CC BY
41
I. ДИАГНОСТИКА
УДК 616.36-002.95-089:844
ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ, ВЫПОЛНЕННОЙ ПО ПОВОДУ АЛЬВЕОКОККОЗА
Ключевые слова
печень, альвеококкоз, оперативное лечение, осложнения, меры профилактики.
Абдиев А.А.
Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К.Ахунбаева, г. Бишкек, Кыргызская Республика
Аннотация
Представлены результаты радикальных (41 чел.) и условно-радикальных (27 чел.) операций у больных альвеококкозом. В момент операции и после нее с целью профилактики осложнений осуществлялось интрапортальное введение медикаментозных средств и региональная антибиотиколимфости-муляция через круглую связку печени. Осложнения отмечены у 8, что составило 11,8%, умер один больной (1,5%).
AльвeoкoккoзFa бaйлaныcты жacaлFaн бэуырды peзeкциялaFaннaн гашн acкынулapдьщ пpoфилaктикacы
Абдиев A.A.
И.К. Ахунбаев атында?ы K,bipfbi3 мемлекетпк медицина академиясы, Бшкек к,., Кдеыз Республикасы
Туйш cвздep
бауыр, альвеококкоз, жедел турдв вмдвy, aoкынyлaр, профилактика шаралары
Ацдатпа
ÂльввококкозFa шaлдык,к,aн ayрyлaрдыц рaдикaлды (41aдaм.) жэнв шaртты турдв рaдикaлды (27 адамта) жасалган операцияларыньщ нэтижелерi усынылган. Операция кезнде жэне одан кейн ao;ынyлaрды aлдын aлy мa;oaтындa 6aybWb¡H жумыр 6amaM apçbrnbi дэршк зaттaрын интрaпортaл-ды внгiзy жэнв рвгионaлды aнтибиотиколимфоoтимyляциялayы ioкв aobipb^bi. Âo;ынyлaр 8 ayрyдa бaй;aлды, ол двгвн 11,8% кyрaды, 6ip нay;ao çarnbio болды, яFни (1,5%) ;yрaды.
Complications prophylaxis after liver resection in patients with alveococcosis
Abdiev A.A.
I.K. Akhunbaev Kyrghyz State Medical Academy, Bishkek, Kyrghyz Republic
Keywords
liver, alveococcosis, surgical treatment, complications, prophylaxis.
Abstract
The results of radical (41 patients) and conditioning radical (27 patients) operations in patients with alveococcosis are presented. During the operation and after it intraportal injection of medicines and regional antibiotic-lymphostimulation through the liver round ligament were fulfilled for the prophylaxis. Complications had 8 patients (11,8%), one patient (1,5%) died.
в
ВЕСТНИК ХИРУРГИИ КАЗАХСТАНА № 2-2013
Альвеококкоз - паразитарное заболевание, лечение которого только хирургическое. Заболевание протекает длительное время бессимптомно, а клинические признаки появляются, когда очаг поражения достигает больших размеров, либо возникает осложнение [1,5], когда радикальную операцию выполнить сложно. Медленный инфильтрирующий рост альвеококка вдоль клетчатки сосудисто-секреторных ножек к воротам печени приводит к развитию таких осложнений, как формирование полости распада и ее нагноение, механическая желтуха, прорастание кавальных ворот и нижней полой вены, прорастание в диафрагму, печеночно-дуоденальную связку и другие органы [1,3].
Скрытое течение альвеококкоза, несовершенная диагностика приводят к поздней госпитализации и радикальность оперативных вмешательств, по данным разных исследователей, колеблется от 20 до 50% [2,3]. Несмотря на то, что к настоящему времени детально разработаны методы резекции печени, а частота послеоперационных осложнений колеблется от 24 до 52% [6,8]. Наиболее частым осложнением является печеночная недостаточность, легочные осложнения (плеврит), перитонит и раневые осложнения. Идут разработки, которые позволили бы снизить частоту осложнений.
Цель исследования
- улучшить результаты радикальных и условно-радикальных операций при альвеокок-козе печени за счет применения мер профилактики осложнений.
Материал и методы исследования
Под наблюдением находилось 110 больных, оперированных в хирургических отделениях городской клинической больницы № 1, г. Бишкек по поводу альвеококкоза печени. Мужчин было 29, женщин - 81. Возраст колебался от 18 до 64
лет, а давность заболевания - от 8 месяцев до 12 лет. Все они поступили с жалобами на тупую, постоянную боль в правом подреберье, слабость, исхудание.
