CC BY
34
© Книшов Г. В., Лебедева 6. О., *Кундш В. Ю., **Плиска О. I. УДК 616. 127-005. 4:616. 132. 2-007. 2]-71
Книшов Г. В., Лебедева €. О., *Кундiн В. Ю., **Плиска О. I. М1СЦЕ СЦИНТИГРАФЙ" В Д1АГНОСТИЦ1 ПОРУШЕНЬ ПЕРФУЗЙ" М1ОКАРДА,
ОБУМОВЛЕНИХ ЗВИВИСТ1СТЮ КОРОНАРНИХ АРТЕР1Й
ДУ «Нацюнальний iнститут серцево-судинноГ xipypni' iM. М. М. Амосова НАМН УкраГни»
(м. КиГв)
*КиГвський мiський центр серця (м. КиГв) **Нацiональний педагогiчний унiверситет iM. М. П. Драгоманова (м. КиГв)
Дана робота е фрагментом НДР «Дослщити мехаызми розвитку симптоматично! шеми мюкарда гемодинам1чного генезу», № держ. реестраци 0111U010371.
Вступ. Серед захворювань серцево-судинно! системи пров1дне м1сце належить атеросклерозу, проте юнують i 1нш1 патологи, як можуть призводити до розвитку шеми з порушенням регiонального коронарного кровотоку. Числены експериментальн та кгмычы дослiдження, проведенi впродовж останых 50 рокiв, не залишають сумнiвiв стосовно !х впливу на перфузю мiокарда [2, 3, 9]. Одною з аномалт потенцiйно здатних впливати на гемодинамiчнi характеристики коронарного кровотоку е конф^ращя коронарних артерм (КА) [8, 10]. Проте роль звивистост КА в розвитку iшемiчноI хвороби серця (1ХС) досi залишаеться не визначеною.
Окремi вiдомостi, що зустрiчаються в лiтературi щодо впливу звивистост коронарних артерiй (ЗКА) на перфузт та функцiональну здатнiсть мюкарда свщчать про недостатню увагу кардюлопв до тако! характеристики судин, на тл достатньо високо! ча-стоти виявлення (9,2-12,45 %) цього феномену за результатами ангюграфи [5, 6]. Осктьки ЗКА, ви-явлена при проведены селективно! коронарографп (КГ), у практикуючих лiкарiв досi залишаеться лише кл^чно незначущою знахiдкою i не розглядаеться як патолопчний стан, то вщповщно, цей феномен не вщображений в сучаснiй номенклатурi 1ХС. У той же час, селективнють вибору пащен^в кардiологiчного напрямку для проведення агiографiчного дослГ дження дае пщстави припускати бiльше поширення серед населення ЗКА, що не виявляеться у зв'язку з обмеженютю показань для проведення КГ
Дан лiтератури щодо чутливост рiзних методiв дiагностики 1ХС та можливостi !х використання у пащен^в з ЗКА, без атеросклеротичного ураження КА, нечисленн та суперечлив^ що залишае питан-ня розробки алгоритму дiагностики ще! аномалii, вщкритим. Зокрема, вiдсутня оцiнка доцiльностi та шформативност окремих методiв дослiдження у визначенн iшемiчного пошкодження мiокарда при наявност ЗКА.
Деякими дослiдниками вщзначаеться висока чутливiсть та специфiчнiсть мюкардюсцинтиграфи (МСГ) у верифкаци iшемiчного процесу, зумов-леного ЗКА [6]. Проте, враховуючи дизайн цього
дослiдження, його результати на сьогоднiшнiй день не можна вважати достатньо доказовими для пiдтвердження ролi ЗКА в fенезi iшемiчного пошкодження мюкарда. В лiтературi дос зберiгаеться дискусiя стосовно клiнiчного значення цього феномену та його можливого зв'язку з IXC i тому не визна-чене стратепчне питання необхiдностi профiлактики та л^вання ще! аномалп.
Таким чином, залишаеться не з'ясованою роль ЗКА в патогенезi IXC, що i стало метою досл1дження. Вщповщно завданнями були: встановити зв'язок ЗКА з IXC, за допомогою мюкардюсцинтиграфи оцЫити перфузт дтянок мiокарда, що кровопоста-чаються ЗКА в порiвняннi з iнтактними КА (!КА).
