Роль и место миниинвазивных эндобилиарных вмешательств при гнойном холангите Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК: 616.361-002.3-089:617-06-08

РОЛЬ И МЕСТО МИНИИНВАЗИВНЫХ ЭНДОБИЛИАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ГНОЙНОМ ХОЛАНГИТЕ Ф.А. ХАДЖИБАЕВ, С.О. ТИЛЕМИСОВ, А.Г. МИРЗАКУЛОВ, Р.О. ТИЛЕМИСОВ, Х.Э. АНВАРОВ

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

Проанализированы результаты лечения 3014 больных механической желтухой, у 428 (14,2%) из которых механическая желтуха сопровождалась гнойным холангитом. Всем этим больным применен двухэтапный метод лечения. Первый этап включал миниинвазивную декомпрессию желчевыводящих путей (эндоскопическая папиллосфинктеротомия, назобилиарное дренирование, чрескожное чреспеченочное дренирование). Вторым этапом проводилась радикальная операция по устранению причины механической желтухи и гнойного холангита. Усовершенствование техники выполнения эндоскопических транспапиллярных эндо-билиарных вмешательств позволило трёхкратно снизить частоту неэффективных ретроградных процедур с 33,3 до 11,3%

Ключевые слова: механическая желтуха, гнойный холангит, холедохолитиаз, эндоскопическая папиллосфинктеротомия, чрескожная чреспеченочная холангиостомия.

THE ROLE OF ENDOBILIARY PROCEDURES IN SUPPURATIVE CHOLANGITIS

F.A. KHADJIBAEV, S.O. TILEMISOV, A.G. MIRZAKULOV, R.O. TILEMISOV, KH.E. ANVAROV

Republican Research Centre of Emergency Medicine

The results of the treatment of 3014 patients with mechanical jaundice 438 (14.2%) of whom had suppurative cholangitis were analyzed. Two-stage treatment was performed in all patients. First stage included mini-invasive drainage of bile ducts (endoscopic papillary sphincterotomy, nasobiliary drainage, percutaneus transhepatic biliary drainage). Second stage was a surgery for the management of the cause of mechanical jaundice and suppurative cholangitis. The improvement of technique of endoscopic transpapillary procedures has enabled us to three-fold decrease the frequency of ineffective retrograde procedures from 33.3 to 11.3%.

Keywords: mechanical jaundice, suppurative cholangitis, common bile duct stone (CBDS), endoscopic papillary sphincterotomy, percutaneus transhepatic biliary drainage.

Гнойный холангит является актуальной и до конца не решенной проблемой современной хирургии. Связано это не только с высокой летальностью (15-60%), но и, в первую очередь, с его ключевой ролью в развитии били-арного сепсиса [1, 2]. От 11 до 60% пациентов с нарушением проходимости желчевыводящих протоков больны гнойным холангитом [3]. Послеоперационная летальность среди больных механической желтухой составляет 5,6-6,3% [2, 4, 6, 12, 13], а у больных гнойным холангитом достигает 33% [7, 16]. Септический шок встречается у 10-30% больных с инфекцией желчных путей. Именно при шоке отмечается высокая летальность [14]. При существующем многообразии вариантов лечебной тактики ключом к решению проблем, связанных с механической желтухой, в том числе осложненной гнойным холангитом, служит двухэтапная методика лечения [1, 8, 9]. На первом этапе производится одномоментная или пролонгированная декомпрессия и санация желчного пузыря или желчных протоков, реализуемая с помощью эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ). Однако в последнее время отмечается возросший интерес к применению у больных с МЖ чрескожных чре-спеченочных лечебно-диагностических процедур [10, 11, 18]. Чрескожная чреспеченочная холангиографиия (ЧЧХГ) решает не только диагностические задачи, но и позволяет осуществить наружное дренирование желчи. В ряде случаев благодаря этому методу можно избежать экстренного хирургического вмешательства и проопери-

ровать больного после подготовки в плановом порядке [5, 15, 16, 17].

