CC BY
121
© ОРЛОВА O.A., АКИМКИН В.Г., 2015 УДК 616.24-002-022.7-02:615.816.2]-07
Орлова О.А.1'2, Акимкин В.Г.3-5
микробиологический мониторинг ивл-ассоциированных инфекций дыхательных путей
1 МБУЗ «Городская клиническая больница № 8», г. Челябинск;
2 ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Челябинск;
3 ФБУН «НИИ дезинфектологии» Роспотребнадзора, г. Москва;
4 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, г. Москва;
5 ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, г. Москва
Актуальность проблемы ИВЛ-ассоциированных инфекций дыхательных путей у больных с тяжелой травмой связана с особенностями возбудителей, вызывающих их развитие, среди которых преобладают представители проблемной госпитальной микрофлоры, а также с исходной тяжестью состояния пациентов.
Цель работы - провести анализ микробиологического мониторинга за ИВЛ-ассоциированными инфекциями дыхательных путей у пациентов с тяжелой травмой.
В основу анализа положены результаты проспективного эпидемиологического и клинико-инструментального исследования 100 пациентов с тяжелыми травмами с ИВЛ-ассоциированными инфекциями дыхательных путей, находившихся в отделении хирургической реанимации.
Удельный вес ИВЛ-ассоциированных инфекций дыхательных путей в структуре внутрибольничных инфекций у этих пациентов составляет 90-95%, причем выявлено преобладание внутрибольничных пневмоний (61%). ИВЛ-ассоциированные инфекции дыхательных путей наиболее часто развивались в первые 10 сут проведения ИВЛ. Превалирующей флорой являлись грамотрицательные Acinetobacter baumannii - 40,3 ± 2,1%; Pseudomonas aeruginosa 38,4 ± 3,2%. Выделенные микроорганизмы обладали полиантибиотикорезистентностью, в наибольшей степени к амино-гликозидам - 69,5%; фторхинолонам - 40,3%; пенициллином - 37,6%; цефалоспоринам 3-го поколения - 33,8%. Отмечается преобладание микробных ассоциаций над монокультурами (57,1 ± 5,3%).
Ключевые слова: ИВЛ-ассоциированные инфекции дыхательных путей, тяжелая травма, микрофлора.
Для цитирования: Эпидемиология и инфекционные болезни. 2015, 20 (1): 8-13.
Orlova O. A. 2, Akimkin V. G. 3-5
CHARACTERIZATION OF THE MICROFLORA OF VENTILATOR-ASSOCIATED RESPIRATORY TRACT INFECTIONS IN PATIENTS WITH SEVERE TRAUMA.
'City Clinical Hospital № 8, 28, Gorkogo Str., Chelyabinsk, Russian Federation, 454071
2South-Ural State Medical University Russian, 64, Vorovsky Str., Chelyabinsk, Russian Federation, 454092
3Scientific Research Institute for Desinfectology of the Federal Service for the Oversight of Consumer Protection and Welfare, 18/6, Nauchnyy pr., Moscow, Russian Federation, 117246
4I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, 8-2, Trubetskaya Str., Moscow, Russian Federation, 119991
5Central Research Institute ofEpidemiology of the Federal Service for the Oversight of Consumer Protection and Welfare, 10, Admirala Makarova Str., Moscow, Russian Federation, 125212
Rationale The relevance of ventilator-associated respiratory tract infections in severe injury patients (SIP) is associated with both features of causative pathogens and the initial severity of the state of patients. Among causative pathogens nosocomial flora is dominant.
Purpose - to perform an analysis of the microbiological monitoring of ventilator-associated respiratory tract infections in SIP.
The analysis was based on the results of a prospective epidemiological, clinical, and instrumental study of 100 SIP with ventilator-associated respiratory tract infections, stayed in the surgical intensive care unit. The proportion of ventilator-associated respiratory infections in the structure of nosocomial infections in these patients is between 90 - 95%, at that there was revealed the prevalence of nosocomial pneumonia (61%). Ventilator-associated respiratory tract infection most commonly occurs during the first 10 days of mechanical ventilation. The prevailing flora was represented by Gram negative Acinetobacter baumaтnnii (40.3 ± 2.1%) and Pseudomonas aeruginosa (38.4%±3.2%). Isolated microorganisms possessed multiple antibiotic resistance, with the greatest extent to aminoglycosides - 69.5%, fluoroquinolones - 40.3%, penicillin -37.6%; cephalosporins (third generation) - 33.8%. There is noted marked preponderance of microbial associations compared with monocultures 57.1 ± 5.3%.
