CC BY
58
УДК: 616.36-008.5-006-089.819
МИНИИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОГО ГЕНЕЗА
Ф.А. ХАДЖИБАЕВ, С.О. ТИЛЕМИСОВ
MINI-INVASIVE INTERVENTIONS IN TREATMENT OF PATIENTS WITH OBSTRUCTIVE JAUNDICE OF BENIGN GENESIS
F.A. XADJIBAYEV, S.O. TILEMISOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкентский институт усовершенствования врачей
На большом клиническом материале - 3014 больных механической желтухой доброкачественного генеза - изучены результаты миниинвазивных эндобилиарных вмешательств. Всем больным выполнены эндоскопические транспапиллярные вмешательства и/или чрескожные чреспече-ночные антеградные эндобилиарные манипуляции. У больных с холедохолитиазом и стриктурами большого дуоденального сосочка в основном применялись ретроградные вмешательства, при наличии высоких стриктур холедоха использовали чрескожные чреспеченочные вмешательства. При методе выбора миниинвазивного вмешательства предпочтение отдавалось МРТ-холангиографии.
Ключевые слова: механическая желтуха, холедохолитиаз, стриктура холедоха, ретроградная панкреато-холангиография, чрескожная чреспеченочная холангиостомия, назобилиарное дренирование, стентирование холедоха.
Treatment results of 3014 patients with obstructive jaundice who underwent mini-invasive endobilliar interventions have been studied. All patients have been performed endoscopic transpappilar surgeries or/ and percutaneous transhepatic antegrade endobiliar procedures. In patients with choledocholitiasis and strictures of large duodenal papilla there were used retrograde interventions, at presence of choledoch's high strictures we used percutaneous transhepatic interventions. At choice of mini-invasive method MRI-cholangiography was preferable.
Key-words: obstructive jaundice, choledocholitiasis, choledoch's stricture, percutaneous transhepatic cholangiostomy, nasobiliary drain, choledoch's stenting.
Сегодня не вызывает сомнений тот факт, что в этиологической структуре механической желтухи (МЖ) главенствующее место занимают желчнокаменная болезнь (ЖКБ) и ее осложнения [6,12]. По данным ВОЗ, холелитиа-зом страдают более 10% населения мира, причем каждое последующее десятилетие заболеваемость ЖКБ удваивается [18,22]. В настоящее время холецистэктомия является одним из самых часто выполняемых вмешательств в абдоминальной хирургии. Только в США ежегодно производится более 750 тыс. подобных операций [19,20]. Частота ЖКБ заметно различается в разных возрастных группах, но особенно значимо возрастает после 40 лет, когда в 4-10 раз увеличивается вероятность образования желчных камней [21]. Кроме того, с возрастом растет и число обострений заболевания, значительно чаще развиваются осложнения, прежде всего холедохолитиаз [4,7,15].
Холедохолитиаз и обусловленные им тяжелые осложнения являются актуальной и до конца не решенной проблемой современной хирургии [8,13]. В условиях обструкции желчных путей, холангита и печеночной недостаточности экстренное оперативное лечение является весьма рискованным и сопровождается высокой летальностью. Послеоперационная летальность среди больных МЖ составляет 5,6-6,3% [11,16], а у больных с гнойным холангитом и билиарным панкреатитом достигает 33% [14]. Это обусловлено тем, что при длительной билиарной обструкции в печени происходят резко выраженные не-кробиотические, дегенеративные и деструктивные изме-
нения, которые приводят к развитию печеночной, а затем и к полиорганной недостаточности. Показатели значительно ухудшаются, если к механической желтухе присоединяется гнойный холангит или острый панкреатит [3], а также в тех случаях, когда пациентами являются люди пожилого или старческого возраста (летальность достигает 45%) [17].
