Влияние артериальной гипертензии на течение аортального стеноза у пациентов, перенесших протезирование аортального клапана Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Орипнальш дозддження

Original Researches

МЕДИЦИНА

НЕВ1ДКЛАДНИХ СТАН1В

УДК 616.126.5-089.843:616.12-008.331.1-02:616.132-007.271 DOI: 10.22141/2224-0586.5.100.2019.177020

Жадан А.В.

Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина

Влияние артериальной гипертензии на течение аортального стеноза у пациентов, перенесших протезирование аортального клапана

Резюме. Цель работы: изучить влияние артериальной гипертензии (АГ) на течение стеноза аортального клапана (АК), оценить выраженность процессовремоделирования сердца в зависимости от наличия АГу пациентов, перенесших протезирование АК. Материалы и методы. В исследование были включены 72 пациента, перенесшие протезирование аортального клапана по поводу аортального стеноза. Средний возраст включенных в исследование больных составил 63,9 ± 11,8года; мужчин было 50, женщин — 22. У 6 пациентов отмечался двухстворчатый АК. В зависимости от наличия или отсутствия АГ пациенты были разделены на 2 группы. Первую группу составили пациенты, у которых была диагностирована АГ (37 человек). Средний возраст пациентов данной группы — 67,9 ± 8,5 года; мужчин было 27, женщин — 10. Вторая группа пациентов не имела АГ в анамнезе. Количество пациентов данной группы — 35 человек, средний возраст которых составил 59,3 ± 13,5 года; мужчин было 22, женщин — 13. Результаты. В группе пациентов без АГ через 12 мес. после кардиохирургического вмешательства отмечалось статистически значимое снижение конечно-систолического размера левого желудочка по сравнению с исходным дооперационным показателем: 41,6 ± 4,6 мм — до операции и 34,0 ± 6,0 мм — через 1 год. Также в этой группе пациентов наблюдалось статистически значимое увеличение фракции выброса: 47,0 ± 8,2 % — до вмешательства и 59,8 ± 7,8 % — через 12 мес. после вмешательства. Подобных изменений не отмечалось в группе пациентов с АГ. Также в группе пациентов с АГ после протезирования клапана не отмечалось уменьшение массы миокарда левого желудочка, тогда как во второй группе произошло статистически значимое снижение массы миокарда левого желудочка с 237,0 ± 57,5 г до 192,2 ± 53,4 г через 12 мес. после операции. Выводы. Наличие АГ при аортальном стенозе не влияет на предоперационное течение аортального стеноза и не является дополнительным фактором, способствующим развитию более выраженной гипертрофии левого желудочка. Наличие АГ влияет на постоперационное ремоделирование сердца.

Ключевые слова: артериальная гипертензия; стеноз аортального клапана; протезирование клапанов сердца

Введение

Современные представления о влиянии артериальной гипертензии (АГ) на течение аортального стеноза (АС) неоднозначны и в некоторых аспектах противоречивы. Встречаемость АГ в общей популяции примерно такая же, как и у пациентов с АС. По данным литературы [3], АГ обнаруживают у трети пациентов с симптомным АС. В проспективном популяционном исследовании, включавшем 5621 пациента старше 65 лет, оценивалось влияние различных факторов риска (возраст, пол, курение,

гиперлипидемия, гипертензия, ожирение) на развитие кальцифицированного АС. По результатам проведенного анализа гипертензия является важным фактором риска в развитии кальцифицированного аортального стеноза после пожилого возраста, мужского пола и курения [1].

Наибольшее значение повышенного артериального давления наблюдается на начальных этапах развития АС [2], поскольку изменения в динамике кровотока приводят к повреждению клапана на стороне аорты — области, которая подвержена

© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoanij»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019

Для корреспонденции: Жадан А.В., кандидат медицинских наук, Харьковская медицинская академия последипломного образования, ул. Амосова, 58, г. Харьков, 61176, Украина; e-mail: [email protected]

For correspondence: A.V. Zhadan, PhD, Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Amosova st., 58, Kharkiv, 61176, Ukraine; e-mail: [email protected]

более сильному воздействию. Появление дефектов эндотелия в этих местах приводит к инициации оксидативного стресса и воспалительных процессов.

