CC BY
357DOI:10.24412/1999-6780-2020-2-12-21 УДК 616.5-002.828
МИКРОСПОРИЯ: СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ПРОБЛЕМЕ (ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ И ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1 Медведева Т.В. (дерматовенеролог)*, 2Леина
Л.М. (доцент кафедры), 1 Чилина Г.А. (зав.
лаб.), 3Петунова Я.Г. (зав. орг.-метод. отде-
лом), 1Пчелин И.М. (н.с.)
1НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина, СевероЗападный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова; 2Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет; 3Городской кож-но-венерологический диспансер, Санкт-Петербург, Россия
Микроспория относится к числу широко распространенных поверхностных микозов, особенно в педиатрической практике. В обзоре литературы приведены данные об эпидемиологии, этиологии, диагностике, клинических проявлениях и лечении данного заболевания. Представлены собственные клинические наблюдения атипичных проявлений микроспории.
Ключевые слова: микроспория, атипичные случаи, классификация атипичных вариантов, дерматомикозы
MICROSPORIA: CURRENT UNDERSTANDING OF THE PROBLEM (DESCRIPTION OF CLINICAL CASES AND LITERATURE REVIEW)
1Medvedeva T.V. (dermatovenereologist), 2Leina L.M. (associate professor of the department), 1Chilina G.A. (head of the laboratory), 3Petunova Ya.G. (head of the org-methodology department), 1Pchelin I.M. (scientific collaborator)
1Kashkin Research Institute of Medical Mycology, Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov; 2St.Petersburg State Pediatric Medical University; 3City Skin and Venereological Dispensary, St. Petersburg, Russia
Microsporia is one of the widespread superficial mycoses, especially in pediatric practice. The literature review provides data on the epidemiology, etiology, diagnosis, clinical manifestations and treatment of this disease. Own clinical observations of atypical manifestations of microsporia are presented.
Key words: microsporia, atypical cases, classification of atypical variants, dermatomycosis
Микроспория - заболевание из группы поверхностных микозов, поражающее кожу и ее придатки, вызываемое грибами рода Microsporum. Согласно
* Контактное лицо: Медведева Татьяна Владимировна, e-mail: medvedeva43@mail.ru
современным таксономическим представлениям, в роде Microsporum насчитывается только три вида: M. audouinii, M. canis, M. ferrugineum [1]. Все перечисленные патогены являются филогенетически близкородственными дерматомицетами в комплексе Arthroderma Otae [2]. Они занимают различные экологические ниши: M. audouinii и M. ferrugineum -антропофильные грибы, M. canis - зоофильный возбудитель. Все три представителя рода Microsporum могут вызывать заболевания у людей с развитием определенной клинической картины, передача может осуществляться от человека к человеку или от животного к человеку. Видовая идентификация данных патогенов представляет интерес с точки зрения эпидемиологии [3].
бет, трансплантация органов и т.п.) [5].
Общеизвестным является факт, что микроспорией болеют преимущественно дети. Так, доля детского населения среди заболевших с 2014 по 2018 гг. в г. Санкт-Петербурге составила от 60,2 до 68,3% [6].
Данные по гендерной дифференциации при микроспории чрезвычайно разноречивы: в ряде исследований, девочки болеют чаще мальчиков, согласно другим публикациям, мальчики поражаются чаще. По результатам крупного наблюдения, проведенного в Австрии, существенных различий в распространенности данного микоза по половой принадлежности нет [7].
M. canis впервые был описан Bodin E. в 1902 г., при этом ему было дано название M. lanosum. В 1908 г. Raymond Sabouraud переименовал данный патоген в M. canis. Зоофильный возбудитель M. canis является наиболее значимым по частоте встречаемости на территории Российской Федерации [8]. В качестве самых распространенных переносчиков данного патогена выступают кошки и собаки (в том числе такие популярные декоративные породы, как йоркширский терьер, джек-рассел-терьер и пекинес) [9]. Как правило, считается, что переносчиками микроспории, вызванной M. canis, являются безнадзорные животные. В этой связи представляет интерес небольшое исследование, проведенное отечественными учеными. Были изучены образцы кожных чешуек и шерсти 50 домашних животных (34 кошки и 16 собак). Образцы
получены у животных, хозяева которых обращались в ветеринарную клинику в связи с проблемами, не связанными с поражением кожного покрова и шерсти. При проведении культуральных исследований у 17,7 % домашних кошек был выделен M. canis. Таким образом, показано, что даже домашние животные представляют потенциальную опасность заражения человека [10].
од с 2016 по 2018 гг. выявляли в 97% случаев микроспории [20].
Основными факторами патогенности грибов рода Microsporum являются ферменты-протеазы (кера-тиназы). В M. canis были индуцированы как минимум три гена - SUB 1, SUB 2 и SUB 3, кодирующие сери-новые протеазы, связанные с инфекцией [21, 22]. Инфекция M. canis вызывает быструю секрецию IL-1B как in vitro, так и in vivo, и это зависит от активации воспалительных процессов, внутриклеточных муль-типротеиновых комплексов, которые контролируют высвобождение IL-1B [21, 23].
В масштабном исследовании, проведенном в 19 европейских странах (были задействованы 92 микологические лаборатории) за период с 1987 по 1997 гг., показано, что M. canis как возбудитель микозов волосистой части головы являлся доминирующим среди других патогенов в Европе, хотя доля антропо-фильных грибов (в том числе и M. audouinii) постепенно увеличивается в этиологической структуре трихомикозов [21].
Антропофильные возбудители, к которым относятся M. audouinii и M. ferrugineum, могут вызывать вспышку микроспории в семье, детском коллективе, стационаре. Возможно заражение не только от человека к человеку, но и опосредованное - через предметы, которыми пользовался больной (постельные принадлежности, полотенца, мягкие игрушки, головные уборы, расчески и т.п.). В литературе имеются описания редких случаев выделения M. audouinii от животных - серых крыс (Rattus norvegicus) в Индии и собак в Нигерии [24, 25].
