CC BY
42
© Насонов П. I., Ройко Н. В., Филенко Б. М., Проскурня С. А., Новосельцева Т. В. УДК 616. 51 - 002. 4
Насонов П. I., Ройко Н. В., Филенко Б. М., Проскурня С. А., Новосельцева Т. В.
СИНДРОМ ЛАЙеЛЛА: ВИПАДОК iЗ ПРАКТИКИ Вищий державний навчальний заклад Укра'Гни «УкраГнська медична стоматологiчна академiя» (м. Полтава)
Синдром Лайелла (токсичний епiдермальний не-кролiз) - рщкюна гостра шкiрно-вiсцеральна iMyHO-алергiчна токсикочндукована патологiя, що харак-теризуеться штенсивним некрозом i вiдшаруванням епiдермiсу з утворенням значних розмiрiв пухирiв та ерозм на шкiрi й слизових оболонках.
Токсичний епщермальний некролiз зустрiчаеться переважно у вiцi 20-40 роюв, частота його колива-еться вщ 0,4 до 6 випадкiв в рк на 1 млн. населення. Летальнiсть вiд цього захворювання, за даними рiз-них авторiв, складае 30-70%, тому дана патологiя залишаеться складною та актуальною медичною проблемою [3].
1сторична довiдка. Токсичний епщермальний не-кролiз (ТЕН) вперше описав у сво1й роботi A. 1_ауе11 в 1956 роцi, у зв'язку з чим (ТЕН) отримав назву синдрому Лайелла. Схожий варiант ТЕН - синдром Cri-венса-Джонсона (ССД) тривалий час розцЫювався як крайнм прояв мультиформно! еритеми, яку вперше описав F. Herba в 1866 роцг Згщно сучасних уяв-лень ССД та ТЕН розцЫюються як варiанти одного патолопчного процесу та об'еднанi в синдром Ст^ венса-Джонсона - токсичний епщермальний некро-лiз (ССД-ТЕН) [12]. В залежност вiд площi вщшару-вання епщермюу видiляють три форми процесу [11]:
1. Синдром С^вена-Джонсона («мала форма ТЕН») — вщшарування епщермюу не бтьше 10% поверхнi тта.
2. Промiжна форма ССД—ТЕН («overlapping» SJS—TEN) — вщшарування епщермюу вщ 10 до 30% поверхн тта.
3. ТЕН (синдром Лайелла) - вщшарування ет-дермюу бтьше 30% поверхн тта.
Етюлопя та патогенез. Синдром Лайелла розви-ваеться на фонi пперчутливост органiзму, як реак-цiя на поеднану дю токсичних, медикаментозних, шфекцмних агентiв, рослинних та тваринних анти-генiв, якi вiдiграють неоднакову роль у рiзних вiкових групах. У дтей ССД-ТЕН частiше провокуеться ш-фекцiйними агентами (вiруси простого герпесу, Еп-штейна-Барра, вiруси гепатиту А та В, грипу, паротиту, мiкобактерiя туберкульозу та iн.), а у дорослих та оЫб похилого в^ - лiкарськими засобами (анти-бактерiальнi препарати, нестероIднi протизапальнi засоби, алопуринол i глюкокортикостерощи) та зло-якiсними новоутвореннями [1, 2, 13]. Вщ 25 до 50% випадюв ССД-ТЕН вiдносять до iдiопатичних [6].
Патогенез ССД-ТЕН до юнця не з'ясований. При-пускають, що провщну роль вiдiграe ÍMyHOKOMn-лексна реак^я гiперчутливостi III типу [5, 12], але вщкладення iмунних комплексiв в iiiKipi е неспеци-фiчним i непостмним. Також, вважають, що певну роль у розвитку ССД - ТЕН мають iмуноопосередко-ванi цитотоксичн реакцiI, спрямованi на руйнування кератиноци^в, що експресують чужорiдний антиген. При ТЕН в епiдермiсi спостеркаеться пщвище-на експресiя фактора некрозу пухлин (ФНП-а), який стимулюе апоптоз клiтин епiдермiсу безпосередньо або опосередковано через стимуля^ю цитотоксич-них Т^мфоци^в. В iнiцiацiI апоптозу кератиноцитiв надаеться значення руйнуванню Fas-рецептора i його лканда FasL. Апоптоз кератиноцитiв призво-дить до вiдшарування епiдермiсу вщ дерми [7, 8], що й обумовлюе клiнiчнi прояви i тяжюсть патолопч-ного процесу.
