CC BY
128
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Научный обзор
УДК 616.4-014:587 ЦАРЕВ A.B.
Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»
ДЕКАСАН В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ВЕНТИЛЯТОР-АССОЦИИРОВАННОЙ ПНЕВМОНИИ У ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИТРАВМОЙ
Резюме. В статье представлены результаты исследования антисептика Декасан с целью профилактики и лечения вентилятор-ассоциированной пневмонии у пациентов с политравмой. Ключевые слова: Декасан, вентилятор-ассоциированная пневмония, политравма.
Нозокомиальная пневмония является вторым по частоте видом нозокомиальных инфекций, которые увеличивают летальность госпитализированных больных [1]. Вентилятор-ассоциированной (ВАП) считается нозокомиальная пневмония, возникающая через 48 часов и более после интубации трахеи и проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в отсутствие признаков пневмонии до момента интубации трахеи. ВАП является независимым прогностическим признаком неблагоприятного исхода у пациентов в критическом состоянии, требующих ИВЛ [2, 3].
ВАП в 17—40 % случаев имеет полимикробный характер, при этом ведущую роль играют грамотрицательные микроорганизмы. В последнее десятилетие также отмечено возрастание роли грамположительных бактерий: S.aureus, S.pneumoniae. При одинаковой этиологии пневмонии летальность выше у тех больных, у которых возбудителями ВАП являются штаммы микробов с повышенной резистентностью к антибиотикам (P.aeruginosa, Acinetobacter spp., метициллин-рези-стентные штаммы Staphylococcus aureus — MRSA) [4-6].
Были определены признаки, указывающие на подозрение развития пневмонии, а также сформулированы критерии окончательного диагноза вен-тилятор-ассоциированной пневмонии [7].
К признакам подозрения нозокомиальной пневмонии относят:
1) температуру тела > 38,5 °С;
2) гнойный характер мокроты;
3) лейкоцитоз (> 12 000 • 109/л) или лейкопению (< 4000 • 109/л);
4) новые прогрессирующие или персистирую-щие (> 24 ч) инфильтраты на рентгенограмме грудной клетки. При сочетании рентгенологических инфильтратов и 2 клинических критериев чувствительность диагностики ВАП составляет 69 %, специфичность — 75 %.
Критериями окончательного диагноза вентиля-тор-ассоциированной пневмонии являются:
1) сливные очаги и скопление полиморфноядер-ных лейкоцитов в бронхах и смежных с ними альвеолах, обнаруженные на аутопсии;
2) выявление возбудителей в крови или плевральном экссудате;
3) быстрая кавитация легочного инфильтрата;
4) клиническое улучшение в случае применения адекватной в отношении выделенных микроорганизмов антибиотикотерапии [1].
Основные направления, которым в настоящее время отводится ведущая роль в стратегии профилактики ВАП, — это предупреждение экзогенного инфицирования легких (принципы асептики-антисептики) и предупреждение эндогенного инфицирования (ликвидация таких важных звеньев в патогенезе ВАП, как колонизация аэродигестивного тракта, микроаспирация содержимого полости рта и формирование биопленки в надманжеточном пространстве эндотрахеальной трубки или тра-хеостомической канюли). Другой важнейшей составляющей патогенеза ВАП являются нарушения механизмов очищения и защиты легких, неизбежно возникающие при проведении ИВЛ. Следствия длительной респираторной поддержки: нарушение мукоцилиарного клиренса, вторичное повреждение сурфактантной системы легких, угнетение неспецифических факторов местной иммунной защиты. Все это создает необходимые условия для развития в легких инфекционно-воспалительного процесса даже при проникновении в нижние дыхательные пути небольшого количества возбудителей. Само проникновение микроорганизмов в трахеоброн-хиальное дерево (ТБД) происходит неминуемо по причине инвазивности ИВЛ, необходимости постоянных санаций ТБД [1, 8].
