CC BY
25
Summary
STRUCTURE OF OCCUPATIONAL DISEASES IN ZAPORIZHZHYA REGION
Dotsenko S.Ya., Afanasiev A.V., Tyagla V.M., Tokarenko I.I., Kravchenko V.I., Kravchenko T.V., Daniuk I.O., Borodavko L.I., Evtushenko V.O. Key words: occupational diseases, disease prevalence, diagnosis, prevention.
Deteriorating of working conditions on enterprises in Ukraine, which can be related to the transition to a market economy, demands constant statistical monitoring of occupational diseases. This study was aimed to assess the prevalence and incidence rate of occupational diseases in the Zaporizhzhya region for 20102015. Statistical forms P-3 and P-4 on occupational diseases in industrial enterprises of Zaporizhzhya region (482 forms for 2010-2015 and 279 forms for 2004-2009) were analyzed by using program «Statistica® 6.0 for Windows» (StatSoft Inc.) for investigating the prevalence and incidence of occupational diseases. The structure of occupational diseases in Zaporizhzhya region for 2010-2015 demonstrated the prevalence of dust-induced lung diseases, as well as vibration disease, chronic intoxications and polyradiculopathies (the share of 61.0 %, 11.6 %, 6.4 % and 4.2 % respectively). Most of these pathologies are registered in non-ferrous and ferrous metallurgy, mechanical engineering (the share of 45.9 %, 40.5 % and 7.6 %, respectively. There is statistically significant increase in the overall incidence of occupational diseases and significant decrease in the number of patients with pulmonary tuberculosis in health care sector and patients with disorders among farm workers compared to 2004-2009.
УДК 616.126.5:616.135]-089.12
1ванюк А.В., Лоскутов О.А., Бондарь М.В., Зеленчук О.В., Тодуров Б.М. М1Н1МАЛЬНО 1НВАЗИВН1 ТЕХНОЛОГИ ПРИ ПРОТЕЗУВАНН1 АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА ТА IX ВПЛИВ НА СТУП1НЬ ВИРАЗНОСТ1 ОПЕРАЦ1ЙНОГО СТРЕСУ I СИСТЕМНО-ЗАПАЛЬНО1 РЕАКЦП
Нацюнальна медична акаде1^я пюлядипломноТ освгги iMeHi П. Л. Шупика, м. Кшв
Робота присвячена яксному i к'тьк'юному анал'зу показник'в операц/йного стресу i системноУ запальной реакцУУ при використаннi рiзних хiрургiчних доступе для протезування аортального клапана. На пдставi обстеження 49 пацieнтiв i3 застосуванням мiнiмально iнвазивного доступу (М1Д) i 54 пацieнтiв з застосуванням поздовжньо-серединноУ стернотомп (ПСС), оцнювались основн бох/м/ч-н.i маркери стресовоУ гормонально! реакцУУ органзму, концентрац/я ключових прозапальних циток-н/в i бтюв гостроУ фази запалення. В результатi обстеження було показано, що у разi застосуван-ня М1Д спостергаеться менш виражена системно-запальна реакц/я органзму, що пдтверджува-лось бльш низькими статистично достов'рними концентрац/ями в плазмi: ФнП-альфа, IL-6, С-реактивного протеУну та концентрац/ею фiбриногену. Отриманi результати досл'дження об'ективно пдтверджують переваги М1Д над ПСС. В/н забезпечуе оптимальну експозицю опера-цйного поля для виконання протезування аортального клапана при умовi мМмально'У х/рург/чноУ /н-ваз 'УУ, що в свою чергу дозволяе покращити реабiлiтацiю пацieнтiв в пiсляоперацiйному перюдi.
Ключов1 слова: протезування аортального клапана, м1жмально швазивж доступи, р1вень пюляоперацшного стресу. Робота виконана у вiдповiдностi з основними напрямками науково-досл/дноУ' роботи кафедри анестез/ологП' та ШтенсивноГ терапп НМАПО iменi П.Л. Шупика «Розробка органiзацiйних та клiнiчних аспектiв тдвищення р/вня безпеки пацieнтiв в ане-стез/олоеи та iнтенсивн/й терапп», № держ. реестрацп 0114U002223.
Вступ
В 1960 роц^ HarkenD. вперше успшно вико-нав протезування аортального клапана, завдяки чому вада аортального клапана перестала бути вироком для патента. А 33 роки потому, Rao P.N. i Kumar A.S. вперше виконали першу опе-рацш протезування аортального клапана з ви-користанням м^мально швазивного доступу [1].
З цього часу, м^мально швазивна хiрургiя аортального клапана широко застосовуеться в якосп альтернативного стандартному хiрургiчно-
го доступу до серця - поздовжньо-серединнш стернотомп (ПСС).
До 1996 року в процес впровадження м^ма-льно швазивних технологш в хiрургiчнiй корекцп аортального клапана застосовували частковi нижн i поперечн стернотомп, а також парастер-
нальн доступи, як не отримали широкого засто-сування за рахунок велико! кшькосп ускладнень в порiвняннi з серединною стернотомieю [2].
