CC BY
113
УДК 616.366-007.253 Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2014. Вып. 2
Н. Ю. Коханенко1, К. В. Павелец1'2, А. В. Глебова1'2, Т. В. Корякина2'3
ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ МИРИЗЗИ ПРИ ПОМОЩИ МРТ ДИАГНОСТИКИ
1 С.-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, Российская Федерация, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., 2
2 Городская Мариинская больница, Российская Федерация, 194104, Санкт-Петербург, Литейный пр., 56
3 Санкт-Петербургский государственный университет, Российская Федерация, 199034, Санкт-Петербург, Университетская наб., 7/9
В работе представлены данные о диагностике и лечении 56 больных с синдромом Мириз-зи (СМ). Среди них было 18 пациентов с первым типом и 38 со вторым типом СМ. Все больные были обследованы с помощью современных методов диагностики: УЗИ брюшной полости (n = 56), спиральная КТ брюшной полости (n = 12), ЭРХПГ (n = 24), МРХПГ с построением 3D изображения желчного дерева (n = 16). Чувствительность методов составила: 21,4%, 25,0%, 66,7%, 87,5% соответственно. Миниинвазивные вмешательства применили до операции 12 больным, но удалось только снизить уровень механической желтухи у 5 из них. У 9 из 10 пациентов, у которых операция начата с лапароскопического доступа, выполнена конверсия. Пациентам выполнены следующие операции. Пациентам с I типом СМ — 16 из них выполнена холецистэк-томия, наружное дренирование холедоха, двум пациентам — формирование билиодигесивного анастомоза. Пациентам со II типом СМ: 22 — холецистэктомия, ушивание дефекта холедоха, наружное дренирование холедоха, 9 — субтотальная резекция желчного пузыря, пластика дефекта холедоха оставленной стенкой желчного пузыря, двоим больным, когда желчный пузырь был полностью удален — стенкой тощей кишки, отключенной по Ру, наружное дренирование холедоха, 5 — холецистэктомия, формирование холедохоеюноанастомоза. Оценены ранние и отдаленные послеоперационные результаты, которые оказались хорошими и удовлетворительными в большинстве случаев. Библиогр. 21 назв. Ил. 5.
Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, синдром Мириззи, холецистобилиарный свищ, МРХПГ, диагностика, хирургическая тактика.
CAPACITIES OF MRI DIAGNOSIS IN DETERMINING THE SURGICAL TACTICS IN PATIENTS WITH MIRIZZI SYNDROME
N. Yu. Kokhanenko1' K. V. Pavelets1,2, A. V. Glebova1,2, T. V. Koryakina2,3
1 St. Petersburg State Pediatric Medical University, 2, Litovskaya ul., St. Petersburg, 194100, Russian Federation
2 City Mariinsky hospital, 56, Liteinyi pr., St. Petersburg, 194104, Russian Federation
3 St. Petersburg State University, 7/9, Universitetskaya nab., St. Petersburg, 199034, Russian Federation
Data after diagnosis and treatment of 56 patients with the Mirizzi syndrome (MS) is presented. There were 11 patients with MS type I and 45 patients with MS type II. All patients were examined with the help of modern methods of diagnosis: abdominal ultrasonography (n = 56), spiral CT of the abdomen (n = 12), ERCP (n = 24), MRCP with the construction of 3D images of the biliary tree (n = 16). Sensitivity was 21,4%, 25,0%, 66,7%, 87,5% respectively. Minimally invasive interventions were used before surgery in 12 patients, but only managed to reduce the level of jaundice in 5 of them. The conversion is made in 9 of the 10 patients, in whom surgery is started with the laparoscopic approach. Patients following operations are performed. Patients with MS type I — 16 of them were cholecystectomy, external drainage of the common bile duct, two patients — performed biliodigesive anastomosis. Patients with MS type II: 22 — cholecystectomy, common bile duct closure of the defect, external drainage of the common bile duct, 9 — subtotal resection of the gallbladder, common bile duct plastic defect left wall of the gall bladder, two of them sick when the gallbladder has been removed entirely — the wall of the jejunum, which is Roux-disabled, external drainage of the common bile duct, 5 — cholecystectomy and performed biliodigesive anastomosis. Estimated early and late post-operative results were good in most cases. Refs 21. Figs 5.
Keywords: Gallstone disease, Mirizzi syndrome, сholecystobiliary fistula, MRCP, diagnosis, surgical tactics.
