CC BY-ND
34
АВГУСТ №8 (2D)
35
^^ 8.
r-Ь
Кучма В.Р. и др. Научно-организационные основы мониторинга реализации экспериментальных проектов по совершенствованию организации питания обучающихся в ГОУ субъектов РФ и муниципальных общеобразовательных учреждениях / В.Р. Кучма, И.К. Рапопорт, Ж.Ю. Горелова //Здоровье населения и среда обитания. 2009. № 5 (194). С. 9-11.
Мартинчик А.Н. и др. Разработка метода исследования фактического питания по анализу частоты потребления пищевых продуктов: создание вопросника и общая оценка достоверности метода / А.Н. Мартинчик, А.К. Батурин, B.C. Баева И.Н. Пятницкая, Е.В. Пескова, А.И. Феоктистова, Г.А. Азизбекян, Е.А. Бормачева //Вопросы питания. 1998. № 3. С. 8-13.
Новик А.А. и др. Современные стандарты исследования качества жизни в педиатрии / А.А. Новик, Т.И. Ионова, Т.П. Никитина //Вестник межнационального центра исследования качества жизни. 2009. № 13—14. С. 16—12.
УДК 616:579.61
10. Онищенко Г.Г. и др. Профилактика микронутриентной недостаточности в реализации концепции здорового питания / Г.Г. Онищенко, Л.А. Суплотова, Г.В. Шарухо //Здоровье населения и среда обитания. 2011. № 3 (216). С. 4—7.
11. Методические рекомендации по оценке физического развития детей и подростков Омской области: МР 2.4.4.03—09. Омск, 2009. 31 с.
Контактная информация:
Козубенко Ольга Владимировна, тел.: 8 (908) 311-81-52, e-mail: [email protected]
Contact information: Kozubenko Olga, phone: 8 (908) 311-81-52, e-mail: [email protected]
ХАРАКТЕРИСТИКА МИКРОФЛОРЫ ИВЛ-АССОЦИИРОВАННЫХ ИНФЕЦИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ТРАВМОЙ
О.А. Орлова12 В.Г. Акимкин3—5, А.Н. Зель1
'МБУЗ «Городская клиническая больница № 8», г. Челябинск 2ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Челябинск 3ФБУН «НИИ дезинфектологии» Роспотребнадзора, г. Москва 4ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, г. Москва 5ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, г. Москва
Проблемы ИВЛ-ассоциированных инфекций дыхательных путей у пациентов с тяжелой травмой изучены на основе проведения проспективного исследования 100 пациентов с тяжелыми травмами с ИВЛ-ассоциированными инфекциями дыхательных путей, находившихся в отделении хирургической реанимации. Превалирующей флорой являлись грамотрицательные Acinetobacter baumannii — (40,3 ± 2,1) %; Pseudomonas aeruginosa — (38,4 ± 3,2) %. Выделенные микроорганизмы обладали полиантибиотикорезистентностью, в наибольшей степени: к аминогликозидам — 69,5%; фторхинолонам — 40,3 %; пенициллинам — 37,6 %; цефалоспоринам 3-го поколения — 33,8 %.
Ключевые слова: ИВЛ-ассоциированные инфекции дыхательных путей, тяжелая травма, микрофлора.
O.A. Orlova, V.G. Akimkin, A.N. Zel □ СHARACTERISTIC OF MICROFLORA VENTILATOR-ASSOCIATED RESPIRATORY TRACT INFECTIONS IN PATIENTS WITH SEVERE TRAUMA □ Medical Budget Organization «Clinical Hospital № 8», Chelyabinsk; South-Ural State Medical University of the Ministry of the Health are of the Russian Federation, Chelyabinsk; Research Institute of Desinfectology of Federal Service on Customers' Rights Protection and Human Well-Being Surveillance, Moscow; Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow; Central Research Institute of Epidemiology of Federal Service on Customers' Rights Protection and Human Well-Being Surveillance, Moscow.