В даний час юнуе дектька широко викорис-товуваних м^мально швазивних достушв (М1Д), але найбтьш поширеною е верхня часткова стернотомiя i права передня мiнiторокотомiя [3].
За сучасними уявленнями права передня то-ракотомiя i верхня часткова J-подiбна стерното-мiя (рис.1) за даними багатьох кл^чних дослн джень мають ряд переваг: менше крововтрата, бтьш короткий термш штучно! вентиляци ле-гень, а також менше перебування у вщдтенш штенсивно! терапп [2].
Перевагою верхньо! частково! J-подiбноl стернотомп також е збереження цтюносп лiвоl половини грудини та хороша експози^я висхщ-но! аорти i правого передсердя, що дозволяе
уникати канюляци стегново''' артерп для прове-дення штучного кровооб^у, що е безперечною перевагою, оскiльки зменшуе кiлькiсть життево небезпечних ускладнень [4,5,6].
Рис. 1. Верхня часткова м1н-стернотом1я (и-под1бна).
Завдяки збереженню цтюнють-каркасносп грудно''' клiтини, м^мально iнвазивна часткова стернотомiя асоцiюеться з бтьш швидким вщ-новленням працездатносп (вiд 2 до 4 тижшв) в порiвняннi з ПСС (вщ 3 до 4 тижнiв). До того ж, завдяки меншш операцшнш травмi у пацiентiв з використанням м^мально iнвазивних технологiй вдаеться застосовувати шд час операци меншу ктькють мiорелаксантiв, седатикiв та наркотич-них анальгетиш, що сприяе раннiй екстубацп [5,7].
Однак в сучаснiй науковш лiтературi недо-статньо уваги придтено питанню дослiдження впливу виду хiрургiчного доступу на ступiнь про-явiв операцiйного стресу i системно' запально''' реакцп (СзР) при протезуваннi аортального клапана.
Тому метою нашо' роботи був якюний та кть-кюний аналiз показникiв операцiйного стресу i системно' запально' реакцп при використанн рь зних хiрургiчних доступiв для протезування аортального клапана.
Матерiали i методи дослiдження
Для оцшки ступеня виразностi операцiйного стресу i СЗР в залежностi вiд рiзновидiв хiрургi-чних доступiв до серця при протезуванн аортального клапану були дослщжеш показники 2 груп хворих:
- основна група хворих включала 49 хворих, у яких була використана для доступу J-подiбна верхня часткова стернотомiя. З них 35 (71,4%) чоловшв та 14 (28,6%) жшок. Середнш вiк па^е-нтiв становив 4б,6±18,5 рокiв.
- контрольна група включала 54 хворих, яким проведено втручання з використанням по-здовжньо-серединно' стернотомп (ПСС). З них 39 (72,2%) чоловiкiв та 15 (27,8%) жшок. Середнш вк па^ен^в становив 54,3±13,9 рош.
Загальна характеристика хворих представлена в табл. 1.
Таблиця 1
Загальна характеристика хворих
Параметр Основна група (п=49) Контрольна група (п=54) р
Вш, роки 46,6±18,5 54,3±13,9 0,008*
Стать:
чоловки 35 (71,4%) 39 (72,2%) 0,962
жшки 14 (28,6% 15 (27,8%)
Вага, кг 76,7±13,1 84,8±15,8 0,031*
Вада АК: стеноз АК 19 (38,8%) 20 (37,0%) 0,486
недостатнють АК 17 (34,7%) 15 (27,8%)
комбшована вада АК 13 (26,5%) 19 (35,2%)
Клапанне кiльце, см. 2,5±0,3 2,5±0,3 0,912
Корень аорти, см. 3,5±0,7 3,5±0,5 0,863
Розмiр протезу, мм. 22,7±2,1 23,1±2,1 0,624
Перфузiя, хв. 82,9±22,1 72,3±17,9 0,006*
Перетискання аорти, хв. 59,4±17,6 49,9±14,2 0,013*
Стацюнар, дiб. 15,4±7,0 15,8±6,0 0,583
Реанимацiя, дiб. 1,8±0,7 2,3±0,8 0,001*
Тривалiсть операци, хв. 188,1±26,4 171,6±35,4 0,001*
Крововтрата, мл. 240,0±78,1 282,2±88,6 0,001
Прим1тка: - *р1зниця статистично значима на р'вш р=0,05; АК
Як видно з табл.1, хворi були порiвнюванi за основними показниками.
Для оцшки ступеню виразност операцшного стресу визначались основы бiохiмiчнi маркери стресово' гормонально' реакцп органiзму, а са-ме: рiвень глкемп, концентраци тиреотропного гормону (ТТГ), тироксину (Т4), трийодтиронiну (Т3), кортизолзв'язуючого глобулiну (КЗГ), зага-
аортальний клапан.
льного кортизолу плазми [8,9,10].
Додатково, для оцшки ступеня виразност СЗР до i пiсля оперативного втручання визнача-ли концентрацiю в плазмi кровi ключових проза-пальних цитоюыв IL-1, IL-6, ФНП-альфа i конце-нтрацiю деяких бiлкiв гостро' фази запалення, а саме: альбумшу, С-реактивного протешу (СРП), фiбриногену.