Синдром Мириззи (СМ) является редким осложнением желчнокаменной болезни (ЖКБ). Встречается указанное заболевание по данным литературы от 0,5 до 5% среди всех пациентов, оперированных по поводу желчнокаменной болезни [1-4]. До операции диагностировать СМ довольно трудно, но крайне важно, так как при выполнении холецистэктомии всегда есть большой риск повреждения внепеченочных желчных протоков. Практически сложно выделить клинические симптомы и лабораторные данные, отличающие данный синдром от других, протекающих с механической желтухой [4]. В клинической картине преобладают классические симптомы триады Шарко: боль в правом подреберье, желтуха, лихорадка [2, 5-7]. Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости является скрининговым методом для диагностики данного синдрома, но чувствительность его низкая — от 4% до 46% [6-9]. Авторы описывают следующие признаки СМ по данным УЗИ: 1) расширенные внутрипеченочные, общий желчный протоки до уровня слияния последнего с пузырным; 2) конкремент, вклиненный в пузырный проток; 3) нормальный диаметр холедоха ниже конкремента; 4) отсутствие (дефект) среднего отдела холедоха; 5) обнаружение крупных конкрементов в гепатикохоледохе [5, 10-12].
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкретография (ЭРХПГ) получила широкое применение в диагностике СМ [6, 7, 12-14]. Чувствительность этого метода в отношении СМ составляет от 62 до 75% [6, 15]. Однако, по данным литературных источников, примерно в 6-22% случаев не удается осуществить канюлирование большого дуоденального сосочка или визуализацию всего холедоха [6, 10]. Также, после ЭРХПГ и эндоскопической ретроградной папиллосфинктеротомиии (ЭПСТ), вероятен риск грозных осложнений, таких как панкреатит, холангит, кровотечение, сепсис [6, 8].
В последние годы развиваются неинвазивные методы предоперационной диагностики СМ, такие как спиральная компьютерная томография (СКТ), магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ). С.-К Yeh а! а1. (2003) на основании диагностики СМ у 11 пациентов отмечают, что компьютерная томография (КТ) не дает никакой дополнительной информации в сравнении с УЗИ брюшной полости или ЭРХПГ. Однако данный метод исследования играет значительную роль в проведении дифференциального диагноза с холангиокарциномой, раком желчного пузыря, сдавлением холедоха метастазами в воротах печени [12, 15].
В связи с редкостью СМ имеются лишь единичные случаи применения МРХПГ в выявлении данной патологии. Ряд авторов рассматривают этот метод исследования как наиболее перспективный для верификации данного синдрома [6, 15].
Несмотря на развитие методов диагностики в медицине, СМ нередко выявляют только во время операции [4, 8].
Цель исследования: сравнение методов дооперационной диагностики СМ, оценка преимущества применения трехмерной модели МРХПГ, а также использование полученных данных для планирования объема хирургического вмешательства.
Материалы и методы. За период с 2001 по 2012 гг. на базах кафедры факультетской хирургии с диагнозом СМ оперировано 56 пациентов. При работе с больными использована классификация СМ, предложенная McSherry е! а1. (1982), включающая в себя 2 типа [16]:
• I тип — сдавление проксимального отдела холедоха, вызванное конкрементом, вклиненным в пузырный проток или ампулу желчного пузыря, и воспаление в результате этого гепато-дуоденальной связки;
• II тип — некроз стенки между пузырным и общим желчным протоком с интрузией конкремента в общий желчный проток через холецисто-холедохеаль-ную фистулу.
Все больные были обследованы с помощью современных методов диагностики, таких как: УЗИ брюшной полости, на аппарате Voluson 730 Pro rus (n = 56); спиральная КТ брюшной полости на Somatom Emotion «Siemens» (n = 12); ЭРХПГ (n = 24); магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полсти и МРХПГ (n = 16), на установке Magnetom Avanto «Siemens». Выполнено сравнение данных, полученных с помощью этих методов обследования, и оценка их чувствительности в отношении дооперационной диагностики СМ. Также учтены, какой доступ и варианты хирургических вмешательств у этих пациентов выбраны на основании дооперационного диагноза, послеоперационные результаты.
Полученные данные подвергались статистической обработке. Для расчетов использовали статистические возможности программы Microsoft Excel 2002. Статистический анализ данных проводили с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 (Stat-Soft).