При всем многообразии вариантов лечебной тактики ключом к решению проблем, связанных с МЖ, служит двухэтапная методика лечения [1], на первом этапе которой производится одномоментная или пролонгированная декомпрессия и санация желчного пузыря или желчных протоков, реализуемая с помощью эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), либо пункции или микрохолецистостомии под контролем лапароскопа, УЗИ, КТ, МРТ. Восстановление желчевыделения и снижение внутрипросветного давления в желчевыводя-щих путях позволяет купировать клинические и воспалительные проявления болезни, подготовить больного и выполнить второй, основной этап хирургического лечения в сравнительно безопасном периоде [2]. Однако проведение ЭПСТ не всегда представляется возможным (перипапиллярные дивертикулы, большие (>2 см) или множественные камни холедоха при невозможности проведения адекватного разреза, выраженный дуоде-ностаз), а микрохолецистостомия имеет ряд недостатков (длительное пребывание в стационаре, низкое качество жизни у больного в случае образования функционирующего желчного свища) [5,10].
По мнению А.И. Икрамова и соавт. (2011), новые перспективы в развитии хирургии, в том числе и билиарной хирургии, связаны, главным образом, с широким внедрением в клиническую практику новых высокотехнологичных диагностических методов и миниинвазивных хирургических вмешательств, снижающих риск операции и расширяющих возможности хирургического лечения пациентов. Новые широкие возможности для неинвазив-ной диагностики поражений желчных протоков открывает магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), которая позволяет получить изображения жел-чевыводящих протоков, аналогичные таковым при ЭРПХГ.
В последнее время отмечается возросший интерес к применению чрескожных чреспеченочных лечебно-диагностических процедур у больных механической желтухой [12]. Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) решает не только диагностические задачи, но и позволяет осуществить наружное дренирование желчи, что в ряде случаев дает возможность избежать экстренного открытого хирургического вмешательства, купировать клинические и воспалительные проявления болезни, подготовить больного и произвести второй основной этап хирургического лечения в безопасном периоде [9].
Тем не менее, до настоящего времени наиболее спорными вопросами лечения МЖ являются этапность, очередность применения миниинвазивных методов, а также эффективность при условии их сочетания.
Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения больных МЖ доброкачественного генеза (МЖДГ) путем оптимизации подходов к поэтапному использованию малоинвазивных и реконструктивных вмешательств.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Нами проанализированы результаты стационарного лечения 3014 больных МЖДГ, госпитализированных в ТМА и РНЦЭМП в 2002-2013 гг. Всем больным выполнены эндоскопические транспапиллярные вмешательства и/или чрескожные чреспеченочные антеградные эндо-билиарные манипуляции.
Среди причин нарушений желчевыведения преобладали холедохолитиаз (2035; 67,5%) и стеноз БДС (639; 21,2%). Немалую долю составили крайне сложные в плане хирургической коррекции желчеоттока пациенты с ятрогенными и протяженными стриктурами ЖВП (202; 6,7%) и синдромом Мириззи (138; 4,6%).
При выборе миниинвазивного эндобилиарного вмешательства предпочтение отдавали эндоскопическим ретроградным транспапиллярным лечебно-диагностическим процедурам, которые выполнены у 2745 (91,1%) пациентов. В арсенал лечебных эндоскопических вмешательств входила ЭПСТ, которая в разных вариациях
выполнена 2623 (87,0%) больным с последующей лито-экстракцией (1837; 60,9%), назобилиарным дренированием (84; 2,8%) и стентированием (20; 0,7%). Мы имеем также небольшой опыт баллонной дилатации БДС - у 6 (0,2%) больных - с неоднозначными результатами. Чрескожные методы антеградного контрастирования и декомпрессии ЖВП использованы у 333 (11,0%) пациентов.
Более половины больных - 1576 (52,3%) - были трудоспособного возраста. Заболевание крайне редко встречается у молодых лиц до 20 лет - в наших наблюдениях их было всего 29 (1,0%). Достаточно внушительную часть больных с МЖ - 1409 (46,7%) - составили лица гериатрического возраста, в том числе 941 (31,2%) пожилого, 461 (15,3%) старческого возраста и 7 (0,2%) долгожителей. Средний возраст - 57,4±16,3 года. Мужчин было 922 (32,4%), женщин - 2037 (67,6%), что отражает общую структуру заболеваемости желчнокаменной болезнью по полу.