M. audouinii был исторически первым представителем рода Microsporum (описанным в 1843 г. Grubi D.), современное наименование он получил в 1902 г. [26]. Немногим более 100 лет назад патогенный гриб M. audouinii (наряду с такими дермато-мицетами, как Epidermophyton floccosum и Trichophyton schoenleinii) являлся основным возбудителем поверхностных микозов [27]. Об этом свидетельствуют данные Karrenberg С., проведшего исследование этиологического спектра возбудителей микозов кожи и ее придатков в Гамбурге с 1926 по 1928 гг.: при общем количестве позитивных культур - 212, в 53 случаях (25%) был получен рост M. audouinii (по общему количеству выделенных культур его опередил только E. floccosum - 43,4%), тогда как M. canis был выделен только в 0,9% (2 культуры). Заболевание, вызываемое M. audouinii, носило эпидемический характер и в связи с тем, что преимущественно было распространено у детей, называлось «болезнью сиротства» [28]. В период с 1930 по 1950 гг. M. audouinii (наряду с T. schoenleinii) был преимущественным агентом, вызывающим микоз волосистой части головы в Великобритании, Северной и Западной Европе и Америке [29]. К середине ХХ века ан-
Помимо кошек и собак, в литературе имеются указания и на более редко встречающихся переносчиков возбудителя - обезьян, черно-бурых лисиц, разнообразных мелких грызунов и даже птиц и слонов [11-13]. Существует определенная взаимосвязь между возрастом животного и его инфицированием: было обследовано 405 больных микроспорией кошек - 81,7% из них были младше года, а 18,3% - старше 1 года [14]. Полученные данные свидетельствуют о необходимости более тесного альянса врачей-дерматологов с ветеринарной службой, разработки ряда совместных мероприятий, позволяющих снизить заболеваемость микроспорией, вызванной M. canis.
Гриб M. canis для широкого распространения в человеческой популяции нуждается в значительном естественном резервуаре в живой природе (кошки, собаки и т.д.), так как патогенность его при передаче от человека к человеку существенно снижается [15].
В России микроспория относится к числу часто регистрируемых заболеваний микотической природы. В последние годы наиболее высокая распространенность данного микоза отмечена в Курской области (по данным за 2018 г. - 114,9 случая на 100 тысяч населения), в Оренбургской области (100,9), Брянской (89,6), Астраханской (84,7) и Волгоградской (82,8) областях. Минимальное количество зарегистрированных случаев выявлено в России на территории Ямало-Ненецкого автономного округа (15,4), Чеченской республики (15,9), Кабардино-Балкарии (16,4) и Смоленской области (21,9). По данным за 2018 г., на территории Северо-Западного Федерального округа заболеваемость микроспорией составила 30,1 на 100 тысяч населения, а в Санкт-Петербурге -
тропофильный возбудитель M. audouinii на террито-
29,7 [6].
Помимо России, M. canis широко распространен в странах Средиземноморья, в Центральной Европе [16, 17]. В таких мегаполисах Китая, как Пекин, Гуанчжоу и Чунцин, M. canis выделяется приблизительно в 80% случаев в качестве возбудителя микозов волосистой части головы [18]. В публикациях из стран Средней Азии, в частности Узбекистана, также отмечают значительное увеличение доли M. canis среди других возбудителей поверхностных микозов. Так, по данным И.Т. Карабаевой, в 1975 г. на долю M. canis приходилось только 3,2%, в 1989 г. - 32%, а за период с 1995 по 2000 гг. - 44% [19]. В Санкт-Петербурге M. canis также является доминирующим возбудителем микроспории. В работе Е.В. Касаткина с соавт. (2019) показано, что данный патоген за пери-
рии Европы и СССР был вытеснен зоофильным грибом M. canis. В настоящее время M. audouinii является эндемичным для ряда стран Африки (Кения, Малави, Эфиопия, Нигерия и Уганда), также опубликовано наблюдение о выделении данного патогена в Бразилии [30-33]. В последние два десятилетия микоз, вызванный M. audouinii, опять стали регистрировать в европейских странах, причем заболевания носили характер эпидемических вспышек — в Бельгии и Германии [28, 34], а также в Швейцарии [35, 36]. Наличие данных эпидемических вспышек объясняется эмиграционными волнами из стран Африки, где данный патоген сохраняет свою значимость [37].
Антропофильный возбудитель M. ferrugineum в настоящее время имеет ограниченную распространенность — описаны эпидемические очаги в Восточном и Северном Китае, Таиланде, на Балканах, в Нигерии, Японии, Корее [38,3 9]. По данным на конец ХХ века, в Европе этот возбудитель выделяли чрезвычайно редко: в исследовании, проведенном на территории 19 европейских стран (92 микологические лаборатории), в течение 10 лет (с 1987 по 1997 гг.) было выделено только 4 культуры M. ferrugineum (при общем количестве культур — 3671) [21]. Публикации последних лет, связанные с M. ferrugineum, весьма немногочисленны и описывают, как правило, небольшое количество наблюдений [38, 40]. В этой связи особый интерес представляет статья, где приведено 138 случаев микозов волосистой головы в Таиланде, вызванных данным патогеном [41].
Считается, что в развитии клинической картины микроспории, вызванной антропофильными возбудителями (М audouinii, M. ferrugineum), существуют определенные особенности: «стертость» клинической картины, что затрудняет своевременную постановку диагноза, и связанная с этим хронизация течения кожного процесса. С точки зрения эпидемиологии, данным патогенам свойственно вызывать эпидемические вспышки. Отмечается постепенное увеличение заболеваемости в городах с плотно проживающим населением [35, 41].
Лабораторная диагностика микроспории в подавляющем большинстве случаев ограничивается проведением классических микологических тестов: микроскопия кожных/ногтевых чешуек и волос, предварительно обработанных гидроксидом калия (КОН-тест), в совокупности с посевом на среду Са-буро или другой агар (например Бегша8е1) — культу-ральное исследование. Возможность проведения флуоресцентного окрашивания (Са1соАиог, Б1апкорЬог) в значительной мере улучшает визуализацию грибковых структур и повышает результативность лабораторного исследования.