По современным представлениям, основная причина ВАП — это транслокация микробов, колонизирующих ротовую полость. Следовательно,
Научный обзор
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
деконтаминация полости рта может защитить от вентилятор-ассоциированной пневмонии. Недавно был проведен метаанализ, включивший 11 рандомизированных испытаний, в четырех (1098 пациентов) из которых оценивали эффективность оральной деконтаминации при помощи антибиотиков, а в семи (2144 пациента) — при помощи антисептиков. В восьми испытаниях среди критериев включения была ожидаемая длительность ИВЛ не менее 48 ч, и только в одном испытании средняя длительность ИВЛ была ниже. Метаанализ четырех испытаний, в которых проводили оральную деконтаминацию при помощи антибиотиков, не выявил значимого снижения частоты ВАП (относительный риск (ОР) 0,69, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,41—1,18, р = 0,18). Объединение семи испытаний (2144 пациента), в которых проводили деконтаминацию ротовой полости антисептиками, показало значимое снижение частоты ВАП: ОР 0,56 (0,39—0,81), р < 0,001. Комбинация всех одиннадцати испытаний свидетельствовала о положительном влиянии оральной деконтаминации на снижение частоты ВАП: ОР 0,61, 95% ДИ 0,45-0,82, р < 0,001. Авторы пришли к выводу, что их метаанализ подтверждает эффективность оральной деконтаминации с помощью антисептиков. Окончательно решить вопрос о применении антибиотиков с той же целью можно только после дополнительных исследований [9].
Эти данные указывают на значимость локального использования антисептиков в профилактике развития ВАП и на необходимость поиска наиболее оптимального антисептического препарата [10]. В связи с этим перспективным представляется использование антисептического препарата на основе декаметоксина (Декасан), обладающего выраженным бактерицидным действием в отношении грамположительной, грамотрицательной и анаэробной микрофлоры, а также фунгицидным эффектом. Декаметоксин (1,10-декаметилен-^^-диметилментоксикарбонилметил) аммония дихло-рид) является катионным поверхностно-активным веществом, которое, соединяясь с фосфатидными группами липидов цитоплазматических мембран микроорганизмов, вызывает нарушение их проницаемости [11]. Так, минимальная бактерицидная концентрация препарата для стафилококка составляет 0,9 мкг/мл, энтеробактерий — 7,8-31,2 мкг/мл, для грибов рода Candida — 7,8 мкг/мл и для сине-гнойной палочки — 125 мкг/мл. Таким образом, бактерицидное действие Декасана перекрывает спектр как патогенных, так и условно-патогенных микроорганизмов [12]. При этом образование резистентных к декаметоксину штаммов микроорганизмов при длительном применении препарата происходит очень медленно. Положительным свойством Декасана является его способность повышать чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. Показана эффективность ингаляционного использования Декасана при пневмониях, а также местного применения при абсцессах, карбункулах и флегмонах мягких тканей [13].
Также был выявлен противовоспалительный эффект, механизм которого связан с угнетением продукции серотонина клетками и с уменьшением экссудации. При этом декаметоксин в используемой в препарате Декасан концентрации (0,02% раствор) не оказывает токсического действия и не вызывает аллергических реакций [14].
Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности и безопасности антисептического препарата декаметоксина — Декасан («Юрия-Фарм») при санации трахеобронхиального дерева, полости рта и проведении санационных фи-бробронхоскопий (ФБС) с целью профилактики и лечения вентилятор-ассоциированной пневмонии у пациентов с политравмой на фоне пролонгированной искусственной вентиляции легких, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Материалы и методы исследования
Нами были обследованы 40 пациентов, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии политравмы КУ «Областная клиническая больница им. И.И. Мечникова», в возрасте от 18 до 60 лет.