Key words: ventilator-associated respiratory tract infections, severe injury, microflora.
Citation: Epidemiologiya i Infektsionnye Bolezni. 2015; 20(1): 8-13. (In Russ.)
Для корреспонденции: Орлова Оксана Анатольевна,
канд. мед. наук, зав. эпидемиологическим отделом МБУЗ Городская клиническая больница №8, г. Челябинск; доцент каф. гигиены и эпидемиологии ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет», e-mail: oksana_ [email protected]
В России заболеваемость инфекциями дыхательных путей (ИДП) составляет 5-10 случаев на 1000 госпитализаций [1]. Внутрибольничные ИДП существенно осложняют лечение основной болезни пациента, находящегося в отделении хирурги-
ческой реанимации, и занимают одно из ведущих мест в структуре внутрибольничной заболеваемости [2].
Внутрибольничная пневмония занимает 2-е место среди всех нозокомиальных инфекций и 3-е (после хирургических раневых инфекций и инфекций мочевыделительной системы) по уровню летальности (10-25% вне отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и 25-70% в ОРИТ) [3]. У пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), этот показатель возрастает в 6-20 раз [3].
Пациенты с тяжелыми травмами, находящиеся в отделении реанимации, часто нуждаются в проведении ИВЛ. Однако данная манипуляция очень часто осложняется развитием ИВЛ-ассоциированных ИДП. Вентиляторассоциированной пневмонией (ВАП) считается нозокомиальная пневмония, возникающая через 48 ч и более после интубации трахеи и проведения ИВЛ в отсутствие признаков пневмонии до момента интубации трахеи. ВАП является независимым прогностическим признаком неблагоприятного исхода у пациентов в критическом состоянии, требующих ИВЛ [4, 5].
У больных, находящихся на длительной ИВЛ, риск развития ВАП после трех дней ИВЛ возрастает на 1% с каждым днем. Большинство авторов указывают, что частота развития ВАП составляет от 35 до 68%, а летальность может достигать 70% [3, 6, 7].
Диагноз ИВЛ-ассоциированных инфекций дыхательных путей основывается на клинических проявлениях и результатах физикальных, рентгенологических, лабораторных, микробиологических исследований [8]. Трудности диагностики ИВЛ-ассоциированных ИДП, особенно в ОРИТ, определяются тем, что пневмония развивается на фоне имеющихся изменений в организме. ИВЛ-ассоциированные ИДП в 17-40% случаев имеют полимикробный характер, при этом ведущую роль играют грамотрицательные микроорганизмы [9-12]. В последнее десятилетие также отмечено возрастание роли грамположительных бактерий: S. aureus, S. pneumoniae. Отмечается изменение флоры от грам-положительной до грамотрицательной при длительном нахождении пациентов на ИВЛ [13].
При одинаковой этиологии заболевания летальность выше среди тех больных, у которых возбудителями ИВЛ-ассоциированных ИДП были штаммы микробов с повышенной резистентностью к антибиотикам (P. aeruginosa, Acinetobacter spp, мети-циллинрезистентные штаммы Staphylococcus aureus - MRSA) [14-17].
Во всем мире лечение больных с ИВЛ-ассо-циированными ИДП является огромной проблемой, обусловленной особенностями возбудителей ИДП, среди которых преобладают представители проблемной госпитальной микрофлоры, а также исходной тяжестью состояния пациентов ОРИТ.
Таблица 1
Распределение пациентов с ИВЛ-ассоциированными инфекциями дыхательных путей в зависимости от основного заболевания
Основное заболевание
Число пациентов
абс.