Вказаы показники в^рювались до оперативного втручання i на п'яту добу пюля операцп.
Результати дослщжень та 1х обговорення
Результати лабораторних дослiджень основ-
ной та контрольно' груп хворих до оперативного втручання i на п'яту добу пюля операци пред-ставленi в табл. 2.
Таблиця 2
Результати лабораторних дослiджень хворих
Показник Контрольна група (п=54) Основна група (п=49)
До операци Пiсля операци р До операцй Пюля операцй' р
Глюкоза, ммоль/л 4,8±1,0 6,9±2,8 0,041* 4,9±0,8 5,4±0,9 0,112
ТТГ, мМО/мл 1,8±1,2 3,7±1,7 0,016* 2,1±1,3 3,0±1,2 0,504
Т4, нг/дл 1,2±0,2 1,3±0,1 0,078 1,0±0,2 1,1±0,2 0,089
Т3, пг/мл 2,5±0,9 2,9±0,3 0,065 2,7±0,4 2,6±0,5 0,226
КЗГ, мкг/мл 52,3±4,4 46,2±7,0 0,260 48,7±21,9 72,2±31,4 0,001*
Кортизол загальний, мкг/дл 21,3±4,6 33,9±8,2 0,030* 18,2±4,6 23,7±9,8 0,091
, пг/л < 5 < 5 - < 5 < 5 -
^-6, пг/мл 4,3±3,1 9,4±4,2 0,046* < 2 4,3±2,0 <0,05
ФНП-альфа, пг/мл 11,2±2,2 16,0±9,2 0,262 8,5±1,8 10,3±1,0 0,114
Альбумш, г/л 43,9±3,7 39,4±5,3 0,019* 40,6±9,3 28,7±14,0 0,017*
СРП, мг/л 11,1±9,4 51,8±25,9 0,039* 13,0±1,9 26,6±10,6 0,001*
Фiбриноген по Клаусу, г/л 3,6±1,3 5,9±1,1 0,017* 2,6±1,1 4,9±0,8 0,001*
Примiтка: - *рiзниця статистично значима на р'тш р=0,05; СРП - С-реактивний протеГн; ТТГ - тиреотропний гормон; Т3 - mрийодmиронiн; Т4 - тироксин; КЗГ -кортизолзв'язуючий глобулн; ФНП-альфа - фактор некрозу пухлини - альфа;
IL-1-iнтерлейкiн-1; 6 -iнетрлейкiн-6.
Оцшюючи вихщний дооперацшний гормона-льний статус хворих контрольно' групи з викори-станням ПСС (п=54) можна стверджувати, що у хворих мала мюце нормоглiкемiя ^вень глюко-зи становив 4,8±1,0 ммоль/л). Спостер^ались нормальы концентрацп Т4 - 1,2±0,2нг/дл (референты значення норми 0,7 - 1,48нг/дл), Т3 -2,5±0,9 пг/мл (референты значення норми - 1,71 -3,71 пг/мл), ТТГ - 1,8±1,2 ммоль/л (референты значення норми - 0,35 - 4,94 ммоль/л), КЗГ -52,3±4,4 мкг/мл (референты значення норми -20,01-102,22 мкг/мл ), загального кортизолу -21,3±4,6 мкг/дл (референты значення норми -5,0 - 25,0 мкг/дл).
Дооперацшний гормональний статус 49 пацн ен^в основно' групи з м^мально швазивним доступом також характеризувався нормоглкемн ею, середнш рiвень глюкози становив 4,9±0,8ммоль/л. Зафiксованi нормальнi рiвнi в плазмi Т3 - 2,7±0,4пг/мл, Т4 - 1,0±0,2нг/дл, ТТГ - 2,1±1,3ммоль/л, КЗГ - 48,7±21,9мкг/мл, загального кортизолу - 18,2±4,6 мкг/дл. Ва показники знаходились в межах референтних значень норми.
Таким чином, до оперативного втручання у хворих як основно', так i контрольно' групи була повнютю вщсутня стресова перебудова гормонально' регуляцп основних функцш органiзму, що може свiдчити про вщсутысть дооперацiйно-го стресу.
Пiсля проведення оперативного втручання з приводу протезування аортального клапану з використанням серединно' стернотомп у хворих контрольно' групи в плазмi зареестровано статистично достовiрне пiдвищення рiвня глюкози плазми до 6,9±2,8 ммоль/л (р=0,041) та ТТГ до 3,7±1,7 ммоль/л (р=0,016). Рiвень Т3 пiдвищився
до 2,9±0,3 пг/мл (р=0,065), Т4 - до 1,3±0,1 нг/дл (р=0,119). Незважаючи на вщсутысть статистично значимо' рiзницi, значення р даних показниш наближено до граничного значення 0,05, що вказуе на наявысть тенденци до пщвищення. Данi результати, свiдчать про наявысть стресо-во' гормонально' перебудови основного обмшу речовин у прооперованих па^ен^в у виглядi стресово' стимуляцп продукцп тиреотропного гормону та гшергшкемп [9].