Клiнiко-морфологiчнi прояви продромального перюду токсичного епщермального некролiзу е неспецифiчними та хактеризуються загальнокл^ нiчними проявами. Гостра фаза характеризуемся епiдермальним некролiзом та ексфолiацiею шкiри, ураженням слизових оболонок. Некроз епщермюу з подальшим його вщшаруванням вiд дерми - па-тогномоычна ознака ТЕН. Визначаються позитивнi симптоми Нкольського (вiдшарування епiдермiсу при ковзному натисканы на шюру) i Асбо-Ганзена (при натисканы на мiхур збтьшуеться його розмiр внаслiдок вiдшарування епщермюу по периферп). Характерним е ураження слизових оболонок: по-рожнини рота у виглядi афтозного, а по™ вираз-ково-некротичного стоматиту, статевих оргаыв (вульвiт, баланопостит), кон'юнктиви з розвитком геморапчного, а пiзнiше виразково-некротичного кон'юнктив^. Можливi глибокi виразково-некро-тичнi змши i вiдшарування слизових оболонок вну-трiшнiх органiв. В нирках виявляеться тубулярний некроз, що призводить до розвитку гостро! нирково! недостатностi. Втрата рщини, електролiтiв та бiлка через ерозивн поверхнi призводить до порушен-ня водно-сольового балансу, розвитку Ыфекцмних ускладнень (пневмонiй, вторинного iнфiкування шюри), сепсису, що е однiею з найбтьш частих причин летального наслщку.
При сприятливому перебiгу вщбуваеться регене-рацiя епiдермiсу, зазвичай, впродовж трьох тижыв.
Некрол1з рщко рецидивуе на дшянках, де вщбува-еться егптел1зац1я.
Лабораторних даних, що дозволяють верифку-вати д1агноз TEH, floci не ¡снуе.
Патопстолопя. В дшянщ пухиря, як правило су-бегпдермального, виявляють некробютичш змши в eniflepMici типу некрол1зу. Вщсутня структура eni-дермальних LiiapiB, порушуються м1жкл1тинш кон-такти, вщм1чаеться гщрогпчна дистроф1я окремих клп"ин eniflepMicy, ядра яких в бшьшосгп знаходяться в стаж гпкнозу. Mix деструктивно змшеними кл1ти-нами багато нейтрофшьних гранулоцит1в. В порож-нин1 пухиря мютяться балонуюч1 кл1тини, л1мфоцити, нейтрофшьш гранулоцити. У власне LiiKipi cnocTepi-гаеться розрихлення колагеновихта еластичних волокон внаслщок набряку та незначш периваскулярш ¡нфшьтрати з л1мфоцит1в. В судинах визначаеться набряк ендотелш, навколо судин виявляють л1мфо-цитарш ¡нфшьтрати [4].
Нижче наводимо власш аутопсмш спостережен-ня даноТ патологи, фактором розвитку якого могло бути вживання нестеро'дних протизапальних засо-6iB, дiя рослинних та тваринних антигешв.
Пацieнтка С. 29 роюв, знаходилась на стацю-нарному л^ванш у ВА1Т однieí з Полтавських лка-рень з дiагнозом: медикаментозна токсикодермiя, синдром Лайелла. З анамнезу вщомо, що у зв'язку з болями у горлi та пщвищенням температури тiла неконтрольовано у великих дозах приймала несте-роíднi протизапальш засоби (парацетамол, аспiрин, нiмесил). У стацiонарi була обстежена клiнiчно, ла-бораторно та iнструментально. Лiкування призначе-но згiдно встановленого дiагнозу, але стан здоров'я хворо'' прогресивно попршувався та на шосту добу пюля госпiталiзацií була констатована бiологiчна смерть. Тшо направлено на розтин iз заключним дагнозом: Синдром Лайелла, злоякюний перебiг на прийом нестеро'дних протизапальних засобiв анам-нестично. Полiорганна недостатнють. Токсична ен-цефалопатiя, токсичний гепатит, токсичний нефрит, токсичний агранулоцитоз, токсичний мюкардит. 1н-токсикацiя. Манiакально-депресивний психоз. Набряк головного мозку. Гостра серцево-судинна недостатнють. Стан пюля реашмацмних заходiв.