Больные были распределены на две группы: 1-я группа (п = 20) — пациенты с политравмой и наличием в ее составе тяжелой торакальной травмы (множественные переломы ребер, гемопневмото-ракс, ушиб легких, диагностированный рентгенологически), у которых в стандартном комплексе интенсивной терапии с целью санации ТБД, полости рта и при проведении санационных фибробронхо-скопий использовался препарат Декасан («Юрия-Фарм»). При санационной ФБС проводилась трехкратная санация ТБД раствором Декасана в дозе 20—40 мл на одну санацию. 2-я группа (контрольная) (п = 20) — пациенты с политравмой, у которых вышеуказанные процедуры осуществляли с использованием раствора 0,9% №С1. Все пациенты обеих групп находились на ИВЛ 7 и более суток. Указанные группы были репрезентативными по основным клиническим и половозрастным характеристикам (табл. 1).
Исследование проводилось на следующих этапах: 1, 5, 9, 12 и 16-е сутки с момента получения травмы.
Все больные обеих групп исследования получали традиционный комплекс интенсивной терапии. Респираторная поддержка проводилась до устойчивой стабилизации внешнего дыхания, газового состава крови и восстановления адекватной насосной функции сердца. При необходимости осуществляли вазопрессорную и инотропную поддержку, анал-госедацию. Корригировали сдвиги водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния и показателей системы гемостаза.
Всем пациентам проводилась эмпирическая ан-тибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия с последующей деэскалацией согласно результатам микробиологических посевов. Стан-
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Научный обзор
р
дартная эмпирическая антибиотикотерапия в обеих группах включала комбинацию трех антибиотиков из групп цефалоспоринов III поколения, фторхи-нолонов II—III поколения и метронидазола. Де-эскалационная антибиотикотерапия в соответствии с результатами микробиологических посевов проводилась с использованием препаратов из групп защищенных цефалоспоринов, карбапенемов и гли-копептидов.
Нами использовалась клиническая шкала развития легочной инфекции — CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) для диагностики и экспресс-оценки эффективности проводимого лечения у больных с вентилятор-ассоциированной пневмонией (табл. 2), а также шкала повреждения легких — LIS (Lung Injury Score) (табл. 3).
Нами проводились рентгенография органов грудной полости в динамике, микробиологические посевы секрета из ТБД на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, эндоскопическая оценка состояния ТБД по результатам ФБС. Исследовалась динамика клинических и лабораторных показателей.
Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием методов биометрического анализа, реализованных в пакетах программ Excel-2003, Statistica 8.0.
Результаты исследования и их обсуждение
При бактериологическом исследовании микрофлора была выделена у 34 из 40 обследованных пациентов. Выявлено превалирование грамотрицатель-ной микрофлоры: Pseudomonas aeruginosa — 44,6 %, Acinetobacter baumannii — 21,6 %, Escherichia coli —
7,5 %, Klebsiella fneumoniae — 5 %, Enterobacter spp. — 2 %. Среди грамположительной микрофлоры преобладали Staphylococcus aureus — 8,25 %, Staphylococcus epidermidis — 3 %, Enterococcus faecalis — 1,6 %. Грибы рода Candida выделены в 6,25 % случаев.
При ранней ВАП, возникшей в течение первых 5 суток с момента начала ИВЛ, в качестве возбудителей доминируют микроорганизмы, обычно колонизирующие ротоглотку (S.рneumoniaе, Haemophilus influenzae, S.aureus), которые имеют высокую чувствительность к антибиотикам. Напротив, при поздней ВАП (более 5 суток ИВЛ) начинает преобладать полирезистентная нозокомиальная микрофлора (P.aeruginosa, Acinetobacter baumannii), а также MRSA.
Клиническая картина ВАП согласно клиническим критериям и шкале CPIS была отмечена у 11 пациентов основной группы и у 18 — контрольной. У этих пациентов клинические проявления ВАП сочетались с положительными данными микробиологического исследования бронхоальвеолярной ла-важной жидкости.
Среднее значение по шкале CPIS было выше в контрольной группе — 7,2 ± 1,8 балла по сравнению с группой пациентов, у которых с первых суток применялся препарат Декасан, — 5,9 ± 2,2 балла.