Оптимальным температурным режимом для выращивания дерматомицетов рода Microsporum является 28 оС, время культивации составляет в среднем 10-14 суток.
М. canis — колонии плоские бархатисто-ворсистые, ворс расположен по радиусу. Цвет колоний — от светло-бежевого до бежевато-кремового, у некоторых штаммов - белый. Обратная сторона — от светло-желтой до рыжевато-желтой. Макроконидии удлиненные, веретеновидные, с сужениями на обоих концах, имеют 6-12 перегородок, толстую клеточную стенку. Свободный конец заострен или изогнут в виде «крючка». Микроконидии встречаются редко (Рис. 1,2).
Рис.2. Микроскопическая картина культуры М. оап1з. Множественные макроконидии в виде «веретена». Увеличение — 400 х.
М. audouinii — колонии медленно растущие, стелющиеся, гладкие, плотные, с матовой поверхностью, лучистыми краями. Цвет колоний может меняться от серо-белого до рыжевато-белого, очень редко бывает ржавым. С обратной стороны колонии могут иметь
лососево-розовый или персиковый цвет. M. audouinii продуцирует гифы и, редко, макро- и микроконидии. При микроскопии образует гребенчатые гифы с редкими терминальными или интеркалярными хламидо-спорами.
M. ferrugineum - колонии гладкие, плоские, иногда морщинистые, бело-желтого или кремового цвета, могут давать темно-коричневый пигмент. Мицелий широкий, хламидоспоры в значительном количестве. Макроконидии и микроконидии обычно отсутствуют.
К сожалению, проведение классических микологических тестов не лишено ряда недостатков: при проведении КОН-теста можно столкнуться как с ложноположительными (артефакты), так и с ложно-отрицательными результатами, а время проведения культурального исследования может быть слишком длительным (10-14 и более дней). В процессе проведения выращивания культуры гриба могут появляться нетипичные морфологические характеристики, что также затрудняет правильную диагностику.
Используемые в последние годы методы молекулярной биологии позволяют ускорить процесс определения гриба, а также повысить специфичность и чувствительность диагностики. Для диагностики микроспории методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) доступны как коммерческие наборы [42, 43], так и наборы с открытым дизайном [44, 45]. В Российской Федерации выпускается тест-система «Реал-Бест-Вет ДНК Microsporum», позволяющая выявлять ДНК M. canis, M. ferrugineum и M. audouinii методом ПЦР в режиме реального времени. В целом чувствительность ПЦР тест-систем примерно на 30% превышает чувствительность методов культуральной диагностики. Специфичность ПЦР тест-систем для выявления дерматомицетов, в частности Microsporum 8рр., варьирует и может быть повышена с использованием ДНК-микрочипов [46].
Для быстрого выявления видов дерматомицетов в течение 24-х часов непосредственно из клинических образцов в настоящее время используют метод ПЦР-ИФА [33]. К «золотым стандартам» видовой диагностики микромицетов относят методику ДНК-секвенирования.
В качестве способа дополнительной диагностики микроспории применяют лампу Вуда, используемую в клинической практике с 1925 г. Она позволяет диагностировать вовлечение в патологический процесс придатков кожи (волосяные фолликулы, волосы, ногтевые пластинки), при осмотре которых наблюдается характерное зеленое (изумрудное) свечение. Необходимо помнить о том, что существуют нефлуоресци-рующие варианты M. canis и M. audouinii, поэтому данный диагностический тест не может являться абсолютным [12, 47].
При наличии характерной клинической картины установление диагноза не составляет труда. В случае
поражения гладкой кожи имеются эритематозные пятна округло-овальной формы с достаточно четкими границами, представленными валиком, состоящим из гиперемированных папулезных элементов; в центре очага нередко отмечается шелушение. В волосистой части головы имеются, как правило, небольшие очаги (диаметром 0,5-1-2 см) разрежения волос с обильным шелушением, волосы в очагах могут быть обломаны на уровне 6-8 мм над поверхностью кожи или отсутствовать. В этом случае в целях адъювантной диагностики используют лампу Вуда.
В зависимости от того, вовлечена в инфекционный процесс только кожа или ее придатки, принято выделять: микроспорию гладкой кожи, микроспорию волос (пушковых, щетинистых или длинных — поражение волосистой части головы) и редко встречающуюся микроспорию ногтевых пластинок. Чаще всего трудности в установлении диагноза микроспории связаны с нетипичным течением инфекционного процесса. Наш коллектив авторов [48] в 2012 г. предложил следующую классификацию атипичных форм микроспории:
1) инфильтративно-нагноительная (наиболее часто встречающаяся);
2) экссудативно-воспалительная;
3) розацеа-подобная;
4) себороидная (частный вариант — по типу асбе-стовидного лишая);
5) с нетипичной локализацией (микроспорийный онихомикоз и поражение щетинистых волос);
6) фолликулярная;
7) псориазиформная;
8) «трансформированный» вариант микроспории (с измененной клинической картиной в результате использования топических кортикостероидов).
За рубежом в последнем случае пользуются терминами «атипичная дерматофития» и «tinea incognito». В последние годы мы отмечаем значительное возрастание количества «трансформированных» форм микроспорийной инфекции [49].
Приводим наши наблюдения атипичного течения микроспории.
