CC BY
17
I. ХИРУРГИЯ
УДК 616.34-007.433
РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Токтосунов А.С., Мусаев У.С.
Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева, Городская клиническая больница № 1, г. Бишкек, Кыргызская Республика
Ключевые слова Аннотация
мзлькулыный холацис-ги-г, от- Представлены результаты оперативного лечения 91 больного с хроническим калькулезным холеци-
ративное лечение, минидоступ, „ „
осложнения профш1актжа ститом. Операции выполнены из минилапаротомного доступа. Осложнения после операции выявлены
, у 9 больных (9,9%), умер 1 (1,1%).
осложнении
Карт жэне егде жастагы аурулардьщ созылмалы тас пайда болу холецистит ауруын жедел емдеудег нэтижелерi
Токтосунов А.С., Мусаев У.С.
И.К. Ахунбаев атында?ы K,bipfbi3 мемлекетпк медицина академиясы, Калалык, клиникалык, аурухана, Бшкек к,., KырFыз Республикасы
Туйш свздер Ацдатпа
тас пайда болган холецистит, жедел турде емдеу, миниколжепмдшк, аскынулар, аскынулардын профилактикасы
Созылмалы тас пайда болтан холецистит ауруына шалдьщкдн 91 ауруды жедел емдеуд'щ нэтижелер'1 усынылган. Операциялар минилапаротомды к^олжет'шд'! жагдайында жасалды. Операциядан кейн аскынулар 9 ауруда (9,9%) аныцтапды, 1 науцас к,айтыс болды (1,1%).
Results of surgical treatment of elderly and senile patients with chronic calculous cholecystitis
Toktosunov A.S., Musayev U.S.
I.K. Akhunbaev Kyrghyz State Medical Academy, Municipal clinical hospital N 1, Bishkek, Kyrghyz Republic
Keywords
calculous cholecystitis, surgical treatment, miniapproach, complications, complication prophylaxis
Abstract
The surgical treatment results in 91 patients with chronic calculous cholecystitis are presented in this article. The operations were carried out from minilaparotomic approach. Postoperative complications were in 91 patients (9,9%), and one patient has died (1,1%).
Лечение больных желчнокаменной болезнью, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, представляет значительные сложности из-за наличия у большинства тяжелых сопутствующих заболеваний и осложненных форм холецистита (механическая желтуха, холангит) [1,6]. К настоящему времени накоплен большой опыт по оперативному лечению желчнокаменной болезни, оптимизированы методы обезболивания, отработана техника холецистэктомии, предложен лапароскопический метод [6], который все больше и больше внедряется в клинику, но его использование у лиц пожилого и старческого возраста продолжает обсуждаться. Ряд исследователей отдают предпочтение минилапаротомному доступу, как менее травматичному [1].
Несмотря на ряд усовершенствований и использование различных мер профилактики, частота послеоперационных осложнений изменилась мало и колеблется от 20 до 42% [5,7,8]. Применение антибиотиков внутримышечно, внутривенно малоэффективно, идут разработки иных методов введения антибиотиков, которые бы обеспечили максимальную концентрацию в очаге поражения и более длительное пребывание в организме больного. В этом плане заслуживает внимания региональная лимфо-стимуляция, которую многие исследователи использовали в лечении заболеваний, а что касается применения этого метода в профилактике осложнений у лиц пожилого и старческого возраста, то эти сведения малочисленны [7]. С.У. Джумабаевым и соавт. [3,4], Ю.Е. Выренковым и соавт. [2] разработана методика региональной лимфостимуляции с учетом анатомических особенностей лимфатической системы и локализации очага заболевания. Установлено, что при заболевании желудка, печени, желчного пузыря целесообразна региональная лимфостимуляция через круглую связку печени.
Цель исследования
- оценить возможности выполнения холецистэктомии из минилапаротмного доступа у больных пожилого и старческого возраста и определить эффективность региональной лим-фостимуляции в профилактике осложнений в послеоперационном периоде.
Материал и методы исследования
Работа основана на оценке результатов лечения 91 больного пожилого и старческого возраста, оперированных в хирургических отделениях городской клинической больницы № 1, г. Бишкек (клиническая база кафедры факультетской хирургии Кыргызской Государственной медицинской академии им. И.К. Ахунбаева). Из
91 поступившего женщин было 72, мужчин - 19; в возрасте от 60 до 75 лет было 73 и от 75 до 90 лет - 18 больных. Все они длительное время страдали желчнокаменной болезнью, периодически отмечали приступообразные боли в правом подреберье, после которых у 18 появлялась кратковременная желтуха. Большинство (65 чел.) отмечали давность заболевания более 5 лет.
