CC BY
82
УДК: 616.36-008.5-089.819
МИНИИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДЕКОМПРЕССИИ В ЛЕЧЕНИИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО ГЕНЕЗА
С.О. ТИЛЕМИСОВ, Ф.А. ХАДЖИБАЕВ, Р.О. ТИЛЕМИСОВ
MINI-INVASIVE METHODS OF DECOMPRESSION IN CURE OF MALIGNANT GENESIS OBSTRUCTIVE JAUNDICE
S.O. TILEMISOV, F.A. KHADJIBAEV, R.O. TILEMISOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Целью исследования было улучшение результатов хирургического лечения больных механической желтухой опухолевого генеза в условиях экстренной медицины. Проанализированы истории болезни 1077 больных механической желтухой опухолевой этиологии, находившихся на лечении в отделе экстренной хирургии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи. Всего в 20042014 гг. было выполнено 962 ЭРПХГ. У 194 (18%) больных произведена эндоскопическая папиллос-финктеротомия, у 553 (51,4%) - стентирование холедоха, из них у 74 в связи с повторным обращением по поводу непроходимости стента было произведено рестентирование холедоха. У 8 (0,7%) выполнено назобилиарное дренирование холедоха. ЧЧХС осуществлена у 112 больных. При выявлении злокачественного образования в дистальном отделе холедоха ЭРПХГ со стентированием является методом выбора, при выявлении проксимальных блоков больным показана ЧЧХС с наружным желчеотведением. У больных пожилого возраста, а также с тяжелыми сопутствующими патологиями миниинвазивные вмешательства являются окончательным методом лечения, позволяющим улучшить качество жизни. Ключевые слова: механическая желтуха, опухоль Клацкина, тумор холедоха, холангит, ретроградная пан-креатохолангиография, чрескожная чреспеченочная холангиостомия, назобилиарное дренирование, стентирование холедоха.
The aim of investigation was improvement of surgical treatment results of patients with obstructive jaundice of timorous genesis in the conditions of emergency medicine. History cases of 1077 patients with obstructive jaundice of timorous genesis being treated in the department of emergency surgery of Republican Research Centre of Emergency Centre have been analyzed. In 2004-2014 962 ERCP have been performed. In 194 (18%) patients endoscopic papillosphincterotomy has been performed, in 553 (51,4%) - choledoch stenting, in 74 among them due to repeated admission subject to stent obstruction restenting of choledoch has been underwent. In 8 (0,7%) - choldech nazobiliary drainage. Percutaneous transhepatic cholangiostomy has been carried out in 112 patients. At revealing malignant formation in choledoch distal part ERCP with stenting is a method of choice, at detection of proximal blocks patients were recommended PTC with external bile diversion. In aged patients and also with severe concomitant pathologies mini-invasive interventions are the final treatment method allowing to improve life quality.
Keywords: obstructive jaundice, Klatskin's tumor, tumor ofcholedoch, cholangitis, retrograde cholangiopancreatography, percutaneous transhepatic cholangiostomy, nazobiliary drainage, choledoch stenting.
В последнее десятилетие отмечается рост числа пациентов со злокачественными опухолями органов ге-патопанкреатодуоденальной зоны. Несмотря на повышение доступности различных высокочувствительных неинвазивных методов диагностики опухолей этих органов, выявляемость рака на ранних стадиях заболевания практически не увеличилось. Подавляющее большинство пациентов продолжают поступать в профильные стационары только при развитии различных осложнений рака органов панкреатодуоденальной зоны, таких как механическая желтуха (МЖ), гнойный холангит, непроходимость двенадцатиперстной кишки, печеночно-почечная недостаточность, прорастание опухолью полых органов и кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта [6]
Наиболее постоянным симптомом обструкции желчных протоков при различных заболеваниях органов ге-патопанкреатодуоденальной зоны является желтуха. Появление механической желтухи существенно ухудшает состояние пациента, усугубляя тяжесть состояния вследствие развития характерных для нее осложнений, таких как печеночная и почечная недостаточность, тромбоге-
моррагический синдром, холемические кровотечения, гнойный холангит, холангиогенные абсцессы печени, дисбактериоз кишечника и других осложнений, приводя к развитию полиорганной недостаточности [1-3].
