CC BY
7DOI: 10.24412/1999-6780-2023-4-46-51 УДК: 616.5-002.828
Для цитирования: Корнишева В.Г., Мирзоян В.Л., Кулекова Д. Микроспория волосистой части головы под маской рубцующей алопеции у женщины 84 лет. Проблемы медицинской микологии. 2023; 25 (4): 46-51. DOI: 10.24412/1999-6780-2023-4-46-51
For citation: Komisheva V.G., Mirzoyan V.L., Kulekova D. Microsporia under the mask of scarring alopecia in an 84-year-old woman. Problems in Medical Mycology. 2023; 25 (4): 46-51. (In Russ). DOI: 10.24412/1999-6780-2023-4-46-51
МИКРОСПОРИЯ ВОЛОСНОГО И ЧАСТИ ГОЛОВЫ ПОД МАСКОЙ РУБЦУЮЩЕЙ АЛОПЕЦИИ У ЖЕНЩИНЫ 84 ЛЕТ
MICROSPORIA UNDER THE MASK OF SCARRING ALOPECIA IN AN 84-YEAR-OLD WOMAN
Корнишева В.Г. (профессор кафедры)*, Мирзоян В.Л. (доцент), Кулекова Д. (аспирант)
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова (кафедра дерматовенерологии), Санкт-Петербург, Россия
В последние годы наблюдаются изменения в эпидемиологии, этиологии и клинической картине микроспории, которая редко встречается у взрослых. В данной статье мы приводим клиническое наблюдение 84-летней пациентки. Впервые описано фавусоподобное поражение волосистой части головы, вызванное Ыктоврогат еатв. После 6-недельного курса лечения гризеофульвином (по 2 таблетки 4раза в день) в сочетании с йодно-мазевой терапией было достигнуто выздоровление. Данный случай подчеркивает важность диагностики микроспории волосистой части головы у женщин с рубцующей алопецией в период постменопаузы.
Ключевые слова: микроспория волосистой части головы, М1сгозротт еатэ, атипичная фавусоподобная форма, вторичная рубцующая алопеция
* Контактное лицо: Корнишева Вера Гавриловна, e-mail: v.g.kornisheva@gmail.com
Komisheva V.G. (professor of the department), Mirzoyan V.L. (associate professor), Kulekova D. (postgraduate student)
North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov (Department of Dermatovenereology), St. Petersburg, Russia
In recent years, there have been changes in the epidemiology, etiology and clinical picture of microsporia of the scalp, which is rarely found in adults. In this article, we present a clinical case of an 84-year-old patient. For the first time, a favus-like lesion of the scalp caused by Microsporum canis was described. After a 6-week course of treatment with griseofulvin (2 tablets 4 times a day) in combination with iodine ointment therapy, recovery was achieved. This case highlights the importance of diagnosing scalp microspor-ia in menopausal women with scarring alopecia.
Key words: microsporia of the scalp, Microsporum canis, atypical favus-like form, secondary cicatricial alopecia
ВВЕДЕНИЕ
В последние годы наблюдаются изменения в эпидемиологии, этиологии и клинической картине микроспории [1]. Инфекция, вызванная Microsporum canis, Nannizzia gypsea (ранее -M. gypseum), поражает кожу и ее придатки и представляет собой одно из наиболее распространенных заболеваний во всем мире. За минувшее десятилетие при микроспории все чаще описывают воспалительные формы поражения кожи волосистой части головы (керион, ин-фильтративная, нагноительная, мицетома) [2-5]. В зависимости от выраженности воспалительных явлений в очагах микроспории можно выделить следующие формы: воспалительные (инфильтративная, нагноительная, экссудативная) и невоспалительные (трихофитоидная, себорейная, псориазиформная, волчаночно-подобная, «трансформированная» форма микроспории в результате применения топических глюкокортикостероидов) [6].
Микроспория относится к наиболее частым дерматомикозам у детей, подъем заболеваемости
отмечается в осенне-зимний период года. М. еатз является доминирующим возбудителем микроспории гладкой кожи и волосистой части головы в детском возрасте. Частота встречаемости микроспории среди взрослых колеблется от 8 до 12% от общего числа всех пациентов с микроспорией [3]. В основном болеют молодые женщины, подростки. Волосы у взрослых практически не поражаются этими грибами, что можно объяснить наличием фунгистатиче-ских органических кислот в волосах, поэтому поражение волосистой части головы наблюдают редко [2, 6, 7]. Однако эту инфекцию все чаще стали выявлять у взрослых, особенно у женщин в постменопаузе и у лиц с ослабленным иммунитетом [4, 8-11].