Наблюдение 1. В марте 2016 г. проконсультирована девочка 7 лет с жалобами на поражение волосистой части головы. Больна с осени 2013 г., когда на голове появился очаг шелушения и выпадения волос. В анамнезе - хронический гломерулонефрит и хроническая почечная недостаточность с ноября 2011 г., по поводу чего получала преднизолон в дозе 2 мг/кг. После его отмены через 1,5 месяца на фоне ОРВИ наступило обострение гломерулонефрита, и преднизолон был назначен вновь. В июле 2013 г. развился отечный синдром. Выявлена гормонорезистентность, в связи с чем была начата терапия циклоспорином А (в дозе 4,4 мг/ кг), длительность курса - 2 года 4 месяца. Высыпания на волосистой части головы появились на фоне лечения циклоспорином. Девочка неод-
нократно осмотрена дерматологами, были выставлены диагнозы «псориаз» и «себорейный дерматит». Состояние кожи ухудшалось, на волосистой части головы появились болезненные гнойнички и уплотнения. При осмотре на волосистой части головы имелись множественные очаги поредения волос без четких границ. В очагах на фоне умеренной эритемы и незначительного шелушения отмечали большое количество болезненных узелков и фолликулярных пустул, после разрешения которых осталась легкая атрофия кожи. При проведении микологических тестов были получены 2 культуры дерматомицетов с различными характеристиками: одна была представлена колонией беловато-кремового цвета, мучнисто-ворсистой, при ее микроскопии имелось большое количество макроконидий; другая - бархатистая, белого цвета, при микроскопии - макро- и микроконидии отсутствовали. При проведении метода секвенирова-ния ДНК на последовательность региона ITS обе культуры были определены как M. canis. Установлен диагноз: хроническая микроспория, вызванная M. canis, атипичное течение (себорейный вариант). Длительность (около 3-х лет), хронизация и атипичность течения микроспорийной инфекции в данном случае связана с наличием сопутствующей патологии (нефротический синдром) и проведением лечения кортикостероидами и цитостатическими средствами. Особенностью данного наблюдения было выделение двух культур гриба M. canis, имеющих различные характеристики (Рис. 3).
Рис. 3. Хроническая (более трех лет) микроспория волосистой части головы у ребенка 7 лет.
кортикостероид мазь — состояние без улучшения. Появились гнойничковые элементы, в связи с чем диагноз был изменен на «пиодермию». Микологические тесты не проводили. В течение четырех месяцев женщина получала курсы антибактериальных, анти-гистаминных, десенсибилизирующих средств, витамины, что обеспечивало временную ремиссию, но затем кожный процесс вновь рецидивировал. Пациентка была направлена в НИИ медицинской микологии для проведения биопсии с последующим гистологическим исследованием с предположительным диагнозом «атипичная пиодермия». При осмотре: на коже лобка, внутренней поверхности бедер выявлены множественные гиперемированные, болезненные на ощупь, узловатые образования, при надавливании на часть которых выделялась гнойно-геморрагическое содержимое, имелись множественные комедоны. При
проведении микологических тестов от 11.06.14 г.:
при микроскопии элементы гриба не обнаружены,
при посеве — рост M. canis Установлен диагноз
«микроспория, атипичная, инфильтративно-
нагноительная форма» (Рис. 4).
Рис. 4. Атипичная инфильтративно-нагноительная форма микроспории у женщины 26 лет.
Особенностью данного наблюдения была своеобразная трансформация течения микотического процесса под действием топических кортикостероид-ных средств, что изменило типичную клиническую картину микроспории.
В лечении микроспории используют системные и наружные антифунгальные средства. Показаниями для назначения средств общего действия является значительная распространенность кожного процесса, вовлечение в патологический процесс придатков кожи (волосяных фолликулов, волос, ногтевых пластинок), неэффективность длительно проводимой топической терапии. Правильная оценка характера и объема поражения чрезвычайно важна, так как она определяет назначаемую терапию.
Поиск эффективных методов лечения микроспории (в первую очередь — микроспории волосистой части головы) — это одна из драматических страниц
Наблюдение 2. Пациентка Д., 26 лет, обратилась в консультативно-диагностическое отделение НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина в июне 2014 г. с жалобами на значительное ухудшение общего самочувствия, наличие высыпаний в области внутренней поверхности бедер, лобка. Больна с конца февраля 2014 г., когда появилось пятно на внутренней поверхности бедра, по поводу которого обратилась к дерматологу по месту жительства. Был установлен диагноз «экзематид», назначена содержащая
медицины. Такие топические методы терапии, которые использовали до внедрения в клиническую практику гризеофульвина, как рентгенэпиляция, применение уксусно-кислого таллия и эпилина, обладали значительным количеством побочных эффектов как в процессе лечения (головные боли, галлюцинации, развитие тяжелых дерматитов, изъязвлений), так и после его окончания (рубцовая атрофия, стойкое облысение, в последующем — появление базалиом) [50]. До появления в клинической практике в 1958 г. гризеофульвина, по сути дела, не было эффективного и, в то же время, безопасного метода лечения микроспории с поражением придатков кожи. Гризеофуль-вин — антибиотик из класса гризанов, продуцируется грибом Penicillium nigricans (griseofulvum), выделен в 1939 г., для лечения микозов у людей его начали применять с 1958 г. Препарат обладает фунгистати-ческим действием, высокой кератинотропностью. Спектр действия гризеофульвина достаточно узок — включает в себя только грибы-дерматомицеты. В СССР получен в 1960 г. В настоящее время в России выпускается в таблетированной форме по 0,125 мг; за рубежом есть форма выпуска в виде суспензии, высокодисперсных и ультравысокодисперсных вариантах. Появившийся значительно позднее (первое применение в клинической практике — в 1989 г.) системный антифунгальный препарат тербинафин также имеет определенную противогрибковую активность в отношении дерматомицетов рода Microsporum. Проводили многочисленные попытки применения терби-нафина при лечении микроспории. Отечественные исследователи предлагали удваивать дозу тербина-фина при терапии микроспории волосистой части головы [51]. По данным Кокрановской библиотеки, в случае выделения M. canis гризеофульвин является лучшим выбором по сравнению с тербинафином [52]. Наш клинический опыт также свидетельствует, что гризеофульвин более эффективен по сравнению с тербинафином в лечении микроспории.