При проведены розтину звертало на себе увагу, що 60 - 70% шюрного покриву тша вкрито в'ялими пухирями, що частково розкрит^ епщермю дуже легко зшмаеться, оголен дiлянки, позбавленi ет-дермiсу яскраво-рожевого кольору, блискучi, ввесь шюрний покрив оброблений метиленовим сишм.
Макроскопiчних змiн внутрiшнiх органiв грудно'' та черевно' порожнин не виявлено.
При гютолопчному дослiдженнi аутопсiйного ма-терiалу було виявлено: гiдропiчна дистрофiя кардю-мiоцитiв, гiдропiчна дистрофiя, аутолiз та вогнищева десквамацiя епiтелiю проксимальних канальщв, пе-риваскулярний, перицелюлярний набряк головного мозку. Мкроскотчне дослiдження шюри показало некролiз епiдермiсу, гiдропiчну дистрофш клiтин епiдермiсу, набряк дерми та периваскулярш лiмфо-цитарнi iнфiльтрати (рис.).
Рис. Пстолопчне дослщження шмри при синдром!
Лайела. Заб. гематоксилш-еозином. 36. 104100. 1 -некрол1з eniflepMicy, 2-гщрошчна дистрофт кл1тин eniflepMicy, 3-KapiopeKcnc.
Таким чином, в результат! розтину та пстолопч-ного дослiдження аутопсiйного матерiалу встано-вили, що основним захворюванням був токсичний епiдермальний некролiз (синдром Лайелла) та причиною CMepTi в даному випадку стала штоксикащя.
Заключний патологоанатомiчний дiагноз сфор-мульований наступним чином: Токсичний епщер-мальний некролiз (синдром Лайелла). Виражена па-ренхiматозна дистрофiя внутрiшнiх органiв. Набряк головного мозку.
При ствставленш клЫчного та патологоанато-мiчного дiагнозу мало мюце ix спiвпадiння.
Хворий М. поступив на стацюнарне лiкування в ПОКЛ до реанiмацiйного вщдшення у вкрай тяжкому стаж. З анамнезу вщомо: косив траву та амброзш, був ужалений трьома осами, пюля чого з'явились висипання на шюрк На основi клЫчного, лабораторного та шструментального обстеження встанов-лений дiагноз: Синдром Лайелла, тяжкий перебк. Гостра iнтоксикацiйна енцефалопатiя у хворого з ГПМК за змшаним типом (iшемiчне вогнище в лiвiй скронево-^м'яшй областi та геморагiчне вогнище в лiвiй гемiсферi мозочка), САК, правобiчний гемта-рез, лiкворогiпертензивний синдром, штоксикащя, СПОН. ГНН. Набряк головного мозку та легень. Гостра серцево-легенева недостатнють.
Хворий отримував комплексну терапш, але стан здоров'я прогресивно попршувався i була констатована бюлопчна смерть.
При проведены патологоанатомiчного розтину та гютолопчного дослщження виявленi два конкуру-ючих захворювання, якi, кожне окремо, могли при-звести до смерт хворого. Основне захворювання: Гострий шфекцмний полiпозно-виразковий ендо-кардит з ураженням аортального клапану. Сепсис: септицемiя, септикопiемiя (бактерiологiчне до^-дження - Staphylococcus aureus, Citrobacter), ма-сивна бактерiальна емболiя артерiй великого кола кровообку, абсцеси та iнфаркти головного мозку, серця, нирок, селезшки, легень. Конкуруюче захворювання: Синдром Лайелла, тяжкой перебк.
Ускладнення: Двобiчна вогнищева пневмонiя. 1ше-ммчний некроз мiокарда задньо-BepxÍBKOBOi дiлянки лiвого шлуночка. Набряк головного мозку, набряк легень, венозне повнокрiв'я та виражена паренхiма-тозна дистрофiя внутрiшнiх оргаыв. Супутне: Вели-ковогнищевий кардiосклероз в дтянц задньо-боко-во! стiнки лiвого шлуночка.
Причина смертi - серцево-судинна недостат-нiсть на фонi штоксикаци, спричинено! в однаковiй мiрi конкуруючими захворюваннями - iнфекцiйним
(St. aureus) бактерiальним ендокардитом та синдромом Лайелла.
Мае мiсце розбiжнiсть ключного та патанатомiч-ного дiагнозiв, так як за життя не було дiагностовано одне з конкуруючих захворювань.