Результаты исследования. Частота встречаемости СМ среди оперированных по поводу желчнокаменной болезни в различные годы составила от 1,5 до 4%. Среди пациентов было 44 женщины (78,6%) и 12 мужчин (21,4%). Все больные были в возрасте от 24 до 91 года, средний возраст составил 67,5±8,7 лет. Пациентов с первым типом СМ было 18 человек, со вторым типом СМ — 38. При поступлении отмечены следующие клинические симптомы: боль в правом подреберье — у 41 (73,2%) больного, желтушность кожных покровов при поступлении или в анамнезе — у 54 (96,4%) пациентов, лихорадка с ознобами — у 18 (32,1%). Уровень билирубина колебался от 45 до 430 мкмоль/л, в среднем — 131±29 мкмоль/л.
По данным УЗИ брюшной полости признаки СМ выявлены у 12 пациентов. Чувствительность метода составила 21,4%. У всех этих больных был СМ II типа. Признаки СМ по данным УЗИ: наличие крупного конкремента в общем желчном протоке или в проксимальном отделе холедоха, расширение общего желчного и нередко внепеченочных протоков; желчный пузырь в большинстве случаев был сморщенный и отключен. При помощи компьютерной томографии признаки СМ были выявлены у 3 пациентов (25,0%) с СМ II типа.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) была выполнена 24 пациентам. Трем больным не удалось канюлировать большой дуоденальный сосочек (БДС). У одного из них — по причине наличия парапапиллярного дивертикула и невыраженности продольной складки — у двух других. У двоих больных контрастировали только Вирсунгов проток и исследование было прекращено. Таким образом, ЭРХПГ удалось выполнить только 82,8% больных. При помощи ЭРХПГ диагноз СМ до операции был поставлен 16 пациентам из 24 (66,7%). Среди этих пациентов у одного был СМ I типа, у 14 — второго. Диагноз СМ основывался на следующих признаках: расширение проксимальных отделов наружных желчных протоков, наличие патологического соустья между желчным пузырем и общим желчным протоком, сдавление холедоха извне в верхней трети, гладкие контуры
стенок холедоха, сужение (стриктура) гепа-тикохоледоха в области впадения пузырного протока. Всем больным проводилась профилактика панкреатита и наблюдение дежурного хирурга после выполнения исследования. У двух пациентов появились опоясывающие боли в верхних отделах живота и подъем амилазы крови до 940 и 1250 Ед/л ^ 0-220 Ед/л). После консервативного лечения болевой синдром купировался, уровень амилазы нормализовался. У остальных больных уровень амилазы повышался незначительно. Таким образом, ЭРХПГ — инвазивный метод исследования.
Метод МРХПГ был применен 16 пациентам. На основании результатов МРХПГ выполнена трехмерная реконструкция желчного дерева (рис. 1). По данным этой модели диагноз СМ диагностирован у 14 больных из 16 (чувствительность метода — 87,5%). Из этих пациентов у двух был СМ I типа и у 12 — второго. Принцип данного исследования заключается в том, что стационарные жидкости являются гиперинтенсивными на Т2-взвешенных изображениях. Преимуществом компьютерной модели является возможность ее поворота и оценки в любой плоскости. Также важным фактором является неинвазивность исследования.
Полученные данные имели определяющее значение для выбора операционного доступа. У 10 пациентов, которым до хирургического вмешательства предполагался диагноз холедохолитиаз, операция начата с лапароскопического доступа. У 9 из них, ввиду выраженных воспалительных и рубцовых изменений в области гепато-дуоде-нальной связки, невозможности дифференцировать элементы треугольника Кало, была произведена конверсия доступа. Кроме того, у 2 из этих пациентов имелся острый холецистит и распространенный перитонит. Одной больной с СМ первого типа выполнена лапароскопическая холецистэктомия, наружное дренирование холедоха.
Пациентам с первым типом СМ произведены следующие виды операций. У 16 больных выполнена холецистэктомия, дополненная наружным дренированием холедоха. Двум пациентам понадобилось сформировать билиодигестивный анастомоз ввиду наличия протяженной стриктуры терминального отдела холедоха. В одном случае лапаротомии предшествовала лапароскопическая холецистостомия, осложнившаяся выпадением дренажа и развитием желчного перитонита. Послеоперационный период у большинства пациентов протекал без осложнений и составил в среднем 12±2 дней. Один больной умер на 6-е сутки после операции от тромбоэмболии легочной артерии.