Цель. Анализ результатов хирургического лечения больных гнойным холангитом путем оптимизации диагностики и подходов к поэтапному использованию ма-лоинвазивных вмешательств.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В основу работы положены результаты обследования и лечения 3014 больных механической желтухой, развившейся на почве осложнений ЖКБ, среди которых наиболее грозным является гнойный холангит. Гнойный холангит с типичной клинической симптоматикой диагностирован у 428 (14,2%) больных механической желтухой. Все больные были разделены на контрольную и основную группы. Контрольную группу составили 1197 (39,7%) пациентов, получавших лечение в 2002-2007 гг. В этот период осуществлялось традиционное лечение механической желтухи, в том числе осложненной гнойным холангитом, с применением общепринятых показаний и технических подходов к выполнению ретро-, антеградных эндобилиарных вмешательств и открытых хирургических вмешательств. В основную группу включены 1817 (60,3%) больных, находившихся на стационарном лечении в 2008-2013 гг., которые были подвергнуты различным малоинвазивным и открытым хирургическим вмешательствам с учетом предложенных тактических и технических разработок.

Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2018, том 11, №3

23

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Наличие у 428 (14,2%) больных типичной клинической картины гнойного холангита не исключает тот факт, что у остальных пациентов с механической желтухой при наличии застоя желчи в билиарной системе отсутствует картина данного осложнения, которое по современным представлениям существует в субклинической форме. С момента развития иктеричности больные поступили к нам в сроки от 1 до 46 дней, в среднем - 10,5±4,2 дня. В первые 72 часа (3 сут) в стационар поступили 1854 (61,5%) больных, у 1160 (38,5%) поступивших желтуха началась более 3-х дней назад (табл. 1). Крайне настораживающим фактом представляется то, что позже одной недели поступили 575 (19,1%) пациентов.

Таблица 1. Срок от момента возникновения желтухи до поступления в стационар

Для первых дней приступа механической желтухи были характерны боли в правом подреберье и эпига-стрии, а также болезненность живота при пальпации, в то время как по истечении от начала приступа 4-х дней и более число больных, жалующихся на болевой синдром, было гораздо меньше, но при этом возрастало число больных с гнойно-воспалительными осложнениями механической желтухи (табл. 2).

Таблица 2. Клинические симптомы в зависимости от продолжительности желтухи, п=3014

При изучении частоты основных осложнений МЖ в зависимости от сроков госпитализации больных от момента появления желтухи выявлено, что у 1039 (34,5%) пациентов было осложненное течение заболевания (табл. 3). В частности, тяжелый гнойный холангит диагностирован у 428 (14,2%) больных. Абсцессы печени как осложнение гнойного холангита отмечались у 34 (1,1%) пациентов. Довольно часто - у 355 (11,8%) больных - развивалась печеночная недостаточность, критериями которой были снижение уровня альбумина, протромбина в сочетании с признаками энцефалопатии.

Таблица 3. Частота осложнений МЖ в зависимости от продолжительности желтухи, п=3014

Число больных, абс. (%)

Клинический симптом желтуха до 3-х дней, п=1854 желтуха более 3-х дней, п=1160 Х2-тест И=1)

Гнойный холангит 161 (8,7) 267 (23,0) 133,82 р<0,0001

Абсцессы печени 7 (0,4) 27 (2,3) 24,33 р<0,0001

Печеночная недостаточность 55 (3,0) 300 (25,9) 359,97 р<0,001

Примечание. При наличии у одного пациента двух и более осложнений учитывали доминирующее по тяжести. Применение эндоскопических транспапиллярных и антеградных чрескожно-чреспеченочных эндобилиарных лечебно-диагностические процедур является методом выбора декомпрессии желчных путей на первом этапе лечения. ЭПСТ выполнялась по методу, описанному I. йвтИИд, К. Kawai (1980).