Наблюдение 3. Мальчик, 9 лет, консультирован в НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина в конце декабря 2018 г., обращение с жалобами на наличие болезненных гнойников в волосистой части головы, расположенных преимущественно в теменной области. Болен с начала сентября 2018 г., осмотрен дерматологом в Великобритании, назначены топические антифунгальные средства, лечение — без эффекта, появились гнойнички. Установлен диагноз «кепоп СеЫ», назначен системный тербинафин, лечение в течение трех месяцев — без эффекта. Культу-ральное исследование не выполняли. Обследование в НИИ медицинской микологии: при микроскопии — грибы не найдены, получена культура M. canis. При осмотре под лампой Вуда — изумрудное свечение отдельных волосяных фолликулов. Установлен диагноз: микроспория волосистой части головы, атипичная, инфильтративно-нагноительная форма. Назначен
гризеофульвин из расчета 22 мг /кг веса (суточная доза). Через месяц после начала приема отмечена значительная положительная динамика — отсутствие гнойничков, исчезновение болезненности. При проведении через 6 недель от начала терапии гризеофу-львином контрольных микологических тестов — грибы не обнаружены (Рис. 5). В данном наблюдении более короткая продолжительность приема гризео-фульвина (1,5 мес.) оказалась значительно эффективнее лечения тербинафином в течение 3-х месяцев.
Рис. 5. Внешний вид волосистой части головы у мальчика 9 лет до лечения гризеофульвином (а) и через 6 недель после начала терапии гризеофульвином (б).
Помимо вышеперечисленных средств (гризеофу-львина, тербинафина), в качестве системных препаратов II ряда могут быть использованы флуконазол и итраконазол. Последний в России разрешен к применению у детей только с 12 лет.
Топические антифунгальные препараты, применяемые в лечении микроспории, чрезвычайно многочисленны. Это средства из группы аллиламинов (тербинафин, нафтифин), препараты азолового ряда (кло-тримазол, изоконазола нитрат, кетоконазол, бифона-зол, миконазол, эконазол, сертоконазол). В арсенале врачей сохраняются и «традиционные» средства — настойка йода 5%, мази, содержащие серу, деготь, салициловую кислоту и так далее.
«Необычные» группы, болеющие микроспорией, представлены детьми до 1 года, пожилыми людьми и
беременными женщинами. При выборе схемы лечения у перечисленных выше категорий пациентов требуется модификация стандартных методов терапии. Пожилые пациенты привержены длительному самолечению, что обусловливает «отсроченное» обращение к врачу и, как правило, развитие атипичной клинической картины. В ряде случаев наличие сопутствующей дерматологической патологии значительно затрудняет постановку правильного диагноза. Так, в наблюдении VastareПa M. с соавт. описана женщина 79 лет, на протяжении нескольких лет страдающая дерматомиозитом (по даннымТЙ81ха 1.8. с соавт., волосистая часть головы при дерматомиозите может вовлекаться от 28% до 82 % случаев), с жалобами на покраснение кожи волосистой части головы, обильное шелушение и значительное выпадение волос. Проведение трихоскопической диагностики в комплексе с микологическими тестами позволило установить диагноз «микроспория волосистой части головы» (получена культура M. canis) и провести адекватное лечение [53, 54]. В группе пожилых лиц микозами волосистой части головы чаще страдают женщины постменопаузального периода. При осуществлении терапии микозов у пожилых пациентов приоритетным (при возможности) должно являться назначение наружного лечения (причем желательно, чтобы количество аппликаций было минимальным, а продолжительность курса — достаточно короткой). При выборе системного антифунгального препарата у лиц пожилого возраста необходимо учитывать наличие сопутствующей патологии и проблему межлекарственных взаимодействий; требуется проведение мо-ниторирования в процессе лечения гемограммы и основных биохимических показателей сыворотки крови (АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, остальные — по показаниям).
Наблюдение 4. Пациентка, 67 лет. Больна около 1,5 месяцев. При обращении к дерматологу по месту жительства с жалобами на наличие высыпаний на лице диагностирован «дерматит», рекомендован кор-тикостероидный крем. Микологические тесты не проводили. Дома есть три кошки, последнюю женщина подобрала на улице около 2-х месяцев назад. При обращении в НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина в октябре 2018 г. выполнены стандартные микологические тесты: при микроскопии кожных чешуек обнаружен мицелий гриба, получена культура M. canis. При осмотре под лампой Вуда — свечение отсутствует. Установлен диагноз: «микроспория гладкой кожи». Рекомендованы наружные антифунгальные средства. Затруднения в диагностике вызвал нехарактерный возраст пациентки (67 лет); пренебрежение микологическими тестами и недооценка эпидемиологического анамнеза, что в итоге привело к ошибке в диагностике (Рис. 6).
Рис. 6. Микроспория гладкой кожи у пациентки 67 лет.
Микроспория у новорожденных и детей в возрасте до 1 года — явление чрезвычайно редкое. В публикации Venugopal Р.У. с соавт. анализировали 240 случаев микозов волосистой части головы, и в данной группе имелось только двое детей (0,8%) в возрасте до 1 года [55]. Причины, способствующие возникновению микроспории у детей до 1 года, условно можно разделить на две группы: общесоматического порядка (низкий вес, недоношенность, использование антибиотиков широкого спектра действия по поводу другой патологии) и гигиенические (наличие заболевания у родителей или медперсонала, осуществляющего уход за ребенком, нарушение правил содержания домашних животных и т.п.). Характерной клинической особенностью микроспории в данной группе является значительная гиперемическая реакция и преобладание экссудативного компонента, что обусловлено особенностями строения кожи у детей этого возраста. В литературе имеются описания атипичных форм микроспории у детей до 1 года — развитие ке-риона Цельса [56]. При проведении дифференциального диагноза в этой возрастной группе необходимо учитывать часто встречающийся поверхностный кан-дидоз кожи. Лечение микроспорийной инфекции у детей младше 1 года представляет значительные сложности в связи с отсутствием рекомендаций-стандартов. Большинство топических и системных антифунгальных средств могут быть использованы у детей более старшей возрастной группы (в основном старше двух лет). За рубежом существует опыт применения гризеофульвина [57, 58], флуконазола [59] и тербинафина [56] у детей в возрасте до 1 года.