%
Ушиб головного мозга + субдуральная гематома 37 37
Ушиб головного мозга + повреждения костей 23 23 скелета
Ушиб головного мозга + повреждения костей 17 17 скелета + повреждения внутренних органов
Ушиб головного мозга + субарахноидальное 5 5 кровоизлияние
Ушиб головного мозга 5 5
Размозжение вещества головного мозга 3 3
Повреждения костей скелета 3 3
Повреждения внутренних органов 2 2
Ушиб головного мозга + повреждения внутрен- 2 2 них органов
Повреждения костей скелета + повреждения 2 2 внутренних органов
Повреждения костей черепа 1 1
Всего...
100
100
Цель данной работы - провести анализ микробиологического мониторинга ИВЛ-ассоциированных инфекций дыхательных путей у пациентов с тяжелой травмой.
Материалы и методы
Нами проведено проспективное эпидемиологическое наблюдение за 100 пациентами отделения хирургической реанимации многопрофильной городской клинической больницы (1180 коек) с установленным диагнозом ивл-ассоциированной инфекции дыхательных путей (пневмония, гнойный эндобронхит) за шестилетний период (2004-2009). все пациенты находились в отделении реанимации по поводу тяжелой травмы. При этом изолированное повреждение встречалось у 14 (14%) пациентов, у остальных (86 пациентов - 86%) - комбинирован-
Щ 0-15 лет Щ 16-26 лет ЦД 26-35 лет g 36-45 лет Щ 46-55 лет 0 56-65 лет Ц 66-75 лет □ 76-85 лет
Рис. 1. Возрастная структура больных с ИВЛ-ассоции-рованными пневмониями
Таблица 2
Структура больных в зависимости от вида оперативною лечения
Название операции Число пациентов
абс. %
Декомпрессионная трепанация чере- 58 65,3
па + удаление гематомы
Лапаротомия 10 11,2
Первичная хирургическая обработка 6 6,8
Декомпрессионная трепанация чере- 4 4,5
па + лапаротомия
Торакоцентез 3 3,4
Лапаротомия + торакоцентез 3 3,4
Лапаротомия + операция на костях 2 2,2
скелета
Операция на костях скелета 1 1,1
Торакоцентез + операция на костях 1 1,1
скелета
Всего... 89 100
ное поражение костей черепа, скелета, повреждения головного мозга, внутренних органов (табл. 1).
Среди пациентов большинство составляли мужчины - 85%. Средний возраст пациентов 37 ± 4,6 года (от 15 до 86 лет) (рис. 1).
Оперативное лечение по поводу основного заболевания проводилось у 89 (89%) пациентов (табл. 2).
все пациенты находились в отделении реанимации на продленной ИВЛ. В основу проведенного анализа положены результаты комплексного эпидемиологического (оперативный и ретроспективный эпидемиологический анализ, эпидемиологическое обследование очагов) и клинико-инструментального (рентгенография легких, общий анализ крови) исследования.
Статистическую обработку материалов исследования проводили на основе расчета интенсивных и экстенсивных показателей, определения среднего арифметического (М), оценки достоверности различий с использованием критерия Стьюдента (¿).
Результаты и обсуждение
С 2004 по 2009 г. заболеваемость ИВЛ-ассоци-ированными ИДП в отделении хирургической ре-
2004 2005
2006 2007 Годы
2008 2009
Односторонняя пневмония Гнойные эндобронхиты Двусторонняя пневмония
Рис. 3. Структура нозологических форм ИВЛ-ассоци-ированных.
анимации городской клинической больницы № 8 Челябинска составила 7,8 ± 1,2 на 1000 ИВЛ-дней. В общей структуре ВБИ у пациентов с тяжелой травмой, находящихся в отделении реанимации. ИВЛ-ассоциированные ИДП на протяжении всех лет наблюдения стабильно удерживают первое место (90-95%, рис. 2). ИВЛ-ассоциированные ИДП диагностировались на основе комплекса фи-зикальных, рентгенологических, лабораторных методов. В 38% случаев у пациентов диагностировался гнойный эндобронхит, в 39% - односторонняя пневмония, в 23% - двусторонняя пневмония (рис. 3).