Описание клинического случая
Пациентка С., 84 года, обратилась с жалобами на наличие облысения и высыпаний в теменно-височной области скальпа, сопровождающихся болезненностью. Очаг поражения в теменной области появился 4 года назад. Самостоятельно не лечилась, за квалифицированной медицинской помощью не обращалась. В течение последнего года отмечала увеличение очага облысения.
При осмотре в левой теменно-височной области наблюдали очаг рубцующей алопеции, размерами 10х15 см, округлой формы с фестончатыми очертаниями и покрытым по периферии импетигинозными корками со скудным гнойным отделяемым, которое склеивало волосы (Рис. 1).
Пальпация очага болезненная. Явления керион Цельса отсутствуют. Увеличение затылочных лимфатических желез до горошины. При микроскопии кожных чешуек из очага с использованием 20% раствора гидроксида калия (КОН) обнаружены фрагменты мицелия гриба.
Предварительный диагноз: Пиодермия волосистой части головы. Микроспория волосистой части головы. Вторичная рубцующая алопеция.
Назначено лечение азитромицином (по 250 мг 1
раз в день), курс - 6 дней. Наружно рекомендована ежедневная обработка импетигинозных корок 3% раствором перекиси водорода с последующим нанесением 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата и наложением повязки с 2% мазью мупироцина. При осмотре через 2 недели явления пиодермии разрешились, уменьшилась болезненность при пальпации (Рис.2).
Рис. 2. После антибиотикотерапии явления импетигини-зации разрешились, обнажив участки с небольшой гиперемией, шелушением, группами обломанных волос, располагающимися по периферии рубцовой атрофии с гладкой блестящей кожей без волосяных фолликулов. В центре очага - геморрагическая корочка.
Затылочные лимфатические узлы не определялись. При люминесцентном исследовании в нижней части очага выявлено светло-зеленоватое свечение пеньков волос высотой 1,5-2 см (Рис. 3).
При культуральном исследовании патологического материала получен рост М. сатз. Установлен диагноз: Хроническая микроспория волосистой части головы, атипичная форма (фавусоподобная). Осложнение: Вторичная рубцующая алопеция.
Источником инфекции была домашняя кошка.
Пациентке назначено лечение гризеофульвином (125 мг) по 2 таблетки 4 раза в день. Непрерывную терапию проводили 4 недели до прекращения люминесцентного свечения пеньков волос в очаге и достижения отрицательного результата анализа на грибы. Затем в течение последующих 2 недель приём гризеофульвина продолжили в той же дозе через день, и после получения трех отрицательных микологических анализов соскобов с очага поражения курс гризеофульвина был завершен [6]. После бритья волосистой части головы одновременно с приемом гризеофульвина ежедневно проводили йодно-мазевую терапию (утром обработка очага 5% спиртовым раствором йода, вечером - 2% кремом кето-коназола). В дальнейшем было рекомендовано бритье очага раз в неделю с последующей обработкой 5% спиртовым раствором йода и мытье головы лечебным шампунем с 2% кетоконазолом. Терапию пациентка переносила удовлетворительно, нежелательных явлений не отмечала. Со стороны клинических и биохимических анализов крови отклонений не было. После проведенного лечения наблюдали исчезновение свечения в очаге, и были получены 3-кратные отрицательные анализы на грибы. Пациентка переведена с выздоровлением по микроспории и диагнозом «вторичная рубцующая алопеция» под диспансерное наблюдение (Рис. 4).
Рис. 4. Фото очага поражения после окончания лечения микроспории. Диагноз: вторичная рубцующая алопеция.
ОБСУЖДЕНИЕ
Микроспория - это микоз кожи, волосистой части головы, очень редко - ногтей, возбудителями которого являются следующие группы грибов рода Microsporum: антропонозные (M. ferrugineum, M. audouinii), зоонозные (M. canis, M. canis var.
distortum), геофильные (Nannizzia gypsea, Nannizzia nana (ранее - M. nanum)). При микроскопии пораженного волоса обнаруживаются мелкие споры внутри волоса, расположенные группами, мозаично и снаружи в виде муфты из спор. В кожных чешуйках - септированный мицелий [1, 2, 6, 7].