Терапия беременных представляет наиболее сложную проблему. Если в отношении лечения детей до 1 года и пожилых людей имеется достаточное количество доказательств безопасности и эффективности антифунгальных препаратов, то для группы беременных таких данных нет. Системные противогрибковые средства в группе беременных/кормящих женщин не применяют. Среди топических антифун-гальных препаратов для использования у данной категории также есть ограничения: возможно примене-
Несмотря на изучение микроспории на протяжении почти двух столетий, и в XXI веке существуют нерешенные задачи: например, разработка дешевого и доступного экспресс-метода видовой идентификации возбудителя данного микоза; снижение заболева-
ние только отдельных азоловых местных средств
[60].
емости и внедрение эффективных профилактических мероприятий (в особенности — в отношении антропо-нозной микроспории); создание безопасных и эффективных схем терапии у «особых» групп пациентов (лица пожилого возраста, дети до 1 года, беременные женщины).
ЛИТЕРАТУРА
1. De Hoog G.S., Dukik K., MonodM., et al. Toward a novel multilocus phylogenetic taxonomy for the dermatophytes.
Mycopathologia. 2017; 182 (1-2): 5-31. doi.org/10.1007/s11046-016-0073-9
2. Gräser Y., MonodM., Bouchara J.P., et al. New insights in dermatophyte research. Med Mycol. 2018; 56 (suppl.1): 2-
9. doi: 10.1093/mmy/myx141
3. Rezaei-Matehkolaei A., Makimura K., de Hoog G.S., et al. Multilocus differentiation of the related dermatophytes Mi-crosporum canis, Microsporum ferrugineum and Microsporum audouinii. J. Med. Microbiol. 2012; 61 (Pt 1): 57-63. doi:10.1099/jmm.0.036541-0
4. John A.M., Schwartz R.A., Janniger C.K. The kerion: an angry tinea capitis. Int. J. Dermatol. 2018; 57 (1): 3-9. doi.org/10.1111/ijd.13423
5. Faure-Cognet O., Fricker-Hidalgo H., Pelloux H., LecciaM.T. Superficial fungal infections in a French teaching hospital in Grenoble Area: retrospective study on 5470 samples from 2001 to 2011. Mycopathologia. 2016; 181 (1-2): 59-66. doi.org/10.1007/s11046-015-9953-7
6. Ресурсы и деятельность медицинских организаций дерматовенерологического профиля. Заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем, заразными кожными болезнями и болезнями кожи. Министерство здравоохранения Российской Федерации Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Статистические материалы). Москва, 2019. [Resources and activities of medical organizations of dermatovenereological profile. Incidence of sexually transmitted infections, infectious skin diseases and skin diseases. The Ministry of health of the Russian Federation, the Department of monitoring, analysis and strategic development of health FGBI "Central Scientific-research Institute of Organization and Informatization of Health" Ministry of health of the Russian Federation FGBU "State Research Center of Dermatovenereology and Cosmetology" the Ministry of health of the Russian Federation (Statistical content). Moscow, 2019 (In Russ)].
7. Ginter-Hanselmayer G., Weger, W., Ilkit M., Smolle J. Epidemiology of tinea capitis in Europe: Current state and changing patterns. Mycoses 2007; 50: 6-13. doi.org/10.1111/j.1439-0507.2007.01424.x
8. Ерзина Е.И., Позднякова О.Н. Микроспория: клинические особенности у детей и подростков. Сибирский научный медицинский журнал. 2012; №2: 8. [Erzina E.I., Pozdnyakova O.N. Microsporia: clinical features in children and adolescents. Journal of Siberian Medical Sciences. 2012; №2: 8 (In Russ)].
9. Aneke C.I., Otranto D., Cafarchia C. Therapy and antifungal susceptibility profile of Microsporum canis. J. Fungi (Basel). 2018; 4 (3): 107. doi:10.3390/jof4030107
10.Халдеева Е.В., Лисовская С.А., Глушко Н.И. Микобиота кожных покровов и шерсти домашних животных как потенциальный источник возбудителей дерматомикозов. Проблемы медицинской микологии. 2019; 22 (4): 54-58. [Khaldeeva E.V., Lisovskaya S.A., Glushko N.I. Mycobiota of skin and hair of pets as a potential source of dermatomy-cosis pathogens. Problems in medical mycology. 2019; 22 (4): 54-58 (In Russ)].
11. Рукавишникова В.М., Гребенюк В.Н. Атипичная форма микроспории. Вестник дерматологии и венерологии 1997; 4: 65-68. [Rukavishnikova V.M., Grebenjuk V.N. Atypical form of microsporia. Bulletin of dermatology and ve-nereologyю 1997; 4: 65-68. (In Russ)].
12. De Hoog G. S., Guarro J., Gene J., et al. Atlas of Clinical Fungi, 3rd e-edition. 2019.
13. Котрехова Л.П. Случай успешной терапии микроспории у больного, заразившегося от слона, сертоконазо-лом. Клиническая дерматология и венерология. 2019; 18; 2: 154-159. [Kotrekhova L.P. A case of successful treatment of microsporia in a patient who got infected by the elephant, sertaconazole. Clinical dermatology and venereology. 2019; 18; 2:154-159 (In Russ)].
14. Odongo M.O., Langat D.P., Mande J.D., et al. Prevalence of ringworm (dermatohytosis) in dogs & cats submitted to the Small Animal Clinic of the University of Nairobi between 2001& 2010." Kenya Veterinarian. 2012; 36 (1): 26-35.
15. Rippon J.W. The changing epidemiology and emerging patterns of dermatophyte species. Curr. Top. Med. Mycol. 1985; 1: 208-234. doi.org/10.1007/978-1-4613-9547-8_8
16. Skerlev M., Miklic' P. The changing face of Microsporum spp. infections. Clin. Dermatol. 2010; 28: 146-50.
doi.org/10.1097/QC0.0b013e3283293d9b 17. Fuller L.C. Changing face of tinea capitis in Europe. doi.org/10.1097/QC0.0b013e3283293d9b Curr. Opin. Infect. Dis. 2009; 22: 115-8.
