МИКРОБНЫЙ ПЕЙЗАЖ ИВЛ-АССОЦИИРОВАННЫХ ИНФЕКЦИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМОЙ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

МИКРОБНЫЙ ПЕЙЗАЖ ИВЛ-АССОЦИИРОВАННЫХ ИНФЕКЦИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМОЙ

О. Орлова1' 2,

В. Акимкин3-5, член-корреспондент РАН, профессор Тородская клиническая больница №8, Челябинск 2Южно-Уральский государственный медицинский университет, Челябинск

3НИИ дезинфектологии Роспотребнадзора, Москва "Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва E-mail: [email protected]

Проведен анализ микробиологического мониторинга за ИВЛ-ассоциированными инфекциями дыхательных путей у пациентов с тяжелой травмой.

Ключевые слова: ИВЛ-ассоциированные инфекции дыхательных путей, тяжелая травма, микрофлора.

В России заболеваемость инфекциями дыхательных путей

(ИДП) составляет 5—10 случаев на 1000 госпитализаций [1]. Внутрибольничные ИДП существенно осложняют течение и лечение основной болезни пациента, находящегося в отделении хирургической реанимации, и занимают одно из ведущих мест в структуре внутрибольничной заболеваемости [2].

Внутрибольничная пневмония стоит на 2-м месте среди всех нозокомиальных инфекций и 3-м (после хирургических раневых инфекций и инфекций мочевыделительной системы) — по уровню летальности (10—25% вне отделений реанимации и интенсивной терапии — ОРИТ и 25—70% — в ОРИТ) [3]. У пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), этот показатель возрастает в 6-20 раз [3].

Пациенты с тяжелыми травмами, находящиеся в отделении реанимации, часто нуждаются в проведении ИВЛ. Однако данная манипуляция очень часто осложняется развитием ИВЛ-ассоциированных ИДП. Вентилятор-ассоциированной пневмонией (ВАП) считается нозо-комиальная пневмония, возникающая через >48 ч после интубации трахеи и проведения ИВЛ в отсутствие признаков пневмонии до момента интубации трахеи. ВАП является независимым прогностическим признаком неблагоприятного исхода у пациентов в критическом состоянии, требующих ИВЛ [4, 5].

У больных, находящихся на длительной ИВЛ, риск развития ВАП после 3 дней ИВЛ с каждым днем возрастает на 1%. Большинство авторов указывают, что частота развития ВАП составляет от 35 до 68%, а летальность может достигать 70% [3, 6, 7].

Диагноз ИВЛ-ассоциированных инфекций дыхательных путей основывается на клинических проявлениях и резуль-

2'2015

ВРАЧ

из практики

татах физикальных, рентгенологических, лабораторных, микробиологических исследований [8]. Трудности диагностики ИВЛ-ассоциированных ИДП, особенно в ОРИТ, определяются тем, что пневмония развивается на фоне имеющихся изменений в организме. ИВЛ-ассоциированные ИДП в 17—40% случаев имеют полимикробный характер, при этом ведущую роль играют грамотрицательные микроорганизмы [9—12]. В последнее десятилетие также возросла роль грамположитель-ных бактерий: Staphilococcus. aureus, Streprococcus pneumoniae. Отмечается изменение микрофлоры от грамположительной до грамотрицательной при длительном нахождении пациентов на ИВЛ [13].

С \ Таблица 1 Распределение пациентов с ИВЛ-ассоциированными инфекциями дыхательных путей в зависимости от основного заболевания

Основное заболевание Число пациентов, n (%)

Ушиб головного мозга + субдуральная гематома 37 (37)

Ушиб головного мозга + повреждения костей скелета 23 (23)

Ушиб головного мозга + повреждения костей скелета + повреждения внутренних органов 17 (17)

Ушиб головного мозга + субарахноидальное кровоизлияние 5 (5)

Ушиб головного мозга 5 (5)

Размозжение вещества головного мозга 3 (3)

Повреждения костей скелета 3 (3)

Повреждения внутренних органов 2 (2)

Ушиб головного мозга + повреждения внутренних органов 2 (2)

Повреждения костей скелета + повреждения внутренних органов 2 (2)

Повреждения костей черепа 1 (1)

Всего 100 (100)

С Таблица 2 Структура больных в зависимости от вида оперативного лечения

Операция Число пациентов, n (%)