Problems of ventilator-associated respiratory tract infections in patients with severe trauma were studied on the basis of a prospective study of 100 patients with severe injuries with ventilator-associated respiratory tract infections who were in the surgical intensive care ward. Predominant flora were Gram-negative Acinetobacterbaumannii - 40,3 ± 2,1%; Pseudomonas aeruginosa - 38,4 ± 3,2%. Isolated microorganisms possessed poliantibiotical resistance, to the greatest extent: to aminoglycosides - 69.5%; fluoroquinolones - 40.3%; penicillin - 37.6%; cephalosporins third generation - 33.8%.
Key words :ventilator-associated respiratory tract infections, serious injury, microflora.
В России заболеваемость инфекциями дыхательных путей (ИДП) составляет 5—10 случаев на 1 000 госпитализаций [1]. Внутрибольничные ИДП существенно осложняют процесс лечения
основной болезни пациента, находящегося в отделении хирургической реанимации, и занимают одно из ведущих мест в структуре инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи
36
ЗНиСО АВГУСТ №8 (Iii)
(ИСМП) [2]. У пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), этот показатель возрастает в 6—20 раз [3].
У больных, находящихся на длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), риск развития ИВЛ-ассоциированных инфекций дыхательных путей после трех дней ИВЛ возрастает на 1 % с каждым днем. Большинство авторов указывают, что частота их развития составляет от 35 до 68 %, а летальность может достигать 70 % [3, 4]. ИВЛ-ассоциированные ИДП в 17—40 % случаев имеют полимикробный характер, при этом ведущую роль играют грамотрицательные микроорганизмы [5, 6].
Во всем мире лечение больных с ИВЛ-ассоциированными ИДП является огромной проблемой, обусловленной особенностями возбудителей ИДП, среди которых преобладают представители проблемной госпитальной микрофлоры, а также исходной тяжестью состояния пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Цель данной работы — провести анализ микрофлоры ИВЛ-ассоциированных инфекций дыхательных путей у пациентов с тяжелой травмой.
Материалы и методы. Проведено проспективное эпидемиологическое наблюдение за 100 пациентами отделения хирургической реанимации многопрофильной городской клинической больницы (11 80 коек) с установленным диагнозом «ИВЛ-ассоциированная инфекция дыхательных путей» (пневмония, гнойный эндобронхит) за шестилетний период (2004—2009 гг.). Все пациенты находились в отделении реанимации по поводу тяжелой травмы. При этом изолированное повреждение встречалось у 14 пациентов (14 %), у остальных (86 пациентов — 86 %) — комбинированное поражение костей черепа, скелета, повреждения головного мозга, внутренних органов.
Среди пациентов большинство составляли мужчины — 85 %. Средний возраст пациентов — 37
Таблица. Этиологическая структура инфекций дыхательных путей, связанных с проведением искусственной вентиляции легких
Возбудитель Число случаев выделения
абс. %
Acinetobacter baumannii 62 40,3
Pseudomonas aeruginosa 59 38,4
Enterococcus spp. 8 5,2
Klebsiella pneumoniae 8 5,2
Staphylococcus aureus 6 3,9
Escherichia coli 4 2,6
Streptococcus группы Д 4 2,6
Streptococcus viridans 1 0,6
Enterobacteriaceae 1 0,6
Proteus mirabilis 1 0,6
Всего: 154 100
± 4,6 года (от 15 до 86 лет). Оперативное лечение по поводу основного заболевания проводилось у 89 пациентов (89 %). Все пациенты находились ^ в отделении реанимации на продленной ИВЛ. ^^ В основу проведенного анализа положены результаты комплексного эпидемиологического (опера- ^^ тивный и ретроспективный эпидемиологический анализ, эпидемиологическое обследование очагов) и клинико-инструментального (рентгенография легких, общий анализ крови) исследования.
Статистическую обработку материалов исследования проводили на основе расчета интенсивных и экстенсивных показателей, определения среднего арифметического (М), оценки достоверности различий с использованием критерия Стьюдента (t).