Среди причин подпеченочной желтухи на первое место выходит холедохолитиаз (35-40%), на втором месте - рак головки поджелудочной железы (ПЖ) (3035%), на третьем - рак фатерова сосочка (10-12%), затем рак внепеченочных желчных протоков (1-2%). Более редкими причинами являются склерозирую-щий холангит, воспалительные и посттравматические стриктуры холедоха [6]. Отмеченные в последние десятилетия определенные достижения в диагностике и лечении этой тяжелой категории больных связаны, в первую очередь, с активным внедрением в широкую клиническую практику новых (либо совершенствованием известных) методов диагностики, применением современных минимально инвазивных технологий -лапароскопических, эндоскопических, ультразвуковых, рентгенотелевизионных, а также их сочетаний. Вместе с тем своевременная диагностика и рациональная ле-
чебная тактика при механической желтухе остаются одними из наиболее сложных и во многом нерешенных проблем в гастроэнтерологии вообще и абдоминальной хирургии в частности [7].
Узловыми вопросами в лечении МЖ остаются сроки и виды декомпрессивных вмешательств, методы профилактики и лечения послеоперационной печеночной недостаточности (ПН). Кроме того, нет оценки эффективности, преимуществ и недостатков различных «закрытых» и «открытых» методов декомпрессии желчных путей при МЖ. Поэтому выбор инструментальной до-операционной декомпрессии желчных протоков при МЖ и гнойном холангите остается предметом дискуссии. Итак, основная цель хирургического вмешательства при МЖ - адекватная декомпрессия желчевыводящих путей, устранение обтурации, ликвидация желтухи и профилактика возникновения или прогрессирования ПН. В настоящее время арсенал желчеотводящих методов при МЖ достаточно велик и включает эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ); чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ) с чрескожной чреспеченочной холангиостомией (ЧЧХС); холецистостомию под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа; назобилиарное дренирование; различные варианты эндопротезирования желчных протоков; различные ин-траоперационные методы декомпрессии желчных протоков. Опухолевая природа заболевания обусловлена раком головки поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка (БДС), желчного пузыря, гепатикохо-ледоха, ворот печени и метастазами рака другой локализации в печень [4,5].
Цель. Улучшение непосредственных результатов лечения больных раком органов гепатопанкреатодуоде-нальной зоны, осложненным механической желтухой, путем разработки показаний к различным способам дренирования желчных протоков и дифференцированного их применения в зависимости от тяжести состояния пациентов, локализации и стадии опухоли.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проанализирован опыт диагностики и лечения 1077 пациентов в возрасте от 17 до 93 лет с механической желтухой, поступивших в РНЦЭМП в 2005-2014 гг. Женщин было 452 (42%), мужчин 625 (58). Длительность механической желтухи, выявленной при визуальном осмотре, составляла от 7 до 45 суток. Уровень общего билирубина на момент госпитализации колебался от 49 до 1027 ммоль/л (в среднем 224,7±21,4 ммоль/л). Причинами обтурационной желтухи у 465 (43,2%) больных явилась опухоль головки поджелудочной железы и терминального отдела холедоха, у 246 (22,8%) - опухоль БДС, у 145 (13,4%) - опухоль средней трети холедоха и желчного пузыря, у 221 (20,5%) - опухоль Клацкина с распространением на долевые и сегментарные протоки. У 106 (9,8%) больных при поступлении выявлены осложнения, сопутствующие механической желтухе (табл. 1).
Наиболее часто диагностировали печеночно-по-чечную недостаточность (4,7%) у пациентов с длительно существующей билиарной гипертензией и высокими цифрами билирубина, сопровождающуюся гемокоагуляционными расстройствами и энцефалопатией. Сопутствующий механической желтухе холангит,
Таблица 1. Осложнения механической желтухи, абс. (%)
Характер осложнений Число больных
Гнойный холангит 49 (4,5) Холангиогенные абсцессы печени 6 (0,6)
Печеночно-почечная недостаточность 51 (4,7)
Всего 106 (9,8)
который диагностирован у 49 (4,5%) больных, рассматривали как патологическое состояние, проявляющееся потрясающим ознобом, воспалением желчных путей и системной воспалительной реакцией (СВР) с высоким риском перехода в билиарный сепсис. При длительном существовании гнойного холангита у 6 (0,6%) пациентов выявлены холангиогенные абсцессы печени. Главная причина их развития несвоевременная декомпрессия и ликвидация механической желтухи и гнойного холанги-та. Для дифференциальной диагностики механической желтухи применяли неинвазивные методы - УЗИ, эзофа-гогастродуоденоскопию (ЭГДС), мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) и инвазивные - ЭРХПГ, ЧЧХГ, лапароскопию. В последние годы внедрение в клиническую практику магнитно-резонансной панкре-атохолангиографии (МРПХГ) позволило неинвазивным способом дифференцировать причину механической желтухи, определить уровень блока и применить инва-зивные методы с более высокой специфичностью. Накопленный во всем мире опыт лечения больных с МЖ пользуется следующим алгоритмом диагностики и лечения данной категории больных (рис. 1).