В исследование были включены 2745 больных, которым ЭРПХГ выполнялась в 2002-2013 гг. Больные были в возрасте от 18 до 92 лет (средний возраст 58,1±15,7 года). Контрольную группу (2002-2007 гг.) составили 1117 (40,7%) пациентов, основную группу (2008-2013 гг.) - 1628 (59,3%) (табл. 4)

Таблица 4. Характер эндоскопических транспапиллярных лечебно-диагностических вмешательств на ЖВП у больных механической желтухой, абс. (%)

Характер вмешательства Контрольная группа (20022007 гг.) Основная группа (2008-2013 гг.) Всего

ЭРПХГ 75 (6,7) 41 (2,5) 116 (4,2)

ЭПСТ 353 (31,6) 384 (23,6) 737 (26,8)

ЭПСТ+ЛЭ 665 (59,5) 1088 (66,8) 1753 (63,9)

ЭПСТ+ЛЭ+НБД 19 (1,7) 65 (4) 84 (3,1)

Супрапапиллярная ЭПСТ 5 (0,4) 24 (1,5) 29 (1,1)

ЭПСТ+стентирование - 20 (1,2) 20 (0,7)

Баллонная дилатация БДС 6 (0,4) 6(0,2)

Итого 1117(100) 1628 (100) 2745 (100)

Примечание. При выполнении эндоскопических процедур в несколько этапов у одного больного учитывали наибольшее по объему вмешательство. ЛЭ - литоэкстракция; НБД - назо-билиарное дренирование

Наряду с установлением размеров холедоха и конкрементов (рис. 1), наличия механического блока желчных путей определяли характер патологического процесса в области большого дуоденального сосочка (БДС), протяженность стеноза терминального отдела холедоха (ТОХ), возможность произвести НБД модифицированным способом (рис. 1а, б, в). Суть метода заключается в том, что кончик спиралевидного катетера вводится в просвет холедоха для удержания конкремента в подвешенном положении выше ТОХ в расширенном сегменте

Срок поступления, день Число больных, абс. (%)

До 3-х 1854 (61,5)

3-7 585 (19,4)

8-14 262 (8,7)

Позже 14 313 (10,4)

Всего 3014(100)

Клинический симптом Число больных, абс. (%)

желтуха до 3-х дней, п=1854 желтуха более 3-х дней, п=1160

Боли в эпигастрии и правом

подреберье 1257 (67,8) 359 (30,9)

Болезненность при пальпации 1129 (60,9) 488 (42,1)

Рвота 372 (20,1) 131 (11,3)

Субфебрильная температура 330 (17,8) 365 (31,5)

Температура выше 38°С 265 (14,3) 357 (30,8)

желчных протоков, что позволяет желчи относительно свободно обтекать приподнятый камень, а оригинальная конструкция внутрипротоковой части катетера препятствует повторному вклинению конкремента в ТОХ. Спиралевидный катетер не только ограничивает движение камня, но и обеспечивает устойчивое положение самого катетера, что является гарантией от самопроизвольного выхода катетера из холедоха.

Рис. 1. Эндоскопическая установка назобилиарного зонда в модификации клиники: а) на ЭРПХГ визуализируется крупный конкремент в просвете холедоха, б) эндоскопическая установка назобилиарного дренажа со спиралевидным концом [1].

В начальный 6-летний период (2002-2007 гг.) частота осложнений эндоскопических транспапиллярных вмешательств составляла 4,0%. После изменения тактики эндоскопических манипуляций и по мере совершенствования ведения этой категории больных в последующем (2008-2013 гг.) количество общехирургических и специфических осложнений удалось снизить до 3,2%. Одним из наиболее частых осложнений после эндоскопических транспапиллярных эндобилиарных вмешательств является панкреатит, который отмечался у 50 (1,8%) больных, на втором месте - гнойный холангит - у 17 (0,6%) больных. Весьма примечательно, что частота осложнений в виде холангита снизилась с 0,8 до 0,5% (табл. 4).