Крiм того, у хворих дано' дослщно' групи в пь сляоперацiйному перiодi зафiксована тенденцiя до зниження концентрацп в плазмi КЗГ до 46,2±7,0 мкг/мл (р=0,260) i пiдвищення рiвня загального кортизолу до 33,9±8,2 (р=0,030), що може свщчити про збереження пiсляоперацiйно-го стресу, пов'язаного з великим об'емом тканин, що пщлягають хiрургiчному впливу.
Вiдомо, що кортизолзв'язуючий глобулш ро-зщеплюеться еластазою полiморфноядерних нейтрофiльних гранулоцитiв, що слугуе накопи-ченню вiльно' фракцi' кортизолу у травмованих пщ час оперативного втручання тканинах для реалiзацi' його протизапального та проти набря-кового ефекту [8]. Таким чином, чим бтьша травма, тим бтьше розщеплюеться корти-золзв'язуючого глобулiну з вивтьненням втьно-го кортизолу, який поглинаеться травмованими тканинами з метою фiзiологiчно' реалiзацi' про-тизапально' дм [8,11]. Отже, чим масивнiша опе-рацiйна травма, тим нижча концентра^я в плаз-мi кортизолзв'язуючого глобулшу i вища концен-трацiя втьного кортизолу, що i було отримано у вищевказаних дослщженнях.
Пiсля проведення оперативного втручання протезування аортального клапану з викорис-
танням м^мально iнвазивного доступу у па^ен-^в основно! дослщно! групи зафiксованi м^ма-льнi стрес-iндукованi змiни гормонального статусу. Так на фон нормального статистично не-достовiрного пiдвищення рiвня глкемп до 5,4±0,9ммоль/л (р=0,112), спостер^алось мшн мальнi (в межах фiзiологiчноl норми), статистично недостовiрнi збтьшення концентрацiй Т3 до 2,6±0,5пг/мл (р=0,226), ТТГ до 3,0±1,2ммоль/л (р=0,089) та Т4 до 1,1±0,2пг/дл (р=0,863) у порн вняннi з дооперацiйним значеннями.
Даш змши супроводжувались статистично достовiрним пiдвищенням концентраци в плазмi, кортизолзв'язуючого глобулiну - з 48,7±21,9мкг/мл до 72,2±31,4мкг/мл (р=0,001) i статистично недостовiрним пiдвищенням зага-льного кортизолу - з 18,2±4,6мкг/дл до 23,7±9,8мкг/дл (р=0,091), що також знаходилось в межах фiзiологiчноl норми.
Таким чином, в шсляоперацшному перiодi у хворих основно! групи з використанням М|Д не було зареестровано шдуковано! операцшно! травми, стресово! перебудови гормонального статусу, що опосередковано може свщчити про вщсутнють пiсляоперацiйного стресу, а нормалью (несуттево пiдвищенi в порiвняннi з вихщ-ним рiвнем) концентраци в плазмi кортизолзв'язуючого глобулшу i загального кортизолу опосередковано можуть свiдчити про мiнiмальне розщеплення кортизолзв'язуючого глобулшу i мiнiмальне споживання кортизолу травмовани-ми пiд час оперативного втручання тканинами i загалом - про м^мальну, з точки зору стресово-го впливу, операцiйну травму.
Дооперацшний аналiз основних показникiв СЗР у 54 хворих контрольно! групи з використанням ПСС показав наявнють у них помiрно ви-ражено! системно! запально! реакцi!, яка проявлялась пщвищенням СРП до 11,1 ±9,4 мг/л (норма = 0 - 1 мг/л), ФНП-альфа - до 11,2±2,2 пг/мл (норма = 0 - 8,1 пг/мл), на верхнш меж1 норми концентра^ями ^-6 - 4,3±3,1 пг/мл (норма = 0 -4,1 пг/мл ) i фiбриногену - 3,6±1,3 (норма = 1,8 -3,5 г/л); на фон нормально! концентраци ^-1 < 5 пг/л (норма = 0 - 5 пг/л) i нормально! концентраци альбумшу плазми - 43,9±3,7 г/л (норма =
38.0 - 55,0 г/л).
Пюля проведення оперативного втручання протезування аортального клапану з викорис-танням ПСС у хворих ^е! групи зафксоване подальше поглиблення виразност СЗР. Це проявлялось статистично достовiрним збтьшенням концентраци в плазмi С-реактивного проте!ну з
11.1 ±9,4 мг/л до 51,8±25,9 мг/л (р=0,039), 1Ь-6 -з 4,3±3,1 пг/мл до 9,4±4,2 пг/мл (р=0,046), конце-нтрацi! бiлка гостро! фази запалення фiбриноге-ну - з 3,6±1,3 г/л до 5,9±1,1 г/л (р=0,017), статистично достовiрним зниженням ще одного бтка гостро! фази запалення альбумiну - з 43,9±3,7 г/л до 39,4±5,3 г/л (р=0,019) i статистично недо-стовiрним збiльшенням концентрацi! ФНП-
альфа - з 11,2±2,2 пг/мл до 16,0±9,2 пг/мл (р=0,262).