В алгоритм диагностики МЖ, кроме стандартного кли-нико-лабораторного исследования, входили УЗИ, ЭГДС, ЭРХПГ, МСКТ, ЧЧХГ и МРПХГ. Эти исследования при необходимости могли переходить из диагностической в лечебную процедуру. При разработке алгоритма мы исходили из того, что МЖ должна быть ликвидирована как можно раньше от начала заболевания в связи с опасностью развития холангита и ПН. При этом процесс диагностики МЖ не должен отодвигать по срокам начало ее лечения. Целесообразно, когда диагностики и лечения МЖ проводятся одновременно, хотя нередко лечение опережает по времени дифференциальную диагностику причины и уровня обтурации желчных путей. Декомпрессия били-арной системы может быть осуществлена несколькими способами: 1) открытый метод (лапаротомия); 2) полуоткрытый метод (лапароскопия); 3) закрытый метод, к которому относятся различные эндоскопические и чрескож-ные чреспеченочные малоинвазивные методики.
Все существующие малоинвазивные методы декомпрессии билиарной системы можно условно разделить на 2 группы: эндоскопические (без нарушения целостности кожного покрова) и чрескожные. К 1-й группе относятся ЭРХПГ с ЭПСТ, назобилиарное дренирование, различные варианты эндопротезирования желчных путей. ЭРХПГ с ЭПСТ на протяжении многих лет продолжает оставаться основным методом эндоскопического лечения дисталь-ных блоков, при этом в 85-90% случаев возможно провести декомпрессию билиарного дерева и восстановить желчеотток. ЭРХПГ позволяет не только контрастировать протоки, но и визуально оценить состояние БДС, а также периампулярной области и при необходимости взять би-
Рис. 1. Виды вмешательств при МЖ.
опсию для гистологического исследования. Иногда ЭРХПГ с ЭПСТ бывала недоступна - после резекции желудка по Бильрот II, при наличии крупных дивертикулов и непреодолимых препятствий в области устья БДС (декомпенси-рованный рубцовый стеноз, прорастание опухолью просвета двенадцатиперстной кишки).
ЭРХПГ выполнена 962 больным. Под контролем рентгеноскопии в условиях атонии двенадцатиперстной кишки канюлировали общий желчный проток и заполняли контрастным веществом внутрипеченочные пути, пузырный, общий желчный проток и желчный пузырь. На заключительном этапе у 194 (18%) больных произведена эндоскопическая папиллосфинктеротомия, у 553 (51,4%) стентирование холедоха, из них у 74 в связи с повторным обращением по поводу непроходимости стента было выполнено рестентирование холедоха (рис. 2).
У 8 (0,7%) пациентов осуществлено назобилиарное дренирование холедоха. Необходимость во временном эндопротезировании гепатикохоледоха, назобилиарном дренировании была вызвана наличием у них выраженной желтухи и холангита в условиях, когда санация гепатикохоледоха была неполной, и желчеотток не был окончательно восстановлен. Назобилиарное дренирование в этих случаях, помимо желчеотведения, позволило также произвести промывание желчных путей растворами антибиотиков, что способствует быстрой ликвидации холангита и позволяет выполнять рентгеноконтрастные исследования. После транспапиллярных стентирований около 10% больных обратились повторно в связи с ограниченным функционированием эндопротезов, которое составляет около 4-5 месяцев. Закупорка стентов вызывает рецидив желтухи, который нередко осложняется
*
/
Стентирование холедоха
ЭПСТ: отмечается выделение гнойной желчи
Рис. 2. Виды вмешательств при дистальной обтурации желчевыводящих протоков.