Результаты и обсуждение. C 2004 по 2009 гг. заболеваемость ИВЛ-ассоциированными ИДП в отделении хирургической реанимации Городской клинической больницы № 8 г. Челябинска составила (7,8 ± 1,2) на 1 000 ИВЛ-дней. В общей структуре ИСМП у пациентов с тяжелой травмой, находящихся в отделении реанимации, ИВЛ-ассоциированные ИДП на протяжении всех лет наблюдения стабильно удерживают первое место (90—95 %). ИВЛ-ассоциированные ИДП диагностировались на основе комплекса физикаль-ных, рентгенологических, лабораторных методов. В 38 % случаев у пациентов диагностировался гнойный эндобронхит, в 39 % — односторонняя пневмония, в 23 % — двусторонняя пневмония.
ИВЛ-ассоциированные ИДП у пациентов с травмами развивались в разные сроки: у находившихся на ИВЛ менее 5 суток показатель заболеваемости ИДП составил 3,7 на 1 000 заболевших (37 пациентов), от 5 до 10 суток — 4,9 (49 пациентов), более 10 суток — 1,40 на 1000 заболевших (14 пациентов) (P < 0,05). Таким образом, ИВЛ-ассоциированные ИДП наиболее часто развивались в первые 10 суток проведения ИВЛ.
При диагностировании ИВЛ-ассоциирован-ной ИДП у пациентов забирался трахео-бронхиальный аспират для микробиологического исследования. Положительные результаты получены в 98 исследованиях (98 %).
Этиологическая структура ИДП, связанных с проведением искусственной вентиляции легких, характеризовалась значительным разнообразием. Микробный пейзаж представлен 10 микроорганизмами, которые выделялись с различной частотой. Превалирующей флорой являлись грамотри-цательные Acinetobacter baumannii — (40,3 ± 2,1) % и Pseudomonas aeruginosa — (38,4 ± 3,2) % (табл. 1).
Микроорганизмы выделялись как изолированно — (42,9 ± 5,3) %, так и в виде ассоциаций - (57,1 ± 5,3) % (Р < 0,05). Чаще всего (98 %) в виде ассоциаций встречались грамотрицательные бактерии: Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa — (58,8 ± 2,4) %.
АВГУСТ №8 (251)
31
100
r-Ь
I Acinetobacter baumanH I Enterococcus spp. Staphylococcus aureus Streptococcus группы Д I Enterobacter
2009
Pseudomonas aeruginosa I Klebsiella pneumonia Escherichia coli Streptococcus viridans Proteus mirabilis
Рис. 1. Динамика микробиологического пейзажа у пациентов с ИВЛ-ассоциированными инфекциями дыхательных путей
Нами проведено микробиологическое слежение за этиологическими факторами ИВЛ-ассоциированных ИДП. За исследуемый период грамотрицательная флора (Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa) ежегодно занимала лидирующие позиции: Acinetobacter baumannii — от 29 % (2007 г.) до 69,6 % (2008 г.), Pseudomonas aeruginosa — от 26,1 % (2008 г.) до 48,4 % (2007 г.). При этом значимость кокковой флоры снижалась: Staphylococcus aureus - от 11,1 % (2004 г.) до 5,9 % (2009 г.), Enterococcus spp. — от16,7 % (2004 г.) до отсутствия (2009 г.) (рис. 1).
Выделенные штаммы микроорганизмов характеризовались полирезистентностью ко многим известным группам антибактериальных препаратов. Наибольшая устойчивость отмечалась: к аминогликозидам — 69,5 %, фторхинолонам — 40,3 %, пенициллинам — 37,6 %, цефалоспоринам 3-го поколения — 33,8 % (рис. 2).
Таким образом, пациенты отделений хирургической реанимации с тяжелой травмой относятся к группе высокого риска развития ИВЛ-
Рис. 2. Устойчивость возбудителей ИВЛ-ассоциированных инфекций дыхательных путей к антибактериальным препаратам
ассоциированных ИДП. Превалирующей флорой при возникновении данной группы инфекций являются полирезистентные грамотрицательные микроорганизмы, что требует разработки протокола проведения адекватной антибиотикопрофи-лактики этой группы инфекций.