У 1039 (34,5%) пациентов установлено осложненное течение заболевания. В частности, гнойный холангит диагностирован у 428 (14,2%) больных. Абсцессы печени как осложнение гнойного холангита отмечались у 34 (1,1%) пациентов. Довольно часто - у 355 (11,8%) больных - развивалась печеночная недостаточность, о которой свидетельствовало снижение уровня альбумина, протромбина в сочетании с признаками энцефалопатии. У 222 пациентов при ЭГДФС диагностированы острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом достоверное увеличение частоты всех перечисленных осложнений МЖ отмечалось у лиц, госпитализированных спустя трое суток от момента появления иктеричности.
Повышение уровня общего билирубина в сыворотке крови до 100 мкмоль/л наблюдалось у 1921 (63,7%) больного, до 200 мкмоль/л - у 640 (31,2%), более 200 мкмоль/л
- у 453 (15,0%). При этом повышение уровня непрямой фракции билирубина регистрировалось у 67,5% больных желтухой длительностью менее 3-х дней и у 95,9% больных желтухой длительностью более 3-х дней.
ЭРПХГ с целью диагностики причины непроходимости магистральных желчных протоков выполнена 2745 (91,1%) больным, в том числе у 2508 (91,4%) из них однократно, у 237 (8,6%) повторно. С помощью ЭРПХГ у 1874 (68,3%) больных выявлен холедохолитиаз, у 615 (22,4%)
- стеноз БДС и ТОХ, у 140 (5,1%) - признаки стриктуры ЖВП. У 2696 (98,2%) пациентов ЭРХПГ позволила выявить расширение внепеченочных, у 1941 (70,7%)- расширение внутрипеченочных протоков, которые явились показанием к выполнению одномоментной или поэтапной декомпрессии ЖВП.
Значительные технические сложности для выполнения ЭРПХГ возникали при наличии парафатеральных ди-
Таблица 1. Распределение больных в зависимости от этиологической причины МЖДГ, абс. (%)
Причина МЖ Контрольная группа (2002-2007 гг.) Основная группа (2008-2013 гг.) Всего больных
Холедохолитиаз 796 (66,5) 1239 (68,2) 2035 (67,5)
Стеноз БДС и ТОХ 306 (25,6) 333 (18,3) 639 (21,2)
Стриктуры ЖВП 54 (4,5) 148 (8,1) 202 (6,7)
Синдром Мириззи 41 (3,4) 97 (5,3) 138 (4,6)
Итого 1197 (39,7) 1817 (60,3) 3014 (100)
вертикулов, которые наблюдались у 58 (2,1%) больных, подвергнутых транспапиллярным вмешательствам (у 7 (12,1%) выполнить ЭРПХГ не удалось). Другим моментом, усложняющим выполнение ЭРПХГ и снижающим ее информативность, являются рубцовые стриктуры желчных протоков, констатированные у 92 (5,1%) больных.
Альтернативным методом исследования ЖВП, отличающимся миниинвазивностью и высокой информативностью, является ЧЧХГ, которую мы смогли успешно провести у 333 больных. Осложнения наблюдались у 3 больных, у 2 из них отмечалось подтекание желчи, у 1 - кровотечение в брюшную полость. Диагностическая ценность метода в подтверждении расширения внутрипеченочных желчных протоков составила 99,1%, в диагностике дилатации внепеченочных желчных протоков - 91,6%. У 196 (58,9%) больных при ЧЧХГ удалось визуализировать дефекты наполнения от конкрементов, еще у 109 (32,7%) - признаки стриктуры различных сегментов ЖВП.
РЕЗУЛЬТАТЫ
РПХГ выполнена всего 2745 больным в возрасте от 18 до 92 лет (средний возраст 58,1±15,7 года). Контрольную группу (2002-2007 гг.) составили 1117 (40,7%) пациентов,
основную группу (2008-2013 гг.) - 1628 (59,3%). РХПГ без лечебных манипуляций выполнена 116 (4,2%) пациентам. У остальных 2629 (97,8%) больных эндоскопическое вмешательство дополнено ЭПСТ и другими лечебными манипуляциями (литотрипсия, литоэкстракция, стенти-рование, назобилиарное дренирование, баллонная ди-латация) (табл. 2).