Назобилиарное дренирование
гнойным холангитом, что обусловливает повторное обращение и замену 2 и более раз. Причиной рецидива желтухи является инкрустация стентов солями желчных кислот. У 108 (10%) больных декомпрессию билиарно-го дерева провести ретроградным путем не удалось. В этих случаях предпочтение отдавали установке стентов посредством чрескожного чреспеченочного доступа под рентгенотелевизионным контролем (рис. 3).
Неудачи при использовании метода объяснялись невозможностью канюлирования устья БДС при распространении инфильтративного процесса опухоли головки поджелудочной железы на ампулярный отдел, при па-рапапиллярном дивертикуле, а также при выраженной деформации просвета двенадцатиперстной кишки.
Ко 2-й группе малоинвазивных методов декомпрессии желчных путей относят ЧЧХГ с ЧЧХС, чрескожную чреспеченочную холецистостомию под контролем УЗИ, КТ. Несмотря на совершенствование УЗ-диагностики и КТ, объективная информация о патологии желчных протоков, достаточная для принятия решения о методе декомпрессии, может быть получена только при прямом контрастировании желчных путей. В последние 10 лет широкое распространение получили методы чрескож-ных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств. Их удается осуществить независимо от уровня и протяженности обтурации желчных путей. Осложнения и летальность при них варьируют от 3 до 10%. На начальном этапе ЧЧХГ производили с целью дифференциальной диагностики МЖ, определения уровня блока желчных протоков, решения вопроса о возможности выполнения наружного или наружновнутреннего дренирования (рис. 4).
На наш взгляд, всегда предпочтительнее наружнов-нутреннее дренирование, так как оно позволяет избежать большой потери желчи по дренажу, в короткие сроки скомпенсировать функции ЖКТ и печени и, тем самым, быстрее подготовить пациента к основному (радикальному) этапу лечения. В тех же случаях, когда чрескожное чреспеченочное дренирование билиарной системы является окончательным методом лечения, при
>
Наружное дренирование
Рис. 3. Чрескожное чреспеченочное дренирование холедоха.
Наружно-внутреннее дренирование
Рис. 4. Виды чрескожных чреспеченочных вмешательств.
осуществленном наружновнутреннем дренировании комфортность и качество жизни пациента значительно лучше, чем при только наружном дренировании. Абсолютным противопоказанием к ЧЧХГ считаем непереносимость контрастных препаратов и выраженные нарушения свертывающей системы крови.
С помощью чрескожной чреспеченочной холангио-стомии у 112 пациентов удалось разрешить механическую желтуху, из них ЧЧХГ с наружным дренированием холедоха выполнена у 41 (36,6%) больного, наружновну-треннее дренирование холедоха - у 61 (54,4%)о, чрескожное чреспеченочное эндопротезирование - у 6 (5,3%). 4 (0,4%) больным из-за возникшего во время чрескожной чреспеченочной холангиографии кровотечения произведено чрескожное чреспеченочное тампонирование пунк-ционного канала. При выполнении ЧЧХГ было выявлено, что у 41 больного причиной обтурации желчевыводящих протоков явилась опухоль головки поджелудочной железы и терминального отдела холедоха, у 11 - опухоль холедоха 1-го типа по Bismuth, у 9 - опухоль ворот печени по В^тиШ 2-го типа, у 32 - 3-го типа, у 19 - 4-го типа.
С внедрением в клиническую практику МРПХГ потребность в выполнении ЧЧХГ и ЭРПХГ с диагностической целью уменьшилась, так как МРПХГ позволяет диагностировать уровень блока на диагностическом этапе и вы-
полнять тот или иной вид декомпрессии уже с лечебной целью, минуя диагностический этап. В настоящее время антеградные и ретроградные вмешательства с диагностической целью выполняем у больных с наличием противопоказаний к МРПХГ (ранее установленные металлические эндопротезы, клаустрофобия). Противопоказанием к чрескожным чреспеченочным вмешательствам являются множественные метастазы в печень, крайне тяжелое состояние больных с некорригируемой ПН, выраженная гипокоагуляция с угрозой кровотечения.
3 больным с целью декомпрессии билиарного дерева была наложена холецистостома. Эти больные были с нерасширенными внутрипеченочными протоками которым антеградно и ретроградно не удалось дренировать билиарное дерево, однако из-за проходимости пузырного протока были вынуждены произвести наружную холецистостомию.