18. Zhan P., Li D., Wang C., et al. Epidemiological changes in tinea capitis over the sixty years of economic growth in
China. Med. Mycol. 2015; 53 (7): 691-698. doi:10.1093/mmy/myv057
19. Карабаева И.Т. Актуальные проблемы эпидемиологии и клиники микроспории. Успехи медицинской микологии. 2015; 14: 22-26. [Karabaeva I.T. Actual problems of epidemiology and microsporia clinic. Advances in Medical Mycology. 2015; 14: 22-26 (In Russ)].
20. Касаткин Е.В., Лысогорская И.В., Козырева Т.Н. Этиологическая структура дерматофитий в Красногвардейском районе Санкт-Петербурга в 2016-2018 годах. Успехи медицинской микологии. 2019; 20: 76-77. [Kasatkin E.V., Lysogorskaja I.V., Kozyreva T.N. The etiological structure of dermatophytosis in the Krasnogvardeisky district of St. Petersburg in 2016-2018. 2019;20:76-77 (In Russ)].
21. Hay R.J., Robles W., Midgley G., Moore M.K. European Confederation of Medical Mycology Working Party on Tinea Capitis. Tinea capitis in Europe: new perspective on an old problem. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2001; 15: 229233. doi.org/10.1046/j.1468-3083.2001.00214.x
22. Descamps F., Brouta F., MonodM., et al. Isolation of a Microsporum canis gene family encoding three subtilisin-like proteases expressed in vivo. J. Invest. Dermatol. 2002; 119 (4): 830-835. doi:10.1046/j.1523-1747.2002.01784.x
23. Mao L., Zhang L., Li H., et al. Pathogenic fungus Microsporum canis activates the NLRP3 inflammasome. Infect
Immun. 2014; 82 (2):882-892. doi:10.1128/IAI.01097-13
24. Chah K.F., Majiagbe K.A., Kazeem H.M., et al. Dermatophytes from skin lesions of domestic animals in Nsukka,
Enugu State, Nigeria. Vet. Dermatol. 2012; 23 (6): 522-e104. doi:10.1111/j.1365-3164.2012.01089.x
25. Manuel Thomas, Ramya Kumaran, et al. Rattus norvegicus Berkenhout and zoonoses:a preliminary study from
Vembanadu Wetlands. Journal of Pure and Applied Microbiology. 2012, 6 (1): 417-421.
26. Espinel-Ingroff A. History of medical mycology in the United States. Clin. Microbiol. Rev. 1996; 9 (2): 235-272.
doi.org/ 10.1128/CMR.9.2.235
27. Zhan P., Liu W. The Changing face of dermatophytic infections worldwide. Mycopathologia. 2017; 182 (1-2): 77-86. doi.org/10.1007/s11046-016-0082-8
28. Nenoff P., Krüger C., Ginter-Hanselmayer G., Tietz H.J. J. Mycology - an update. Part 1: Dermatomycoses: causative agents, epidemiology and pathogenesis. Dtsch. Dermatol. Ges. 2014; 12 (3): 188-209. doi.org/10.1111/ddg.12245
29. Philpot C.M. Geographical distribution of the dermatophytes: a review. J. Hyg. (Lond). 1978; 80 (2): 301-313. doi.org/10.1017/S0022172400053663
30. Ayanbimpe G.M., Taghir H., Diya A., Wapwera S. Tinea capitis among primary school children in some parts of central Nigeria. Mycoses. 2008; 51: 336-40. doi.org/10.1111/j.1439-0507.2007.01476.x
31. Woldeamanuel Y., Leekassa R., Chryssanthou E., et al. Prevalence of tinea capitis in Ethiopian schoolchil-
dren. Mycoses. 2005; 48 (2): 137-141. doi.org/10.1111/j.1439-0507.2004.01081.x
32. Brito-Santos F., Figueiredo-Carvalho M.H.G., Coelho R.A., et al. Tinea capitis by Microsporum audouinii: case re-
ports and review of published global literature 2000-2016. Mycopathologia. 2017; 182 (11-12): 1053-1060.
doi:10.1007/s11046-017-0181-1
33. Wiegand C., Mugisha P., Mulyowa G.K., et al. Identification of the causative dermatophyte of tinea capitis in children attending Mbarara Regional Referral Hospital in Uganda by PCR-ELISA and comparison with conventional myco-logical diagnostic methods. Med. Mycol. 2016; 55: 660-668. doi.org/10.1093/mmy/myw112
34. Sacheli R., Adjetey C., Darfouf R., et al. A one-year survey of Microsporum audouinii infections in Belgium: epidemiological and genotypic characterization. Clin. Microbiol. Infect. 2016; 22 (3): 285-9. doi.org/10.1016/j.cmi.2015.11.012
35. Kieliger S., GlatzM., Cozzio A., BosshardP.P. Tinea capitis and tinea faciei in the Zurich area-an 8-year survey of trends in the epidemiology and treatment patterns. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2015; 29: 1524-1529. doi: 10.1111/jdv.12908.
36. Donghi D., Hauser V., Bosshard P.P. Microsporum audouinii tinea capitis in a Swiss school: assessment and management of patients and asymptomatic carriers. Med. Mycol. 2011; 49: 324-8. doi.org/10.3109/13693786.2010.522602