Дооперацiйний CTyniHb виразност системно! запально! реакци у 49 пацieнтiв основно! групи оцшювався як мiнiмальний i проявлявся помiр-ним пiдвищенням концентраци' в плазмi ключо-вих прозапальних цитоюыв - ФНП-альфа до 8,5±1,8пг/мл, СРП - до 13,0±1,9 мг/л, на фонi нормальних показниш концентраци IL-6 - менше 2 пг/л, IL-1 - менше 5 пг/л i бтка гостро! фази запалення альбумшу - 40,6±9,3 г/л.
Оцшка ступеня виразност системно! запально! реакци у хворих пюля оперативного втручання з використанням мшютернального доступу показала, що у па^етчв дано! групи оперативне втручання супроводжувалось статистично недо-стовiрним зниженням концентраци в плазмi клю-чового прозапальногоцитокшуФНП-альфа-до10,3±1,0пг/мл (р=0,144), статистично достовн рним зростанням концентраци в плазмi IL-6 до 4,3±2,0пг/мл (р<0,05), на фонi стабiльноï концентраци IL-1 - менше 5 пг/л. Також, спостер^алось суттеве пщвищення концентрацiï в плазмi клю-чових гостро фазних бтюв - С-реактивного протешу до 26,6±10,6 мг/л (р<0,001) i фiбрино-гену до 4,9±0,8 г/л (р<0,001), на фонi достовiрно-го зниження концентрацiï альбумiну плазми до 28,7±14,0 г/л (р=0,022).
Можна зробити висновок, що пiсляоперацiйна запальна вщповщь у пацiентiв з використанням М1Д, характеризувалась стимуляцiею пiд дiею пiдвищеного вмiсту в кровi IL-6 синтезу бтюв гостро! фази запалення С-реактивного протешу i фiбриногену, дiя яких направлена на обмежен-ня i локалiзацiю запального процесу [12].
Порiвнюючи стрес-iндуковану перебудову гормонального статусу па^етчв в залежностi вщ рiзновиду хiрургiчного доступу для проведення протезування аортального клапану, були вияв-лет особливосп, якi представленi в табл. 3.
Згщно результатiв дослщження, у хворих з використанням поздовжньо! серединно! стернотомп' в пюляоперацшному перiодi спостерiгалось бiльш суттеве порушення функцiï щитоподiбноï залози в порiвняннi з хворими, у яких використо-вувалась мiнiмально iнвазивна «J-подiбна» часткова мiнiстернотомiя.
Це пiдтверджуеться бтьш низькими концент-рацiями в основнш групi у порiвняннi з контрольною в плазмi T4 (р=0,001) та Т3 (р=0,001), з вщ-повiдною бiльш суттевою стимуляцiею продукци ТТГ (р=0,001). Вiдомо, що рiвнi Т3 i Т4 знижу-ються пропорцiйно тяжкостi операцiйноï травми. Таким чином, за показниками функци щитоподн бно! залози М1Д мае переваги над ПСС, як менш травматичний i створюе менше навантаження на функци щитоподiбноï залози i ппоталамо-гiпофiзарно-щитоподiбну гормональну вiсь.
Таблиця 3
Пор1вняльна характеристика лабораторних показникв у тсляоперацшному пер'юд/'
Показник Контрольна група (п=54) Основна група (п=49) р
Глюкоза, ммоль/л 6,9±2,8 5,4±0,9 0,001*
ТТГ, мМО/мл 3,7±1,7 3,0±1,2 0,001*
Т4, нг/дл 1,3±0,1 1,1±0,2 0,001*
Т3, пг/мл 2,9±0,3 2,6±0,5 0,001*
КЗГ, мкг/мл 46,2±7,0 72,2±31,4 0,001*
Кортизол загальний, мкг/дл 33,9±8,2 23,7±9,8 0,001*
, пг/л < 5 < 5 -
^-6, пг/мл 9,4±4,2 4,3±2,0 0,046*
ФНП-альфа, пг/мл 16,0±9,2 10,3±1,0 0,040*
Альбумш, г/л 39,4±5,3 28,7±14,0 0,001*
СРП, мг/л 51,8±25,9 26,6±10,6 0,001*
Фiбриноген по Клаусу, г/л 5,9±1,1 4,9±0,8 0,001*
Прим1тка: -*р1зниця статистично значима на р'вш р=0,05;
СРП - С-реактивний протен; ТТГ - тиреотропний
Т4 - тироксин; КЗГ-кортизолзв'язуючий глобулн; |
^м того, у пюляоперацшному пер^ у хво-рих, у яких використовувалась ПСС бтьш низьк концентрацп КЗГ (р=0,001) i бiльш висок концентрацп загального кортизолу (р=0,001) в порiв-няннi з хворими групи з М1Д. Цей факт може бути поясненим бтьшим розпадом КЗГ в бтьш травмованих за об'емом тканинах зi звтьненням бтьшо' кiлькостi кортизолу у разi застосування серединно' стернотомп в порiвняннi з <и-подiбною» мiнiстернотомieю.
Таким чином, у разi застосування м^мально iвазивного доступу спостерiгалась менш вира-жена стресова перебудова гормонального статусу оперованих хворих в порiвняннi з ПСС. Були отриман об'ективн докази переваг М1Д над серединною стернотомieю за впливом на стрес-iндуковану перебудову гормонального статусу хворих, оперованих з приводу патологи аортального клапану.
