CC BY
131
УДК: 616.98:616.5[-0207-08
Багатоформна ексудативна еритема: сучасш погляди на етюлоНю, класифжащю та лжування (огляд лггературних джерел)
Резн1ченко Н. Ю.
КУ «Запор1зький обласний шк1рно-венеролог1чний клШчний диспансер» ЗОР
Наведено дан щодо етюлоги та патогенезу багатоформноТ ексудативноТ еритеми (БЕЕ). Викладено сучаснi принципи класифiкацiТ захворювання, його дiагностики та проведення диференцмного дiагнозy Проведено огляд сучасних методiв лiкування та профтактики БЕЕ.
КлючовI слова: багатоформна ексудативна еритема, етюлопя, дiагностика, лкування.
Багатоформна ексудативна еритема являе собою гостре, а школи - рецидивуюче (пере-важно навеснi та восени) захворювання шюри та слизових оболонок, яке пов'язане з реакщею гшерчутливосп IV типу та асоцшоване з певни-ми iнфекцiйними, медикаментозними та шши-ми чинниками [9].
Багатоформну ексудативну еритему вперше описав Фердинанд фон Гебра у 1860 р. Видатний австршський дерматолог вщзначив появу на шкь рi хворих типових папул з подальшим формуван-ням концентричних зон навколо них, як назвав «мiшенеподiбними елементами». Розподш багатоформно! еритеми на велику та малу форми у 1950 р. провiв Бернард Томас, що в майбутньому створило багато непорозумшь з наданням визна-чень цим термшам [1]. Протягом друго! полови-ни 20 ст. iснувало багато суперечок щодо едност або вщокремленост понять багатоформно! ексудативно! еритеми та синдрому Опвенса-Джон-сона, як були розв'язанi у 1993 р. групою медич-них експертiв. Ними були надаш визначення та запропонована класифiкацiя:
- багатоформно! ексудативно! еритеми;
- синдрому Опвенса-Джонсона;
- токсичного етдермального некролiзу, -
яка враховувала не лише !х клiнiчну картину,
але й поширенють. Згiдно данш класифшацй, багатоформна еритема е захворюванням з мш> мальним залученням до патолопчного процесу слизових оболонок та вщшаруванням менш, нiж 10 % шюрного покрову [3].
Актуальнiсть проблеми багатоформно! ексудативно! еритеми пов'язана, перш за все, з ви-сокою захворюванiстю у популяци, особливо серед осiб 20-40-рiчного вiку, хоча у 20 % ви-падюв вона уражае дiтей i шдл^юв (що зазви-чай створюе складнощi у пiдборi ефективного та безпечного лшування) [5].
На сьогоднi етюлопя та патогенез багатоформно! ексудативно! еритеми до кшця не ви-вчеш та потребують проведення подальших до-слiджень. Бiльшiсть вчених вщзначають роль таких тригерних факторiв [7, 8]:
- шфекцшно-алерпчних - бактерiальних, в> русних, паразитарних;
- токсико-алерпчних - медикаментiв, харчо-вих продукпв тощо.
Видiляють також iдiопатичнi форми багато-формно! ексудативно! еритеми, коли неможливо визначити будь-який етюлопчний фактор.
Найбшьш повно тригернi фактори багато-формно! ексудативно! еритеми наводяться у робот Jose A. Plaza et al. (2014) [4]:
- бактерiальнi iнфекцi!:
1) борелiоз;
2) гемолггичний стрептокок;
3) легiонельоз;
4) Neisseria meningitidis;
5) M. pneumoniae;
6) Mycobacterium avium;
7) Treponema pallidum;
8) пневмококи;
9) стафшококи;
1-4 2016
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
10) протей;
11) синьогншна паличка;
12) сальмонела;
13) хлашдшш шфекцп;
14) хвороба котячих подряпин;
15) туберкульоз;
16) дифтерiя;
17) лепра;
18) туляремiя та iн.;
- вiруснi шфекцп:
1) в1русп простого герпесу 1 та 2 типу (перш за все);
2) аденовiрусна шфекщя;
3) коксакiвiрусна iнфекцiя;
4) цитомегаловiрусна шфекщя;
5) ентеровiрусна iнфекцiя;
6) гепатити А, В, С;
7) грип та ш;
- мшотичш та паразитарш шфекцп (у рiдких випадках);
- медикаменти (найчастiше - сульфаншамщи та протисудомнi засоби);
- зовшшнш контакт з ртуттю, будесонiдом, диштрохлорбензолом, нiкелем, деякими травами;
- iншi описанi в лiтературних джерелах три-гери (якi проте рiдко призводять до багатоформно! ексудативно! еритеми):
1) iмунологiчнi порушення та злояюсш но-воутворення (васкулiти, сарко!доз, лейкемiя, полiцитемiя, мiело!дна лiмфоплазiя та ш);
2) гормональнi порушення;
3) продукти харчування, ароматизатори та консерванти;
4) фiзичнi та механiчнi фактори (татую-вання, радютерашя, вплив холоду, ультраф> олетове опромшення).