Об'ект i методи дослщження. Основою до-слiдження стали результати радiонуклiдного методу (МСГ) обстеження 22 пащен^в з ЗКА за вщсутност !х атеросклеротичного ураження, яким КГ було ви-конано у ДУ «Нацюнальний iнститут серцево-судин-но! хiрургi! iм. М. М. Амосова НАМН Укра!ни».
Коронаровентрикулографiя (КВГ) проводилась на апаратах «Coroscop Тор» (Ciменс), «Axiom» (Ci-менс) та «Infinix» (Тошиба) за стандартними методиками з контрастною речовиною йодксанол [1]. Оцшювали тип коронарного кровооб^у, наявнiсть звивистост та атеросклеротичного ураження КА, а також порушення скоротливост лiвого шлуночка (ЛШ). Вивчення форм ЗКА здмснювалось шляхом вiзуального аналiзу ангiограм з точною характеристикою кута найбтьшого вигину i вимiрюванням артерi! вздовж осг
МСГ проводилась на двохдетекторнм гамма-камерi Infinia Hawkeye TM (General Electric, США) з використанням перфузмного радиофармпрепарату 99mTc-метоксиiзобутилiзонiтрiлом (технетрш, «^амед») - MIBI (99mTc-MIBI). Дослщження проводилось у вiдповiдностi до стандартного протоколу у стан спокою [7]. Доотдження проводилось натще серце. За день до до^дження вщмЫяли прийом антиангiнальних, гiпотензивних та протиаритмiчних препаратiв. Через 1 год. пюля введення 500 МБк радиофармпрепарату (РФП) 99mTc-MIBI проводили запис зображень на двохдетекторнм гамма-камерi. Подальшу реконструкцiю зображень виконува-ли за допомогою стандартного пакету програм з побудовою зрiзiв мюкарда ЛШ по вертикально i горизонтальнiй довгим осям i коротко! оск Потiм
проводилась побудова зображення включен-ня 99тТс-М1Б1 в мюкард ЛШ в системi полярних координат («бичаче око») [7].
Наявнють i тяжкiсть порушень перфузи мюкарда оцiнювалось в 17 сегментах ЛШ, що дозволило точно локалiзувати дтянки по-рушення перфузи не ттьки по вiдношенню до стiнок ЛШ, але й у вщповщност 3i схемою басейнiв КА [7]. При оцшц ступеню пору-шення перфузи мiокарда використовували нормалiзовану базу даних [4]. Для ктькюно'|' характеристики порушень перфузи мюкарда ЛШ розраховували шдекс перфузи мюкарда ЛШ (1ПМ). Для отримання значення 1ПМ ЛШ суму ( %) показниюв накопичення РФП дтили на загальне число до^джених сегментiв.
Результати дослiджень обробленi методом варiацiйноï статистики для середых величин пiсля створення бази даних в програмi Microsoft Excel - 2007. Статистичн розрахунки також проводилися за допомогою програми SPSS 16. 0. Для аналiзу достовiрностi використовували t-тест для незв'язаних груп даних.
Результати дослщжень та ïx об го во-рення. МСГ проведено 22 патентам з ЗКА за вщсутност ïх атеросклеротичного ураження, виявлених методом КВГ. Загальний середнм 1ПМ ЛШ усiх обстежених пацiентiв склав -79 ± 3,9 %. За даними КВГ у пащен^в було видтено 25 1КА i 41 ЗКА. В подальшому визна-чали 1ПМ для кожноï дтянки мюкарду, що кро-вопостачаються як IКА так i ЗКА. Результати МСГ представлен в таблица
Як видно з таблицi, у па^ен^в в дiлянках мiокарду, що живляться ЗКА, середнм 1ПМ ЛШ склав 76,9 ±6,9% (в 19 зонах васкyлярiзацiï ОГ ЛКА i ПКА), а в дтянках мюкарду, що кро-вопостачаються 1КА - 85,9 ± 7,0 % (в 25 зонах васlкулярiзацiï ОГ ЛКА i ПКА). Аналiз цих даних показав вiрогiднi вiдмiнностi в перфузи дтянок, що кровозабеспечуються 1КА i ЗКА (t = 4,213, p < 0,05) (табл.).
