К., 1993 - 23 с.
Проведет дослщження свщчать, що ефективнють застосування Фурамагу на протязi 2002-2009 рр. для профшактики та лшування шелонефрита зменшилась на 12,6 %, але про-довжуе зберпати високу ефективнють у 80,2 % випадюв. При гострих шелонефритах добри-ми та задовшьними результати виявились у 80 % випадюв, при хрошчному телонефрип - у 75 % та при нападах НК для профшактики ше-лонефриту - у 79,5% випадюв.
Висновки
1. У 70,7 % хворих при шфекщях верхшх сечових шляхiв кишкова паличка чутлива до фурамагу, а сине-гншна паличка набула резис-тентнiсть у 100 % випадюв.
2. Серед грампозитивно! мiкрофлори най-бiльшу чутливiсть (88 %) мае сапроф^ний ста-фшокок, а найбiльшу резистентнiсть - ентеро-бактер (71,0 %).
3. Ефективнють лiкування Фурамагом за 8 роюв використання для профiлактики та л> кування пiелонефритiв зменшилась на 12,8 %, але продовжуе зберiгати високу ефективнють у 80,2 % випадюв. При гострих шелонефритах „добрими" та „задовшьними" результати виявились у 80 % випадюв, при хрошчному тело-нефрит - у 75 % та при нападах НК - у 79,5 % випадюв.
6. Лоран О. Б. Воспалительные заболевания органов мочевой системы. Актуальные вопросы: Учебное пособие для врачей. - 2008.
- 245 с.
7. Люлько А. В. Пиелонефрит. - К.: Здоровье, 1989. - 224 с.
8. Руководство по урологии / Под ред. Н. А. Лопаткина. - Т. 2. - М.: Медицина, 1998.-С. 693-760.
9. Справочник по антимикробной терапии / И. В. Андреева, А. В. Беденков, А. В. Весе-лов, Д. В. Галкин. - К.: ТОВ „Доктор-Медиа", 2009. - 372 с.
10. Greenwell D., Petersen J., Kulvick A. et al. Urinary secretory immunoglobulin A and free secretory component in pyelonephritis // Am. J. Kidney Dis. - 2005. - Vol. 4. - P. 590-594.
11. Perlmutter A., Miller L., Trimble L. et al. Toradol, an inside used for renal colic, decreases renal perfusion and ureteral pressure in a canine model of unilateral obstruction // Am. J. Urol.
- 2003. - Vol. 149. - P. 926-930.