Как и все другие вмешательства, миниинвазивные вмешательства также сопровождаются рядом осложнений. Одним из наиболее частых осложнений после эндоскопических эндобилиарных вмешательств является панкреатит, который отмечался у 50 (1,8%) больных. В начальном периоде у 16 (1,4%) больных острый панкреатит был купирован консервативной терапией, однако, у 6 (0,5%) пациентов на фоне консервативной терапии развился панкреонекроз. На 4-е и 6-е сутки этим больным была выполнена операция: лапаротомия, холецистэкто-мия, наружное дренирование холедоха (по Пиковскому - у 4, по Керу - у 2), вскрытие сальниковой сумки, санация и дренирование сальниковой сумки. Из числа оперированных умерли 4 (66,7%) вследствие полиорганной недостаточности на фоне острого инфицированного жирового панкреонекроза с гнойным холангитом (табл. 3).
Таблица 2. Распределение больных МЖДГ в зависимости от характера эндоскопических транспапиллярных лечебно-диагностических вмешательств, абс. (%)
Характер вмешательства Контрольная группа Основная группа Всего больных
РПХГ 75 (6,7) 41 (2,5) 116 (4,2)
ЭПСТ 353 (31,6) 384 (23,6) 737 (26,8)
ЭПСТ+СЛЭ 665 (59,5) 1088 (66,8) 1753 (63,9)
ЭПСТ+СЛЭ+НБД 19 (1,7) 65 (4) 84 (3,1)
Супрапапиллярная ЭПСТ 5 (0,4) 24 (1,5) 29 (1,1)
ЭПСТ+стентирование - 20 (1,2) 20 (0,7)
Баллонная дилатация БДС - 6 (0,4) 6(0,2)
Итого 1117 (100) 1628 (100) 2745 (100)
Таблица 3. Летальность после эндоскопических транспапиллярных вмешательств, абс. (%)
Осложнение Всего Число осложнений оперированных Количество умерших Количество умерших после операции
Контрольная гр., п=1117
Панкреатит 22 6 (27,3) 5 (22,7) 4 (66,7)
Кровотечение 7 2 (28,6) 2 (28,6) 1 (50,0)
Холангит 9 1 (11,1) -
Перфорация 5 4 (80,0) 3 (60,0) 2 (50,0)
Вклинение корзины Дормиа 2 2 (100) - -
Всего 45 14 (31,1) Основная гр., п=1628 11 (24,4) 7 (50,0)
Панкреатит 28 - - -
Кровотечение 9 5 (55,6) 2 (22,2) 1 (20,0)
Холангит 8 - - -
Перфорация 6 6 (100) 2 (33,3) 2 (33,3)
Вклинение корзины Дормиа 1 1 (100) - -
Всего 52 12 (23,1) Всего больных, п=2745 4 (7,7) 3 (25,0)
Панкреатит 50 6 (12,0) 5 (10,0) 4 (66,7)
Кровотечение 16 7 (43,8) 4 (25,0) 2 (28,6)
Холангит 17 - 1 (5,9) -
Перфорация 11 10 (90,9) 5 (45,5) 4 (40,0)
Вклинение корзины Дормиа 3 3 (100) - -
Всего 97 26 (26,8) 15 (15,5) 10 (38,5)
В наших наблюдениях частота кровотечения после ЭПСТ не превышала 0,6%, при этом у 7 (43,8%) из 16 пациентов кровотечение из папиллотомной раны остановлено оперативным вмешательством: у 2 больных гемостаз достигнут после трансдуоденальной коагуляции папиллотомных краев, у 5 выполнена дуоденотомия, трансдуоденальная папиллосфинктеропластика с хо-лецистэктомией и дренированием холедоха по Пиков-скому. Из числа оперированных умерли 2 (28,6%). У 9 пациентов кровотечение из папиллотомной раны остановлено эндоскопической электрокоагуляцией и последующими консервативными мероприятиями.
