CC BY
62
УДК:616.36-008.5-007.253-089.819.2
МИНИИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ,
ОБУСЛОВЛЕННОЙ ХОЛЕЦИСТОБИЛИАРНЫМ СВИЩОМ
Ф.А. ХАДЖИБАЕВ, Ф.Б. АЛИДЖАНОВ, М.А. ХАШИМОВ, Ф.К. ГУЛОМОВ, С.О. ТИЛЕМИСОВ, З.Б. МУЗАФФАРОВ Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
У 168 больных с холецистобилиарным свищом, осложненным механической желтухой, изучены результаты миниинвазивных вмешательств. Всем больным первым этапом выполнены эндоскопические транспапиллярные и/или чрескожные антеградные вмешательства. После разгрузки билиарного дерева и/или неэффективности миниинвазивных вмешательств осуществлялась радикальная операция по ликвидации холецистобилиарного свища. При методе выбора оперативного вмешательства предпочтение отдавалось формированию пузырного протока из стенки желчного пузыря.
Ключевые слова: холецистобилиарный свищ, синдром Мириззи, механическая желтуха, ретроградная панкреатохолангиография, чрескожная чреспеченочная холангиография, назобилиарное дренирование, стентирование холедоха.
MINIMALLY INVASIVE INTERVENTIONS FOR OBSTRUCTIVE JAUNDICE
DUE TO CHOLECYSTOBILIAR FISTULA
F.A. HADJIBAEV, F.B. ALIDZHANOV, M.A. KHASHIMOV, F.K. GULOMOV, S.O. TILEMISOV, Z.B. MUZAFFAROV Republican Research Center of Emergency Medicine
The results of minimally invasive interventions in 168 patients with cholecystobiliar fistula complicated with obstructive jaundice were studied. Endoscopic transpapillary and/or percutaneous antegrade interventions were performed in all patients at the first stage. After unloading the biliary tree and/or in the case of ineffectiveness of minimally invasive interventions, a radical operation was carried out to eliminate cholecystobiliar fistula. Upon selecting the method of surgical intervention, preference was given to the formation of the cystic duct from the gallbladder wall.
Key words: cholecystobiliar fistula, Mirizzi syndrome, obstructive jaundice, retrograde cholangiopancreatography, percutaneous transhepatic cholangiography, nasobiliary drainage, choledoch stenting.
Одним из редких осложнений желчнокаменной болезни (ЖКБ) является синдром Мириззи (СМ) 2-го типа, выражающийся в формировании холецистобилиарного свища (ХБС) с развитием механической желтухи (МЖ) и нередко гнойного холангита (ГХ). Частота встречаемости ХБС среди всех осложнений ЖКБ, по разным данным, варьирует от 0,7 до 5,0% [7,10,12-14].
Хирургическое вмешательство, выполняемое по экстренным и срочным показаниям, остается основным методом лечения пациентов этой категории. Хирургические вмешательства у больных с ХБС относятся к разряду наиболее трудных и инвазивных в экстренной хирургии
желчевыводящих путей. Поэтому послеоперационная летальность при традиционном подходе хирургического лечения данной патологии достигает 11-14% [1,2,79,11,12,14,15].
Неутешительны также отдаленные результаты хирургических вмешательств, обусловленные развитием послеоперационной стриктуры гепатикохоледоха [3-6]. Поэтому в отдалённом послеоперационном периоде от 7,5 до 20,8% больных с данной патологией нуждаются в проведении сложных реконструктивных оперативных вмешательств [9,11,16-18].
<100 100-200 >200
Рис. 1. Распределение обследованных больных в зависимости от тяжести МЖ.
В связи с этим улучшение результатов хирургического лечения ХБС путем предварительного применения малоинвазивных вмешательств, направленных на разрешение МЖ и ГХ, перед радикальным лечением, данной патологии представляется перспективным направлением.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Нами проанализированы результаты диагностики и лечения 168 больных с ХБС, находившихся на лечении в отделениях экстренной хирургии РНЦЭМП в 2010-2017 гг. По отношению к общему числу больных с ЖКБ, получивших лечение в этот период (10151), составило 1,7%. Мужчин было 58 (34,5%), женщин - 110 (65,5%). Средний возраст - 59 лет.
Всем больным проводились общеклинические, биохимические и инструментальные (УЗИ, МСКТ), а также специальные (МРТ холангиография, РПХГ, ЧЧХГ) исследования.
У всех обследованных больных при поступлении наблюдались явления механической желтухи с билируби-немией от 25 до 1000,7 мкмоль/л. У 92 (54,8%) больных имелась клиника ГХ.