Повышенное артериальное давление может приводить к увеличению периферического сосудистого сопротивления. В связи с этим небезосновательно ожидать, что АГ может влиять на время возникновения и выраженность симптомов у пациентов с АС. Однако в исследовании [3], посвященном изучению проявления сердечной недостаточности при АС, были получены данные о том, что клинические симптомы и функциональный класс СН по NYHA были идентичны у пациентов с наличием АГ и без него на фоне имеющегося АС. При этом симптомы сердечной недостаточности (СН) возникали у пациентов с АГ раньше, чем у нормотензивных больных. В исследовании [4] было установлено, что у больных с АГ и АС ишемическая болезнь сердца встречалась чаще, чем у пациентов с АС без АГ (57 га 33 %, р < 0,001).

При сочетании АС и АГ левый желудочек подвержен двойной перегрузке объемом — клапанной и сосудистой. Тем не менее в исследованиях [3, 4] не установлено достоверных различий в ремодели-ровании левого желудочка (ЛЖ) в зависимости от наличия или отсутствия АГ у пациентов с АС. Также не обнаружена зависимость между наличием АГ в комбинации с АС и диаметром восходящего отдела аорты [5]. На основании этих данных авторы делают вывод о том, что фиксированная механическая обструкция аортального клапана (АК) является более важным фактором ремоделирования и гипертрофии левого желудочка, чем АГ.

Таким образом, АГ в данной ситуации рассматривается как фактор риска, но недостаточно изученным остается вопрос о влиянии сопутствующей АГ на структурные изменения в сердце после оперативного лечения АС.

Цель: изучить влияние артериальной гипертен-зии на течение стеноза аортального клапана, оценить выраженность процессов ремоделирования сердца в зависимости от наличия АГ у пациентов, перенесших протезирование АК.

Материалы и методы

В наше исследование были включены 72 пациента, перенесшие протезирование аортального клапана по поводу аортального стеноза.

Средний возраст включенных в исследование составил 63,9 ± 11,8 года; мужчин было 50, женщин — 22. 6 пациентов имели двухстворчатый АК.

В зависимости от наличия или отсутствия АГ пациенты были разделены на 2 группы.

Первую группу составили пациенты, у которых была диагностирована АГ (37 человек). Средний возраст пациентов данной группы — 67,9 ± 8,5 года; мужчин было 27, женщин — 10. Вторая группа пациентов не имела АГ в анамнезе. Количество пациентов данной группы — 35 человек, средний

^т

возраст — 59,3 ± 13,5 года; мужчин было 22, женщин — 13.

Во время исследования всем пациентам выполняли стандартное диагностическое обследование, включающее сбор анамнеза, осмотр, двенадцатиканальную поверхностную электрокардиографию (ЭКГ), трансторакальную эхокар-диоскопию (ЭхоКС) для оценки систолической функции и структурной патологии сердца. Ультразвуковое исследование сердца проводили на аппарате Sonoline Omnia (Siemens, Германия) с использованием датчика с частотой от 3 до 10 ГГц, а также стандартных методик сканирования в соответствии с рекомендациями Американского эхокардиогра-фического общества.

В одномерном режиме парастернальным доступом по длинной оси левого желудочка измеряли линейные размеры аорты (Ао), продольный размер левого предсердия (ЛП) и правого желудочка (ПЖ), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ) в периоды систолы, конечно-систолический (КСР) и конечно-диасто-лический (КДР) размеры ЛЖ.

Обработку результатов выполняли с использованием пакета статистического анализа Statistica 8.0. При нормальном распределении количественные признаки были представлены в виде среднее ± стандартное отклонение (М ± s), для сравнения средних двух выборок использовали критерий Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при величине р < 0,05.

Результаты и обсуждение

Причиной дисфункции клапана в 22 случаях были дегенеративные изменения, у 6 пациентов был диагностирован двухстворчатый АК, в 4 случаях ревматизм был причиной поражения клапана, другие причины отмечались у 5 больных.