ИВЛ-ассоциированные ИДП у пациентов с травмами развивались в разные сроки: у находившихся на ИВЛ менее 5 сут показатель заболеваемости ИДП составил 3,7 на 1000 заболевших (37 пациентов), от 5 до 10 сут - 4,9 (49 пациентов), более 10 сут - 1,40 на 1000 заболевших (14 пациентов) (р < 0,05). Таким образом, ИВЛ-ассоциированные ИДП наиболее часто развивались в первые 10 сут проведения ИВЛ (рис. 4).
При диагностировании ИВЛ-ассоциированной ИДП у пациентов забирался трахеобронхиальный аспират для микробиологического исследования. Положительные результаты получены в 98 (98%) исследованиях.
Этиологическая структура ИДП, связанных с проведением ИВЛ, характеризовалась значительным разнообразием. Микробный пейзаж представ-
Рис. 2. Уровень заболеваемости ИВЛ-ассоциированными ИДП пациентов с тяжелой травмой на 100 ИВЛ-дней.
^ До 5 сут от начала проведения ИВЛ Щ От 5 до 10 сут от начала проведения ИВЛ ¡V] Ю сут и более от начала проведения ИВЛ
Рис. 4. Проявление признаков ИВЛ-ассоциированных инфекций дыхательных путей в зависимости от начала проведения ИВЛ (на 1000 пациентов)
Таблица 3
Этиологическая структура ИДП, связанных с проведением ИВЛ
Возбудитель
Число случаев выделения
абс.
%
Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa Enterococcus spp. Klebsiella pneumoniae Staphylococcus aureus Escherichia coli Streptococcus группы Д Streptococcus viridans Enterobacteriaceae Proteus mirahilis
62 59 8 8 6 4 4 1 1 1
40.3
38.4 5,2 5,2 3,9 2,6 2,6 0,6 0,6 0,6
Всего.
154
100
лен 10 микроорганизмами, которые выделялись с различной частотой. Превалирующей флорой являлись грамотрицательные Acinetobacter buumannii -40,3 ± 2,1% и Pseudomonas aeruginosa - 38,4 ± 3,2% (табл. 3).
Микроорганизмы выделялись как изолированно - 42,9 ± 5,3%, так и в виде ассоциаций - 57,1 ± 5,3% (p < 0,05). Чаще всего (98%) в виде ассоциаций встречались грамотрицательные бактерии: Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa - 58,8 ± 2,4% (табл. 4).
Таблица 4
Микробные ассоциации, выявленные у пациентов с ИДП, связанных с проведением ИВЛ
Число случаев
Возбудитель выделения
абс. %
Acinetobacter baumannii + Pseudomonas aeruginosa 33 58,8
Pseudomonas aeruginosa + Staphylococcus aureus 4 7,1
Pscudomonas aeruginosa + Klebsiella pneumoniae 4 7,1
Pseudomonas aeruginosa + Escherichia coli 3 5,4
Acinetobacter baumannii + Enterococcus spp. 3, 5,4
Acinetobacter baumannii + Klebsiella pneumonia 2 3,6
Pseudomonas aeruginosa + Enterococcus spp. 2 3,6
Staphylococcus aureus + Streptococcus группы Д 1 1,8
Acinetobacter baumanii + Streptococcus viridans 1 1,8
Acinetobacter baumanii + Streptococcus группы Д 1 1,8
Enierococcus spp. + Enterobacteriaceae 1 1,8
Klebsiella pneumoniae + Escherichia coli 1 1,8
Всего ... 56 100
Нами проведено микробиологическое слежение за этиологическими факторами ИВЛ-ассоциирован-ных ИДП. За исследуемый период грамотрицатель-ная флора (Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa) ежегодно занимала лидирующие позиции: Acinetobacter baumannii от 29 (2007) до 69,6% (2008), Pseudomonas aeruginosa от 26,1 (2008) до 48,4% (2007). При этом значимость кокковой флоры
Таблица 5
Антибиотикорезистентность возбудителей ИВЛ-ассоциированных ИДП
Микроорга- Выделено культур Карбопе-немы Амино-гликози-ды Цефало-спорины 2-го по- Цефало-спорины 3-го по- Цефало-спорины 4-го по- Макролиды Пени-циллины Линкоза-миды Амокси-клав фторхи-нолоны
низм коления коления коления
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Acinetobacter 62 40,3 4 2,6 41 26,7 3 2,0 23 14,9 10 6,5 23 14,9 1 0,65 25 16,2
baumannii
Pseudomonas 59 38,4 21 13,7 43 27,9 2 1,3 18 11,8 14 9,2 10 6,5 1 0,65 27 17,5
aeruginosa
Enterococcus 8 5,2 7 4,6 1 0,6 8 5,2 1 0,6 3 2,0
spp.