По тяжести механической желтухи больные были разделены на три группы (рис. 1): с легкой (билируби-немия до 100 мкмоль/л), средней (билирубинемия в пределах 100-200 мкмоль/л) и тяжелой (билирубинемия более 200 мкмоль/л) степенью тяжести.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Декомпрессию билиарного тракта на первом этапе стремились выполнить путем ретроградных эндоскопических вмешательств. В случаях тяжелой механической желтухи и при наличии противопоказаний к ретроградным вмешательствам или их неэффективности декомпрессию билиарного тракта проводили путем чрескож-ной чреспеченочной холангиостомии (ЧЧХС).
РПХГ с ЭПСТ выполнена 144 (85,7%) больным. При этом у одного пациента отмечалось специфическое осложнение (0,7%) - кровотечение из рассеченных краев большого дуоденального сосочка (БДС), остановленное консервативными мероприятиями.
При анализе данных РПХГ у пациентов с СМ с ХБС, в отличие от банального холедохолитиаза, были выявлены характерные признаки ХБС (табл. 1).
Таблица 1. Частота рентгенологических признаков СМ с ХБС при РПХГ, n=144
Рентгенологический признак Число больных, абс. (%)
Расположение блокирующего конкремента в с/3 гепатикохоледоха 140 (97,2)
Отсутствие расширения терминальных отделов холедоха 109 (75,6)
Сморщивание желчного пузыря 56 (38,8)
Отсутствие тени пузырного протока при контрастированном ЖП 66 (45,8)
«Проваливание» ретроградно введенного катетера в ЖП 45 (31,2)
Из таблицы 1 следует, что наиболее частыми рентгенологическими признаками, выявляемыми при РПХГ, были расположение блокирующего конкремента в с/3 гепатикохоледоха (97,2%) и отсутствие расширения терминальных отделов холедоха (75,6%) (рис. 1).
Рис. 1. Конкремент в с/3 холедоха, отсутствие расширения терминальных отделов холедоха.
Наряду с этим у 45 (31,2%) больных отсутствовала тень пузырного протока при контрастированном желчном пузыре, что служило одним из признаков наличия ХБС.
Результаты ретроградных эндоскопических вмешательств представлены в таблице 2.
Таблица 2. Распределение больных в зависимости от результатов РПГХ и ЭПСТ, п=144.
Результаты РПХГ и ЭПСТ Число больных, абс. (%)
Отличный 6(4,2)
Хороший 10 (6,9)
Удовлетворительный 49 (34)
Не удовлетворительный 79 (54,9)
Отличный результат получен у 6 (4,2%) больных, у которых после литоэкстракции в связи с отсутствием конкремента и сморщенностью желчного пузыря необходимость в холецистэктомии отпала. Хороший результат отмечался у 10 (6,9%) больных, у которых холедох был санирован от конкрементов, однако имелись конкременты в желчном пузыре, потребовавшие холеци-стэктомию после купирования механической желтухи и холангита в отсроченном порядке. Удовлетворительные результаты достигнуты у 49 (34%) пациентов, у которых в связи с невозможностью удаления конкрементов из холедоха удалось выполнить временную декомпрессию путем назобилиарного дренирования у 30 (20,8%) и эндобилиарного стентирования холедоха у 19 (13,2%). Неудовлетворительные результаты были у 79 (54,9%) пациентов, у которых декомпрессия желчных протоков не удалась, РПХГ носила только диагностический характер.
Таким образом, почти у половины пациентов декомпрессия билиарного тракта путем ретроградных вмешательств оказалась эффективной. Благодаря этому у больных купировались явления МЖ и ГХ и возникли благоприятные условия для выполнения оперативных вмешательств вторым этапом.
Чрескожные вмешательства заключались в проведении ЧЧХГ с ЧЧХС у 9 (5,3%) больных (рис. 2).
Миниинвазивные вмешательства при механической желтухе, обусловленной холецистобилиарным свищом
Таблица 3. Виды выполненных оперативных вмешательств, п=145
Рис. 2. Антеградная холангиография. В с/3 холедоха визуализируется конкремент, исходящий из желчного пузыря и полностью обтурирующий просвет холедоха.
При этом специфические осложнения не наблюдались. У всех больных после ЧЧХС нормализовалось содержание билирубина в крови и купировались явления гнойного холангита.
23 (13,7%) больных после первого этапа лечения выписаны в связи с отсутствием показаний (отличный результат после ЭПСТ и литоэкстракции), а также из-за наличия тяжелой сопутствующей патологии и отказа от операции.