Отже, синдром Лайелла е полiетiологiчним за-хворюванням, що мае високу летальнють. Знання особливостей перебiгу дано! патологи та ймовiрнi ускладнення, незважаючи на спорадичнiсть виник-нення, дозволить клшщисту вчасно встановити дiа-гноз та запоб^и летальним наслiдкам.
Л^ература
1. Аллергология и иммунология. Национальное руководство / Под ред. Р. М. Хаитова, Н. И. Ильиной. - М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2009. - С. 531-532.
2. Зрячкин Н. И. Синдром лайелла у ребенка 9 месяцев / Н. И. Зрячкин, О. А. Макарова, А. Е. Сигарева, М. М. Базалицкий [и др.] // Педиатрия. - 2011. - Т. 90, № 6. - С. 152-154.
3. Межирова Н. М. Особенности течения и лечения синдром Лайелла / Н. М. Межирова, С. И. Бевз, Л. М. Адарюкова [и др.] // Медицина неотложных состояний. - 2011. - № 5. - С. 122-123.
4. Цветкова Г. М. Патоморфологическая д1агностика заболеваний кожи / Г. М. Цветкова, В. Н. Мордовцев. - М.: Медицина, 1986. - 304 с.
5. Auquier-Dunant A. Correlations between clinical patterns and causes of erythema multiforme majus, Stevens-Johnson syndrome, and toxic epidermal necrolysis: results of an international prospective study / A. Auquier-Dunant, M. Mockenhaupt, L. Naldi [et al.] // Arch. Dermatol. - 2002. - № 138. - Р. 1019-1024.
6. Chan H. L. The incidence of erythema multiforme, Stevens-Johnson syndrome, and toxic epidermal necrolysis. A population-based study with particular reference to reactions caused by drugs among outpatients / H. L. Chan, R. S. Stern, K. A. Arndt [et al.] // Arch. Dermatol. - 1990. - № 126. - Р. 43-47.
7. Fracaroli T. S. Toxic epidermal necrolysis induced by lansoprazole / T. S. Fracaroli, L. Q. Miranda, J. L. Sodrä, M. Chaves, A. Gripp // An. Bras. Dermatol. - 2013. - № 88(1). - Р. 117-120.
8. French L. E. Toxic epidermal necrolysis and Stevens Johnson syndrome: our current understanding / L. E. French // Allergol. Intern. - 2006. - № 55. - Р. 9-16.
9. Garcia-Doval I. Toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndroms: does early withdrawal of causative drugs decrease risk of death / I. Garcia-Doval, L. LeCleach, H. Bocquet [et al.] // Arch. Dermatol. - 2000. - Vol. 136. - P. 323 - 327.
10. Kaufman D. W. Acetylsalicylic acid and other salicylates in relation to Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis / D. W. Kaufman, J. P. Kelly // Brit. J. Clin. Pharmacol. - 2001. - Vol. 51(2). - P. 174 - 176.
11. Leaute-Labreze C. Diagnosis, classification, and management of erythema multiforme and Stevens-Johnson syndrome / C. Leaute-Labreze, T. Lamireau, D. Chawki [et al.] // Arch. Dis. Child. - 2000. - Vol. 83. - P. 347 - 352.
12. Letko E. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: a review of the literature. / E. Letko, G. N. Papaliodis, Y J. Daoud [et al.] // Ann. Allergy Asthma Immunol. - 2005. - Vol. 94, N 4. - P. 1081 - 1206.
13. Roujeau J. C. Medication use and the risk of Stevens-Johnson syndrome or toxic epidermal necrolysis / J. C. Roujeau, J. P. Kelly, L. Naldi [et al.] // N. Engl J. Med. - 1995. - № 333. - Р. 1600-1607.
УДК 616. 51 - 002. 4
СИНДРОМ ЛАЙеЛЛА: ВИПАДОК iЗ ПРАКТИКИ
Насонов П. к, Ройко Н. В., Филенко Б. М., Проскурня С. А., Новосельцева Т. В.
Резюме. У робот представлена стисла юторична довщка, етюлопя та патогенез, сучасна класифка-щя, клшко-морфолопчы змши та патопстолопя ССД-ТЕН. Також наведен два випадки iз власно! практики з описанням деяких кгмычних даних та патологоанатомiчних змш, виявлених на аутопсп жЫки та чоловка, як страждали на синдром Лайелла, причинами розвитку якого було неконтрольоване вживання нестерощних протизапальних засобiв та комплексний вплив ростинних та тванинних антигеыв.