Порiвнюючи переб^ системно' запально' ре-акцп на протязi пiсляоперацiйного перiоду за рь внем основних прозапальних цитокiнiв i концен-трацieю протеМв гостро' фази запалення у хворих групи серединно' стернотомп i хворих групи мшютернотоми були отриманi наступнi результат У хворих з групи М|Д в пiсляоперацiйному перiодi зареeстрованi суттево бiльш низькi концентрацп в плазмi ключових прозапальних цито-кiнiв: ФНП-альфа (р=0,040), IL-6 (р=0,04б) на фонi незмiнних концентрацiй у хворих обох дослiдних груп.
Аналопчна тенденцiя зберiгалась пiд час аналiзу вмiсту протеМв гостро' фази запален-ня.Так, у хворих дослщноТ групи М1Д зафiксованi суттево нижчi концентрацп С-реактивного протешу (р=0,001) i концентрацп фiбриногену (р=0,001). Вищезазначен вiдмiнностi свiдчать, що у разi застосування мiнiмально iнвазивного доступу, ступшь виразностi системно' запально' вiдповiдi оргашзму прооперованих хворих була суттево нижчою ступеня виразностi системно'' запально' реакцп у хворих, у яких для доступу до серця була використана поздовжня середин-на стернотомiя.
мон; Т3 - трийодтирон1н;
П-альфа - фактор некрозу пухлини - альфа.
Необхщно вщм^ити, що пiдтвердження мен-шо' виразностi СЗР у хворих групи з викорис-танням М1Д не отримано лише за рiвнем альбу-мiну плазми. Загальновiдомо, що по мiрi нарос-тання системно' запально' реакцп органiзму рь вень альбумшу плазми, як гострофазного бтка, знижуеться. В наших дослiдженнях в пюляоперацшному пер^ у хворих групи М1Д середнiй рiвень альбумшу плазми дорiвнював 28,7±14,0 г/л, а у хворих групи серединно' стернотомп -39,4±5,3 г/л. Цей факт не вписуеться в загальну картину меншо' виразност СЗР за рiвнем аль-бумiну в разi застосування М1Д. Тому ми схильнi пояснювати цю дослiдницьку знахiдку пюляопе-рацшним застосуванням у хворих групи сере-динно' стернотомп, в порiвняннi з хворими групи М1Д, бiльш потужно' дiуретичноТ терапп, що при-звело до бтьш суттевого пiдвищення загального бтка плазми ^ вiдповiдно, концентрацп альбумн ну.
Таким чином, застосування м^мально шва-зивного доступу для виконання оперативних втручань протезування аортального клапана, в порiвняннi з традицшною повздовжньою серединною стернотомiею, супроводжуеться менш вираженою стрес-iндукованою перебудовою гормонального гомеостазу у виглядi тенденци до меншого споживання Т4 та Т3, а також меншою стимуля^ею продукци ТТГ, що обумовлене ме-ншою операцiйною травматизацiею тканин. За-реестрована в пiсляоперацiйному пер^ у хворих групи з використанням М1Д, в порiвняннi з хворими групи з ПСС, бтьш висока концентра-^я КЗГ i бiльш низька концентрацiя загального кортизолу можуть свiдчити про меншу потребу у хворих ^еУ групи в кортизолу як гормонi, який ю-нуе в органiзмi для зменшення запалення i на-бряку в травмованих пщ час оперативного втру-чання тканинах. Цей факт об'ективно пщтвер-джуе меншу травматичнiсть М1Д, i пов'язане з цим менше напруження адаптацшних гормона-льних систем оргашзму ^ в першу чергу, ппота-лямо-гiпофiзарно-наднирниковоТ вiсi.
Висновки
1. Результати проведених дослщжень щодо впливу рiзних оперативних доступiв для вико-нання протезування аортального клапану на ступшь виразностi системно' запально' реакцп органiзму свiдчать, що у разi застосування М1Д у хворих в шсляоперацшному перiодi спостер^а-еться менш виражена СЗР в порiвняннi з хвори-ми, у яких для доступу до серця була викорис-тана серединна стернотомiя.
2. Застосування м^мально швазивного доступу для виконання протезування аортального клапана, в порiвняннi з традицiйною повздовж-ньою серединною стернотомiею, супроводжу-еться менш вираженою стрес-шдукованою пе-ребудовою гормонального гомеостазу.
3. Незважаючи на безсумывну естетичну перевагу, М1Д забезпечуе оптимальну експозицiю операцшного поля для виконання протезування аортального клапана при умовi мiнiмально' хiру-ргiчно' iнвазi', що дозволяе покращити якють життя пацiента в ранньому шсляоперацшному перюдк
Перспективи подальших дослщжень
Подальшi дослiдження будуть спрямованi на вивчення впливу малошвазивних доступiв на ранню пюляоперацшну реабiлiтацiю пацiентiв.
10.
11.
A.G. Fernandes, J.R. Sesca [et al.] // Rev. Bras Cir. Cardiovasc. -2012. - Vol. 27, № 4. - P. 570-582.