Всего радикальные операции выполнены у 145 (86,3%) больных. Из них 21 (12,5%) пациент оперирован без проведения малоинвазивных вмешательств, при механической желтухе легкой степени или до широкого внедрения в клинику малоинвазивных методов декомпрессии.
Операции разделяли на срочные (101), которые выполнялись в связи с возникновением осложнений или неэффективности ретроградной декомпрессии (прогрес-сирование механической желтухи, гнойного холангита и печеночной недостаточности). Операции, которые выполняли после купирования механической желтухи и холангита, называли отсроченными (44). Следует отметить, что в течение последнего года нами использовано 2 лапароскопических метода коррекции ХБС с хорошим результатом. Данные о характере оперативных вмешательств приведены в таблице 3.
Срочные Отстроченные вмешательства
Операция вмешательства Всего
ХЭ+ушивание свища+дрен 42 12 54
Субтотальная ХЭ+пластика 27 11 38
свища+дрен
Субтотальная ХЭ+пластика
свища с формированием 30 14 44
пузырного протока
ХЭ+гепатикоеюностомия 2 3 5
ХЭ+гепатикодуоденостомия 1 1 2
Лапароскопическая суб-
тотальная ХЭ+пластика 0 2 2
свища+дренирование по
Керу
Итого 101 44 145
Анализ данных таблицы 3 показывает, что у 54 больных проведенные в срочном и отсроченном порядке оперативные вмешательства были завершены разобщением ХБС и ушиванием дефекта стенки холедоха на дренаже Кера. У 38 больных произведена субтотальная резекция желчного пузыря с пластикой свища с оставленной стенкой желчного пузыря и дренирование холедоха через отдельное холедохотомное отверстие.
У 44 больных дефект стенки холедоха ликвидирован путем проведения пластики последней. Причем у этих больных пластика свища осуществлялась с формированием пузырного протока из стенки желчного пузыря и дренированием холедоха по типу метода Пиковского в области пластики через сформированный канал по методике, предложенной нашей клиникой [14].
В последний год нами у 2 пациентов с ХБС операция произведена лапароскопическим способом. При этом выполнена субтотальная холецистэктомия от дна, удаление конкремента через свищевое отверстие, ушивание стенки холедоха и свища на дренаже Кера.
У 5 больных из-за большого разрушения стенки гепа-тикохоледоха (более 2/3) проведена гепатикоеюносто-
мия, у 2 - гепатикодуоденостомия. Таблица 4. Послеоперационные осложнения (летальность) у оперированных больных
Осложнение ХЭ+ушивание свища п=54 Субтотальная ХЭ+пластика свища, п=38 Субтотальная ХЭ+пластика свища с формированием пузырного протока, п=44 ХЭ +БДА, п=7 ЛХЭК, пластика свища с дре-нир. по Керу, п=2 Всего
Нагноение п/о раны 3 4 3 1 - 11
Послеоперационная 2 4 3 1 10
пневмония
Сепсис 3(3*) 4(4) 2 - - 9 (7)
ТЭЛА 0 0 - - - -
Несостоятельность швов 2 2 - - - 4
Резидуальный литиаз 1 - 1 1 - 3
Итого 12 (3) 14 (4) 9 3 - 38 (7)
Примечание. * - в скобках указано число умерших больных.
Послеоперационные осложнения наблюдались у 38 (26,2%), умерли 7 (4,8%) больных. Данные о характере послеоперационных осложнений представлены в таблице 4.
Из таблицы 4 видно, что послеоперационные осложнения неспецифического характера в виде нагноения послеоперационных ран и пневмонии у групп всех больных встречались практически с одинаковой частотой.
Что касается специфического послеоперационного осложнения в виде несостоятельности швов гепатикохоледоха, то у больных с ушиванием и пластикой свища стенкой желчного пузыря их было 4 (2,7%).
В отличие от этого, у больных с пластикой свища с формированием пузырного протока по предложенной нами методике подобных осложнений не возникало. Только у 1 пациента отмечался резидуальный литиаз. После лапароскопических операций осложнений не наблюдалось.