Таблица 4. Частота и характер осложнений эндоскопических транспапиллярных вмешательств, абс. (%)

все больные были выписаны на амбулаторное лечение. Летальность после эндоскопических транспапиллярных вмешательств, осложненных холангитом, в контрольной группе составила 11,1%, в основной группе летальных исходов на фоне холангита не было. При невозможности выполнения или неэффективности эндоскопических транспапиллярных вмешательств, а также при наличии медицинских противопоказаний к выполнению ЭРПХГ мы применяли чрескожные чреспеченочные эндобили-арные вмешательства по разработанным в нашей клинике методикам (рис. 2). По данным литературы, общая частота осложнений ЧЧХС составляет 0,5-32,4%. Послеоперационная летальность после чрескожного дренирования желчных протоков у больных механической желтухой колеблется в пределах 0,8-12,1%, а при развитии гнойного холангита, печеночно-почечной недостаточности, сепсиса может достигать 31% [5, 15, 18].

Рис. 2. ЧЧХГ и ЧЧХС, выполненные по способу клиники.

У всех 333 больных, которым выполнена ЧЧХС с ЧЧХГ, нам удалось наладить дренирование ЖВП, в том числе у 230 (69,1%) - наружно-внутреннее дренирование по методу клиники (табл. 5).

Таблица 5. Лечебные возможности чрескожных чреспеченоч-ных эндобилиарных вмешательств при механической желтухе доброкачественного генеза, абс. (%)

Осложнение Контрольная гр., п=1117 Основная гр., п=1628 Всего больных, п=2745

Панкреатит 22 (2,0) 28 (1,7) 50 (1,8)

Кровотечение 7 (0,6) 9 (0,6) 16 (0,6)

Холангит 9 (0,8) 8 (0,5) 17 (0,6)

Перфорация 5 (0,4) 6 (0,4) 11 (0,4)

Вклинение корзины Дормиа 2 (0,2) 1 (0,1) 3(0,1)

45 (4,0) 52 (3,2)

Всего 97 (3,5)

МеЫетаг х2=923,81 р<0,0001

При развитии постманипуляционного холангита проводили назобилиарное дренирование холедоха, брали бактериологический посев из просвета холедоха, назначали антибактериальную терапию в зависимости от чувствительности микрофлоры, в последующем промывали холедох антисептическими растворами (гипохлорита натрия и фурацилина). После консервативного лечения

Характер эндобилиар-ного вмешательства Контрольная гр., Основная гр., Всего, п=333

п=120 п=213

ЧЧХГ+наружное дренирование 65 (54,2) 38 (17,8) 103 (30,9)

ЧЧХГ+наружно-внутрен-нее дренирование 55 (45,8) 175 (82,2) 230 (69,1)

р Х2=47,41, (^=1, р<0,0001 333 (100)

ЧЧХС+низведение камня 15 (12,5) 37 (17,4) 52 (15,6)

ЧЧХС+баллонная дила-тация 13 (10,8) 42 (19,7) 55 (16,5)

ЧЧХС+баллонная ди-

латация + низведение 7 (5,8) 93 (43,7) 100 (30,0)

камня

ЧЧХС+баллонная

дилатация+ каркасное - 20 (9,4) 20 (6,0)

дренирование

р Х2=422,2978, (^=3, р<0,000000 227 (68,2)

Всего ЧЧХС+дополни-тельные вмешательства 35 (29,2) 192 (90,1) 227 (68,2)

БИс^ЫМпеИ йЬЫусИ: ахЬого1:пота$1, 2018, том 11, №3

25

Показатель успешного наружно-внутреннего дренирования желчных протоков за дискретные периоды наблюдения возрос с 45,8% в 2002-2007 гг. до 82,2% -в 2008-2013 гг. (х2=47,41, с^=1, р<0,0001), чему способствовали внедрение и расширение показаний к дополнительным рентгеноэндобилиарным лечебным процедурам, направленным на низведение камня, ди-латацию и стентирование зон рубцовых стриктур. Всего у 227 (68,2%) больных с помощью чрескожной чреспе-ченочной интервенции нам удалось низвести камни желчных протоков в ДПК (152; 45,6%) и/или выполнить баллонную дилатацию участков сужения (175; 52,6%). В контрольной группе низведение камня без элементов баллонной дилатации удалось осуществить только у 15 (12,5%) пациентов, в тот же период у 7 (5,8%) больных мы приобрели первый опыт низведения камня с помощью баллонного дилататора, всего у 13 (10,8%) больных удалось провести баллонную дилатацию рубцовой стриктуры протока.