Целесообразность применения каждого из методов декомпрессии складывается из нескольких факторов, главными из которых являются информативность диагностической методики; возможность трансформации диагностической процедуры в эффективное лечебное вмешательство; безопасность метода (вероятность осложнений и степень их тяжести); техническая сложность метода. Преимущественное значение, определяющее лечебный результат, имеют два первых фактора. Важным моментом, определяющим выбор того или иного метода декомпрессии билиарной системы, имеет и уровень блока. Так, при проксимальном уровне блока чаще используют чрескожные чреспеченочные методики, тогда как при дистальном уровне блока -эндоскопические малоинвазивные вмешательства. С учетом накопленного опыта мы рекомендуем придерживаться схемы лечебно диагностических мало-инвазивных инструментальных вмешательств при МЖ (рис. 5).
Если возможности малоинвазивных методов декомпрессии желчных протоков исчерпаны или возникает
жизнеугрожающая ситуация, то больным в экстренном случае производилась лапаротомия с выполнением одного из методов интраоперационного желчеотведения. Оперированы 116 больных, в том числе 12 больным выполнена гастропанкреатодуоденальная резекция, 89 -наложение обходного холецистоэнтероанастомоза с энтероэнтероанастомозом, 4 - наложение обходного гастроэнтероанастомоза, холецистоэнтероанастомоза и энтероэнтероанастомоза, 11 - наложение обходного гепатикоэнтероанастомоза и энтероэнтероанастомоза. Следует отметить, что 8 из этих больных операции выполнялись по экстренным показаниям. 3 из них операция произведена при возникновении кровотечения из ЭПСТ, им выполнена папиллосфинктеропластика с наложением обходного холецистоэнтероанастомоза. У 2 больных, у которых во время выполнения ЧЧХС отмечалась перфорация желчного пузыря с желчеистечением в брюшную полость, наложен гепатикоэнтероанастомоз. 2 больным, у которых после ЧЧХС возникло кровотечение в брюшную полость из пункционной раны печени, выполнено наложение обходного холецистоэнтероанастомоза с остановкой кровотечения. У остальных больных вследствие запущенности процесса, а также из-за наличия сопутствующих патологий миниинвазивные эндобилиарные вмешательства стали окончательным методом желчеотведения. Из 1077 пациентов с МЖ опухолевого генеза после декомпрессии билиарной системы с помощью различных малоинвазивных методик умерли 26 (2,4%) (табл. 2.)
Причиной летальных исходов в основном явилась нарастающая полиорганная недостаточность на фоне гнойного холангита и печеночно-почечной недостаточности.
Таким образом, результаты лечения заболеваний, осложнившихся МЖ, зависят от степени и длительности гипербилирубинемии, своевременного и точного определения характера желтухи, уровня и причины обтура-ции желчных протоков. С целью определения причины желтухи на первом этапе показано УЗИ, при котором диагноз устанавливается более чем у 78% больных. В неясных случаях (до 17%) проводится второй этап, в ходе которого в зависимости от полученных при УЗИ результатов выполняют МРПХГ (для уточнения уровня блока) или ЭРХПГ, в том числе и как лечебную процедуру. У 5% больных возникала необходимость в проведении тре-
Рис. 5. Алгоритм лечения диагностики и лечения больных с механической желтухой опухолевого генеза.
Таблица 2. Причины летальных исходов у больных МЖ злокачественного генеза, абс. (%)
Причина летального исхода Число больных
Панкреонекроз 1 (0,09)
Кровотечение 1 (0,09)
Гнойный холангит, билиарный сепсис 10 (0,9)
Холангигенный абсцесс 1 (0,09)
Печеночно-почечная недостаточность 8(0,7)
Острый инфаркт миокарда 3 (0,3)
ТЭЛА 2 (0,2)
Всего 26 (2,4)
тьего этапа диагностики - ЧЧХС (при наличии противопоказаний к МРПХГ и невозможности ЭРПХГ), при котором выбор метода определялся конкретной задачей.
Используемый алгоритм является системой поэтапных мероприятий лечебно-диагностической помощи больным МЖ, позволяющей установить диагноз в кратчайшие сроки и вместе с тем провести вмешательства, направленные на декомпрессию желчевыводящих путей в первые дни от начала госпитализации. При выборе метода желчеотведения необходимо учитывать уровень обтурации желчевыводящих путей (проксимальный или дистальный), распространение патологического процесса на окружающие органы и ткани и состояние пациента (планируется ли после дренирования желчевыводящих протоков и декомпрессии выполнение радикального хирургического вмешательства), прогнозируемое время жизни после миниинвазивного вмешательства, если радикальная операция не показана, вероятность возможных осложнений, материально-техническое обеспечение и уровень подготовленности хирурга к тому или иному виду операции.