Таким чином, багатоформна ексудативна ери-тема являе собою полiетiологiчне захворюван-ня, у формуваннi якого велику роль вiдiграють як токсико-алерпчш, так i iнфекцiйнi чинники. Перераховаш вище тригери багатоформно! ексудативно! еритеми говорять про необхщшсть ретельного обстеження пацiентiв i комплексного шдходу до !х лiкування з використанням:
- антибактерiальних та противiрусних засобiв;
- дезинтоксикацшно! та протиалерпчно! терапп. Класичнi клiнiчнi ознаки багатоформно! ексудативно! еритеми:
- на шкiрi виникають ч^ко вiдмежованi пля-
1-4 2016 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
ми або папули дiаметром 2-3 мм, яю в динамщ вiдцентрово збшьшуються до 1-3 см з регресом у ^rnpi та утворенням «мiшенеподiбних» вог-нищ; забарвлення вогнищ найчаспше рожеве або фiолетове, однак може бути червоним; форма висипань - правильна, кругла;
- у частини хворих спостерпаються везику-ли, пустули та пухирц
- симптом Ншольського - негативний;
- може вщзначатись позитивна iзоморфна ре-акщя;
- висипання зазвичай симетричш, локатзу-ються на обличч1, шп!, розгинальнш поверхш кш-щвок, тильних поверхнях кистей, долонях, тулубц
- суб'ективш вiдчуття у бiльшостi пацieнтiв вщсутш, iнколи може заважати свербiж чи печiя;
- ураження слизових оболонок частше обмеж-уеться висипкою у ротовш порожниш, мае легкий стутнь тяжкостц при цьому на слизовш оболон-щ утворюються везикулобульозш висипання, яю швидко перетворюються у болюш ерозп;
- у частини хворих вщзначаються продромаль-нi явища у виглядi поганого самопочуття, тдви-щення температури, болi в горлi, нудоти тощо.
Дiагностика багатоформно! ексудативно! еритеми не викликае труднощiв та базуеться на типовш клiнiчнiй картинi захворювання. Лише в окремих сумнiвних випадках рекомендуеться проведення додаткових методiв дослщження, на-приклад бiопсi! та пстолопчного дослiдження.
Диференцiйна дiагностика проводиться, перш за все, з:
- синдромом Опвенса-Джонсона;
- токсичним епiдермальним некролiзом (синдромом Лайелла);
!! критерп, описанi L. Ayangco, R. S. Rogers (2003) [2] та шзшше модифшоваш M. Lamoreux, M. Sternbach, T. Hsu (2006) [6], надаш у Табл. 1.