В связи с имеющимся гнойным холангитом у 9 (6,2%) больных развилось септическое состояние, которое явилось основной причиной летальных исходов. После операции умерли 7 (4,8%) больных. Все умершие были подвергнуты радикальным вмешательствам позже 2-х суток после проведения неэффективной малоинвазив-ной декомпрессии билиарного тракта и прогрессирова-ния гнойного холангита и септического шока.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Хирургическое лечение больных с ХБС целесообразно проводить в два этапа. Исключение могут составлять пациенты с механической желтухой легкой степени без клиники холангита. Основной задачей первого этапа является декомпрессия билиарного тракта мало-инвазивными методами (РПХГ с ЭПСТ, назобилирное дренирование, эндобилиарное стентирование и ЧЧХГ с ЧЧХС). Основной причиной летальных исходов после радикальных вмешательств является билиарный сепсис, возникший на фоне неразрешенного гнойного холан-гита. При неэффективности малоинвазивных вмешательств или возникновении осложнений радикальное вмешательство должно быть выполнено не позднее 24 часов. Одним из новых и перспективных направлений является лапароскопическая пластика свища холедоха на дренаже Кера, однако показания к ней должны быть строго аргументированы (одиночный камень холедоха, располагающийся в супрадуоденальном отделе).
ЛИТЕРАТУРА
1. Алиджанов Ф.Б., Хашимов М.А., Ризаев К.С., Бойна-
заров И.Х. Роль эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии в диагностике синдрома Мириззи, обусловленного холецистобили-арным свищом. Анналы хир гепатол 2006; 11 (3): 63-64.
2. Алиев М.А., Баймаханов Б.Б., Самратов Т.У.и др. Синдром Мириззи - диагностика и хирургическое лечение. Анналы хир гепатол 2006; 11 (3): 64.
3. Алтыев Б.К., Атаджанов Ш.К., Бойназаров И.Х., Ха-
шимов М.А. Восстановительные и реконструк-
тивные операции при повреждениях и рубцовых стриктурах желчных протоков. Анналы хир. гепатол 2006; 11(3): 64-65.
4. Арипова Н.У., Назыров Ф.Н. Ятрогенные поврежде-
ния желчевыводящих путей. Анналы хир гепатол 2006; 11 (3): 66-67.
5. Ахаладзе Г.Г., Чевокин А.Ю., Унгуряни Т.В., Гальпе-
рин Э.И. Ятрогенные повреждения желчных протоков при синдроме Мириззи. Анналы хир гепатол 2006; 11 (3): 68.
6. Балалыкин А.С., Хабурзания А.К., Гвоздик В.В. и др. Синдром Мириззи в свете современной эндоскопической хирургии. Анналы хир гепатол 2006; 11 (3): 70-71.
7. Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г., Котовский А.Е. и др. Синдром Мириззи: особенности диагностики и лечения. Анналы хир гепатол 2006; 11 (3): 7-10.
8. Каримов Ш.И. Малоинвазивные вмешательства в лечении холедохолитиаза. Тез. докл. 8-й между-нар. науч. конф. хирургов-гепатологов стран СНГ. Анналы хир. гепатол 2000; 5 (2): 32-35.
9. Климов А.Е., Давыдова С.В., Малюга В.Ю., Федоров А.Г. Синдром Мириззи. Анналы хир гепатол 2006; 11 (3): 89-90.
10. Майзельс Е.Н. Диагностика и лечение синдрома Мириззи: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2010: 17.
11. Ревякин В.И. Диагностика и лечение синдрома Мириззи. 50 лекций по хирургии. Под ред. В.С. Савельева. М Media Medical 2003.
12. Савельев В.С., Ревякин В.И. Синдром Мириззи, диагностика и лечение. М Медицина 2003: 153.
13. Тимербулатов В.М., Гарипов Р.М., Фаязов Р.Р., Ха-санов А.Г. К вопросу о внутренних желчных свищах. Анналы хир. гепатол 2006; 11 (3): 117.
14. Хаджибаев Ф.А., Тилемисов С.О., Хашимов М.А. Хирургическая тактика желчнокаменной болезни, осложненной синдромом Мириззи. Хирургия Узбекистана 2017; 2: 38-41.
15. Al-Akeely M.H., Alan M.K. et al. Mirizi Syndrome and Cholecystobiliary fistula: a Unifying Classification. Brit J Surg 1989; 76: 1139-43.
16. Johnson L.W., Sehon J.K., Lee W.C. Mirizi's Syndrome: Experience from a Multi-institutional Review. Amer Surg 2001; 67 (1): 11-4.
17. Csendes A., Diaz J. C., Burdiles P. et al. Mirizzi syndrome and cho-lecystobiliary fistula: a unifying classification. Brit J Surg 1989; 76 (11): 1139-43.
18. Beltran M.A., Csendes A., Cruces K.S. The relationship of Mirizzi syndrome and cholecystoenteric fistula: validation of a modified classification. Wld J Surg. 2008; 32: 2237-43.
Контакты:
Хаджибаев Фарход Абдухакимович, д.м.н. Тел.: +99897185-03-64, Email: [email protected] Алиджанов Фатих Бакиевич, профессор, Тел.: +99894644-44-60