Декомпрессионная трепанация черепа + удаление гематомы 58 (65,3)

Лапаротомия 10 (11,2)

Первичная хирургическая обработка 6 (6,8)

Декомпрессионная трепанация черепа + лапаротомия 4 (4,5)

Торакоцентез 3 (3,4)

Лапаротомия + торакоцентез 3 (3,4)

Лапаротомия + операция на костях скелета 2 (2,2)

Операция на костях скелета 1 (1,1)

Торакоцентез + операция на костях скелета 1 (1,1)

Всего 89 (100)

При одинаковой этиологии заболевания летальность выше среди тех больных, у которых возбудителями ИВЛ-ассоциированных ИДП были штаммы микробов с повышенной резистентностью к антибиотикам (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., метициллинрезистентные штаммы S. aureus — MRSA) [14—17].

Во всем мире лечение больных с ИВЛ-ассоциированными ИДП является огромной проблемой, обусловленной особенностями возбудителей ИДП, среди которых преобладают представители проблемной госпитальной микрофлоры, а также исходной тяжестью состояния пациентов, находящихся в ОРИТ

Целью данной работы был анализ микробиологического мониторинга ИВЛ-ассоциированных инфекций дыхательных путей у пациентов с тяжелой травмой.

Нами проведено проспективное эпидемиологическое наблюдение 100 пациентов отделения хирургической реанимации многопрофильной городской клинической больницы (1180 коек) с установленным диагнозом «ИВЛ-ассоциированная инфекция дыхательных путей» (пневмония, гнойный эндобронхит) за 6-летний (2004—2009 гг.) период. Все пациенты находились в отделении реанимации по поводу тяжелой травмы. При этом изолированное повреждение встречалось у 14 (14%) пациентов, у остальных 86 (86%) было комбинированное поражение костей черепа, скелета, повреждения головного мозга, внутренних органов (табл. 1).

Среди пациентов большинство составляли мужчины — 85%. Средний возраст пациентов был 37,0±4,6 года (от 15 до 86 лет).

Оперативное лечение по поводу основного заболевания проводилось у 89 (89%) пациентов (табл. 2).

Все пациенты находились в отделении реанимации на продленной ИВЛ. В основу проведенного анализа положены результаты комплексного эпидемиологического (оперативный и ретроспективный эпидемиологический анализ, эпидемиологическое обследование очагов) и клинико-инструментального (рентгенография легких, общий анализ крови) исследования.

Статистическую обработку материалов исследования проводили на основе расчета интенсивных и экстенсивных показателей, определения среднего арифметического (М), оценки достоверности различий с использованием критерия Стьюдента (t).

C 2004 по 2009 г. заболеваемость ИВЛ-ассоциирован-ными ИДП в отделении хирургической реанимации Город-

Рис. 1. Заболеваемость ИВЛ-ассоциированными ИДП пациентов с тяжелой травмой (на 1000 ИВЛ-дней)

ВРАЧ 2'2015

ской клинической больницы №8 Челябинска составила 7,8±1,2 на 1000 ИВЛ-дней. В общей структуре ВБИ у пациентов с тяжелой травмой, находящихся в отделении реанимации, ИВЛ-ассоциированные ИДП на протяжении всех лет наблюдения стабильно удерживают 1-е место (90—95%, рис. 1). ИВЛ-ассоциированные ИДП диагностированы на основе комплекса физикальных, рентгенологических, лабораторных методов. В 38% случаев у пациентов диагностировался гнойный эндобронхит, в 39% — односторонняя пневмония, в 23% — двусторонняя пневмония.

ИВЛ-ассоциированные ИДП у пациентов с травмами развивались в разные сроки: у находившихся на ИВЛ<5 сут показатель заболеваемости ИДП составил 3,7 (37 пациентов), от 5 до 10 сут — 4,9 (49 пациентов), >10 сут — 1,4 (14 пациентов) на 1000 заболевших (p<0,05). Таким образом, ИВЛ-ассоциированные ИДП наиболее часто развивались в первые 10 сут проведения ИВЛ.

При диагностировании ИВЛ-ассоциированной ИДП у пациентов брали трахеобронхиальный аспират для микробиологического исследования. Положительные результаты получены в 98 (98%) исследованиях.