Сопутствующие патологии: ишемическая болезнь сердца (ИБС) в анамнезе отмечалась у 16 пациентов, инфаркты — у 4, инсульты — у 3. Фибрилляция предсердий (ФП) была зарегистрирована у 14 пациентов (в 9 случаях — постоянная, в 5 — па-роксизмальная или персистирующая). СН III—IV функционального класса по NYHA наблюдалась у 26 пациентов. Средний функциональный класс СН был равен 2,78 ± 0,68. Сахарный диабет (СД) был у 4 больных, тяжелая легочная гипертензия (ЛГ) — у 1 пациента.

Сопутствующая недостаточность АК наблюдалась у 4 больных. Средняя продолжительность АГ составила 15,0 ± 5,6 года.

Наиболее частой причиной дисфункции аортального клапана была врожденная патология — двухстворчатый клапан — у 14 пациентов (40 %). В группе пациентов с АГ наличие двухстворчатого клапана было обнаружено всего в 16 % случаев. Среди этиологических факторов поражения АК на втором месте (13 пациентов) были дегенеративные изменения. Данная причина дисфункции клапана

была обнаружена в 37 % случаев, намного реже, чем в группе пациентов с АГ (60 %). У 8 пациентов был зарегистрирован ревматизм в анамнезе. Следствием такого распределения этиологических факторов, по-видимому, является более молодой возраст больных во второй группе. Наличие врожденного поражения АК приводит к более ранней манифестации АС, в то время как для развития дегенеративных изменений клапана необходимо более длительное время. Наличие АГ также может способствовать более быстрому разрушению аортального клапана.

При анализе сопутствующей патологии в первую очередь следует обратить внимание на частоту ИБС в группе пациентов без АГ — 3 чел. (9 %). В группе с АГ частота встречаемости ИБС составила 43 %.

Фибрилляция предсердий отмечалась у 14 пациентов, причем только в 1 случае (6 %) была зарегистрирована постоянная ее форма. СН Ш—ГУ функционального класса по NYHA наблюдалась у 23 пациентов. Средний функциональный класс СН был равен 2,81 ± 0,63. Сахарный диабет наблюдался у 2 больных, тяжелая легочная гипертензия (ЛГ) — у 6 (намного чаще, чем в группе пациентов с АГ).

Сопутствующая недостаточность АК была диагностирована у 2 пациентов.

Таким образом, пациенты с АГ чаще имели дегенеративное поражение клапана, в то время как во второй группе чаще отмечался двухстворчатый АК.

Несмотря на больший удельный вес пациентов с ИБС и постоянной формой ФП, тяжесть сердечной недостаточности не различалась между группами. Возможно, это обусловлено большим количеством больных с легочной гипертензией среди нормотен-зивных пациентов.

До оперативного вмешательства, через 3 и 12 мес. после него пациентам проводилось эхокар-диоскопическое исследование. Результаты приведены в табл. 2. При сравнении абсолютных величин показателей, характеризующих выраженность гипертрофии ЛЖ (ММЛЖ, ИММЛЖ, ТМЖП, ТЗСЛЖ), разницы между группами пациентов с АГ или без нее зарегистрировано не было. Теоретически при сосуществовании АС и АГ нагрузка на левый желудочек имеет две составляющие: клапанную как следствие АС и сосудистую как следствие АГ. Согласно нашим данным, не было существенной разницы при ремоделировании левого желудочка у нормотензивных пациентов и больных с АГ. Это объясняется тем, что фиксированная механическая обструкция аортального клапана, наблюдаемая при АС, является более значительным фактором в

Таблица 1. Сравнительная характеристика групп пациентов с АГ и без нее, п (%)

Заболеваемость 1-я группа (с АГ) 2-я группа (без АГ)

Дегенеративное поражение 22 (60) 13 (37)

Бикуспидальный клапан 6 (16) 14 (40)

Ревматизм 4 (11) 8 (23)

Ш-М класс по NYHA 18 (49) 23 (66)

ИБС 16 (43) 3 (9)

Постоянная форма ФП 9 (26) 2 (6)