В дальнейшем в основной группе (2008-2013 гг.) мы смогли расширить диапазон и перечень используемых нами чрескожных чреспеченочных рентгеноэндобили-арных процедур, которые выполнены изолированно или в сочетании у 192 (90,1%) пациентов (х2=420,3852, Cf=3, р<0,0001). В частности, внедрена методика баллонной дилатации и каркасного дренирования ЖВП, использованная у 20 (9,4%) больных. Предварительная баллонная дилатация желчных протоков, ТОХ и БДС с последующим низведением камня в ДПК применялась в 7,5 раза чаще (соответственно в 43,7 и 5,8%). Если в контрольной группе камень удалось низвести у 22 (18,3%) больных, то в основной группе таких пациентов было 130 (61,0%). У больных основной группы количество специфических осложнений, непосредственно связанных с ЧЧХС-манипуляциями, в том числе потребовавших экстренных операций, не только не увеличилось, а напротив, имело тенденцию к статистически незначимому снижению. В частности, при совершенствовании техники выполнения процедуры не увеличилось количество случаев развития поддиафрагмальных и подпеченочных абсцессов (показатель за изучаемые периоды оставался в пределах 3,3%). Летальность вследствие осложнений составила 1,5% с диапазоном от 0,9% (в основной группе) до 2,5% (в контрольной группе).

ВЫВОДЫ

1. На современном этапе развития билиарной хирургии методом выбора декомпрессии желчных путей у больных механической желтухой доброкачественного генеза являются эндоскопические транспапиллярные и антеградные чрескожно-чреспеченочные эндобили-арные лечебно-диагностические процедуры, наличие возможностей для выполнения которых является обязательным условием для оказания адекватной и экстренной помощи этой категории больных.

2. 14,2% больных механической желтухой доброкачественного генеза поступают в клинику с осложненным течением заболевания в виде типичной клиники гнойного холангита. При этом частота осложнений имеет тесную взаимосвязь с продолжительностью иктеричности (х2=667,95; р<0,0001).

3. Усовершенствование техники выполнения эндоскопических транспапиллярных эндобилиарных вмешательств позволило трёхкратно снизить частоту неэффективных ретроградных процедур с 33,3 до 11,3% (Х2=24,07, df=1, p<0,0001).

4. У больных с тяжелым исходным холангитом и выраженным расширением протоков после эндоскопической декомпрессии холедоха целесообразно применять назобилиарное орошение-дренирование с круглосуточной перфузией в холедох антисептических растворов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алтыев Б.К., Атаджанов Ш.К., Хошимов М.А., Бай-назаров И.Х. Эндовизуальные вмешательства при желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой и холангитом. // Актуальные проблемы организации экстренной МП: вопросы стандартизации диагностики и лечения в экстренной медицине. Материалы 7-й Респ. науч.-практ. конф. Ташкент 2007: 571.

2. Ахаладзе Г.Г. Патогенетические аспекты гнойного холангита, почему нет системной воспалительной реакции при механической желтухе. Анналы хир гепатол 2009; 2: 9-15.

3. Багненко С.Ф. Микробиологическая характеристика желчи и крови пациентов с острым холангитом, билиарным сепсисом и тяжелым билиарным сепсисом. Инфекции в хирургии 2008; 6 (1): 39-41.

4. Бекбауов С.А., Глебов К.Г., Котовский А.Е. Роль дозированной декомпрессии желчных протоков в лечении острого гнойного холангита. Эндоскоп хир 2012; 18 (2): 21-25.

5. Ермолов А.С., Иванов П.А., Благовестнов Д.А и др. Тактика лечения острого холецистита, осложненного холедохолитиазом. Хирургия. Журн им Н.И. Пирогова 2014; 1: 10-14.

6. Исмаилов У.С., Арипова Н.У. и др. Вопросы диагностики и лечения доброкачественных поражений терминального отдела холедоха. Мед журн Узбекистана 2012; 6: 80-84.

7. Майстренко Н.А., Стукалов В.В. Холедохолитиаз. СПб ЭЛБИ-СПб 2000: 285.