В клинику поступали с жалобами на боли в правом подреберье или эпигастрии, слабость и периодически появляющуюся желтуху. У многих больных выявлены сопутствующие заболевания: у 2 - сахарный диабет, у 19 - гипертоническая болезнь, 3 в прошлом перенесли инфаркт миокарда, у 14 - общий атеросклероз, у 5 - хроническая пневмония, у 3 - хронический пиелонефрит. Наличие сопутствующих заболеваний требовало индивидуального подхода к выбору объема и метода лечения. Механическая желтуха выявлена у 12 больных в момент поступления.
В обследовании больных, помимо общеклинического исследования (анализ крови и мочи, ЭКГ), использовали биохимические анализы для оценки функционального состояния печени и почек, показатели свертываемости крови, УЗИ по общепринятой методике и в неясных случаях назначали компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию. Чрескожная, чреспеченочная холангиография выполнена у 2 больных, с целью установления причины и уровня непроходимости желчных протоков. Это исследование мы выполняли только в день операции из-за риска возникновения крово- и жел-чеистечения.
Результаты и их обсуждение
В результате выполненного обследования у всех поступивших обнаружены конкременты в желчном пузыре, склероз желчного пузыря - у 3, расширение холедоха - у 18, из них у 16 четко определялось наличие конкрементов в холедо-хе, а у 2-х желчные протоки расширены, а генез оставался неясным, что потребовало выполнения чрескожной, чреспеченочной холангиографии.
Предоперационная подготовка была непродолжительной и в основном была направлена на лечение сопутствующих заболеваний и ликвидацию интоксикации. Все оперированы под эндо-трахеальным обезболиванием.
Доступ избирался, исходя из данных УЗИ, которое выполнялось перед операцией, при этом обращали внимание на расположение желчного пузыря и его изображение переносили на кожу. Это позволяло более точно выполнить минидо-ступ в проекции желчного пузыря. Чаще доступ выполняли в правом подреберьи по Федорову
ВУИЕТШ ОР З^ЕРУ Ш КДЫКИЗТДМ № 2-2013
43
Тип операции Всего больных из них возникли осложнения:
абс. % поддиафраг-мальный абсцесс желче-истечение печеночная недостаточность пневмония нагноение раны инфильтрат раны
Холецистэктомия 74 81.3 1 1 2
Холецистэктомия + холедохотомия с наружным дренированием 15 16.5 1 1 1 1
Из них: по Керу 8
по Вишневскому 5
по Пиковскому 2
Холецистэктомия + холедохотомия + холедохо-дуоденоанастомоз 2 2.2 1
Итого: 91 100 1 1 1 2 2 2
или Кохеру (81 чел.) и реже - верхне-срединный (10 чел.). Разрез был не более 5-6 см. Доступ к пузырю выполнялся с использованием специальных ранорасширителей и осветительной системы. Без затруднений холецистэктомия от шейки выполнена у 76 больных, у 2 в связи с наличием склероза желчного пузыря возникла необходимость конверсии, причем у одного из-за возникшего кровотечения, а у второго - из-за сложностей полного выделения пузыря, раздельной перевязки артерии и пузырного протока. После тщательного гемостаза подпеченочное пространство дренировано двумя дренажами.
Из 91 поступившего у 12 выявлена желтуха и еще у 8 больных отмечали возникновение желтухи после приступов боли, что требовало планирования не только холецистэктомии, но и холедохотомии, ревизии желчных протоков для исключения холедохолитиаза и стриктур желчных протоков. Типы операций даны в таблице 1. При выполнении холецистэктомии с наружным дренированием холедоха у одной больной и еще у одной при выполнении холедоходуодено-анастомоза возникла необходимость перехода к конверсии. Всего конверсия выполнена у 4 из 91 оперированного (4,4%), а у остальных все этапы и ревизию желчных протоков осуществляли из минилапаротомного доступа.
Наибольшему числу больных выполнена холецистэктомия (74 чел. - 81,3%), холецистэктомия в сочетании с холедохотомией и наружным дренированием - у 15 (16,5%) и у двух больных в связи с наличием множественных замазкообраз-ных конкрементов выполнено внутреннее дренирование - холедоходуоденоанастомоз.
К концу любой операции для профилактики воспалительных осложнений в круглую связку
печени строго герметично фиксировали микроирригатор и через него в момент операции вводили антибиотик (цефазолин или ампициллин 1,0) с лимфотропной смесью, которая состояла из гепарина 70 ед на кг веса тела, лидазы 8-12 ед, тактивина 1 мл и 0,5% новокаина в количестве 15-20 мл, препараты вводили перманентно. Наружный конец микроирригатора выводили через дополнительный разрез и фиксировали к коже. В послеоперационном периоде на протяжении 4-5 суток через микроирригатор один раз в сутки вводили антибиотики с лимфотропной смесью.