В настоящее время наблюдается тенденция к учащению случаев микроспории среди взрослых. Если в Москве в 1970-80-х годах доля взрослых, страдающих микроспорией, была на уровне 3-5%
[7], то в период 2010-2014 гг. она составила 33,4%
[8]. В 99% случаев микроспория у этой категории лиц обусловлена M. canis, основной источник инфекции - кошки (83%). И только у 0,7% пациентов очаги поражения располагались на волосистой части головы [8]. У представленной нами пациентки также была микроспория волосистой части головы, обусловленная M. canis, и заражение произошло от домашней кошки. Особенностью данного случая является поражение грибами волосистой части головы у женщины в период постменопаузы, так как микроспория волосистой части головы - это распространенная микотическая инфекция кожи головы и волос у детей [2, 7]. Низкая распространенность поражения грибами скальпа у взрослых может быть объяснена относительной устойчивостью их волос к колонизации дерматомицетами из-за фунгистатических свойств насыщенных длинноцепочечных жирных кислот в кожном сале. Большинство случаев микоза волосистой части головы у взрослых наблюдается у женщин в постменопаузе. Это явление связано с уменьшением сальной секреции и снижением фун-гицидных свойств кожного сала [12]. В связи с длительным течением микроспории волосистой части головы, а в нашем случае у пациентки первые высыпания появились 4 года назад, поражение скальпа у взрослых может иметь полиморфные и атипичные клинические проявления. Ввиду своей редкости и атипичной картины у 73,2% пациентов выставляется неправильный диагноз себорейного дерматита, фолликулита [9]. Поэтому у женщин менопаузального возраста перед тем, как поставить диагноз себорей-ного дерматита, следует подробно собрать анамнез, включая контакты с животными, тщательно осмотреть скальп, обращая внимание на наличие очагов облысения, обломанных волос, которые обязательно следует взять для микологического исследования, и провести осмотр волосистой части головы под лампой Вуда.
У представленной нами пациентки была атипичная форма микроспории волосистой части головы, которая клинически была похожа на поражение при фавусе [9].
Фавус - это микоз волосистой части головы, гладкой кожи, ногтей, который вызывается антропо-нозными грибами Trichophyton schoеnleinii. Первым
симптомом фавуса является образование скутулы (щитка) - сухого, ярко-желтого цвета, блюдцеобраз-ной формы специфического элемента, состоящего из чистой культуры гриба. При длительном течении болезни без лечения эти элементы сливаются, образуя сплошные желтоватые корки, напоминающие запеченные медовые соты. Скутулы плотно прикрепляются к коже, с большим трудом снимаются отдельными рыхлыми частями, оставляя после себя воронкообразное инфильтрированное вдавливание ярко-розовой окраски с гладкой эрозированной, иногда вегетирующей поверхностью. На месте отторгнувшейся скутулы остается рубцовая атрофия. Волосы не обламываются, легко выдергиваются, поэтому пеньки волос отсутствуют. Из рогового слоя эпидермиса гриб проникает как в корневую, так и стержневую часть волос, которые при этом теряют свой блеск, становятся тусклыми, безжизненными, приобретают серовато-белый цвет. Под лампой Вуда отмечается серовато-зеленое свечение по всей длине волоса. Фавус может протекать атипично, когда по периферии рубцующей алопеции формируются сухие корки, напоминающие импетигинозные. Это так называемая импетигинозная форма фавуса, на которую и было похоже поражение у нашей пациентки [6, 12]. Однако у представленной больной в краевой зоне очага имелись обломанные волосы. Пеньки были высотой до 2 см. Длинные волосы не выдергивались, что клинически исключало диагноз фавуса. При фавусе формирование рубцующей алопеции приводит к стойкому выпадению волос. Рубцевание начинается с центральной части очага, что также было характерно для нашей пациентки, у которой очаг в теменно-височной области постепенно увеличивался за счет периферического роста, оставляя после разрешения воспалительных явлений тонкую, гладкую, блестящую кожу без волосяных фолликулов (Рис. 4). Впервые фавусоподобная форма микоза волосистой части головы, вызванная M. canis, описана в 2007 г. у иммунокомпетентной 8-летней девочки [12]. У пожилых лиц фавусоподобное поражение волосистой части головы могут вызывать грибы Tri-chophyton rubrum [13].