Таблиця
Значення 1ПМ ЛШ за даними МСГ, M±SD(%)
\Група КА \ч Звивист КА !нтактш КА t p
Ктьюсть КА 1ПМ ЛШ Кiлькiсть КА 1ПМ ЛШ
ОГ ЛКА 14 79,6 ± 2,5 8 90,2 ± 2,6 9,4 0,000
ПКА 5 69,4 ± 10 17 83,8 ± 7,6 3,5 0,002
Всього 19 76,9 ± 6,9 25 85,9 ± 7,0 4,213 0,000
Примпжа: 1ПМ - iндекс перфузи мюкарда лiвого шлуночка; КА - коронарна артерiя; ЛШ ОГ ЛКА - огинаюча гiлка лiвоí коронарном артерп; ПКА - права коронарна артерiя.
Надал1 проанал1зовано здатн1сть до накопичення РФП дтянок мюкарда, що кровопостачаються ЗКА та 1КА вщповщно як з ОГ ЛКА так i ПКА. Анал1з отриманих даних встановив в1рогщну р1зницю в ¡ндекс1 перфузи дтянок мюкарда ЛШ, що кровопостачаються ЗКА та 1КА вщповщно як ОГ ЛКА так i ПКА (p < 0,05) (табл.).
Середнм 1ПМ ЛШ в зон1 васкуляр1заци звивисто передньо'| м1жшлуночково|' г1лки л1во'| коронарно'| артер1 (ПМШГ ЛКА) (n = 22) склав -74,8 ± 4,4 %. Для звивисто'| ПМШГ ЛКА група пор1вняння була вщсутня. Звертае увагу той факт, що середнм в1дсоток накопичення РФП в басейн1 кровопостачання звивисто'| ПМШГ ЛКА знаходиться м1ж д1апазонами в1дсотк1в накопичення РФП мюкардом звиви-стих ОГ ЛКА та ПКА (табл.). З огляду на вщсутнють ¡нтактних ПМШГ ЛКА отриман1 дан1 дають пщставу припустити, що i в зон1 кровопостачання звивистою ПМШГ ЛКА так само, як i в ¡нших звивистих г1лках, зменшена здатн1сть до накопичення мюкардом РФП. Таким чином, усе наведене вище свщчить про наявнють порушення коронарно'| перфузи в дтянках мюкарда, що кровопостачаються ЗКА (рис.).
Таким чином, анал1з результат1в доогидження св1дчить, що ЗКА може бути самостмним фактором розвитку 1ХС. Аналог1чн1 результати отриман1 в дослщжены Чумакова Г. А. та сп1вавтор1в. Проте в досл1дженн1 значна увага придтялась вивченню перфузи мюкарда на пщстав1 анал1зу сцинтиграм, отриманих в стан1 спокою та пщ час навантажувально'| проби. Авторами були отриман дан1, як1 св1дчили про присутнють минущих дефект1в перфузи у
Рис. Сцинтиграма хворого Х. 37 ромв i3 звивистою ПМШГ ЛКА, 1стор1я хвороби № 1184 (2012р): на сцинтиграме зареестровано дефект накопичення РФП 99mTc-MIBI- iшемiчне пошкодження передньо-верxiв-ковоУ дiлянки ЛШ. ПМШГ ЛКА - передня мiжшлуночкова гiлка лiвоï коронарноУ артери; РФП - радиофармпрепарат 99mTc-MIBI.
пацiентiв з ЗКА за вщсутност !х атеросклеротичного ураження, що дало можливiсть висунути ппотезу про наявнiсть у цих па^етчв приховано! iшемi! мiокарда [5]. У той же час, незважаючи на оптимютичы ре-зультати проведених дослщжень, з метою розроб-ки стандартов дiагностики та визначення ключного значення ЗКА, е актуальним проведення подальших дослiджень в цьому напрямку.
Висновки.
1. Звивистiсть коронарних артерм може бути окремим фактором розвитку IXC.
2. Виявленi вiрогiднi вщмшност в перфузii, дiлянок мiокарда, що кровозабеспечуються
звивистими та Ытактними КА (!ПМ ЛШ - 76,9 ± 6,9 % та 85,9 ± 7,0 % вiдповiдно).
3. Проведення мюкардюсцинтиграфп в по-еднаннi з навантажувальною пробою може бути до-статньо специфiчним методом вiрогiдно! дiагнос-тики порушення перфузi! мiокарда, зумовленого ЗКА.
Перспективи подальших дослщжень.