Всем пациентам с СМ II типа была выполнена холецистэктомия от дна или шейки, при необходимости — холедохолитотомия. В 22 случаях, когда дефект стенки холедоха не превышал 5 мм, операция была завершена ушиванием холедоха с наружным его дренированием. У 9 пациентов при холецистобилиарном свище до У желчного протока выполнена пластика холедоха стенкой желчного пузыря. Еще дво-
Рис. 1. МРХПГ. Трехмерная компьютерная модель желчного дерева пациента с СМ II типа
им больным, когда желчный пузырь был полностью удален и только после этого обнаружен дефект стенки холедоха, — стенкой тощей кишки, отключенной по Ру, без формирования анастомоза. При СМ II типа с вовлечением в свищ более половины окружности стенки холедоха 5 пациентам выполнено формирование холедохоеюно-анастомоза.
Среди пациентов с СМ II типа выделена группа пациентов, которым выполнялось двухэтапное лечение с применением миниивазивных вмешательств до или после холецистэктомии (п = 12). У 5 из них имелся сопутствующий холедохолитиаз. Им было выполнено ЭПСТ и удаление конкрементов, причем 4 из них попытки ЭПСТ были предприняты много раз, так как желтуха полностью не купировалась. Всех пациентов впоследствии пришлось оперировать, так как большие камни желчного пузыря и холедоха при ЭПСТ удалить невозможно. У 6 больных ввиду больших размеров конкремента, расположенного в проксимальных отделах холедоха, от попытки его извлечения было решено воздержатся. Одному пациенту до операции было выполнено чрескожно-чреспеченочное дренирование холедоха, осложнившееся внутрибрюшным кровотечением из места пункции печени. На 5 сутки выполнена лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха, гемостаз. Смерть наступила на 11-е сутки после операции из-за нарастающей полиорганной недостаточности.
Средние сроки госпитализации при выполнении только хирургического вмешательства составили 18±2 суток, при применении двухэтапного подхода к лечению — 27±3 суток. Наличие инфекционно-гнойных раневых осложнений в первой и второй группе составило 3 (11,5%) и 2 (16,7%) случая соответственно. В одном наблюдении имел место летальный исход: 83-летняя пациентка скончалась от хо-лемического внутрибрюшного аррозионного кровотечения через 10 ч после лапа-ротомии. У одного пациента выявлена несостоятельность швов холедоха, что потребовало релапаротомии и установки тампонов в зону несостоятельности. Больной выписан на амбулаторное лечение через 32 дня после операции, наружный желчный свищ закрылся.
Среди больных с СМ всех типов в отдаленном послеоперационном периоде обследовано 38 (67,9%). У этих пациентов оценено наличие жалоб, состояние желчных протоков по данным УЗИ брюшной полости, КТ брюшной полости, МРХПГ. При первом типе заболевания через 2-7 лет результаты лечения были удовлетворительными во всех случаях (п = 15). У 14 пациентов через 1-8 лет после операции по поводу СМ II типа жалоб нет, по данным инструментальных методов патологии желчевыводящей системы не выявлено. У одной пациентки с СМ II типа через 9 лет образовалась киста головки поджелудочной железы. Ей было выполнено наружное дренирование протока поджелудочной железы, еще через 9 месяцев — формирование панкреатикогастроанастомоза. Двое пациентов умерли через 3 и 6 месяцев после операции от тяжелой сопутствующей сердечно-сосудистой патологии. Двум пациентам с СМ II типа через 5 и 7 лет после операции выполнена ЭПСТ по поводу холедохолитиаза. Три пациента с СМ II типа с вовлечением в свищ более половины окружности стенки холедоха через 3-5 лет после операции жалоб не предъявляют, по данным инструментальных обследований билиодигестивные анастомозы функционируют, желчные протоки не расширены. Еще одна пациентка госпитализиро-
валась несколько раз в стационар по поводу периодических приступов холангита, получала консервативное лечение с положительным эффектом.
Ниже приведено одно из клинических наблюдений, демонстрирующее возможности современных технологий в планировании оперативного вмешательства, выборе его оптимального объема, профилактике интра- и послеоперационных осложнений при лечении СМ.