Хроническое течение микоза волосистой части головы, обусловленного M. canis, осложненного вторичной инфекцией, у представленной нами больной привело к повреждению волосяных фолликулов в теменно-височной области и в результате - к развитию вторичной рубцующей алопеции. Рубцующую алопецию, возникшую после разрешения очагов ми-котической инфекции, следует отличать от первичной рубцующей алопеции (табл.1).
Таблица 1
Первичные и вторичные рубцующие алопеции [14]
Первичная рубцующая алопеция Лишай плоский волосяной Фронтальная фиброзирующая алопеция Синдром Грэхема-Литтля-Пиккарди-Лассюэра Дискоидная красная волчанка Псевдопелада Брока Центральная центробежная рубцующая алопеция Фолликулярный шиповидный декальвирующий кератоз Муцинозная алопеция Декальвирующий фолликулит Абсцедирующий подрывающий фолликулит и пе- рифолликулит Гоффмана Келоидный фолликулит Некротический фолликулит Эрозивный пустулезный дерматоз
Вторичная рубцующая алопеция Локализованная склеродермия Буллезный эпидермолиз Химические или физические травмы Бактериальная инфекция Микотическая инфекция Радиационная терапия Опухоли
Рубцующая алопеция (РА) - это клинически разнообразная патология, которая приводит к стойкой и необратимой потере волос очагового характера, вызванной замещением поврежденных структур кожи, волосяных фолликулов рубцовой тканью. Рубцующие алопеции подразделяются на первичные, при которых волосяной фолликул является основной целью поражения, и вторичные, обусловленные поражением кожи волосистой части головы. Заболевания, классифицируемые как вторичные РА, включают воспалительные, неопластические состояния, инфекции, а также физические травмы, которые в первую очередь поражают дерму, а во вторую -вызывают разрушение волосяных фолликулов (табл.1) [14]. В связи с этим нашей пациентке после выздоровления по микроспории был выставлен диагноз вторичной рубцующей алопеции.
Для подтверждения диагноза микроспории используют люминесцентное, микроскопическое и культуральное исследования. Важное диагностическое значение имеет люминесцентный метод, который применяют для определения наличия пораженных волос у пациента, оценки результатов лечения, контроля за контактными лицами, присутствия инфекции или миконосительства у животных. При обследовании под лампой Вуда выявляется светло-зеленое свечение пеньков волос, пораженных M. canis, изумрудно-зеленое - Microsporum fermgineum. В отличие от микроспории, при фавусе отмечается серовато-зеленоватое свечение по всей длине волос, которые не обламываются [6].
У нашей пациентки свечение пеньков волос по цвету было похоже на свечение длинных волос при
фавусе. Это можно объяснить тем, что в результате длительного течения инфекции произошло изменение спор гриба (они становятся крупнее). Это привело к снижению и изменению интенсивности и цвета флуоресценции.
Лечение микроспории волосистой части головы у взрослых включает использование системных и наружных антифунгальных препаратов. В метаана-лизе, сравнивающем эффективность гризеофульвина и тербинафина при лечении микроспории волосистой части головы, показано, что гризеофульвин более эффективен, чем тербинафин [9], поэтому препаратом выбора для лечения микроспории у пациентки был гризеофульвин. Продолжительность системного антимикотического лечения в течение 6 недель привела к выздоровлению больной.
Таким образом, микоз волосистой части головы у взрослых, вызванный M. canis, - редкая патология, и чаще атипичные проявления микотической инфекции встречаются у лиц пожилого возраста [8-12]. Наша пациентка в возрасте 84 лет представляет собой первое описание фавусоподобного поражения волосистой части головы, вызванного M. сanis, в России. Этот случай подчеркивает важность диагностики микроспории волосистой части головы у пожилых лиц с рубцующей алопецией. Дерматологи должны знать как типичные, так и атипичные формы микроспории, чтобы избежать диагностических ошибок и обеспечить пациентам соответствующее лечение.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ping Zhan Weida Liu. The changing face of dermatophyte infections worldwide. Mycopathologia. 2017; 182 (12): 77-86. doi: 10.1007/s11046-016-0082-8
2. Медведева Т.В., Леина Л.М., Чилина Г.А. и др. Микроспория: современное представление о проблеме (описание клинических случаев и обзор литературы). Проблемы медицинской микологии. 2020; 22 (2): 12-21. [Medvedeva T.V., Leina L.M., Chilina G.A., et al. Microsporia: current understanding of the problem (literature review and description of clinical cases). Problems in Medical Mycology. 2020; 22 (2): 12-21. (In Russ)]. doi:10.24412/1999-6780-2020-2-12-21
3. Серебрякова И.С., Корнишева В.Г., Раводин Р.А. и др. Микоз кожи, вызванный Nanizzia incurvata/gypsea (ранее Microsporum incurvatum): описание редкого клинического случая. Проблемы медицинской микологии. 2019; 21
(1):16-20. [Serebryakova I.S., Kornisheva V.G., Ravodin R.A., et al. Mycosis of skin caused by Nannizzia incurvata (formerly Microsporum incurvatum): a rare case report. Problems in Medical Mycology. 2019; 21 (1): 16-20. (In Russ)].