Частота холангита, по нашим данным, составляет 0,6%. При развитии постманипуляционного холангита проводили назобилиарное дренирование холедоха, антибактериальную терапию в зависимости от чувствительности микрофлоры, промывали холедох антисептическими растворами (гипохлорита натрия и фурацилина).
Перфорация ретродуоденальной складки - одно из редких, но наиболее тяжелых осложнений эндоскопического транспапиллярного вмешательства - имела место у 11 (0,4%) наших пациентов. 10 (90,9%) больным с перфорацией двенадцатиперстной кишки выполнено оперативное вмешательство: трансдуоденальная папиллосфинктеропластика с холецистэктомией и дренированием холедоха по Пиковскому. Послеоперационная летальность составила 40%.
Корзины Дормиа могут вклиниваться в желчном протоке при попытке удаления крупного камня. Мы наблюдали три таких случая. Все больные в экстренном порядке оперированы, им выполнены холедохотомия, удаление конкремента с холецистэктомией и наружное дренирование холедоха.
При невозможности выполнения или неэффективности эндоскопических транспапиллярных вмешательств, а также при наличии медицинских противопоказаний к выполнению РПХГ нами применены чрескожные чре-спеченочные эндобилиарные вмешательства по разработанным в нашей клинике методикам. Кроме того, при наличии МРТ-признаков высокой или протяженной стриктуры/блока магистральных ЖВП предпочтение отдавали выполнению первичной ЧЧХС, нежели РПХГ.
Принято считать, что эндоскопические транспапиллярные вмешательства являются более инвазивной процедурой и тяжелее переносятся пациентами, чем чре-
скожное дренирование желчных протоков. Поэтому у 25 (7,5%) больных с учетом их тяжелого общесоматического состояния было решено выполнить первичную ЧЧХГ.
Практически у каждого пятого пациента (64; 19,2%) решение о необходимости ЧЧХГ и ЧЧХС было принято по результатам РПХГ и неудачных попыток транспапиллярной декомпрессии холедоха. У 41 (12,3%) пациента были выявлены признаки рубцовой стриктуры холедоха, не подлежащей ретроградному бужированию и стен-тированию. Грубые воспалительные или посттравматические рубцовые изменения БДС или ТОХ, препятствующие адекватной канюляции холедоха, имели место у 15 (4,5%) пациентов, подвергнутых в последующем чре-скожным чреспеченочным вмешательствам. Достаточно редкой причиной отказа от эндоскопической декомпрессии ЖВП в пользу ЧЧХС является синдром Мириззи, который имел место у 6 (1,8%) больных.
У всех 333 больных нам удалось наладить дренирование ЖВП, в том числе у 230 (69,1%) провести наружно-внутреннее дренирование по методу клиники (табл. 4). Всего у 227 (68,2%) больных с помощью чрескожной чре-спеченочной интервенции нам удалось низвести камни желчных протоков в ДПК (152; 45,6%) и/или выполнить баллонную дилатацию участков сужения (175; 52,6%). В контрольной группе низведение камня без элементов баллонной дилатации удалось выполнить только у 15 (12,5%) пациентов, в тот же период у 7 (5,8%) больных мы приобрели первый опыт низведения камня с помощью баллонного дилататора, всего у 13 (10,8%) больных удалось выполнить баллонную дилатацию рубцовой стриктуры протока.