Пациентка М., 75 лет, поступила в 6-ое хирургическое отделение с жалобами на желтушность кожных покровов, подъем температуры тела до 38-39°С в течение нескольких недель. Больная переведена из инфекционной больницы им. С. П. Боткина с диагнозом: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. При осмотре обращала на себя внимание су-биктеричность кожных покровов и склер. В клиническом анализе крови уровень лейкоцитов — 8,3х109/л, гемоглобина — 117 гр/л, в биохимическом анализе крови: общий билирубин — 51 мкмоль/л, прямой билирубин — 35 мкмоль/л, АЛТ — 167 Ед/л. По данным УЗИ брюшной полости определялся конкремент в области слияния желчного пузыря и холедоха, размерами 2,4 см (рис. 2,3). По данным МРХПГ, при построении трехмерной модели желчного дерева выявлены следующие признаки: желчный пузырь расположен обычно, размерами 60x20 мм; в области шейки желчного пузыря МР-признаки конкремента размером 30x20 мм, сдавливающего общий желчный проток на уровне сразу ниже слияния долевых протоков; последние расширены: правый внутрипеченоч-ный — до 7 мм, левый — до 8 мм, сегментарные протоки умеренно расширены до 4 мм, холедох 7-9 мм в диаметре (рис. 4). После обследования пациентке выполнена операция — лапаротомия, холецистэктомия, холангиоскопия, пластика дефекта холедоха стенкой желчного пузыря. Во время операции выполнялась холангиоскопия до начала холецистэктомии, что подтверждало наличие общего конкремента желчного пузыря и холедоха, и после удаления конкремента для исключения резидуального холедохоли-тиаза. Размеры конкремента составили 3,5 см (рис. 5). Послеоперационное течение гладкое, больная выписана на 14 сутки после операции.
Рис. 2, 3. Ультразвуковое исследование брюшной полости пациентки Ф., 74 лет, с СМ II типа
Рис. 5. Удаленный конкремент и препарат субтотально резецированного желчного пузыря при СМ II типа
Рис. 4. МРХПГ. Трехмерная модель желчного дерева пациентки Ф., 74 лет, с СМ II типа
Обсуждение. СМ является редким осложнением ЖКБ, но диагностика его до операции крайне важна, так как при его наличии повышается риск травмы холедоха. УЗИ брюшной полости является скрининговым методом обследования пациентов с ЖКБ, но обладает относительно невысокой чувствительностью. В современной литературе метод ЭРХПГ выступает как «золотой стандарт» для диагностики СМ до операции. Однако это исследование достаточно инвазивное, не во всех случаях технически выполнимое, а также не всегда позволяет оценить проксимальные отделы внепеченочных желчных протоков, в частности при больших размерах конкремента в свище. Все это делает актуальным поиск новых возможностей в выявлении СМ. МРХПГ и построенная на ее основе компьютерная трехмерная модель желчного дерева является высокочувствительным, неинвазивным, безопасным, технически выполнимым, независимо от измененной анатомии желчных протоков, методом в предоперационной диагностике СМ как первого, так и второго типов. Его чувствительность составляет 87,5%. Большое значение в выявлении данной патологии имеет настороженность и осведомленность хирургов и специалистов диагностики в отношении столь редкого осложнения ЖКБ. Несмотря на современные достижения в медицине, все еще обсуждается хирургическая тактика при данном синдроме [17-21]. В литературе прослеживаются тенденции к миниинвазивным вмешательствам при СМ. Однако применение эндоскопических методик носит ограниченный характер при СМ ввиду наличия, как правило, крупного конкремента, расположенного в проксимальных отделах желчного протока, и связанных с этим трудностях его извлечения. Эти методики находят свое применение при высоком анестезиологическом риске у пациента или как этап лечения при сопутствующем холедохолитиазе. Применение лапароскопической техники затрудняется ввиду наличия измененной анатомии в пределах треугольника Кало и выраженных воспалительных изменений в области гепато-дуоденальной связки. Вероятнее, при данном осложнении необходимо проведение «открытой» операции, что подтверждается удовлетворительными ранними и отдаленными послеоперационными результатами.
Литература
1. Савельев В. С., Ревякин В. И. Синдром Мириззи. М.: Медицина, 2003. 112 с.
2. Kwon A-H., Inui H. Preoperative diagnosis and efficacy of laparoscopic procedures in the treatment of Mirizzi syndrome // J. Am. Coll. Surg. 2007. Vol. 204, N 3. P. 409-415.
3. Lai E. C. H., Lau W. Y. Mirizzi syndrome: history, present and future development // ANZ J. Surg. 2006. Vol. 76. P. 251-257.
4. Shah O. J., Dar M. A., Wani M. A., Wani N. A. Management of Mirizzi Syndrome: a new surgical approach // ANZ J. Surg. 2001. Vol. 71. P. 432-427.