4. Teo T.S.P., CrawfordL.C., Pilch W.T., et al. Mycetoma caused by Microsporum canis in a patient with renal transplant: A case report and review of the literature. Transpl. Infect. Dis. 2021; 23: e13516. doi.org/10.1111/tid.13516
5. Castro-Echeverry E., Fiala K., Fernandez M.P. Dermatophytic pseudomycetoma of the scalp. Am. J. Dermato-pathol. 2017; 39 (2): e23-e25. doi:10.1097/DAD.0000000000000702
6. Корнишева В.Г., Разнатовский К.И. Поверхностные микозы. Серия: Библиотека врача-специалиста. ГЭОТАР-Медиа, 2023; 248 с. [Kornisheva V.G., Raznatovsky K.I. Surface mycoses. Series: Library of a specialist doctor. GEOTAR-Media, 2023; 248 p. (In Russ)].
7. Яковлев А.Б., Полонская А.С., Круглова Л.С. Микроспория у детей раннего возраста: клинические случаи. Вопросы современной педиатрии. 2022; 21 (5): 400-406. [Yakovlev A.B., Polonskaya A.S., Kruglova L.S. Microsporia in young children: clinical cases. Current Pediatrics. 2022; 21 (5): 400-406. (In Russ.) doi.org/10.15690/vsp.v21i5.2453
8. Хамаганова И. В., Беличков А.Н. Микроспория у взрослых. Клиническая дерматология и венерология. 2017; 16
(2): 8-12. [Khamaganova I.V., Belichkov A.N. Microsporia in adults. Clinical dermatology and venereology. 2017; 16 (2): 8-12. (In Russ)]. doi: 10.17116/klinderma20171628-12
9. Zhihui Yang, Wei Chen, Zhe Wan, et al. Tinea capitis by Microsporum canis in an elderly female with extensive dermatophyte infection. Mycopathologia. 2021; 186 (2): 299-305. doi: 10.1007/s11046-020-00519-9
10. Хисматуллина З.Р., Харисова А.Р. Атипичные случаи микроспории. Обзор. Проблемы медицинской микологии. 2018; 20 (1): 3-5. [Hismatullina Z.R., Kharisova A.R. Atipical case of microsporia (review). Problems in Medical Mycology. 2018; 20 (1): 3-5. (In Russ)].
11. Mao Lu, Yu-Ping Ran, Ya-Ling Dai, et al. An elderly female with alopecia / in «Clinical Cases in Hair Disorders». Springer Nature Switzerland, 2022; 85-89. doi.org/10.1007/978-3-030-93423-1
12. Krunic A.L., Cetner A., Tesic V., et al. Atypical favic invasion of the scalp by Microsporum canis: report of a case and review of reported cases caused by Microsporum species. Mycoses. 2007; 50 (2): 156-159. doi: 10.1111/j.1439-0507.2006.01341.x
13. Do N., Notaro E., Schillhammer G., Colven R. Tinea capitis mimicking favus in rural Washington State. JAAD Case Rep. 2020. 6(3): 187-188. doi: 10.1016/j.jdcr.2019.12.013
14. Корнишева В.Г., Авдеенко Ю.Л., Кукушкина К.С. Первичная идиопатическая псевдопелада (Брока). Клинический случай. Проблемы медицинской микологии. 2021; 23 (3): 58-61. [Kornisheva V.G., Avdeenko Y.L., Kukush-kina K.S. Primary idiopathic pseudopelade (Brocq). Qinical case. Problems in Medical Mycology. 2021; 23 (3): 5861. doi: 10.24412/1999-6780-2021-3-58-61
Поступила в редакцию журнала 07.11.23 Принята к печати: 15.11. 23