Учитывая возраст больных и наличие у них сопутствующих заболеваний, особое внимание уделяли профилактике осложнений: ранняя активизация больных, дыхательная гимнастика, вибромассаж. Ежедневно, либо через день выполняли УЗИ брюшной и грудной полости для своевременного выявления скопления жидкости.
Несмотря на тяжесть состояния больных в послеоперационном периоде состояние заметно улучшалось, температура нормализовалась на 2-3 сутки и повышение ее было не выше 37,5°С, ни у одного пареза кишечника не отмечено, стул был на
2-3 сутки. Осложнения в ближайшие сроки после операции выявлены у 9 больных, что составило 9,9%. После холецистэктомии у одной больной на 4 сутки выявлено наличие жидкости под правым куполом диафрагмы и под контролем УЗИ выполнена пункция с последующим дренированием микроирригатором с активной аспирацией и санированием поддиафрагмального пространства, состояние быстро улучшалось и удалось добиться выздоровления. Еще у одного больного послеоперационный период осложнился пневмонией, а у двух больных частичным нагноением операционной раны. При-
Сроки обследования Общий билирубин, мкмоль/л Тимоловая проба, ед АЛТ, мккат/л АСТ, мккат/л Общий белок, г/л Мочевина, моль/л Креатинин, мкмоль/л
До операции М±т 49,4±1,12 8,4±1,1 0,32±0,11 0,28±0,09 64,5±0,9 6,2±0,13 98,4±1,13
1 сутки М±т? 52,7±1,17 7,3 ±0,9 0,30±0,09 0,24±0,07 66,4±0,8 7,4±0,17 110,5±1,15
3-4 сутки М±т3 28,4±0,97 5,4±0,7 0,28±0,07 0,22±0,07 69,4±0,7 3,8±0,15 148,4±0,91
6-7 сутки М±т4 20,1±0,31 5,1±0,4 0,23±0,06 0,19±0,03 71,2 ±0,6 6,2±0,11 135,7±0,27
При выписке М±т5 14,5±0,27 4,2±0,3 0,20±0,05 0,17±0,02 70,4±0,3 5,4±0,13 104,5±1,17
Норма, доноры М|±т( 11,2 ±0,91 4,2±0,14 0,08±0,01 0,07±0,02 76,3±0,13 4,3±0,12 88,7±2,13
Р - степень достоверности М лМз М.М М5М 5 -, >0,05 <0,01 <0,001 >0,05 >0,05 <0,05 <0,001 >0,05 >0,05 <0,05 <0,01 <0,01 >0,05 <0,01 <0,001 <0,01 >0,05 <0,01 <0,001 <0,05 <0,05 <0,001 >0,05 >0,05 <0,05 <0,001 >0,05 >0,05
менение традиционного лечения этих осложнений позволило добиться выздоровления.
Из 15 больных, которым холецистэктомия дополнена холедохотомией осложнения после операции возникли у 4. У одной из них, у которой наружное дренирование выполнено по Керу наблюдалось желчеистечение, но повторная операция не потребовалась, количество выделяемой желчи постепенно уменьшалось, а затем прекратилось. По одному наблюдению отмечены пневмония и инфильтрат в области операционной раны. Тяжело протекал послеоперационный период у одной больной 72 лет с холецистохо-ледохолитиазом с сопуствующими заболеваниями: сахарный диабет II типа, гипертоническая болезнь. Проводилась дезинтоксикационная терапия, противовоспалительная, но состояние ухудшалось, нарастала печеночно-почечная недостаточность и, несмотря на лечение, наступила смерть от полиорганной недостаточности. Летальность составила 1,1%.
После операций холецистэктомии с внутренним дренированием осложнений в послеоперационном периоде не наблюдали.
В процессе лечения мы проследили за динамикой печеночных и почечных тестов (табл. 2).
Анализ биохимических тестов функционального состояния печени и почек показал, что до операции у больных хроническим калькулез-ным холециститом имели место отклонения от
Литература
1. Бебуришвили А.Г. Эволюция подходов к хирургическому лечению осложненного холецистита / А.Г. Бебуришвили, А.В. Быков, Е.Н. Зюбина // Хирургия. - 2005. - №1. - С. 43-47.