5. Ahlawat S. K., Singhania R., Al-Kawas F. H. Mirizzi syndrome // Curr. Treat. Opt. Gastroenterol. 2007. Vol. 10. P. 102-110.
6. Chan C. Y., Liau K. H., Ho C. K, Chew S. P. Mirizzi syndrome: a diagnostic and operative challenge // Surg. J. R. Coll. Surg. Edinb. Irel. 2003. Vol. 1, N 5. P. 273-278.
7. Erben Y., Benavente-Chenhalls L. A., Donohue J. M. et al. Diagnosis and Treatment of Mirizzi Syndrome: 23-Year Mayo Clinic Experience // J. Am. Coll. Surg. 2007. Vol. 213, N 1. P. 114-119.
8. Gomez D., Rahman S. H., Toogood G. J. et al. Mirizzi's syndrome — results from a large western experience // HPB. 2006. Vol. 8. P. 474-479.
9. Майзельс Е. Н. Диагностика и лечение синдрома Мириззи: автореф. дис... канд. мед. наук. М., 2010. 17 с.
10. Дряженков Г. И., Дряженков И. Г. Хирургия печеночных протоков. Ярославль; Рыбинск: Рыбинский дом печати, 2009. 232 с.
11. Rohatgi A., Singh K. K. Mirizzi syndrome: laparoscopic management by subtotal cholecystectomy // Surg. Endosc. 2006. Vol. 20, N 9. P. 1477-1481.
12. Yeh C.-N., Jan Y.-Y., Chen M.-F. Laparoscopic treatment for Mirizzi syndrome // Surg. Endosc. 2003. Vol. 17. P. 1573-1578.
13. Гоч Е. М., Михневич В. В., Толстокоров А. С. и др. Хирургическое лечение синдрома Мириззи // Саратовский научно-медицинский журнал. 2010. Т. 6, N 2. С. 458-460.
14. Mithani R., Schwesinger W. H., Bingener J. et al. The Mirizzi Syndrome: multidisciplinar^ management promotes optimal outcomes // J. Gastrointest. Surg. 2008. Vol. 12. P. 1022-1028.
15. Yun E. J., Choi C. S., Yoon D. Y. et al. Combination of magnetic resonance cholangiopancreatography and computed tomography for preoperative diagnosis of the Mirizzi syndrome // J. Comput. Assist. Tomogr. 2009. Vol. 33, N 4. P. 636-640.
16. McSherry C. K., FerstenbergH., Virshup M. The Mirizzi syndrome: suggested classification and surgical therapy // Surg. Gastroenterol. 1982. Vol. 1. P. 219-225.
17. Kelly M. D. Acute Mirizzi syndrome // Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. 2009. Vol. 13. P. 104-109.
18. Abd-Elwahab El-S. M. Incidence and surgical strategies in management of Mirizzi syndrome // Journal of American Science. 2011. Vol. 7, N 9. P. 888-892.
19. Ahlawat S. K. Acute acalculous cholecystitis simulating Mirizzi syndrome: a very rare condition // South. Med. J. 2009. Vol. 102. P. 188-189.
20. Antoniou S. A., Antoniou G. A., Makridis C. Laparoscopic treatment of Mirizzi syndrome: a systematic review // Surg. Endosc. 2010. Vol. 24. P. 33-39.
21. Mohan C. P. R., Kumar W. C. M., Pacharu M. R. Mirizzi syndrome // Medical Journal Armed Forces India. 2011. Vol. 67. P. 280-281.
Статья поступила в редакцию 25 марта 2014 г.
Контактная информация
Коханенко Николай Юрьевич — доктор медицинских наук, профессор; kohanenko@list.ru Павелец Константин Вадимович — доктор медицинских наук, профессор; 89219972497@mail.ru Глебова Анна Валерьевна — аспирант, врач-хирург; glebova.anna@mail.ru
Корякина Татьяна Валерьевна — аспирант, врач ультразвуковой диагностики; koryatv@yandex.ru
Kokhanenko N. Yu. — Doctor of Medicine, Professor; kohanenko@list.ru Pavelets K. V. — Doctor of Medicine, Professor; 89219972497@mail.ru Glebova A. V. — post-graduate student, surgeon; glebova.anna@mail.ru
Koryakina T. V. — post-graduate student, doctor of ultrasonic diagnostics; koryatv@yandex.ru