Этиологическая структура ИДП, связанных с проведением ИВЛ, характеризовалась значительным разнообразием. Микробный пейзаж представлен 10 микроорганизмами, которые выделялись с различной частотой. Превалировали грамотрицательные Acinetobacter baumannii (40,3+2,1%) и Pseudomonas aeruginosa (38,4+3,2%) (табл. 3).

Микроорганизмы выделялись как изолированно (42,9+5,3%), так и в виде ассоциаций (57,1+5,3%) (р<0,05). Чаще всего (98%) в виде ассоциаций встречались грамотри-цательные бактерии: A. baumannii и P. aeruginosa (58,8+2,4%) (табл. 4).

Нами проведено микробиологическое слежение за этиологическими факторами ИВЛ-ассоциированных ИДП. За исследуемый период грамотрицательная флора ежегодно занимала лидирующие позиции: A. baumannii — от 29 (2007) до 69,6% (2008), P. aeruginosa — от 26,1 (2008) до 48,4% (2007). При этом значимость кокковой флоры снижалась: S. aureus — от 11,1 (2004) до 5,9% (2009), Enterococcus spp. — соответственно от 16,7% (2004) до отсутствия (2009) (рис. 2).

Выделенные штаммы микроорганизмов характеризовались полирезистентностью ко многим известным группам антибактериальных препаратов. Наибольшая устойчивость отмечалась к аминогликозидам — 69,5%, фторхинолонам — 40,3%, пенициллинам — 37,6%, цефалоспоринам III поколения — 33,8% (рис. 3).

Таблица 3

Этиологическая структура инфекций дыхательных путей, связанных с проведением ИВЛ

Возбудитель Частота выделения, n (%)

A. baumannii 62 (40,3)

P. aeruginosa 59 (38,4)

Enterococcus spp. 8 (5,2)

Klebsiella pneumoniae 8 (5,2)

S. aureus 6 (3,9)

Escherichia coli 4 (2,6)

Streptococcus группы Д 4 (2,6)

S. viridans 1 (0,6)

Enterobacteriaceae 1 (0,6)

Proteus mirabilis 1 (0,6)

Всего:

154 (100)

С Таблица 4 Микробные ассоциации, выявленные у пациентов с ИДП, связанными с проведением ИВЛ

Возбудитель Частота выделения, n (%)

A. baumannii + P. aeruginosa 33 (58,8)

P. aeruginosa + S. aureus 4 (7,1)

P. aeruginosa + K. pneumoniae 4 (7,1)

P. aeruginosa + E. coli 3 (5,4)

A. baumannii + Enterococcus spp. 3 (5,4)

A. baumannii + K. pneumonia 2 (3,6)

P. aeruginosa + Enterococcus spp. 2 (3,6)

S. aureus + Streptoccoccus группы Д 1 (1,8)

A. baumanii + S. viridans 1 (1,8)

A. baumanii + Streptococcus группы Д 1 (1,8)

Enterococcus spp. + Enterobacteriaceae 1 (1,8)

K. pneumoniae + E. coli 1 (1,8)

Всего: 56 (100)

%

80 70 60 50 40 30 20 10 0

1

_ - 1

J" ■ - r-J - 1 1 1 1 ■ ■

2004

□ A. baumanii

□ E. coli

2005 2006

Годы

□ P. aeruginosa □ Enterococcus spp.

□ Streptococcus группы Д □ S. viridans

2007

2008

2009

□ K. pneumonia

□ Enterobacteriaceae

□ S. aureus

□ P. mirabilis

Рис. 2. Динамика микробиологического пейзажа у пациентов с ИВЛ-ассоциированными ИДП

2' 2015

ВРАЧ

из практики

Фторхинолоны

Пенициллины

Цефалоспорины III поколения

Аминогликозиды

0 20 d A. baumanii d Enterococcus spp. О S. aureus

О Streptococcus группы Д EU Enterobacteriaceae

40 60 80 Ц P. aeruginosa dl K. pneumoniae □ E. coli d S. viridans

100%

Рис. 3. Устойчивость возбудителей ИВЛ-ассоциированных ИДП к антибактериальным препаратам

Таким образом, пациенты отделений хирургической реанимации с тяжелой травмой относятся к группе высокого риска развития ИВЛ-ассоциированных ИДП. Превалирующей флорой при возникновении данной группы инфекций являются полирезистентные грамотрицательные микроорганизмы, что требует разработки протокола проведения адекватной антибиотикопрофилактики этой группы инфекций.