2. Выренков Ю.Е. Применение лимфогенных методов терапии при воспалительных заболеваниях / Ю.Е. Выренков, З.А. Шевкушев // Лимфология. - 1999. - № 3-4. - С. 65-67.
3. Джумабаев С.У. К механизму эффекта эндолимфа-тической и лимфотропной терапии при заболева-
нормы. Так, существенно был повышен уровень общего билирубина и повышение уровня транс-аминаз (АЛТ, АСТ), а также отмечено снижение общего белка. Все это указывало на нарушение функции печени при длительном существовании ЖКБ. Мочевина и креатинин не отличались от нормы. Через сутки после операции показатели функционального состояния печени не отличались от исходного уровня, в то время как уровень мочевины и креатинина достоверно повысился. На 3-4 сутки после операции достоверно снизился уровень билирубина и трансаминаз, а показатели функции почек ухудшились: повысились мочевина и креатинин. К моменту выписки показатели функционального состояния печени и почек достоверно улучшились, но при сравнении с нормой еще сохранялся высокий уровень трансаминаз и снижение общего белка.
Таким образом, наши исследования, выполненные у лиц пожилого и старческого возраста показали, что удаление желчного пузыря и его сочетание с дренирующими операциями возможно выполнить из минилапаротомного доступа, переход на конверсию потребовался у 4 больных (4,4%). Использование региональной антибиотико-лимфостимуляции с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений является хорошей мерой у лиц пожилого и старческого возраста и должно более широко использоваться в клинической практике.
References
1. Beburishvili A.G. Evolution of approaches to the surgical treatment of complicated cholecystitis / A.G. Beburishvili, A.V. Bykov, E.N. Zyubina // Surgery. - 2005. - №1. - p. 43-47. (in Russ.).
2. Vyrenkov Yu.E. Application of nodal therapies in inflammatory diseases / Y.E. Vyrenkov, Z.A. Shevku-shev // Lymphology. - 1999. - № 3-4. - p. 65-67. (in Russ.).
3. Dzhumabaev S.U. The mechanism for the effect of endolymphatic and lymphotropic therapy for diseases
BULLETIN OF SURGERY IN KAZAKHSTAN № 2-2013
45
ниях органов брюшной полости / С.У. Джумабаев, Э.С. Джумабаев // Клиническая лимфология. - М. Подольск, 1985. - №2.- С. 54-55.
4. Джумабаев С.У. Экспериментальное и клиническое обоснование лимфотропной антибиотикотерапии в хирургии / С.У. Джумабаев, В.М. Буянов, К.Ю. Данилов // Клиническая хирургия. - 1987. - № 7. - С. 14-17.
5. Клименко Г.А. Холедохолитиаз / Г.А. Клименко. -М.: Медицина, 2000. - 224 с.
6. Курбанов Ф.С. Видеоэндоскопическое хирургическое лечение желчнокаменной болезни у пациентов пожилого и старческого возраста / Ф.С. Курбанов, С.Ф. Аббасова, С.Р. Добровольский // Хирургия. -2011. - № 12. - С. 44-46.
7. Харламов Б.В. Холецистэктомия из минидоступа в лечении острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2007. - 21 с.
8. Vellance S. Minilaparotomy cholecystectomy [Text] / S. Vellance // J. R. Coll. Surg. Edinb. - 2004. - Vol. 39, # 1. - P. 62-64.
of the abdominal organs / S.U. Dzhumabaev, E.S. Dzhumabaev // Clinical Lymphology. - M._Podolsk, 1985. - №2.- p. 54-55. (in Russ.).
4. Dzhumabaev S.U. Experimental and clinical study of lymphotropic antibiotic therapy in surgery / S.U. Dzhumabaev, V.M. Buyanov, K.Yu. Danilov // Clinical Surgery. - 1987. - № 7. - pp 14-17. (in Russ.).
5. Klimenko G.A. Choledocholithiasis / G.A. Klimenko. -M .: Medicine, 2000. - 224 p. (in Russ.).
6. Kurbanov F.S. Videoendoscopic surgical treatment of gallstone disease in elder patients / F.S. Kurbanov, S.F. Abbasov, S.R. Dobrovolsky // Surgery. - 2011. -№ 12. - p. 44-46. (in Russ.).
7. Kharlamov B.V. Cholecystectomy from minidostupa the treatment of acute cholecystitis in elder patients: Author. diss. ... cand. med. - M., 2007. - 21 p. (in Russ.).
8. Vellance S. Minilaparotomy cholecystectomy [Text] / S. Vellance // J. R. Coll. Surg. Edinb. - 2004. - Vol. 39, # 1. - P. 62-64. (in Russ.).