В окремих випадках атипових ктшчних проявiв, диференцшна дiагностика мае прово-дитись з:
- гострим фебрильним нейтрофшьним дерматозом;
- бульозним пемфиго!дом;
- IgA-лiнiйним дерматозом;
- васкуттами;
- контактним дерматитом;
- червоним плескатим лишаем;
- кiльцеподiбною гранульомою;
Таблиця 1- Диференцшна дiагностика багатоформно! ексудативно! еритеми, синдрому Опвенса-Джонсона та токсичного етдермального некролiзу за L. Ayangco, R. S. Rogers (2003) у модифшаци M. Lamoreux,
M. Sternbach, T. Hsu (2006)
Нозолопчна одиниця Характерн1 висипання Площа шшри з в1дшаруванням епiдермiсу, %
Багатоформна ексудативна еритема Типов1 «м1шен1», шдшняп атипов1 «м1шен1», м1н1мальне ураження слизових оболонок Менш, нiж 10
Синдром Опвенса-Джонсона Вщсутнють типових «мiшеней», плосю атиповi «мiшенi», зливнi пурпурнi плями на обличчi та тулубi, ерозп тяжкого ступеню на однш або декiлькох слизових оболонках Менш, нiж 10
Промшний стан мiж синдромом Опвенса-Джонсона та токсичним етдермаль-ним некро.тзом Вщсутнють типових «мiшеней», плоскi атиповi «мшеш» 10-30
Токсичний еп1дермальний некрол1з В1дсутн1сть типових «м1шеней», плоска атипов1 «м1ше-н1», розпочинаеться з ерозш тяжкого ступеню на слизових оболонках 1 прогресуе з дифузним, генерал1зованим вщшаруванням еп1дерм1су Бшьш, нiж 30
- кропив'янкою;
- вторинним сифшсом;
- сепсисом;
- афтозним стоматитом.
Для тдтвердження шфекцшно! (у тому чис-л^ бактерiально!) етiологi! багатоформно! ексудативно! еритеми доцшьним е використання
- реакцй iмунно! флуоресценцi! (Р1Ф);
- реакцй зв'язування комплемента (РЗК);
- iмуноферментного аналiзу (1ФА);
- полiмеразно! ланцюгово! реакцi! (ПЛР);
- бактерюлопчного методу щодо рiзних мож-ливих шфекцшних агентiв.
Вибiр цих методiв дослiдження мае бути ш-дивщуальним i засновуватись на анамнестич-них даних, наявностi iнших клiнiчних симпто-мiв тiе! чи iншо! гостро! або хронiчно! iнфекцi!.
Лiкування хворих на багатоформну ексуда-тивну еритему являе собою надзвичайно акту-альну проблему не лише сучасно! дерматовене-рологй, але й iнфектологi!, педiатрi!, шмейно! медицини. Вибiр найбiльш ефективних методiв лiкування часто е запорукою не лише його усш-ху, але й життя пацiента. Для цього, по мож-ливостi, слiд виявити причину захворювання. Якщо е тдозра, що багатоформна ексудативна еритема була викликана будь-яким медикаментом, його приймання мае бути негайно припи-нене. Потрiбно звертати увагу не лише на лшар-сью засоби, якi вживались напередодш появи висипань, але на вс препарати, якi хворий вжи-вав протягом останнiх двох мюящв [4]. Усi го-
стрi та хрошчш iнфекцi! як вiрогiднi етюлопчш фактори багатоформно! ексудативно! еритеми мають бути вщповщним чином пролiкованi.
Так, зпдно Наказу МОЗ Укра!ни вщ 08.05.2009 № 312 «Про затвердження клшчних протоколiв надання медично! допомоги хворим на дерматовенерологiчнi захворювання», тера-пiя багатоформно! ексудативно! еритеми мае включати:
- обов'язкове л^вання вогнищ локально! шфекцй;
- дезинтоксикацiйну терапiю
1) натрда хлорид;
2) калiю хлорид;
3) кальщю хлорид;
4) магшю хлорид та iн.;
- десенсибшзуючу терапiю;
1) розчин натрiю тюсульфату 30 %;
2) розчин кальщю глюконата 10 %;
3) розчин магшю сульфату 25 %;
4) при важкш формш - глюкокортико!дш
препарати (предшзолон, дексаметазон та ш);
- зовнiшню терапiю (обробку ерозш анiлiно-вими барвниками).
Згiдно Наказу, реабштащя, як i лiкування, також мае бути направлена на санащю вогнищ фокально! шфекцп. Бшьшють закордонних джерел [4, 9] говорить про необхщшсть засто-сування системно! антибактерiально! терапi! за наявностi клiнiчних ознак вторинно! iнфекцi! та !х профшактичне використання при багато-формнiй ексудативнш еритемi.