При оценке по шкале повреждения легких (LIS) не было выявлено различий между группами исследования. Так, среднее значение по шкале LIS в основной группе составило 11,5 ± 3,1 балла, а в контрольной — 10,75 ± 3,60 балла, что указывало на сравнимую степень тяжести синдрома острого легочного повреждения в обеих группах. При этом ни одного случая развития ОРДС у пациентов исследуемых групп выявлено не было.
Таблица 1. Характеристика пациентов в группах исследования
Показатели 1-я группа (n = 20) 2-я группа (n = 20)
Вид лечения Санация ТБД Декасаном Санация ТБД 0,9% NaCl
Возраст, лет 40,1 ± 1,0 41,5 ± 1,3
Масса тела, кг 80,7 ± 2,1 82,1 ± 1,1
Соотношение мужчины/женщины 16/4 18/2
Таблица 2. Шкала развития легочной инфекции (CPIS)
Параметры Баллы по шкале CPIS
0 1 2
Секрет ТБД Нет или почти нет Обильный Обильный,гнойный
Рентгенография грудной клетки Без инфильтратов Диффузные инфильтраты Очаговые инфильтраты
Температура тела, °С 36,0-38,4 38,5-38,9 < 36 или > 39
Число лейкоцитов в крови (103/мм3) 4-11 < 4 или > 11 < 4 или > 11 + сегменто-ядерные> 50 %
Ра02ДЮ2, мм рт.ст.* > 240 или ОРДС** - < 240 + отсутствие ОРДС
Микробиология секрета ТБД Отрицательная*** - Положительная
Примечания: * — при подаче больному 100% О2; ** — ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром; *** — < 104 КОЕ/мл (при микробиологическом исследовании бронхоальвеолярнойлаважнойжидкости). Интерпретация полученных результатов: 6 и более баллов свидетельствуют в пользу наличия пневмонии (Fаrtoukh M. еt al., 2003).
^^^^_Научный обзор_МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Таблица 3. Шкала повреждения легких (ИБ)
Оцениваемый параметр Показатель Значение Оценка, баллы
Рентгенография органов грудной Альвеолярная консолидация Нет 0
полости В 1 квадранте 1
В 2 квадрантах 2
В 3 квадрантах 3
В 4 квадрантах 4
Гипоксемия, мм рт.ст. Ра02ДЮ2 > 300 0
225-299 1
175-224 2
100-174 3
< 100 4
Комплайенс легких Комплайенс > 80 0
60-79 1
40-59 2
20-39 3
< 19 4
ПДКВ, см вод.ст. ПДКВ < 5 0
6-8 1
9-11 2
12-14 3
> 15 4
Примечания: максимальная сумма, полученная при оценке параметров, — 16 баллов, минимальная — 0. Максимальное число оцениваемых по шкале параметров — 4, минимальное — 2. Интерпретация полученных результатов: 0 — повреждение легких отсутствует; 0,1-2,5 — легкое или умеренное повреждение (синдром острого легочного повреждения); > 2,5 — тяжелое повреждение (ОРДС); ПДКВ — положительное давление в конце выдоха.
При оценке эндоскопической картины течения ВАП отмечено развитие диффузного гнойного эндобронхита II—III степени. При этом развитие гнойного эндобронхита III степени наблюдалось только у 5 пациентов в основной группе (с применением препарата Декасан) и у 16 — в контрольной.
Эрадикация возбудителя, т.е. исчезновение под воздействием антибиотикотерапии первоначальных возбудителей, была отмечена в 65 % случаев в основной группе и в 45 % — в контрольной. Предполагаемая эрадикация, которую нельзя подтвердить микробиологически из-за невозможности получения материала для бактериологического посева, была отмечена в 20 % случаев в основной группе и в 25 % — в контрольной. Эрадикация с суперинфекцией, т.е. выявление новых микроорганизмов при повторном микробиологическом исследовании мокроты из ТБД, на фоне углубления клинических признаков инфекции наблюдалась у 10 % пациентов основной группы и у 20 % — контрольной. Персистирование инфекции, при которой сохраняется выделение в микробиологических посевах первичного возбудителя, к концу курса антибиотикотерапии отмечалось в 5 % случаев в основной группе и в 10 % — в контрольной. Случаев рецидива инфекции, т.е. вначале — эрадикации, с последующим повторным появлением первичного возбудителя инфекции во время лечения, в обеих группах исследования отмечено не было. Таким образом, положительный бактериологический эффект антибиотикотерапии (эрадикация + предполагаемая эрадикация возбудителя) был достигнут у 85 % пациентов в основной группе и у 70 % — в контрольной.
