CC BY
8МИНИЛАПАРОТОМИЯ В ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ХОЛЕЦИСТОХОЛЕДОХОЛИТИАЗА
7. ПрудковМ.И. Минилапаротомия и «открытые»лапарос- 8. Tokumora H. Laparoscopic biliary surgery [Text] / H. копические операции в лечении желчнокаменной болезни Tokumora //Nippon Geka Gakkai Zasshi. - 2002. - Vol. 103, [Текст] /М.И. Прудков //Хирургия. - 1997. - № 1. - С. № 10. - P. 737-741. 32-35.
МИНИЛАПАРОТОМИЯ В ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ХОЛЕЦИСТОХОЛ ЕДОХОЛИТИАЗА
Мусаев У., Конурбаева Ж., Токтосунов А.
Кыргызская Государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева, Городская клиническая больница №1, Бишкек, Кыргызская Республика
Холецистохоледохолитиазды оперативдик жол менен дарылоодо минилапаротомияны колдонуу.
Мусаев У., Конурбаева Ж., Токтосунов А. И.К. Ахунбаев атындагы КММА, №1 шаардык клиникалык ооруканасы, Бишкек ш., Кыргыз Республикасы Корутунду: минималдык баруу жолу менен (6см. чоц эмес) ет eткeeлYндe ташы бар 117 оорулууга операция жасалды. Операциядан кийин ырбап ^tyy 3 (2,6%) байкалган, каза болуу болгон эмес. МаанилYY сездер: ет кабы, ет eткeeлYндeгY таш баруу жолу, ырбап ^tyy.
Minilaparotomy in surgical treatment of cholecystocholedocholithiasis
Musarv U., Konurbaeva J., Toktosuniva A. I.K.Akhunbaev Kyrghyz State Medical Academy, Municipal clinical Hospital №1. Bishkek city,
Kyrghyz Republic
Summary: From the minimum access (not more than 6 cm) 117 patients with choledocholithiasis were operated. Postoperative complications were in 3 patients (2,6%), there were no lethal outcomes. Key words: gallbladder, choledocholithiasis, access, complications.
И в настоящее время проблема лечения осложненной желчнокаменной болезни остается актуальной. Это обусловлено тем, что увеличивается число больных пожилого и старческого возраста с различными осложнениями, лечение которых довольно сложное из-за наличия тяжелых сопутствующих заболеваний [2,3]. Кроме того, предложено много методов минимально инвазив-ной хирургии, но сведения о них все еще остаются противоречивыми, особенно это касается такого осложнения как холецистохоледохолитиаз [4,5,7]. Наиболее часто используется минимальный доступ, а при осложненной желчнокаменной болезни ряд исследователей применяют эндобилиарные вмешательства, затем выполняется коррекция соматического статуса и затем уже радикальное вмешательство - лапароскопическая или лапаро-томная холецистэктомия [1,8,9]. Все это подтверждает актуальность проблемы.
Цель работы - оценить результаты оперативного лечения больных с холецистохоледохолити-азом с использованием минидоступа.
Материал и методики исследования
Под наблюдением находилось 117 больных с осложненной желчнокаменной болезнью. Из них женщин было 77, мужчин - 40. Возраст колебался от 32 до 82 лет, но наибольшее число больных было старше 60 лет (58 чел. - 49,6%). Сопутствующие заболевания выявлены у 92 больного (77,7%). В основном это были гипертоническая болезнь (44 чел.), коронарная болезнь сердца (21 чел.), хроническая бронхолегочная болезнь (12 чел.), а другая патология была у единичных пациентов.
При поступлении у всех имела место механическая желтуха, уровень билирубина колебался от 62 до 94 мкмоль/л.
В обследовании больных, помимо общеклинических методов (анализ крови и мочи, ЭКГ, флюорография органов грудной клетки, свертываемость крови), использовали УЗИ как до операции, так и в послеоперационном периоде.
При выборе доступа учитывали эхоморфо-метрические результаты и положение печени и желчного пузыря, на что еще ранее указывал А.Ю. Созон-Ярошевич [6], который детально обосновал хирургические доступы к внутренним органам на основании анатомических исследований. При УЗИ учитывали проекцию дна желчного пузыря от реберной дуги до тела желчного пузыря и учитывали 3 измерения: толщину кожи и мягких тканей от белой линии живота до париетальной брюшины, от средней линии живота до шейки пузыря и от реберной дуги до тела желчного пузыря. Если первое измерение было не более 6 см, второе - не более 8 см, а третье - не более 10 см, то решали в пользу минидоступа. Кроме того, при УЗИ наносили пометку на коже, где дно желчного пузыря наиболее близко проецируется к брюшной стенке.
Результаты и их обсуждение:
На основании выполненных исследований наличие конкрементов в желчном пузыре выявлено у 102 поступивших, а в холедохе - у 103. У 14 пациентов при УЗИ обнаружено расширение хо-ледоха и долевых протоков. Им перед операцией выполнена чрескожная, чреспеченочная холанги-ография, которая позволила разгрузить желчные
ежемесячный научно-практическии медицинским журнал
протоки, установить уровень непроходимости. Из 14 больных конкременты явились причиной у 11, а у 3 конкременты сочетались со стриктурой холедоха.