Совершенствование техники выполнения процедуры и использование более совершенных дренажных катетеров сопровождались снижением частоты дислокации дренажного катетера (с 9,2 до 6,6%), желчеистечения (с 2,5 до 2,3%) и кровотечения (с 1,7 до 1,4%) в брюшную полость, нагноения ложа дренажа (с 10,8 до 5,6%), ятрогенного пневмоторакса (с 1,7 до 0,5%), не возросло количество случаев развития поддиафрагмальных и под-печеночных абсцессов (за периоды наших наблюдений оставалось в пределах 3,3%) (табл. 5). Увеличение числа и перечня дополнительных эндобилиарных лечебных ЧЧХС процедур (наружно-внутреннее дренирование, низведение камня, баллонная дилатация, каркасное дренирование) естественным образом отразилось на повышении
Таблица 4. Лечебные возможности чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств при МЖДГ, абс. (%)
Характер эндобилиарного вмешательства Контрольная группа, п=120 Основная группа, п=213 Всего, п=333
ЧЧХГ+наружное дренирование 65 (54,2) 38 (17,8) 103 (30,9)
ЧЧХГ+наружно-внутреннее дренирование 55 (45,8) 175 (82,2) 230 (69,1)
р Х2=47,41, с^=1, р<0,0001 333 (100)
ЧЧХС+низведение камня 15 (12,5) 37 (17,4) 52 (15,6)
ЧЧХС+баллонная дилатация 13 (10,8) 42 (19,7) 55 (16,5)
ЧЧХС+баллонная дилатация+низведение камня 7 (5,8) 93 (43,7) 100 (30,0)
ЧЧХС+баллонная дилатация+каркасное дренирование - 20 (9,4) 20 (6,0)
р Х2=422,2978 Cf=4 р<0,000001 227 (68,2)
Всего ЧЧХС+дополнительные вмешательства 35 (29,2) 192 (90,1) 227 (68,2)
частоты гемобилии (с 1,7 до 2,8%), которые имели преходящий характер и были купированы консервативными мерами. По поводу специфических осложнений (в основном по поводу желчеистечения и кровотечения в брюшную полость) оперированы 13 (3,9%) больных.
Отсроченные и плановые лапароскопические и открытые хирургические вмешательства на ЖВП после миниинвазивной эндобилиарной декомпрессии желчных протоков выполнены 702 (23,3%) пациентам. Кроме того, еще 1665 (55,2%) больных после купирования явлений МЖ и холангита были направлены в другие специализированные отделения для окончательной хирурги-
ческой коррекции патологии желчевыводящей системы. В 647 (21,5%) случаях миниинвазивные эндобилиарные вмешательства по ряду причин оказались окончательным хирургическим пособием. В частности, у 553 (85,5%) больных, у которых МЖ развилась после холецистэкто-мии как проявление ПХЭС, эндобилиарные манипуляции позволили адекватно восстановить естественный желчеотток в ДПК.
Учитывая вышеуказанные данные, нами разработан алгоритм диагностики и лечения механической желтухи для службы экстренной медицинской помощи страны (рисунок).
Таблица 5. Распределение больных МЖДГ в зависимости от характера осложнений после чрескожных чреспеченочных эндоби-лиарных вмешательств, абс. (%).
Осложнение
Контрольная группа, п=120
Основная группа, п=213
Всего, п=333
Специфические
Дислокация дренажного катетера 11 (9,2) 14 (6,6) 25 (7,5)
Желчеистечение в брюшную полость и желчный перитонит 3 (2,5) 5 (2,3) 8 (2,4)
Кровотечение в брюшную полость 2 (1,7) 3 (1,4) 5 (1,5)
Гемобилия 2 (1,7) 6(2,8) 8 (2,4)
Нагноение ложа дренажа 13 (10,8) 12 (5,6) 25 (7,5)
Пневмоторакс 2 (1,7) 1 (0,5) 3 (0,9)
Поддиафрагмальный и подпеченочный абсцессы 4 (3,3) 7 (3,3) 11 (5,0)
р Х2=10,29173 с^=7 р=0,172640
Всего специфических осложнений 37 (30,8) 48 (22,5) 85 (25,5)
р Х2=2,78 Cf=1 р=0,0954
Экстренно оперированы 5 (4,2) 8 (3,8) 13 (3,9)
р Х2=0,03 Cf=1 р=0,8526
Умерли 3 (2,5) 2 (0,9) 5 (1,5)
р Х2=1,26 Cf=1 р=0,2608
Неспецифические
Пневмония 4 3,3 4 1,9 8 2,4
Желудочно-кишечные кровотечения 8 6,7 15 7,0 23 6,9
Холангиогенные абсцессы печени 1 0,8 3 1,4 4 1,2
Сепсис 3 2,5 4 1,9 7 2,1
Прогрессирование печеночной недостаточности 5 4,2 6 2,8 11 3,3
ТЭЛА 1 0,8 0 0,0 1 0,3
ОИМ 2 1,7 1 0,5 3 0,9
р Х2=5,528089 Cf=7 р=0,595799
Всего неспецифических осложнений 24 20 33 15,5 57 17,1
р Х2=1,10 Cf=1 р=0,2945
Умерло 2 1,7 3 1,4 5 1,5
р Х2=0,03 Cf=1 р=0,8524
Всего осложнений 64 53,3 86 40,4 150 45,0
р Х2=5,21 Cf=1 р=0,0225
Летальность после ЧЧХС 8 6,7 14 6,6 22 6,6
р Х2=0,00 Cf=1 р=0,9736
Рисунок. Алгоритм диагностики и лечения МЖ для службы экстренной медицинской помощи.