37. Zink A., Papanagiotou V., Todorova A., et al. Outbreak of Microsporum audouinii in Munich - the return of infec-
tious fungi in Germany. Mycoses. 2014; 57 (12): 765-770. doi:10.1111/myc.12242
38. Raina D., Gupta P., Khanduri A. A First case of Microsporum ferrugineum causing tinea corporis in Uttarakhand.
Ann. Trop. Med. Public Health. 2016; 9; 5: 351-353. doi.org/10.4103/1755-6783.190195
39. Weitzman I., Summerbell R.C. The dermatophytes. Clin. Micro Rev. 1995; 8: 240-259.
doi.org/ 10.1128/CMR.8.2.240
40. Ishizaki S., Ito H., Hanyaku H., Harada T. Nihon. Two cases of tinea capitis by Microsporum ferrugineum believed infected in Myanmar. Ishinkin Gakkai Zasshi 2003; 44 (3): 203-207. doi:10.3314/jjmm.44.203
41. Wisuthsarewong W., Chaiprasert A., Viravan S. Outbreak of Tinea capitis caused by Microsporum ferrugineum in Thailand. Mycopathologia. 1996; 135 (3): 157-161. doi:10.1007/BF00632337
42. Hayette M.P., Seidel L., Adjetey C., et al. Clinical evaluation of the DermaGenius® Nail real-time PCR assay for the detection of dermatophytes and Candida albicans in nails. Medical Mycology. 2019; 57 (3): 277-283. doi.org/10.1093/mmy/myy020
43. Ross I.L., Weldhagen G.F., Kidd S.E. Detection and identification of dermatophyte fungi in clinical samples using a commercial multiplex tandem PCR assay. Pathology. 2020. doi: 10.1016/j.pathol.2020.03.002
44. Bergmans A.M., van der EntM., Klaassen A., et al. Evaluation of a single-tube real-time PCR for detection and identification of 11 dermatophyte species in clinical material. Clin. Microbiol. Infect. 2010; 16 (6): 704-10. doi: 10.1111/j .1469-0691.2009.02991.x
45. Brillowska-Dabrowska A., Michalek E., Saunte D.M.L., et al. PCR test for Microsporum canis identification. Medical Mycology. 2013; 51 (6): 576-579. https://doi.org/10.3109/13693786.2012.755741
46. Uhrlaß S., Wittig F., Koch D., et al. Halten die neuen molekularen Teste - Microarray und Realtime-Polymerasekettenreaktion - zum Dermatophytennachweis das, was sie versprechen? [Do the new molecular assays-microarray and realtime polymerase chain reaction-for dermatophyte detection keep what they promise?]. Hautarzt. 2019; 70 (8): 618-626. doi:10.1007/s00105-019-4447-z
47. Рук А., Даубер Р. Болезни волос, волосистой части головы. Пер. с англ. М., 1985, 528. [Ruk A., Dauber R. Diseases of the hair, scalp. M., 1985; 528 p. (In Russ)].
48. Медведева Т.В., Леина Л.М., Чилина Г.А. и др. Микроспория: распространенные и редкие возбудители. Редкие клинические случаи. Клиническая дерматология и венерология. 2012: 4: 85-91. [Medvedeva T.V., Leina L.M., Chilina G.A., Bogomolova T.S., et al. Microsporia: common and rare pathogens. Rare clinical cases. Clinical Dermatology and Venerology. 2012: 4: 85-91 (In Russ)].
49. Антонова С.Б., Уфимцева М.А., Бочкарев Ю.М. Атипичная микроспория: «трансформированный вариант». Случай из практики. Современные проблемы науки и образования. 2015; 5. [Antonova S.B., Ufimceva M.A., Bochkarev Ju.M. Atypical microsporia: "transformed option". Case of practice. Modern problems of science and education. 2015; 5 (In Russ)].
50. Чеботарев В.В. Исторические и современные аспекты лечения микозов волосистой части головы. Клин. дерматол. и венерол. 2006; 3: 69-73. [Chebotarev V.V. Historical and modern aspects of the treatment of mycosis of the scalp. Clinical Dermatology and Venerology. 2006; 3: 69-73 (In Russ)].
51. Потекаев Н.Н. Тербинафин (ламизил) в терапии микроспории волосистой части головы. Актуальные вопросы дерматовенерологии. Тверь, 2001: 110-111. [Potekaev N.N. Terbinafine (lamisil) in the treatment of scalp microsporia. The actual questions of dermatology and venereology. Tver, 2001: 110-111. [(In Russ)].
52. Chen X., JiangX., YangM., et al. Systemic antifungal therapy for tinea capitis in children. Cochrane Database Syst. Rev. 2016; 5: CD004685. doi:10.1002/14651858.CD004685.pub3
53. Vastarella M., Gallo L., Cantelli M., et al. An undetected case of tinea capitis in an elderly woman affected by der-matomyositis: how trichoscopy can guide to the right diagnosis. Skin Appendage Disord. 2019. doi.org/10.1159/000495805
54. Tilstra J.S., Prevost N., et al. Scalp dermatomyositis revisited. Arch. Dermatol. 2009; 145 (9): 1062-3. doi.org/10.1001/archdermatol.2009.194
55. Venugopal P.V., Venugopal T.V. Tinea capitis in Saudi Arabia. Int. J. Dermatol. 1993; 32 (1): 39-40.
doi: 10.1111/j .1365-4362.1993.tb00961.x
56. Aste N., Pinna A.L., Pau M., Biggio P. Kerion Celsi in a newborn due to Microsporum canis. Mycoses. 2004; 47 (5-
6): 236-237. doi: 10.1111/j .1439-0507.2004.00967.x
57. Gilaberte Y., Rezusta A., Coscojuela C. Tinea capitis in a newborn infected by Microsporum audouinii in Spain. J.
Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2003; 17 (2): 239-240. doi:10.1046/j.1468-3083.2003.00577_10.x
58. Weston W.L., Morelli J.G. Neonatal tinea capitis. Pediatr. Infect. Dis. J. 1998; 17 (3): 257-258.
doi:10.1097/00006454-199803000-00021
59. Metkar A., Joshi A., Vishalakshi V., et al. Extensive neonatal dermatophytoses. Pediatr Dermatol. 2010; 27 (2): 189-
191. doi: 10.1111/j.1525-1470.2009.00941.x
60. Kaul S., Yadav S., Dogra S. Treatment of dermatophytosis in elderly, children, and pregnant women. Indian Dermatol. Online J. 2017; 8 (5): 310-318. doi.org/10.4103/idoj.IDOJ_169_17
Поступила в редакцию журнала 18.08.2020 Рецензент: Т.С. Богомолова