Побочных эффектов или аллергических реакций при использовании Декасана выявлено не было.
Таким образом, антисептический препарат де-каметоксина — Декасан («Юрия-Фарм») при санации трахеобронхиального дерева, полости рта и при проведении санационных фибробронхоскопий показал свою высокую эффективность, что отразилось как в тенденции к снижению риска развития, так и в улучшении клинической картины ВАП у пациентов с политравмой, находящихся на продленной ИВЛ. Был отмечен более быстрый регресс эндоскопической картины гнойного эндобронхи-та, что свидетельствует о выраженном антимикробном и противовоспалительном действии Декасана. Способность Декасана обеспечивать повышение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам отразилась в тенденции к увеличению эффективности антибактериальной терапии в эрадика-ции возбудителя и снижению уровня негативного бактериологического эффекта (суперинфекции и персистирования возбудителя) по сравнению с контрольной группой.
В заключение необходимо отметить, что профилактика ВАП является чрезвычайно важной проблемой, имеющей социальную и экономическую значимость, обусловленную широкой распространенностью ВАП, дороговизной лечения и неприемлемо высоким для современной медицины уровнем летальности. Она включает в себя ряд мер, направленных на повышение ответственности и профессиональной подготовки персонала, соблюдение правил работы со специальной техникой и гигиенические мероприятия. Само возникновение ВАП стало результатом внедрения ИВЛ для лече-
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Научный обзор
р
ния дыхательной недостаточности. Значительный технологический прогресс привел к появлению новых поколений более совершенных респираторов, существенно уменьшил вероятность возникновения ВАП. Однако рост числа пациентов с тяжелой хронической патологией, иммуносупрессией, нерациональное использование антибиотиков и недостаточное внимание к проблеме профилактики нозокомиальных инфекций являются объективной реальностью. В связи с этим локальное использование антисептика Декасан в профилактике развития и лечении ВАП может существенно повлиять на клиническое течение и исход критических состояний.
Выводы
1. Включение препарата Декасан в комплекс интенсивной терапии у пациентов с политравмой с превалированием торакальной травмы, находившихся на продленной ИВЛ, с целью профилактики вентилятор-ассоциированной пневмонии при оценке по шкале СРК позволило снизить на 18 % риск развития легочной инфекции по сравнению с контрольной группой.
2. В ходе терапии Декасаном отмечен более быстрый регресс эндоскопической картины гнойного эндобронхита.
3. При оценке динамики эффективности антибактериальной терапии в отношении эрадикации возбудителей легочной инфекции наблюдалось положительное влияние Декасана на повышение чувствительности к антибиотиками что отражалось в положительном бактериологическом эффекте ан-тибиотикотерапии в 85 % случаев.
4. Представляется перспективным и обоснованным использование препарата Декасан для оральной деконтаминации, санации ТБД и проведения санационных фибробронхоскопий с целью профилактики и лечения ВАП у пациентов в критических состояниях.
Список литературы
1. Ершов А.Л. Вентилятор-ассоциированная пневмония у взрослых. — Петрозаводск:ИнтелТек, 2006. — 167с.
2. Pingleton S.K., Fagon J.Y., Leeper K. Patient selection for clinical investigation of ventilator-associated pneumonia. Criteria for evaluating diagnostic techniques// Chest. — 1992. — Vol. 102. — S553-S556.