Оцшка дiагностичних можливостей окремих функцiональних методiв сучасно! кардiологi! у виявленнi iшемiчного пошкодження мiокарда при наявностi ЗКА.
Л1тература
1. Алекян Б. Г. Селективная коронарография / Б. Г. Алекян, А. В. Стаферов // Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов / Под ред. Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекяна. Т. 3, гл. 2. - М. : НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2008. - С. 18-62.
2. Гогаева Е. К. Туннелированные коронарные артерии: клинико-диагностические аспекты и лечение : дисс. канд. мед. наук : спец. 14. 01. 04 / Е. К. Гогаева. - К., 2009. - 140 с.
3. Зиньковский М. Ф. Врожденные пороки сердца / М. Ф. Зиньковский. - К. : Книга плюс, 2008. - С. 373, 377, 383, 386394, 399-400.
4. !вашв Ю. А. ОцЫка життездатност мюкарда у хворих з постЫфарктним кардюсклерозом. / Ю. А. !вашв // Серцева недостатнють. - 2009. - № 1. - С. 8-11.
5. Чумакова Г. А. Клиническое значение патологической извитости коронарных артерий / Г. А. Чумакова, В. А. Подковыр-кин // Сердце. - 2010. - Т. 9, № 2(52). - С. 1724-1728.
6. Groves S. S. Severe coronary tortuosity and the relationship to significant coronary artery disease / S. S. Groves, A. C. Jain, B. E. Warden [et al.] // W. V. Med. J. - 2009. - Vol. 105, № 4. - P. 14-17.
7. Fricke H. A method to remove artifacts in attenuation-corrected myocardial perfusion SPECT introduced by misalignment between emission scan and CT-derived attenuation maps / H. Fricke, E. Fricke, R. Weise [et al.] // J. Nucl. Med. - 2004. -Vol. 45. - P. 1619-1625.
8. Li Y Clinical implication of coronary tortuosity in patients with coronary artery disease [Електронний ресурс] / Y Li, C. Shen, Y Ji [et al.] // PLoS ONE. - 2011. - Vol. 6, № 8. - Р. e24232. - Режим доступу: http://www. biomedsearch. com/attach-ments/00/21/90/46/21904618/pone. 0024232. pdf
9. Loyd-Jones D. L. Heart disease and stroke statistics-2010 update: a report from the American Heart Association / D. L. Loyd-Jones, R. J. Adams, T. M. Brown [et al.] // Circulation. - 2010. - Vol. 121. - P. e46-e215.
10. Zegers E. S. Coronary tortuosity: a long and winding road / E. S. Zegers, B. T. J. Meursing, E. B. Zegers [et al.] // Neth. Heart. J. - 2007. - Vol. 15. - P. 191-195.
УДК 616. 127-005. 4:616. 132. 2-007. 2]-71
М1СЦЕ СЦИНТИГРАФИ В Д1АГНОСТИЦ1 ПОРУШЕНЬ ПЕРФУЗП МЮКАРДА, ОБУМОВЛЕНИХ ЗВИВИСТ1СТЮ КОРОНАРНИХ АРТЕР1Й
Книшов Г. В., Лебедева €. О., Кундш В. Ю., Плиска О. I.
Резюме. Стаття присвячена питанням дiагностики феномена звивистост коронарних артерм. З огляду на вщсутнють в лiтературi даних про роль звивистост коронарних артерм в ^енез1 iшемiчного уш-кодження мюкарду, метою дано! роботи було визначення кгмычно! значущост ще! судинно! аномали та, вщповщно, необхщност !! медично! корекцп та профтактики виникнення. На пiдставi аналiзу даних мюкардюсцинтиграфп 22 па^ен^в з звивистютю коронарних артери за вщсутнос^ !х атеросклеротичного ураження, яким коронарографiя було виконано у ДУ «Нацюнальний шститут серцево-судинно! хiрургi! iм. М. М. Амосова НАМН Укра!ни», встановлено, що звивистють коронарних артерм може бути незалежною причиною порушення мiокардiально! перфузи.
Ключовi слова: звивис^ коронары артери, iшемiя мюкарда, iшемiчна хвороба серця, мiокардiосцинтиграфiя.
УДК 616. 127-005. 4:616. 132. 2-007. 2]-71
МЕСТО СЦИНТИГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ НАРУШЕНИЙ ПЕРФУЗИИ МИОКАРДА, ОБУСЛОВЛЕННЫХ ИЗВИТОСТЬЮ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
Кнышов Г. В., Лебедева Е. О., Кундин В. Ю., Плиска А. И.