Все 117 больных оперированы под эндотра-хеальным наркозом и у всех больных операции планированы из минидоступа. Учитывая тяжесть состояния, мы до операции особое внимание уделяли обоснованию доступа. Операции осуществляли с использованием осветителя и усовершенствованных ранорасширителей, и всегда осуществляли тщательный гемостаз. Из минидоступа выполнена холецистэктомия от шейки у 103 больных и у 14 - от дна, у всех произведена холедохотомия, удалены конкременты, а у 3 больных, у которых помимо конкрементов была стриктура, наложен хо-ледоходуоденоанастомоз с микродренированием области анастомоза для декомпрессии и орошения антисептиками или озонированными растворами поваренной соли.
После удаления желчного пузыря и холедохото-мии выполняли холедохоскопию и трансиллюминацию для контроля полного удаления конкрементов. У 12 больных при неуверенности об удалении всех конкрементов произведена интраоперационная холангиография.
Необходимо отметить, что минидоступ у 115 больных позволял выполнить все этапы операции и исследования, необходимые в момент операции, а у двух возникла необходимость в конверсии (1,7%): у одного был склероз желчного пузыря, а у второго - сочетание конкрементов со стриктурой холедоха.
Дренирование холедоха выполняли в основном по Керу и лишь у 21 - по Вишневскому. Операции заканчивали дренированием ложа желчного пузыря, реканализацией пупочной вены для интра-портального введения медикаментозных средств у 22 с высоким уровнем билирубина и фиксацией микроирригатора в круглую связку печени для выполнения региональной антибиотиколимфости-муляции в послеоперационном периоде.
Несмотря на тяжесть состояния до операции, в момент операции осложнений не было. После операции уделяли особое внимание интрапортально-му введению медикаментозных средств (гептрал, эссенциале, реополиглюкин, глюкоза, комплекс витаминов) и региональной антибиотиколимфос-тимуляции, которые выполняли на протяжении 5-6 дней. В тех случаях, когда реканализацию вены не выполняли, то назначали внутривенное введение медикаментозных средств и сочетали его с лимфостимуляцией. После операции состояние больных улучшалось, снижалась желтуха, отмечена положительная динамика со стороны печеночных и почечных тестов. Через 7-8 дней начинали пережимать дренажи на 1-2 часа и при отсутствии жалоб дренажи из холедоха удаляли, но у большинства это делали лишь после контрольной холангиографии.
У 72 больных в момент операции рану орошали
озонированным раствором, а после операции на область раны назначали инфракрасное лазерное излучение 5-6 сеансов. Это обеспечивало более благоприятное течение послеоперационного периода и предотвращало возникновение раневых осложнений.
В послеоперационном периоде осложнения возникли у трех больных, которые к моменту выписки были излечены. Так, на 4 сутки у одного больного диагностирована пневмония, по одному наблюдению было нагноение раны и инфильтрат в области операционного шва. Лечение осложнений было традиционным. Летальных исходов не было. Выводы
1. Наши наблюдения показали, что при осложненной желчнокаменной болезни все этапы операции можно выполнить из минидоступа, но этот доступ до операции должен быть обоснованным на основании эхоморфометрических исследований и с учетом общего состояния и характера сопутствующих заболеваний.
2. Минидоступ может быть использован хирургом, владеющим методами операции на желчных протоках и способном обосновать минидоступ результатами исследований и при наличии специального инструментария и осветительной системы.
Литература
1. Авасов Б. Холецистэктомия из минидоступа с применением малоинвазивных технологий [Текст]: автореф. дисс. ... канд. мед. наук /Б. Авасов. - Бишкек, 2006. - 23 с.
2. Бадвани С.А. Желчнокаменная болезнь [Текст] / С.А. Бадвани, С.П. Ветшев, А.М. Шулутко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 176 с.
3. Ниязов Б.С. Нарушение метаболизма печени у больных острым холециститом и осложненной желчнокаменной болезнью [Текст] / Б.С. Ниязов, Д.С. Абдуллаев, Ж.И. Ашимов // Анналы хирургической гепатологии. - 2003.
- Том 8, № 2. - С. 333-334.
4. Оморов Р.А. Минилапаротомия как альтернативный доступ при холецистэктомии [Текст] / Р.А. Оморов // Хирургия рубежа ХХ и XXI века. - Бишкек, 2000. - С. 562564.
5. Османов ЭХ. Холедохолитиаз и малоинвазивная хирургия [Текст] / ЭХ. Османов // Актуальные проблемы внутренней медицины и стоматологии: Сб. тез. докл. XVII научной конференции. - СПб., 1995. - С. 89-90.
6. Созон-Ярошевич А.Ю. Анатомо-клиническое обоснование хирургических доступов к внутренним органам [Текст] / А.Ю. Созон-Ярошевич. - Л., 1954. - 272 с.
7. Тимербулатов В.М. 10-летний опыт минимального инва-зивного хирургического лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений [Текст]/В.М. Тимербулатов, Р.М. Гарипов, А.Г. Хасанов // Эндоскопическая хирургия. - 2005. - № 1.
- С. 142-144.
8. Froschle G.W. Cholecystectomy by minilaparotomy with Jako retractor system [Text] / G.W. Froschle, Z. Kiraly, C.E. Broelsch //Arch. Chir. - 1997. - Vol. 382, # 5. - P. 274-276.
9. Makinen A.M. Cholecystectomy comparison of minilaparotomy and laparoscppy [Text] /A.M. Makinen, I.H. Nordback //Int. Surg. - 1995. - Vol. 80, # 2. - C/ 99-101.