Hassan M. Minimally invasive aortic valve replacement: cost-benefit analysis of ministernotomy versus minithoracotomy approach / M. Hassan, Y. Miao, A. Maraey [et al.] // Heart Valve Dis. - 2015. -Vol. 24, № 5. - P. 531-539.
Alassar Y. Minimal access median sternotomy for aortic valve replacement in elderly patients / Y. Alassar, Y. Yildirim, S. Pecha [et al.] // J. Cardiothorac. Surg. - 2013. - Vol. 8. - P. 103. Bari G. The role of ministernotomy in aortic valve surgery / G. Bari, L. Csepregi, M. Bitay [et al.] // Orv. Hetil. - 2016. - Vol. 157, № 23.
- P. 901-904.
von Segesser L.K. Less invasive aortic valve surgery: rationale and technique / L.K. von Segesser, S. Westaby, J. Pomar [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1999. - Vol. 15, № 6. - P. 781-785.
Malaisrie S.C. Current era minimally invasive aortic valve replacement: techniques and practice / S.C. Malaisrie, G.R. Barnhart, R.S. Farivar [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -2014. - Vol. 147, № 1. - P. 6-14.
Klieber M.A. Corticosteroid-binding globulin, a structural basis for steroid transport and proteinase-triggered release / M.A. Klieber, C. Underhill, G.L. Hammond [et al.] // J. Biol. Chem. - 2007. - Vol. 282, № 40. - P. 29594-29603.
Burman K.D. Thyroid function in the intensive care unit setting / K.D. Burman, L. Wartofsky // Crit. Care Clin. - 2001. - Vol. 17, № 1. - P. 43-57.
Preiser J.C. Glucose Control in the ICU: A Continuing Story / J.C. Preiser, J.G. Chase, R. Hovorka [et al.] // J. Diabetes Sci Technol.
- 2016. - Vol. 10, №6. - P. 1372-1381.
Li X.H. Advances in the research of effects of cholinergic antiinflammatory pathway on vital organ function and its mechanism / X.H. Li, Y.M. Yao // Zhonghua Shao Shang ZaZhi. - 2016. - Vol. 32, № 7. - P. 422-425.
12.
Sapan H.B. Pattern of cytokine (IL-6 and IL-10) level as inflammation and anti-inflammation mediator of multipleorgan dysfunction syndrome (MODS) in polytrauma / H.B. Sapan, I. Paturusi, I. Jusuf [et al.] // Int. J. Burns Trauma. - 2016. - Vol. 6, № 2. - P. 37-43.
Лтература
1. Rao P.N. Aortic valve replacement through right thoracotomy / P.N. Rao, A.S. Kumar // Tex. HeartInst. J. - 1993. - Vol. 20, № 4. - Р. 307-309.
2. Fortunato Júnior J.A. Minimally invasive aortic valve replacement: an alternative to the conventional technique / J.A. Fortunato Júnior,
Реферат
МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА И ИХ ВЛИЯНИЕ НА СТЕПЕНЬ ВЫРАЖЕННОСТИ ОПЕРАЦИОННОГО СТРЕССА И СИСТЕМНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ Иванюк А.В., Лоскутов О.А., Бондарь М.В., Зеленчук О.В., Тодуров Б.М.
Ключевые слова: протезирование аортального клапана, минимально инвазивные доступы, уровень послеоперационного стресса.
Работа посвящена качественному и количественному анализу показателей операционного стресса и системной воспалительной реакции при использовании различных хирургических доступов для протезирования аортального клапана. На основании обследования 49 пациентов с применением минимально инвазивного доступа (МИД) и 54 пациентов с применением продольно-срединной стерното-мии (ПСС), оценивались основные биохимические маркеры стрессовой гормональной реакции организма, концентрация ключевых провоспалительных цитокинов и белков острой фазы воспаления. В результате обследования было показано, что в случае применения МИД наблюдается менее выраженная системно-воспалительная реакция организма, что подтверждалось более низкой статистически достоверной концентрацией в плазме: ФНО альфа, IL-6, С-реактивного протеина и фибриногена. Полученные результаты исследования объективно подтверждают преимущества МИД над ПСС. Он обеспечивает оптимальную экспозицию операционного поля для выполнения протезирования аортального клапана при условии минимальной хирургической инвазии, что в свою очередь позволяет улучшить реабилитацию пациентов в послеоперационном периоде.
Summary
MINIMALLY INVASIVE TECHNOLOGIES IN AORTIC VALVE REPLACEMENT AND THEIR IMPACT ON SEVERITY OF SURGICAL STRESS
AND SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE
Ivanyuk A., Loskutov O., Bondar M., Zelenchuk O.V., Todurov B.M.
Key words: aortic valve replacement, minimally invasive approaches, severity of post-operational stress.
The study is devoted to the analysis of qualitative and quantitative indicators of the surgical stress and systemic inflammatory response in case of different surgical approaches for aortic valve replacement. The study was based on 49 cases of patients who underwent minimally invasive J-shaped sternatomy and 54 cases of patients with median sternatomy. We evaluated the main biochemical markers of hormonal stress
3
4
5
6
7
8
9
reaction, concentration of the key pro-inflammatory cytokines and acute phase proteins of inflammation. It has been shown that in the case of minimal invasive approach we observed systemically less expressed inflammatory response that was confirmed by lower plasma concentrations of TNF-alpha, IL-6, C-reactive protein and concentration of fibrinogen. The results obtained confirm the benefits of the j-shaped sternatomy and ensure optimal exposure of the surgical field to perform aortic valve replacement, provided by the minimal surgical invasion. This contributes to the more rapid recovery of the patients in the postoperative period.