Резюме. Статья посвящена вопросам диагностики феномена извитости коронарных артерий. Учитывая отсутствие в литературе данных о роли извитости коронарных артерий в генезе ишемического повреждения миокарда, целью данной работы было определение клинической значимости этой сосудистой аномалии и, соответственно, необходимости ее медицинской коррекции и профилактики возникновения.
На основании анализа данных миокардиосцинтиграфии 22 пациентов с извитостью коронарных артерий при отсутствии их атеросклеротического поражения, которым коронарография была выполнена в ГУ «Национальный институт сердечно-сосудистой хирургии им. Н. М. Амосова НАМН Украины», установлено, что извитость коронарных артерий может быть независимой причиной нарушения миокардиальной перфузии.
Ключевые слова: извитость коронарных артерий, ишемия миокарда, ишемическая болезнь сердца, миокардиосцинтиграфия.
UDC 616. 127-005. 4:616. 132. 2-007. 2]-71
Place of Scintigraphy in Diagnosis of Myocardial Perfusion Disorders is Caused by Tortuosity of Coronary Arteries
Knyshov G. V., Lebedeva E. O., Kundin V. Yu., Pliska A. I.
Abstract. This article is devoted to the diagnostics issues of phenomenon of tortuosity of the coronary arteries. Certain information that is founded in the literature about effect of coronary artery tortuosity on myocardial perfusion and function ability testifies to the lack of attention of cardiologists to this characteristic of vessels, on the background a sufficiently high frequency detection (9,2-12,45 %) of this phenomenon on the results of angiography. As the coronary artery tortuosity which was detected during selective coronary angiography still remains for practitioners only as clinically insignificant finding and is not considered as a pathological condition, respectively, this phenomenon is reflected in modern nomenclature of ischemic heart disease. Given to the lack of literature about the role of coronary artery tortuosity in the genesis of ischemic myocardial damage, the purpose of this study was to determine the clinical significance as well as necessity for prevention and treatment of this vascular anomaly. Myocardial scintigraphy was performed 22 patients with tortuous coronary arteries without atherosclerotic lesions, which were examined by coronary angiography in SI "Amosov National Institute of Cardiovascular Surgery NAMS of Ukraine". Total average index of left ventricular perfusion of all examined patients was 79 ± 3,9 %. According to coronary angiography of patients were identified 25 intact and 41 tortuous coronary arteries. Further were determined indexes of left ventricular perfusion for each area of myocardium that supplying from both intact and tortuous coronary arteries. Average index of left ventricular perfusion was 76,9 ± 6,9 % (in 19 areas of vascularization of circumflex and right coronary arteries) for tortuous coronary arteries and 85,9 ± 7,0 % (in 25 areas of vascularization of circumflex and right coronary arteries) for intact coronary arteries. Analysis of these data obtained significant differences of left ventricular perfusion for areas of vascularization of tortuous and intact coronary arteries (t = 4,213, p < 0,05). Further were determined ability to accumulate myocardial radiotracer for areas of myocardium that supplying from intact as well as tortuous circumflex and right coronary arteries. Also was obtained significant difference of indexes of left ventricular perfusion for circumflex and right coronary arteries (p < 0,05). The average index of left ventricular perfusion for tortuous left anterior descending artery (n = 22) was 74,8 ± 4,4 %. For tortuous left anterior descending artery comparison group was absent. Аccording to the data of other tortuous branches can be assumed that in the area of vascularization of left anterior descending artery is also reduced ability to accumulate myocardial radiotracer. Similar results were obtained in other studies devoted to the myocardial perfusion disorders is caused by tortuous coronary arteries. Based on the analysis of myocardial scintigraphy patients with tortuous coronary arteries without atherosclerotic lesions it was revealed that tortuosity of the coronary arteries is an independent cause of myocardial perfusion disorders as well as of ischemic heart disease. Although, despite to the optimistic results of this study, in order to determine the standards for diagnosing as well as the clinical significance of the coronary artery tortuosity, it is important to conduct further research in this direction.
Keywords: tortuous coronary arteries, myocardial ischemia, ischemic heart disease, myocardial scintigraphy.
Рецензент - проф. Катеренчук I. П.
Стаття надшшла 14. 08. 2014 р.