СД 2-го типа 4 (11) 2 (6)

Легочная гипертензия 1 (3) 6 (17)

Пациенты с АГ ЛП KCP ВДР ПП ПЖ ФВ ММЛЖ ИММЛЖ ТМЖП ТЗСЛЖ

До операции 47,2 ± 5,2 38,6 ± 4,8 53,1 ± 6,1 36,6 ± 3,5 23,4 ± 1,9 51,9 ± 7,1 195,9 ± 4,7 103,4 ± 21,1 13,8 ± 1,6 13,6 ± 1,7

3 мес. 47,0 ± 4,9 36,20 ± 4,61 51,4 ± 5,6 38,4 ± 3,7 25,4 ± 1,9 57,0 ± 7,4 202,7 ± 45,8 104,1 ± 21,0 12,7 ± 1,8 12,4 ± 1,8

1 год 48,4 ± 6,5 36,1 ± 5,6 51,5 ± 6,0 39,8 ± 4,5 23,9 ± 2,3 56,3 ± 7,3 194,6 ± 41,3 95,3 ± 18,8 12,3 ± 1,7 11,9 ± 1,3

Пациенты без АГ ЛП KCP ВДР ПП ПЖ ФВ ММЛЖ ИММЛЖ ТМЖП ТЗСЛЖ

До операции 45,7 ± 6,3 41,6 ± 4,6 54,3 ± 6,4 40,3 ± 3,8 24,5 ± 1,5 47,0 ± 8,2 237,0 ± 57,5 129,6 ± 30,3 14,1 ± 2,4 14,1 ± 2,5

3 мес. 44,2 ± 5,7 35,3 ± 7,4 50,2 ± 5,3 39,4 ± 3,5 23,6 ± 4,2 56,0 ± 11,7 202,9 ± 61,0 108,1 ± 31,3 13,6 ± 4,5 12,6 ± 2,4

1 год 44,6 ± 5,6 34,0 ± 6,0 49,9 ± 5,4 39,2 ± 5,0 24,6 ± 3,8 59,8 ± 7,8 192,2 ± 53,4 104,9 ± 30,1 12,1 ± 2,3 12,1 ± 2,3

Таблица 2. Динамика показателей эхокардиоскопии у пациентов с АГ и без нее

т

Рисунок 1. Динамика КСР у пациентов с АГ и без нее

Примечание: * — p < 0,05 (при сравнении с помощью парного двухвыборочного t-теста Стьюдента).

Рисунок 2. Динамика ФВ у пациентов с АГ и без нее

Примечание: * — p < 0,05 (при сравнении с помощью парного двухвыборочного t-теста Стьюдента).

250-

237,0

200-

195,9 194,6

150-

100"

50-

Группа 1 Группа 2

■ До операции Через 12 мес.

Рисунок 3. Динамика ММЛЖ у пациентов с АГ и без нее

Примечание: * — p < 0,05 (при сравнении с помощью парного двухвыборочного t-теста Стьюдента).

ремоделировании и развитии гипертрофии левого желудочка, чем АГ. Подобные данные ранее были получены в работе F. Antonini-Cаnterin и соавт. [3]. Таким образом, наличие АГ при АС не является дополнительным фактором, способствующим развитию более выраженной гипертрофии ЛЖ или приводящим к более существенному ремоделированию камер сердца на дооперационном этапе.

При анализе изменений показателей ЭхоКС в динамике были выявлены некоторые отличия между группами. В группе пациентов без АГ через 12 мес. после кардиохирургического вмешательства отмечалось статистически значимое ф < 0,05) снижение КСР по сравнению с исходным до-операционным показателем: 41,6 ± 4,6 мм — до операции и 34,0 ± 6,0 мм — через 1 год (рис. 1). Также в этой группе пациентов наблюдалось статистически значимое ф < 0,05) увеличение ФВ: 47,0 ± 8,2 % — до вмешательства и 59,8 ± 7,8 % — через 12 мес. после вмешательства (рис. 2). Подобных изменений не отмечалось в группе пациентов с АГ. Также в группе пациентов с АГ после протезирования клапана не отмечалось уменьшение ММЛЖ, тогда как во второй группе произошло статистически значимое ф < 0,05) снижение ММЛЖ с 237,0 ± 57,5 г до 192,2 ± 53,4 г через 12 мес. после операции (рис. 3).