УДК 616.216-002.1-085.838.9 Карчинський О.О.
М1СЦЕ 1РИГАЦ1ЙНО1 ТЕРАПП В КОМПЛЕКСНОМУ Л1КУВАНН1 ХВОРИХ З ГОСТРИМИ НАВКОЛОНОСОВИМИ СИНУ1ТАМИ
Харшський нацюнальний медичний уыверситет
Була досл'джена та встановлена ефективнсть лкування хворих з гострим навколоносовим сину)-том з'! включениям ретраназально-аспiрацiйно)' методики iригацi'í порожнини носа, яка бае змогу бльш якiснiше видаляти патолог'чн/ видлення, зволожувати слизову оболонку, полпшувати носове дихання та пдготувати слизову носа до застосування топiчних препарат'т, у зв'язку з чим, пб-вищуеться ефективнсть лкування гострих навколоносових синуШв в пор!внянн!' з/ стандартними методами лкування, так як це призводить до бльш швидкого згасання запального процесу. Ключов1 слова: 1ригацшна терал1я, навколоносовий синугг, слизова оболонка, порожнина носа.
Дана робота е фрагментом НДР «Дiагностика та о^нка ефективнот лкування хворих з гострими параназальними сину-)тами на основ/' використання дистанцшно)'нфрачервоно)'термографп», № держ. реестрацп 0113и002271.
На сьогодн юнуе багато традицшних и нетради-цшних методiв мюцевого лкування гострих навколоносових синутв, але кожна iз запропоно-ваних методик лкування мае певн недолги, що в свою чергу спонукае вчених та лiкарiв шукати новi i вдосконалювати вже iснуючi методи лку-вання ^е' патологи [5,10].
Застосування препара^в мюцево' ди без по-переднього туалету порожнини носа мае вкрай незначний ефект в лкуванш и при гострих запа-льних ураженнях. Промивання порожнини носа призводить до багаторазового розведення дю чих на слизову оболонку факторiв (бактерш, вн руав, тригерiв i ш.), мехашчного и очищення, що отримало назву елiмiнацiйна терапiя. Виявлений лкувальний ефект самого промивного розчину дав можливють впровадження термiна <фига-цiйна терашя» [6].
З появою на фармринку сучасних готових со-ляних розчишв в пристроях, що забезпечують дрiбнодисперсне розпилення рiдини в ноа, при-звело до спаду рашш розроблених методiв iри-гацп порожнини носа. Однак, широке застосування збер^ оригiнальний метод санаци порожнини носа, який був запропонований Кюлевим iз застосуванням кухля Есмарха.
Альтернативою на сьогоднiшнiй день е використання iригацi' порожнини носа. I' перевага полягае в тому, що одним з основних позитив-них ефек^в е очищення слизово' оболонки порожнини носа вщ в'язкого, густого вмюту. За до-помогою iригацi' можливо також видалення па-толопчних видiлень, зволоження слизово' оболонки, полтшення носового дихання i «подготовка» слизово' оболонки носа до застосування то-
Вступ
Згiдно епщемюлопчним дослiдженням (ВООЗ, EPOS, IDSA 2012) в свт 15% дорослого населення i 5% дiтей страждають запальними захворюваннями навколоносових пазух (ННП).
Лкування гострих гнiйних сину'тв фунтуеть-ся на усуненн етiологiчних чинникiв i основних ланок патогенезу. В останн роки змiнюеться ставлення до деяких в^фв лiкування гострого сину'ту. Схеми лкування включають медикаме-нтозну терашю i мiсцевi манiпуляцi', спрямованi на мехашчне видалення патологiчного вщокре-млюваного з уражених синусiв з подальшим введенням в них лiкарських препара^в.
Обфунтування досл'дження. За даними ста-тистичних показникiв, в Укра'нi на риносшусити хворiють до 12-15% населення, а серед хворих, як перебувають у ЛОР-стацiонарах, до 25-42% становлять па^енти з навколоносовими сину'-тами [8]. Частка верхньощелепного сину'ту в структурi вах риносину'тiв становить 56-73%. В рамках Нацюнально' програми США з вивчення стану здоров'я населення, що проводилася в 2008 р, було показано, що приблизно кожен сьомий (13,4%) дорослий у вiцi > 18 рош пере-ню риносину'т протягом попередых 12 мюя^в. Захворюванють серед дорослих США у жшок вища, нiж у чоловтв (приблизно в 1,9 разiв). При цьому шк захворюваностi припадае на дорослих у вiцi 45-74 рош [3,7].
До теперiшнього часу накопичена значна ш-формацiя про етюлопю i патогенез гострих синутв. Технолопчы можливостi фармiндустрi' за-безпечили появу на ринку велико' ктькосп пре-паратiв мiсцево' ди для лiкування цiе' патологi'.