8. Назыров Ф.Г., Струсский Л.П., Алтиев Б.К. и др. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия в лечении рецидивного и резидуального холедохо-литиаза. Анналы хир гепатол 1998; 3: 87-88.

9. Назыров Ф.Г., Хаджибаев A.M., Алтыев Б.К. Операции при повреждениях и стриктурах желчных протоков. Хирургия 2006; 4: 46-51.

10. Никольский В.И., Герасимов А.В., Климашевич А.В., Розен В.В. Чрескожные чреспеченочные вмешательства при билиарной гипертензии. Хирургия. Журн им Н.И. Пирогова 2013; 10: 72-76.

11. Охотников О.И., Григорьев С.Н., Яковлева М.В. Ан-теградные эндобилиарные вмешательства при синдроме механической желтухи. Анналы хир гепатол 2011: 16 (3): 44-49.

12. Хаджибаев A.M., Алиджанов Ф.Б., Арипова Н.У. и др. Эндоскопические вмешательства в лечении резидуального и рецидивного холедохолитиаза. Хирургия 2006; 12: 27-29.

13. Ahmed I., Pradhan C., Beckingham I-J. et al. Is a T-tube Necessary after Common Bile Duct Exploration? Wld J Surg 2008; 32 (7): 1485-8.

14. Chang W., Lee K., Wong S. et al. Bacteriology and Antimicrobial Susceptibility in Biliary Tract Disease: An Audit of 10 - Years Experience. Journal of HepatoBi-liary Pancrearic Surgery-5thWorld Congress of the International Hepato-Pancreato-Biliary Association. Tokyo 2002: F-253.

15. Fang Y., Gurusamy K.S., Wang Q. et al. Pre-operative biliary drainage for obstructive jaundice. Cochrane Database Syst Rev 2012; 12: 9.

16. Nelson D.B. Infectious disease complications of GI Endoscopy: Part I, endogenous infections. Gastrointest Endosc 2003; 57 (4): 546-56.

17. Nomura T., Shirai Y., Hatakeyama K. Bacteribilia and cholangitis after percutaneous transhepatic biliary drainage for malignant biliary obstruction Dig. Dis. Sci. - 1999. - Vol. 3 (44). - P. 542546.

18. Remolar J., Katz S., Rybak B. et al. Percutaneous transhepatic cholangiography. Gastroentrology 1956; 31: 39-46.

ЙИРИНГЛИ ХОЛАНГИТНИ ДАВОЛАШДА МИНИИНВАЗИВ ЭНДОБИЛИАР МУОЛАЖАЛАРНИНГ РОЛИ ВА УРНИ

Ф.А. Хаджибаев, С.О. Тилемисов, А.Г. Мирзакулов, Р.О. Тилемисов, Х.Э. Анваров Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази

Механик сарикликка чалинган 3014 беморни даволаш натижалари та^лил килинди. Шу беморларнинг ичидан 428 тасида механик сариклик йирингли холангит билан кузатилган. Беморларнинг ^аммасига 2 боскичли даво чорала-ри кулланилган. Биринчи боскичда ут йулларининг кам инвазив декомпрессияси кулланилган (эндоскопик папилла сургичини кесиш, назобилиар дренажлаш, тери-жигар оркали найчалаш). Иккинчи боскичда механик сариклик *амда йирингли холангит сабабини йукотишга каратилган радикал амалиёт бажарилган. Эндоскопик муолажаларни мукам-маллаштириш асоратлар фоизини 33,3% дан 11,3% камайтиришга муваффак булинди.

Калит сузлар: механик сариклик, йирингли холангит, холедохолитиаз, эндоскопик папилла суреичини кесиш, тери-жигар оркали ут йулларини найчалаш.

Контакт: Тилемисов Султан Онгарбаевич. РНЦЭМП, врач-хирург.

Адрес: г . Ташкент, Чиланзар, ул. Кичик халк,а йули, дом 2. Тел.: +998974506230 Email: Stilemisov@mail.ru

Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2018, том 11, №3

27