Выводы

Наличие АГ при АС не влияет на предоперационное течение аортального стеноза и не является дополнительным фактором, способствующим развитию более выраженной гипертрофии ЛЖ.

Отсутствие АГ позитивно влияет на процессы постоперационного ремоделирования сердца в первые 12 мес. после операции, что проявляется в увеличении сократимости ЛЖ, уменьшении объема ЛЖ и выраженности его гипертрофии по сравнению с пациентами с АГ.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии какого-либо конфликта интересов и собственной финансовой заинтересованности при подготовке данной статьи.

Список литературы

1. Stewart B.F., Siscovick D., Lind B.K., Gardin J.M., Gottdiener J.S., Smith V.E. et al. Clinical factors associated with calcific aortic valve disease: Cardiovascular Health Study. J. Am. Coll. Cardiol. 1997. 29. Р. 630-4.

2. Ivanovic B., Kalimaovska-Ostric D., Vujisic B., Karadzic A., Simic D, Matic S. et al. Is echocardiography finding of mitralannulus calcification a sign of coronar clisease?Halo 94. 2003. 24/25. Р. 9-18. (Serbian)

3. Antonini-Canterin F., Huang G., Cervesato E, Fag-giano P., Pavan D., Piazza R. et al. Symptomatic aortic stenosis: does systemic hypertension play an additional role? Hypertension. 2003. 41. Р. 1268-72.

4. Linhartova K'., Filipovsk J., Cerbak R., Sterbakova G., Hanisova I., Beranek V. Severe aortic stenosis and its association with hypertension: analysis of clinical and echocardiographic parameters. Blood Pressure. 2007. 16. Р. 122-8.

5. Garcia D., Dumesnil J.G., Durand L.G. et al. Discrepancies between catheter and Doppler estimates of valve effective orifice area can be predictedfrom the pressure recovery phenomenon: practical implications with regard to quantification of aortic stenosis severity. J. Am. Coll. Cardiol. 2003. 41. Р. 435-42.

Получено/Received 11.04.2019 Рецензировано/Revised 12.05.2019 Принято в печать/Accepted 15.05.2019 ■

«

Жадан А.В.

Харювська медична академiя пслядипломноÏ освти, м. Харюв, Украна

Вплив apTepiaAbHoï ппертензп на nepe6ir аортального стенозу в паценлв, як перенесли

протезування аортального клапана

Резюме. Мета роботы: вивчити вплив артерiальноi гшер-тензii (АГ) на перебк стенозу аортального клапана (АК), ощнити вираженiсть процесiв ремоделювання сердя за-лежно вщ наявностi АГ у пащенив, якi перенесли протезування АК. Матерiалы та методы. В дослщження були включеш 72 пащенти, яы перенесли протезування аортального клапана з приводу аортального стенозу. Середнш вiк включених у дослщження хворих становив 63,9 ± ± 11,8 року; чоловтв було 50, жiнок — 22. У 6 пащенпв вiдмiчався двостулковий АК. Залежно вщ наявностi або вщсутносп АГ пацiенти були розподшеш на 2 групи. Першу групу становили пацiенти, у яких була дiагностована АГ (37 ошб). Середнiй вiк пацiентiв даноi групи — 67,9 ± ± 8,5 року; чоловтв було 27, жiнок — 10. Друга група пащ-ентiв не мала АГ в анамнезь Кiлькiсть пацiентiв даноi групи — 35 ошб, середнш вiк яких становив 59,3 ± 13,5 року; чоловiкiв було 22, жшок — 13. У 37 пащенпв була дiагнос-тована АГ. Середнш вш пацiентiв даноi групи дорiвнював 67,9 ± 8,5 року; чоловтв було 27, жiнок — 10. Результаты. У грут пащенпв без АГ через 12 мю. пiсля кардюхь