Klebsiella 8 5,2 8 5,2 1 0,6 6 3,9 1 0,6 4 2,6 3 2,0 2 1,3
pneumaniae
Staphylococcus 6 3,9 2 1,3 1 0,6 1 0,6 6 3,9 2 1,3 2 1,3
aureus
Escherichia coli 4 2,6 2 1,3 4 2,6 2 1,3 1 0,6 4 2,6 1 0,6 2 1,3
Streptococcus 4 2,6 1 0,6 1 0,6 1 0,6
группы Д
Streptococcus viridans 1 0,6 2 1,3 1 0,65 1 0,65
Enterobacteri- 1 0,6 1 0,6 1 0,6 1 0,6 1 0,6
aceae
Proteus 1 0,6
mirabilis
Всего... 154 100 28 18,2 107 69,5 6 3,9 52 33,7 27 17,5 3 1,9 58 37,7 3 1,9 6 3,9 62 40,3
80-, 706050403020100-
ппЬ
2004
2005
2006
2007
2008
2009
□ Acinetobacter baumanii ■ Klebsiella pneumonia H Streptococcus группы Д Ш Proteus mirabilis
Годы
Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Streptococcus viridans
Рис. 5. Динамика микробиологического пейзажа ассоциированными инфекциями дыхательных путей.
□ Enterococcus spp.
□ Escherichia coli
□ Enterobacteriaceae
у пациентов с ИВЛ-
Фторхинолоны
Пенициллины
Цефалоспорины 3-го поколения
Аминогликозиды
20
40
60
80
□ Acinetobacter baumanii ■ Klebsiella pneumonia Ц Streptococcus группы Д
Pseudomonas aeruginosa □ Enterococcus spp. Staphylococcus aureus П Escherichia coli Streptococcus viridans Ц Enterobacteriaceae
Рис. 6. Устойчивость возбудителей ИВЛ-ассоциированных инфекций дыхательных путей к антибактериальным препаратам.
снижалась: Staphylococcus aureus от 11,1 (2004) до 5,9% (2009), Enterococcus spp. от 16,7% (2004) до отсутствия (2009) (рис. 5).
Выделенные штаммы микроорганизмов характеризовались полирезистентностью ко многим известным группам антибактериальных препаратов (табл. 5). Наибольшая устойчивость отмечалась: к аминогликозидам - 69,5%, фторхинолонам - 40,3%, пенициллинам - 37,6%, цефалоспоринам 3-го поколения - 33,8% (рис. 6).
Таким образом, пациенты отделений хирургической реанимации с тяжелой травмой относятся к группе высокого риска развития ИВЛ-ассоциированных ИДП. Превалирующей флорой при возникновении данной группы инфекций являются полирезистентные грамотрицательные микроорганизмы, что требует разработки протокола проведения адекватной антибиотикопрофилактики этой группы инфекций.
Выводы
1. Заболеваемость ИВЛ-ассо-циированными ИДП в отделении хирургической реанимации составила 7,8 ± 1,2 на 1000 ИВЛ-дней.
В структуре внутрибольнич-ной заболеваемости у пациентов с тяжелой травмой, находящихся в отделении хирургической реанимации, 90-95% приходится на ИВЛ-ассоциированные инфекции дыхательных путей. В структуре клинических проявлений ИВЛ-ассоциированных инфекций превалируют пневмонии - 61%.
2. Микробный пейзаж ИДП, связанных с проведением искусственной вентиляции легких, характеризуется большим разнообразием. Среди возбудителей характерно увеличение удельного веса грамотрицательной микрофлоры: Acinetobacter baumannii - 40,3 ± 2,1%; Pseudomonas aeruginosa -38,4 ± 3,2%.