ВЫВОДЫ
1. На современном этапе развития билиарной хирургии методом выбора декомпрессии желчных путей у больных с механической желтухой доброкачественного генеза являются эндоскопические транспапиллярные и антеградные чрескожные чреспеченочные эндобили-арные лечебно-диагностические процедуры, наличие возможностей для выполнения которых является обязательным условием для оказания адекватной и экстренной помощи этой категории больных.
2. Активное и комбинированное использование эндоскопических способов этапного широкого рассечения фатерова соска, баллонной дилатации БДС, механической литотрипсии, назобилиарного дренирования спиралевидным зондом у больных с крупными камнями холедоха позволяет трехкратно снизить частоту неэффективных процедур.
3. Применение ЧЧХС по методу клиники, расширение показаний к дополнительным рентгеноэндобилиарным лечебным процедурам позволяют наладить наружное дренирование ЖВП во всех случаях, достоверно улучшить показатели успешного наружно-внутреннего дренирования желчных протоков по методу клиники с 45,8% до 82,2%, низведения камней в ДПК с 18,3% до 61,1%; баллонной дилатации участков сужения с 16,6% до 72,8%. Предложенные подходы к технике выполнения ЧЧХС способствуют снижению общей частоты осложнений (с 53,3 до 40,4%), а расширение перечня и диапазона использо-
вания дополнительных эндобилиарных лечебных процедур отрицательно не сказывается в показателях летальности (сохраняется в пределах 6,7-6,6%).
ЛИТЕРАТУРА
1. Акбаров М.М. Современные принципы диагности-
ки, хирургической тактики и оптимизация методов панкреатодуоденальной резекции у больных периампулярными опухолями. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Ташкент 2005; 29.
2. Акилов Х.А., Акбаров М.М., Азатьян Т.А., Худойбер-
генов Ш.Н. Сонография в диагностике периампу-лярных опухолей, осложненных механической желтухой. Анналы хир гепатол 2005; 2: 138.
3. Алиджанов Ф.Б., Арипова Н.У, Алтыев Б.К., Хаши-мов М.А. Новый способ назобилиарного дренирования при неудалимых конкрементах холедоха. Анналы хир гепатол 2005; 2: 157-158.
4. Арипова Н.У, Исмаилов УС., Назаров Э.И. идр. Ма-
лоинвазивные методы в ургентной хирургии билиарной системы. Анналы хир гепатол 2003; 2: 259-260.
5. Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Олисов О.В. К вопросу о каркасном дренировании в реконструктивной хирургии стриктур желчных протоков. Анналы хир гепатол 2005; 10 (2): 52-53.
6. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. 2-е изд. М Видар-М 2009; 568 с.
7. Грачева H.A. Клинико-морфологические аспекты стеноза большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2006; 24.
8. Ермолов А.С., Иванов П.А., Благовестнов Д.А. и др. Тактика лечения острого холецистита, осложненного холедохолитиазом. Хирургия. Журн им Н.И. Пирогова 2014; 1: 10-14.
9. Ившин В.Г., Лукичев О.Д. Малоинвазивные методы
декомпрессии желчных путей у больных механической желтухой. Тула Гриф и К 2004; 182.