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
1-4 2016
.tfITEPATYPA
1. Erythema multiforme with mucous membrane involvement and Stevens-Johnson syndrome are clinically different disorders with distinct causes / H. Assier, S. Bastuji-Garin, J. Revuz, J. C. Roujeau // Arch. Dermatol. - 1995. -Vol. 131, No 5. - P. 539-543.
2. Ayangco L. Oral manifestations of erythema multiforme / L. Ayangco, R. S. Rogers // Dermatol. Clin. - 2003. - № 21. - P. 198.
3. Bastuji-Garin S. Clinical classification of cases of toxic epidermal necrolysis, Stevens-Johnson syndrome, and erythema multiforme / S. Bastu-ji-Garin, B. Rzany, R. S. Stern // Arch. Dermatol. - 1993. - Vol. 129, No 1. - P. 92-96.
4. Lam N. S. Clinical characteristics of childhood erythema multiforme, Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in Taiwanese children / N. S. Lam, Y. H. Yang, L. C. Wang // J. Microbiol. Immunol. Infect. - 2004. - Vol. 37, No 6. - P. 366-370.
5. Lamoreux M. Erythema Multiforme / M. Lam-oreux, M. Sternbach, T. Hsu // Am. Fam. Physi-
cian. - 2006. - Vol. 74, No 11. - P.1883-1888.
6. Persistent B-cell lymphopenia, multiorgan disease, and erythema multiforme caused by Mycoplasma pneumoniae infection / B. Martire, C. Foti, N. Cassano, R. Buquicchio // Pediatr. Dermatol. - 2005. - Vol. 22, No 6. - P. 558-560.
7. Persistent erythema multiforme: a report of three
cases // M. D. Pavlovic, D. M. Karadaglic, L. O. Kandolf, Z. P. Mijuskovic // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. - 2001. - Vol. 15, No 1. - P. 54-58.
8. Sokumbi O. Clinical features, diagnosis, and treatment of erythema multiforme: a review for the practicing dermatologist / O. Sokumbi, D. A. Wetter // Int. J. Dermatol. - 2012. - Vol. 51, No 8. - P. 889-902.
9. Wu C. C. Early congenital syphilis and erythema multiforme-like bullous targetoid lesions in a 1-day-old newborn: detection of Treponema pallidum genomic DNA from the targetoid plaque using nested polymerase chain reaction / C. C. Wu, C. N. Tsai, W. R. Wong // J. Am. Acad. Dermatol. - 2006. - Vol. 55, No 2. - P. 11-15.
МНОГОФОРМНАЯ ЕКССУДАТИВНАЯ ЭРИТЕМА: СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ЭТИОЛОГИЮ, КЛАССИФИКАЦИЮ И ЛЕЧЕНИЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРНЫХ ИСТОЧНИКОВ) Резниченко Н. Ю.
КУ «Запорожский областной кожно-венеро-логический клинический диспансер» ЗОС
Приведены данные об этиологии и патогенезе многоформной экссудативной эритемы (МЭЭ). Изложены современные принципы классификации заболевания, его диагностики и проведения дифференциального диагноза. Проведен обзор современных методов лечения и профилактики МЭЭ.
Ключевые слова: многоформная экссудативная эритема, этиология, диагностика, лечение.
ERYTHEMA MULTIFORME: CONTEMPORARY VIEWS ON ETIOLOGY, CLASSIFICATION AND TREATMENT (A LITERATURE REVIEW)
Reznichenko N. Yu.
"Zaporizhzhya Regional Skin and Venereal Clinical Hospital" of Zaporizhzhya Regional Hospital CI
The data about etiology and pathogenesis of erythema multiforme are presented. The current principles of classification of the disease, its diagnosis and differential diagnosis are described. The review of current methods of treatment and prevention of erythema multiforme is presented.
Keywords: erythema multiforme, etiology, diagnostics, treatment.
Резниченко Наталья Юрьевна - доктор медицинских наук, врач женского кожного отделения КУ «Запорожский областной кожно-венерологический клинический диспансер» ЗОС, доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии с курсом дерматовенерологии и эстетической медицины ФПО Запорожского государственного медицинского университета. nreznichenko@mail.ru
1-4 2016 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