3. ИВЛ-ассоциированные ИДП в 1,3 раза чаще вызывались различными ассоциациями микроорганизмов, чем изолированными возбудителями. Выделенные микроорганизмы обладали поли-антибиотикорезистентностью, в наибольшей степени устойчивость проявлялась к аминогликозидам - 69,5%; фторхинолонам - 40,3%; пенициллинам - 37,6%; цефалоспоринам 3-го поколения - 33,8%.
4. Выявленные особенности микробиологическою пейзажа у пациентов с тяжелой травмой, осложненной ИВЛ-ассоциированными инфекциями дыхательных путей, требуют разработки протокола проведения адекватной антибиотикопрофилактики этой группы инфекций.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акимкин В.Г., Карпун Н.А., Климова Г.М. и др. Организация системы профилактики септических осложнений у больных отделений реанимации и интенсивной терапии хирургического профиля. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2008; 2: 11-6.
2. Орлова О.А., Акимкин В.Г. Клинико-эпидемиологическая характеристика внутрибольничных инфекций дыхательных путей среди пациентов отделения хирургической реанимации. Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2013; 2: 73-9.
3. Чучалин А.Г., Синопальнков А.И., Страчунский Л.С. и др. Нозокомиальная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике (Пособие для врачей). Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2005; 1 (7): 4-31.
4. Pingleton S.K., Fagon J.Y., Keeper K. Patient selection for clini-
100
120
cal investigation of ventilator-associated pneumonia. Criteria for evaluating diagnostic techniques. Chest. 1992; 102: 553-6.
5. Rello J., Ausina V., Ricart M. et al. Impact of previous antimicrobial therapy on the etiology and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest. 1993; 104: 1230-5.
6. Luna C.M., Blanzaco D., Niederman M.S. et al. Resolution of ventilator-associated pneumonia. Crit. Care Med. 2003; 31: 676-82.
7. Niederman M.S. Therapy of ventilator-associated pneumonia: What more can we do to use less antibiotics? Crit. Care Med. 2004; 32: 2344-5.
8. Царев В.П., Крыжановский В. Л. Госпитальные пневмонии. Лечебное дело. 2012; 6: 27-38.
9. Белобородой В.В. Проблемы профилактики и эмпирической антибактериальной терапии нозокомиальной пневмонии, связанной с проведением ИВЛ. Consilium Medicum. 2003; 4 (4): 108-10.
10. Боровик А.В., Руднов В.А. Нозокомиальная пневмония при проведении продленной ИВЛ. Вестник интенсивной терапии. 1995; 4 (1): 9-10.
11. Nseir S., Favoiy R., Jozefowicz E., Decamps F., Dewavrin F., Brunin G. et al. Antimicrobial treatment for ventilator-associated tracheobronchitis: a randomized, controlled, multicenter study. Crit. Care Med. 2008; 2: 157.
12. Zhou H.Y., Chang Y.T., Lu Z.P. Protective effects of ambroxol on lung injury during cardiacpulmonary bypass in patients undergoing valve replacement. Zong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2004; 29 (6): 723-4.
13. Орлова О.Л. Микробиологический мониторинг как одна из задач эпидпадзора за внутрибольничными ИВЛ-ассоциированными пневмониями. В кн.: Материалы II Международного конгресса но внутрибольничным инфекциям. М.; 2011: 83-4.
14. Ершов А.Л. Вентилятор-ассоциированная пневмония у взрослых. Петрозаводск: ИНТЕЛТЕК; 2006.
15. Fagon J.Y., Chastre J., Domart Y. et al. Mortality due to ventilator-associated pneumonia or colonisation with Pseudomonas or Acinetobacter species: assessment by quantitative culture of samples obtained by a protected specimen brush. Clin. Infect. Dis. 1996; 23: 538-42.
16. Rello J., Ausina V., Ricart M. et al. Risk factors for infection by Pseudomonas aeruginosa in patients with ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med. 1994; 20: 193-8.
17. Rello J., Torres A., Ricart M. et al. Ventilator-associated pneumonia by Staphylococcus aureus. Comparison of methicillin-resistant and methicillinsensitive episodes. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994; 150: 1545-49.