Литература

1. Акимкин В.Г., Карпун Н.А., Климова Г.М. и др. Организация системы профилактики септических осложнений у больных отделений реанимации и интенсивной терапии хирургического профиля // Эпидемиолого-инфекционные болезни. - 2008; 2: 11-6.

2. Орлова О.А., Акимкин В.Г. Клинико-эпидемиологическая характеристика внутрибольничных инфекций дыхательных путей среди пациентов отделения хирургической реанимации // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. -2013; 2: 73-9.

3. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. и др. Нозокомиальная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. - 2005; 1 (7): 4-31.

4. Pingleton S., Fagon J., Leeper K. Patient selection for clinical investigation of ventilator-associated pneumonia. Criteria for evaluating diagnostic techniques // Chest. - 1992; 102: 553-6.

5. Rello J., Ausina V., Ricart M. et al. Impact of previous antimicrobial therapy on the etiology and outcome of ventilator-associated pneumonia // Chest. - 1993; 104: 1230-5.

6. Luna C., Blanzaco D., Niederman M. et al. Resolution of ventilator-associated pneumonia // Crit. Care Med. - 2003; 31: 676-82.

7. Niederman M. Therapy of ventilator-associated pneumonia: What more can we do to use less antibiotics? // Crit. Care Med. - 2004; 32: 2344-5.

8. Царев В.П., Крыжановский В.Л. Госпитальные пневмонии // Лечебное дело. - 2012; 6: 27-38.

9. Белобородов В.Б. Проблемы профилактики и эмпирической антибактериальной терапии нозокомиальной пневмонии, связанной с проведением ИВЛ // Consilium Medicum. - 2003; 4 (4): 108-10.

10. Боровик А.В., Руднов В.А. Нозокомиальная пневмония при проведении продленной ИВЛ // Вестн. интенсивн. тер. - 1995; 4 (1): 9-10.

11. Nseir S., Favoiy R., Jozefowicz E. et al. Antimicrobial treatment for ventilator-associated tracheobronchitis: a randomized, controlled, multicenter study // Crit. Care Med. - 2008; 2: 157.

12. Zhou H., Chang Y., Lu Z. Protective effects of ambroxol on lung injury during cardiacpulmonary bypass in patients undergoing valve replacement // Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. - 2004; 29 (6): 723-4.

13. Орлова О.А. Микробиологический мониторинг как одна из задач эпиднадзора за внутрибольничными ИВЛ-ассоциированными пневмониями. Мат. II Межд. конгресса по внутрибольничным инфекциям. М., 2011; с. 83-4.

14. Ершов А.Л. Вентилятор-ассоциированная пневмония у взрослых / Петрозаводск: ИНТЕЛТЕК, 2006.

15. Fagon J., Chastre J., Domart Y. et al. Mortality due to ventilator-associated pneumonia or colonisation with Pseudomonas or Acinetobacter species: assessment by quantitative culture of samples obtained by a protected specimen brush // Clin. Infect. Dis. - 1996; 23: 538-42.

16. Rello J., Ausina V., Ricart M. et al. Risk factors for infection by Pseudomonas aeruginosa in patients with ventilator-associated pneumonia // Int. Care Med. -1994; 20: 193-8.

17. Rello J., Torres A., Ricart M. et al. Ventilator-associated pneumonia by Staphylococcus aureus. Comparison of methicillin-resistant and methicillinsensitive episodes // Am. J. Resp. Crit. Care Med. - 1994; 150: 1545-9.

THE MICROFLORA OF VENTILATOR-ASSOCIATED RESPIRATORY INFECTIONS IN PATIENTS WITH SEVERE INJURY

O. Orlova'-2; Professor V. Aklmkln3-5, MD, Corresponding Member of the Russian

Academy of Sciences

'City Clinical Hospital Eight, Chelyabinsk

2South Ural State Medical University, Chelyabinsk

3Research Institute of Disinfectology, Russian Federal Service for Supervision

of Consumer Rights Protection and Human Welfare, Moscow

4I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

5Central Research Institute of Epidemiology, Russian Federal Service for

Supervision of Consumer Rights Protection and Human Welfare, Moscow

The paper analyzes the microbiological monitoring of ventilator-associated respiratory infections in patients with severe injury.

Key words: ventilator-associated respiratory infections, severe injury, microflora.

ВРАЧ

2'2015