рургiчного втручання зазначалося статистично значуще зниження кiнцево-систолiчного розмiру лiвого шлуночка порiвняно з вихщним дооперацiйним показником: 41,6 ± ± 4,6 мм — до операци i 34,0 ± 6,0 мм — через 1 рш. Також у цш групi пащенпв спостерiгалося статистично значуще збiльшення фракци викиду: 47,0 ± 8,2 % — до втручання i 59,8 ± 7,8 % — через 12 мюящв пiсля втручання. Подь бних змiн не вщзначалося в грут пащенпв з АГ. Також у грут пащенпв з АГ тсля протезування клапана не вщзна-чалося зменшення маси мiокарда лiвого шлуночка, тодi як у другш групi вiдбулося статистично значуще зниження маси мюкарда лiвого шлуночка з 237,0 ± 57,5 г до 192,2 ± ± 53,4 г через 12 мю. пiсля операци. Высновкы. Наявшсть АГ при аортальному стенозi не впливае на передоперацш-ний перебiг аортального стенозу i не е додатковим чин-ником, що сприяе розвитку бiльш вираженоi гiпертрофii ЛШ. Наявнiсть АГ впливае на постоперацшне ремоделювання серця.

Ключовi слова: артерiальна гiпертензiя; стеноз аортального клапана; протезування клапашв серця

A.V. Zhadan

Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine

Influence of arterial hypertension on the course of aortic stenosis in patients after aortic valve replacement

Abstract. Background. The purpose was to study the effect of hypertension on the course of aortic stenosis, to assess the severity of heart remodeling processes depending on the presence of hypertension in patients undergoing aortic valve replacement. Materials and methods. Study included 72 patients who underwent aortic valve replacement for aortic stenosis. The average age of patients was 63.9 ± 11.8 years; there were 50 men and 22 women. Six persons had bicuspid aortic valve. Depending on the presence or absence of hypertension, patients were divided into 2 groups. The first group consisted of individuals who were diagnosed with hypertension (37 people, 27 men and 10 women). Their average age was 67.9 ± 8.5 years. The second group of patients (35 persons, 22 men and 13 women, with average age of 59.3 ± 13.5 years) did not have a history of hypertension. Results. The analysis of comorbidities showed that coronary artery disease was detected in 3 (9 %) persons without hypertension, and in 16 (43 %) hypertensive patients. Atrial fibrillation was noted in 14 patients, and only in 1 case (6 %) it was permanent. Heart failure class III—IV according to New York Heart Association was observed in 23 individuals. The average functional class of heart failure was equal to 2.81 ± 0.63. Diabetes mellitus was observed in 2 persons, severe pulmonary hypertension — in 6 (more often than in the group with hypertension). Concomitant aortic insufficiency was diagnosed in 2 patients. Thus, hy-

pertensive patients more often had a degenerative valve lesion, while in group 2, the presence of bicuspid aortic valve was more frequent. Despite the greater proportion of persons with coronary artery disease and the constant form of atrial fibrillation, the severity of heart failure did not differ between groups. Perhaps, this is due to a large number of persons with pulmonary hypertension among normotensive patients. In the group without hypertension, 12 months after cardiac surgery, there was a statistically significant decrease in end-systolic dimension compared to baseline: 41.6 ± 4.6 mm before surgery and 34.0 ± 6.0 mm one year after. Also, in this group of patients, a statistically significant increase in ejection fraction was observed: 47.0 ± 8.2 % before the intervention and 59.8 ± 7.8 % one year after. Such changes were not observed in the group of patients with hypertension. Also, in the group of hypertensive persons after heart valve replacement, there was no decrease in left ventricular mass, whereas in the second group, a statistically significant decrease occurred: from 237.0 ± 57.5 g to 192.2 ± 53.4 g one year after surgery. Conclusions. The presence of hypertension does not affect the preoperative course of aortic stenosis and is not an additional factor contributing to the development of more severe left ventricular hypertrophy. The presence of hypertension influences the postoperative heart remodeling. Keywords: hypertension; aortic stenosis; heart valve replacement