10. Икрамов А.И., Хаджибаев А.М., Ходжибеков М.Х. Радиологическая служба Республики Узбекистан: Состояние и перспективы. Лучевая диагностика и интервенционная радиология в экстренной медицинской помощи. Тез. докл. науч.-практ. конф. Ташкент 2014; 3-6.
11. Исмаилов УС., Арипова Н.У и др. Вопросы диагностики и лечения доброкачественных поражений терминального отдела холедоха. Мед журн Узбекистана 2012; 6: 80-84.
12. Каримов Ш.И., Ким В.Л., Хакимов М.Ш. и др. Мало-инвазивные методы в лечении острого холецистита у больных с повышенным операционным риском. Эндоскоп хир 2003; 6: 35-38.
13. Клименко Г.А. Холедохолитиаз. Диагностика и оперативное лечение. М Медицина 2000; 221.
14. Майстренко Н.А., Стукалов В.В. Новые технологии в реконструктивной хирургии «свежих» повреждений желчных протоков. Анналы хир гепатол 2005; 10 (2): 59.
15. Назыров Ф.Г., Акбаров М.М., Девятов А.В. и др. Хирургическое лечение больных со «свежими» повреждениями магистральных желчных протоков. Актуальные проблемы гепатопанкреатобилиар-ной хирургии. Тез. докл. 21-го Междунар. конгресса гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. Пермь 2014.
16. Хаджибаев A.M., Алиджанов Ф.Б., Арипова Н.У и др. Эндоскопические вмешательства в лечении резидуального и рецидивного холедохолитиаза. Хирургия 2006; 12: 27-29.
17. Хаджибаев А.М., Алтыев Б.К., Шукуров Б.И., Мади-ев М.З. Особенности хирургической тактики при осложненных формах эхинококкоза печени. Анналы хир гепатол 2005; 10 (2): 132.
18. Huang J., Chang C.H., Wang J.L. et al. Nationwide epidemiological study of severe gallstone disease in Taiwan. BMC Gastroenterol 2009;22 (9): 117-119.
19. Kang J.Y., Ellis C., Majeed A. et al. Gallstones: an increasing problem: a study of hospital admissions in England between 1989/1990 and 1999/2000. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 561-569.
20. Russo M.W., Wei J.T., Thiny M.T. et al. Digestive and liver diseases statistics, 2004. Gastroenterology 2004; 126: 1448-1453.
21. Shaffer E.A. Epidemiology and risk factors for gallstone disease: has the paradigm changed in the 21st century? Curr Gastroenterol Rep2005; 7: 132-140.
22. Stinton L.M., Shaffer E.A. Epidemiology of gallbladder disease: cholelithiasis and cancer. Gut Liver 2012; 6 (2): 172-187.
ЯХШИ СИФАТЛИ МЕХАНИК САРИКЛИКЛИ БЕМОРЛАРНИ ДАВОЛАШДА КАМ ИНВАЗИВ АМАЛИЁТЛАР
Ф.А. Хаджибаев, С.О. Тилемисов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази, Тошкент врачлар малакасини ошириш институти
Катта материалда, яъни хавфсиз генезли механик сарикликка йуликкан 3014 беморда миниинвазивэндоби лиар усулларнинг кулланилиши урганилди. Бу беморлар ТМА ва РШТЁИМда 2002 йилдан 2013 йиллар давомида даволанишган. Х,амма беморларга эндоскопик транспапилляр операциялар ёки тери-жигар оркали найчалаш операциялари бажарилган. Холедохолитиаз х,амда катта дуоденал сургич стенозларида ретроград эндобилиар усуллар купрок кулланилган булса, холедохнинг юкори структураларида тери-жигар оркали найчалаш усулига купрок мурожаат килинган. Цайси усулни куллашни танлашда МРТ-холангиография текшириш усули катта роль уйнайди.
Контакт: Хаджибаев Фарход Абдухакимович. 100115, Ташкент, ул. Кичик хал^а йули,2. Тел.: +99890-1850364 e-mail: [email protected]