Ключовi слова: синдром Лайелла, токсичний епщермальний некролiз.
УДК 616. 51 - 002. 4
СИНДРОМ ЛАЙЕЛЛА: СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
Насонов П. И., Ройко Н. В., Филенко Б. Н., Проскурня С. А., Новосельцева Т. В.
Резюме. В работе представлена краткая историческая справка, этиология и патогенез, современная классификация, клинико-морфологические изменения и патогистология ССД-ТЭН. Также приведены два случая из собственной практики с описанием некоторых клинических данных и патологоанатомических изменений, выявленных на аутопсии женщины и мужчины, которые страдали синдромом Лайелла, причинами развития которого было неконтролируемое употребление нестероидных противовоспалительных препаратов и комплексное влияние растительных и животных антигенов.
Ключевые слова: синдром Лайелла, токсический эпидермальный некролиз.
UDC 616. 51 - 002. 4
Lyell's Syndrome: a Case from Practical Experience
Nasonov P. I., Roiko N. V., Filenko B. N., Proskurnya S. A., Novoseltseva T. V.
Abstract. The paper considers brief historical background, etiology and pathogenesis, current classification, clinicopathologic changes and histopathology of Stevens-Johnson syndrome - toxic epidermal necrolysis (SJS- TEN).
Lyell's syndrome (toxic epidermal necrolysis) is a rare acute dermatovisceral immunoallergic toxic-induced pathology, characterized by intensive necrosis and detachment of the epidermis with formation of significant blisters and erosions, affecting skin and mucous membranes.
Current concepts of SJS and TEN are considered as variants of the same pathological lesion, overlapping into Stevens-Johnson syndrome, also known as toxic epidermal necrolysis (SJS- TEN).
Three forms of lesion have been defined depending on the area of epidermis detachment:
1. Stevens-Johnson syndrome ("light form" of TEN) — detachment of epidermis on more than 10% of body surface area.
2. Transitional form of SJS- TEN (SJS—TEN "overlapping") — detachment of epidermis on between10% and 30% of body surface area.
3. TEN (Lyell's syndrome) - detachment of epidermis on more than 30% of body surface area.
Lyell's syndrome is developed against a background of hypersensitivity of the organism as the reaction to additive effect of toxic, medicinal, infectious agents, plant and animal antigens which are of different effect in different age groups.
Immune complex reaction of Type III hypersensitivity is considered to be the leading factor in development of TEN.
Pathognomonically, TEN is characterized by necrosis of the epidermis with its further detachment from dermis. TEN affects mucous membranes, such as oral mucosa in the form of aphthous stomatitis, which is further develops in ulcero-necrotic one; genital mucosa (vulvitis, balanoposthitis); ocular mucosa with the development of hemorrhagic and then ulcero-necrotic conjunctivitis. Deep ulcero-necrotic changes and visceral mucosae detachments are also possible. Kidneys are involved in TEN in the form of tubular necrosis which leads to acute renal failure. The loss of fluid, electrolytes and protein through erosive surfaces lead to imbalance of water-salt metabolism, development of infectious complications (often to pneumonia, secondary skin infection) and sepsis that often result in fatal outcome.
In the area of blister, generally subepidermal one, necrobiotic changes in epidermis in the form of necrolysis are detected. System of epidermal layers is destroyed, intercellular unions are damaged, hydropic dystrophy of individual epidermal cells, which nuclei are mostly in condition of pycnosis, is observed. Numerous neutrophilic granulocytes are observed between destructive cells. Blister is filled with ballooning cells, lymphocytes and neutrophilic granulocytes. Skin undergoes loosening of collagen and elastic fibers, caused by the oedema and minor perivascular lymphoid infiltrates. Vessels undergo endothelial oedema, and are surrounded by lymphoid infiltrates.
Two cases from the own clinical experience have been described, presenting some clinical evidence and patho-logicoanatomic changes, detected during autopsy of woman and man, suffered from Lyell's syndrome, cased by the uncontrolled taking of nonsteroidal anti-inflammatory drugs and complex influence of plant and animal antigens.
Key words: Lyell's syndrome, toxic epidermal necrolysis.
Рецензент - проф. Гасюк А. П.
Стаття надшшла 16. 03. 2014 р.