В обследовании больных, помимо общеклинических методов (анализ крови и мочи, ЭКГ, флюорография органов грудной клетки), использовано ультразвуковое исследование (УЗИ), при неясном диагнозе - компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). УЗИ выполняли до операции и многократно после операции для выявления скопления жидкости в грудной и брюшной полости. Для оценки функционального состояния печени и почек выполняли биохимические анализы крови (билирубин, тимоловая проба, трансаминазы, общий белок, мочевина, креатинин) до операции и в послеоперационном периоде. Вычисляли лейкоцитарный индекс интоксикации на всех этапах лечения.
Результаты и их обсуждение
На основании данных объективного и ультразвукового исследования поражение правой доли печени эхинококкозом выявлено у 72, левой - у 18, обеих долей - у 20 больных. Альвеококкоз, осложненный желтухой, был у 16 больных.
Всем больным выполнялась кратковременная (1-2 дня) предоперационная подготовка, исключение составляли больные с механической желтухой, которым подготовка проводилась 4-6 дней. Она в основном включала инфузионную терапию с обязательным введением гепато-тропных препаратов, плазмы, реополиглюкина, комплекса витаминов. Операции выполняли под эндотрахеальным наркозом. Выбор доступа осуществляли в зависимости от локализации очага поражения. При локализации очага в правой доле доступ был в правом подреберье по Федорову или Кохеру, при поражении обеих долей -поперечный или типа «Мерседес» и при локализации в левой доле - верхне-срединный.
Типы операции Радикальные n= Условно-радикальные n=
Правосторонняя гемигепатэктомия 20 9
Левосторонняя гемигепатэктомия 9 8
Правосторонняя гемигепатэктомия + резекция одного сегмента 1 1
Левосторонняя гемигепатэктомия + резекция одного сегмента 1 -
Атипичная резекция 11 12
Сегментэктомия 1 2
Бисигментэктомия 17 8
Трисегментэктомия 4 3
Расширенная резекция 3 -
Итого: 67 43
Таблица 1.
Типы радикальных и условно-радикальных операций при альвеококкозе печени
Таблица 2.
Динамика показателей функционального состояния печени и почек у больных контрольной и основной групп
Оперативные вмешательства мы выделили, как это рекомендует Б.И. Альперович [1], на радикальные, когда удается удалить очаг поражения в пределах здоровой ткани, и условно-радикальные, когда удается удалить основной очаг, но часть его остается в области ворот печени или в других труднодоступных местах. Типы операций даны в таблице 1.
Как видно из данных таблицы, типы операций в обеих группах были одинаковы, но отличались тем, что при условно-радикальных оставалась часть пораженной ткани печени. Резекцию печени выполняли по Тон-Тхат-Тунгу [7] и лишь у двух выполнена анатомическая резекция фиссураль-ным способом.
Мы отдаем предпочтение методике Тон-Тхан-Тунгу как менее травматичной, позволяющей уменьшить кровопотерю в момент операции, используя при этом этапную перевязку сосудов, метод, обеспечивающий определение границ поражения печени альвеококкозом. Лигатуры, наложенные на сосуды и желчные протоки, хорошо держатся на сосудистых стенках и служат наиболее надежным методом гемо- и желчестаза.
При любом типе резекции наблюдается большая кровопотеря, травмируется ткань печени, что является причиной возникновения ряда осложнений в послеоперационном периоде таких как печеночная недостаточность, перитонит, желчеистечение, раневые осложнения, которые требуют длительного лечения, поэтому мы стремились снизить риск возникновения осложнений, а при их выявлении обеспечить комплекс-
ное лечение.
На всех этапах операции стремились уменьшить кровопотерю, а в период пережатия пече-ночно-двенадцатиперстной связки осуществлять интрапортальное введение медикаментозных средств, улучшающих гемодинамику печени. После лапаротомии и ревизии органов брюшной полости выполняли реканализацию пупочной вены и в момент операции и после нее инфузи-онную терапию осуществляли через пупочную вену (рефортан, реополиглюкин, гептрал, глюкозу с комплексом витаминов и др.). Этот прием предотвращал возникновение и прогрессирова-ние печеночной недостаточности.