Малоинвазивные эндоскопические и чрескожные чреспеченочные декомпрессионные вмешательства являются эффективным способом восстановления жел-чеоттока при обструкции билиарной системы. Эти методики позволяют достаточно быстро и эффективно ликвидировать МЖ и холангит, дают возможность проводить хирургические вмешательства в наиболее благоприятных условиях, в плановом порядке, а у больных пожило-
го возраста, с тяжелой сопутствующей патологией, могут служить альтернативой хирургическому лечению. Эти вмешательства малотравматичны, сопровождаются небольшим числом осложнений и позволяют значительно улучшить результаты лечения больных МЖ.
ВЫВОДЫ
1. Механическая желтуха должна быть ликвидирована как можно быстрее от момента возникновения в связи с реальной угрозой развития холангита и печеночной недостаточности.
2. Результаты лечения механической желтухи могут быть улучшены за счет применения различных малоин-вазивных методов, основная цель которых - не только диагностика, но и лечение, проводимые одновременно.
3. На первом этапе лечения у пациентов с механической желтухой целесообразно осуществлять временную декомпрессию желчных путей как подготовку ко второму - основному этапу лечения, а в иных случаях - и как полную замену хирургического лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ветшев П.С. Диагностический подход при обтураци-
онной желтухе. Рос журн гастроэнтерол гепатол ко -лопроктол 1999; 6: 18-24.
2. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситу-
ации при операциях на печени и желчевыводящих путях. М Медицина 1987.
3. Кропачева Е.И., Карпенко Е.В., Качалов С.Н. Применение минимально инвазивных методов в диагностике и лечении синдрома билиарной гипертензии. Дальневосточный мед журн 2006; 3: 54-57.
4. Назыров Ф.Г., Акбаров М.М., Икрамов А.И. и др. Алгоритмы диагностики и тактики хирургического лечения больных периампулярными опухолями. Анналы хир гепатол 2007; 12 (3): 91.
5. Назыров Ф. Г., Акбаров М. М., Икрамов А. И. и др. Со-
временный взгляд на хирургическое лечение проксимальных опухолей внепеченочных желчных протоков. Анналы хир гепатол 2007; 12 (3): 93.
6. Патютко Ю.И., Котельников А.Г. Хирургия рака орга-
нов билиопанкреатодуоденальной зоны. М Медицина 2007; 448.
7. Dubaniewicz A., Dubaniewicz A. Cholangiocarcinoma-bile ducts cancer. Wiad Lek 2003; 56 (1-2): 57-60.
ХАВФЛИ ГЕНЕЗЛИ МЕХАНИК САРИЦЛИКНИ ДАВОЛАШДА МИНИИНВАЗИВ ДЕКОМПРЕССИЯ УСУЛЛАРИ С.О. Тилемисов, Ф.А. Хаджибаев, Р.О. Тилемисов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий марказида хавфли усма этиологияли механик сарицликка йулиццан 1077 касал касаллик тарихи урганиб чицилди. 2004 йилдан 2014 йилгача 962та ЭРПХГ текшируви утказилган. Шуларнинг ичидан 194 (18%) беморга эндоскопик папиллосфинктеропластика, 553(51,4%) бе-морга эндоскопик холедохни стентлаш, шуларнинг ичидан 74 таси стентнинг бекилиб цолиши туфайли келган булиб буларга рестентлаш операцияси бажарилди. 8(0,7%) беморга назобилиар дренажлаш операцияси бажа-рилди. ЧЧХС операцияси 112 беморга утказилди. Хавфли усма ут йулларининг дистал цисмида жойлашганда эндоскопик стентлаш операцияси энг мос усул х,исобланади, усма проксимал цисмларда жойлашганда ЧЧХС ба-жариш лозим. Ёши катта беморлар х,амда огир ёндош касалликлари бор беморлар учун миниинвазив усуллар даволашнинг охирги усули булиб беморларнинг х,аёт сифатини оширишга ёрдам беради.