REFERENCES
1. Akimkin V.G., Karpun N.A., Klimova G.M. et al. Organization of prevention of septic complications in patients with resuscitation and surgical intensive care profile. Epidemiologiya i infekt-sionnye bolezni. 2008; 2: 11-16. (in Russian).
2. Orlova O.A., Akimkin V.G. Clinical and epidemiological characteristics of hospital-acquired respiratory tract infections among patients department of surgical intensive care unit. Epidemiologiya i infektsionnye bolezni. 2013; 2: 73-9. (in Russian)
3. Chuchalin A.G., Sinopal'nikov A.I., Strachunskiy L.S. et al. Nosocomial pneumonia in adults: guidelines for diagnosis, treatment and prevention (manual for cloctors). Klinicheskaya micro-
biologiya i antimikrobnaya khimioterpiya. 2005; 1 (7): 4-31. (in Russian)
4. Pingleton S.K., Fagon J.Y., Keeper K. Patient selection for clinical investigation of ventilator-associated pneumonia. Criteria for evaluating diagnostic techniques. Chest. 1992; 102: 553-6.
5. Rello J., Ausina V., Ricart M. et al. Impact of previous antimicrobial therapy on the etiology and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest. 1993; 104: 1230-5.
6. Luna C.M., Blanzaco D., Niederman M.S. et al. Resolution of ventilator-associated pneumonia. Crit. Care Med. 2003; 31: 67682.
7. Niederman M.S. Therapy of ventilator-associated pneumonia: What more can we do to use less antibiotics? Crit. Care Med. 2004; 32: 2344-5.
8. Tsarev V.P., Kryzhanovskiy V.L. Nosocomial pneumonia. Lecheb-noe delo. 2012; 6: 27-38. (in Russian)
9. Beloborodov V.B. Problem prevention and empiric antibiotic therapy of nosocomial pneumonia associated with mechanical ventilation. Consilium Medicum. 2003; 4 (4): 108-10. (in Russian)
10. Borovik A.V., Rudnov V.A. Nosocomial pneumonia during prolonged mechanical ventilation. Vestnik intensivnoy terapii. 1995; 4 (1): 9-10. (in Russian)
11. Nseir S., Favoiy R., Jozefowicz E., Decamps F., Dewavrin F., Brunin G. et al. Antimicrobial treatment for ventilator-associated tracheobronchitis: a randomized, controlled, multicenter study. Crit. Care Med. 2008; 2: 157.
12. Zhou H.Y., Chang Y.T., Lu Z.P. Protective effects of ambroxol on lung injury during cardiacpulmonary bypass in patients undergoing valve replacement. Zong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2004; 29 (6): 723-4.
13. Orlova O.A. Microbiological monitoring as one of the objectives of the surveillance of nosocomial ventilator-associated pneumonia. In: Proceedings of the II International Congress on Nosocomial Infections. Moscow; 2011: 83-4. (in Russian)
14. Ershov A.L. Ventilator-associated pneumonia in Adult. Petrozavodsk: INTELTEK; 2006. (in Russian)
15. Fagon J.Y., Chastre J., Domart Y. et al. Mortality due to ventilator-associated pneumonia or colonisation with Pseudomonas or Acinetobacter species: assessment by quantitative culture of samples obtained by a protected specimen brush. Clin. Infect. Dis. 1996; 23: 538-42.
16. Rello J., Ausina V., Ricart M. et al. Risk factors for infection by Pseudomonas aeruginosa in patients with ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med. 1994; 20: 193-8.
17. Rello J., Torres A., Ricart M. et al. Ventilator-associated pneumonia by Staphylococcus aureus. Comparison of methicillin-resistant and methicillinsensitive episodes. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994; 150: 1545-49.
Поступила 26.06.14.
Received 26.06.14
Сведения об авторах:
Акимкин Василий Геннадьевич, член-кор. РАН, доктор мед. наук, проф., заместитель директора ФБУН «НИИ де-зинфектологии» Роспотребнадзора, зав. каф. дезинфектоло-гии ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, вед. науч. сотр. ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспо-требнадзора.