К концу основного этапа резекции печени, проверки гемостаза и дренирования брюшной полости с обязательным дренированием подди-афрагмального пространства и ложа удаленной части печени, в круглую связку печени фиксировали герметично микроирригатор и его наружный конец выводили через отдельный разрез наружу и фиксировали к коже по методике, разработанной С.У. Джумабаевым и соавт. [4]. В момент операции вводили лимфотропную смесь с антибиотиком и проверяли герметичность установки микроирригатора, чтобы смесь проникала в ткань круглой связки и не изливалась в брюшную полость. В послеоперационном периоде на протяжении 4-6 суток один раз в день вводили лим-фотропную смесь, которая состояла из гепарина 70 ед на кг веса тела больного, 8-12 ед лидазы, 1 мл иммунокорректора тактивина, антибиотики (цефазолин или ампициллин 1,0) и 0,5% рас-
Показатели Группы х< Сроки обследования Норма
до операции 3-4 сутки 5-7 сутки
Общий билирубин, мкмоль/л Р 1 63,8±2,12 72,4±0,97 32,5±1,12 11,2 ±0,91
2 61,2±1,91 51,4 ±0,82 18,4±1,17
>0,05 <0,01 <0,01
Тимоловая проба, ед Р 1 6,7±0,19 9,5±0,31 6,1±0,12 4,2±0,14
2 6,5±0,15 4,4±0,17 4,1±0,17
>0,05 <0,01 <0,05
АЛТ, мккат/л Р 1 0,31±0,06 0,34±0,05 0,28±0,04 0,08±0,01
2 0,33±0,07 0,25±0,07 0,20±0,03
>0,05 <0,05 <0,01
АСТ, мккат/л Р 1 0,27±0,05 0,30±0,04 0,26±0,03 0,07±0,02
2 0,28±0,06 0,24±0,03 0,20±0,04
>0,05 <0,05 <0,05
Общий белок, г/л Р 1 63,5±0,55 66,4±0,31 71,4±0,42 6,3±0,13
2 61,4 ±0,47 67,3 ±0,27 73,2±0,74
>0,05 >0,05 >0,05
Мочевина, ммоль/л Р 1 6,2±0,61 8,7±0,73 7,2 ±0,41 4,3±0,12
2 6,4±0,47 7,7 ±0,87 4,3±0,37
>0,05 >0,05 <0,01
Креатинин, мкмоль/л Р 1 104,5±2,18 128,4±2,31 108,5±2,15 88,7±2,13
2 107,4±2,31 112,3±0,91 92,4±0,98
>0,05 <0,05 <0,05
ВЕСТНИК ХИРУРГИИ КАЗАХСТАНА № 2-2013
10
твора новокаина 15-20 мл. Эта методика также была направлена на профилактику осложнений в послеоперационном периоде, в основном на предотвращение воспалительных осложнений. После операции ежедневно, а иногда через день выполняли УЗИ брюшной и грудной полости для выявления локализации скопившейся жидкости. Это позволяло своевременно применять меры для устранения экссудата.
Для оценки эффективности мер профилактики мы выделили две группы: первая - это больные, получавшие традиционное лечение, операции сопровождались внутривенным введением медикаментозных средств, антибиотики назначали внутривенно или внутримышечно в послеоперационном периоде, и вторая - это были больные, к которым применены меры профилактики. Поскольку операции были однотипные, то мы больных с радикальными и условно-радикальными операциями, у которых выполнены меры профилактики, объединили. Первую группу составили 42 больных - традиционное ведение, вторую - 68 чел., у которых использованы разработанные нами меры профилактики. Анализ осложнений показал, что в первой группе из 42 оперированных осложнения возникли у 10, что составило 23,8%. Наиболее часто отмечены плевриты (4 чел.), нагноение раны (2 чел.), вторичное кровотечение (1 чел.), гастродуоденаль-ное кровотечение (2 чел.).
Литература
1. Альперович Б.И. Радикальные и условно-радикальные операции при альвеококкозе печени / Б.И. Альперович // Анналы хирургической гепатологии.
- 1996. - № 1. - С. 31-36.
2. Альперович Б.И. Осложнения после резекции печени / Б.И. Альперович, А.П. Кошель // Хирургия.