3. Rello J., Ausina V., Ricart M. et al. Impact of previous antimicrobial therapy on the etiology and outcome of ventilator-associated pneumonia// Chest. — 1993. — Vol. 104. — Р. 1230-1235.
4. Rello J., Ausina V., Ricart M. et al. Risk factors for infection by Pseudomonas aeruginosa in patients with ventilator-associated pneumonia//Intensive Care Med. — 1994. — Vol. 20. — Р. 193-198.
5. Fagon J.Y., Chastre J., Domart Y. et al. Mortality due to ventilator-associated pneumonia or colonisation with Pseudomonas or Acinetobacterspecies: assessment by quantitative culture of samples obtained by a protected specimen brush // Clin. Infect. Dis. — 1996. — Vol. 23. — Р. 538-542.
6. Rello J., Torres A., Ricart M. et al. Ventilator-associated pneumonia by Staphylococcus aureus. Comparison of methicillin-resistant and methicillin-sensitive episodes // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. — 1994. — Vol. 150. — Р. 1545-1549.
7. Rello J., Paiva J.A., Baraibar J. et al. International Conferencefor the development of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator-associated pneumonia// Chest. — 2001. — Vol. 120, — Р. 955-970,
8. Koerner R.J. Contribution of endotracheal tubes to the pathogenesis of ventilator-associated pneumonia // J. Hosp. Infect. — 1997. — Vol. 35. — P.83-89.
9. Chan E.Y., Ruest A., Meade M.O., Cook D.J. Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta-analysis // B.M.J. — 2007. — Vol. 334. — P. 889-893.
10. Hunter J.D. Ventilator associated pneumonia // B.M.J. — 2012. — Vol. 344. — e3325.
11. ФещенкоЮ.1., ГуменюкМ.1., Мухн О.О. та w. Антисеп-тичний препарат декасан у профыактищ та л^вант мкцевих гтйно-запальних уражень // Украгнський хiмiотерапевтичний журнал — 2002. — № 1. — С. 63-67.
12. Ковальчук В.П., Гуменюк М.1., БжтШров В.В. та ш. Ре-зультати експериментального i клМчного доЫдження ефектив-ностi антисептичного препарату декасан // Вкник Внницького державного медичногоутверситету. — 2002. — № 2. — С. 292-294.
13. Коновалов Е.П., Терлецкий В.Н., Пляцюк Н.И. и др. Использование антисептика декасан в практике неотложной хирургии // КлМчна хiрургiя. — 2004. — № 9. — С. 18-20,
14. ПалШ Г.К., Нечитайло М.С., Ковальчук В.П. та т. Порiвняльна характеристика антисептичног ефективностi декаметоксину та фурацилну // Здоров 'я Украгни. — 2010. — № 22. — С. 56-57.
Получено 05.09.12 □
Царьов О.В.
Кафелра анестезологП та ¡нтенсивно! терапПДУ «Днпропетровська мелична акалем1я МОЗ Украни»
ДЕКАСАН У ПРОФ1ЛАКТИЦ1 ТА AiKYBAHHi ВЕНТИЛЯТОР-АСОЩЙОВАНОТ ПНЕВМОНП У ПАЩ£НПВ i3 ПОЛ^РАВМОЮ
Резюме. У статп подаш результата дослщження антисептика Декасан з метою профилактики й лшування вентилятор-асоцшовано! пневмони в пащенпв i3 полиравмою.
Kro40Bi слова: Декасан, вентилятор-асоцшована пневмо-шя, политравма.
Tsarev A.V.
Department of Anaesthesiology and Intensive Care of State Institution «Dnipropetrovsk State Medical Academy of Ministry of Public Health of Ukraine», Dnipropetrovsk, Ukraine
DECASAN IN PREVENTION AND TREATMENT OF VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA IN POLYTRAUMA PATIENTS
Summary. The paper presents the results of a study ofbactericidal agent Decasan for the prevention and treatment of ventilator-associated pneumonia in patients with polytrauma.
Key words: Decasan, ventilator-associated pneumonia, polytrauma.