- 1995. - № 6. - С. 41-43.
3. Джоробеков А.Д. Совершенствование хирургической тактики и техники оперативных вмешательств при альвеококкозе печени / А.Д. Джоробеков, Б.Б. Баймаханов, Р.О. Разакулов // Хирургия Кыргызстана. - 2007. - № 2. - С. 111-114.
4. Джумабаев С.У. Фармакоэкономическая оптимизация применения лимфотропно-антибактериальной терапии в абдоминальной хирургии / С.У. Джумабаев, В.А. Хакимов, Ш.Я. Арсанов // Материалы Евразийского симпозиума. - Чолпон-Ата, 2009. - С. 108-109.
5. Журавлев В.А. Очаговые заболевания печени и опухоли, осложненные механической желтухой / В.А. Журавлев. - Киров, 1992. - 224 с.
6. Сейсембаев М.А. Выбор оптимальной тактики хирургического лечения альвеококкоза печени / М.А. Сейсембаев, Д.С. Токсанбаев, Ж.Б. Баймаханов // Вестник хирургии Казахстана. - 2012. - № 1. - С. 8-10.
7. Тон-Тхат-Тунг. Хирургия печени. - М.: Медицина, 1967. - 237 с.
8. Kodamu J. Alveolar echinococcoc: MP findings in the liver / J. Kodamu // Radiology. - 2003. - Vol. 228, # 5. - P. 172-177.
Умер один больной от нарастающей пече-ночно-почечной недостаточности. В группе, где использовали меры профилактики, из 68 оперированных у 8 возникли осложнения (11,8%). Это плевриты (3 чел.), поддиафрагмальный абсцесс (1 чел.), кишечная непроходимость (1 чел.) и инфильтрат в области операционной раны (3 чел.). При сравнении частоты осложнений установлено, что меры профилактики позволили снизить осложнения в два раза (с 23,8 до 11,8%).
В процессе работы мы проследили за динамикой печеночных и почечных тестов (табл.2).
Анализ показателей биохимических анализов показал, что в основной группе достоверно быстрое снижение уровня билирубина и трансами-наз и улучшаются показатели функционального состояния почек.
Выводы
1. Интрапортальное введение медикаментозных средств во время операции и после нее предотвращает развитие печеночной недостаточности.
2. Использование региональной лимфости-муляции через круглую связку печени при альвеококкозе является существенной мерой профилактики гнойно-воспалительных осложнений.
3. Применение мер профилактики позволило снизить частоту осложнений в два раза.
References
1. Alperovich B.I. Radical and semi-radical surgery for liver alveococcosis / B.I. Alperovich // Annals of Surgical Hepatology. - 1996. - № 1. - p. 31-36. (in Russ.).
2. Alperovich B.I. Complications after liver resection / B.I. Alperovich, A.P. Koshel // Surgery. - 1995. - № 6. - p. 41-43. (in Russ.).
3. Dzhorobekov A.D. Improvement of surgical tactics and techniques of surgical interventions at alveococcosis liver / A.D. Dzhorobekov, B.B. Baimakhanov, R.O. Razakulov // Surgery of Kyrgyzstan. - 2007. - № 2. - p. 111-114. (in Russ.).
4. Dzhumabaev S.U. Pharmacoeconomic optimization of application-lymphotropic antibiotic therapy in abdominal surgery / S.U. Dzhumabaev, V.A. Khakimov, Sh.Ya. Arsanov // Proceedings of the Eurasian symposium. -Cholpon-Ata, 2009. - p. 108-109. (in Russ.).
5. Zhuravlev V.A. Focal liver disease and tumor complicated by obstructive jaundice / V.A. Zhuravlev.
- Kirov, 1992. - 224 p. (in Russ.).
6. Seisembayev M.A. Selection of the optimal surgical treatment of liver alveococcosis / M.A. Seisembayev, D.S. Toksanbayev, Zh.B. Baimakhanov // Bulletin of surgery in Kazakhstan. - 2012. - № 1. - p. 8-10. (in Russ.).
7. Ton-Tkhat-Tung. Liver surgery. - M .: Medicine, 1967.
- 237 p. (in Russ.).
8. Kodamu J. Alveolar echinococcoc: MP findings in the liver / J. Kodamu // Radiology. - 2003. - Vol. 228, # 5. - P. 172-177.