Выводы.
1. Заболеваемость ИВЛ-ассоциированными инфекциями дыхательных путей в отделении хирургической реанимации составила (7,8 ± 1,2) на 1 000 ИВЛ-дней. В структуре внутриболь-ничной заболеваемости у пациентов с тяжелой травмой, находящихся в отделении хирургической реанимации, 90—95 % приходится на ИВЛ-ассоциированные инфекции дыхательных путей. В структуре клинических проявлений ИВЛ-ассоциированных инфекций превалируют пневмонии — 61 %.
2. Микробный пейзаж инфекций дыхательных путей, связанных с проведением искусственной вентиляции легких, характеризуется большим разнообразием. Среди возбудителей характерно увеличение удельного веса грамотрицательной микрофлоры: Acinetobacter baumannii — (40,3 ± 2,1) %; Pseudomonas aeruginosa — (38,4 ± 3,2) %.
3. ИВЛ-ассоциированные инфекции дыхательных путей в 1,3 раза чаще вызывались различными ассоциациями микроорганизмов, чем изолированными возбудителями. Выделенные микроорганизмы обладали полиантибиотикоре-зистентностью, в наибольшей степени устойчивость проявлялась к аминогликозидам — 69,5 %; фторхинолонам — 40,3 %; пенициллинам — 37,6 %; цефалоспоринам 3-го поколения — 33,8 %.
4. Выявленные особенности микробиологического пейзажа у пациентов с тяжелой травмой, осложненной ИВЛ-ассоциированными инфекциями дыхательных путей, требуют разработки протокола проведения адекватной антибиотико-профилактики этой группы инфекций.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акимкин В. Г. и др. Организация системы профилактики септических осложнений у больных отделений реанимации и интенсивной терапии хирургического профиля / В.Г. Акимкин, Н.А. Карпун, Г.М. Климова, В.М. Клюжев, Ю.Г. Тихонов, О.Б. Лукьянец, А.Г. Журавлев, С.В. Коротченко //Эпидемиология и инфекционные болезни. 2008. № 2. С. 11 — 16.
2. Покровский В.И. и др. Внутриболь-ничные инфекции: новые горизонты профилактики / В.И. Покровский,
B.Г. Акимкин, Н.И. Брико, Е.Б. Брусина, Л.П. Зуева, О.В. Ковали-шена, В.Л. Стасенко, А.В. Тутельян, И.В. Фельдблюм, В.В. Шкарин // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2011. № 1. С. 4—7.
3. Царев В.П. и др. Госпитальные пневмонии / В.П. Царев, В.Л. Крыжа-новский //Лечебное дело. 2012. № 6.
C. 27—38.
38
ЗНиСО АВГУСТ №8 (257)
Орлова О.А. и др. Клинико-эпидемиологическая характеристика внутрибольничных инфекций дыхательных путей среди пациентов отделения хирургической реанимации / О.А. Орлова, В.Г. Акимкин //Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2013. № 2. С. 73—79. Nseir S. et al. Antimicrobial treatment for ventilator-associated tracheobronchitis: a randomized, controlled, multicenter study / S. Nseir, R. Favoiy, E. Jozefowicz, F. Decamps, F. Dewavrin, G. Brunin [et al.] //Critical Care Medicine. 2008. № 2. С. 157. Кучеренко Е.В. и др. Госпитальные инфекции в отделении реанимации многопрофильного стационара / Е.В. Куче-
ренко, Л.П. Зуева, A.B. Любимова //Инфекции в хирургии. 2008. № 3 (6). С. 28—30.
Контактная информация:
Орлова Оксана Анатольевна, тел.: 8 (351) 772-84-11, e-mail: [email protected]
Contakt information: Orlova Oksana, phone: 8 (351) 772-84-11, e-mail: oksana [email protected]
ü
УДК 614.449:616.9-047.36
ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ МОНИТОРИНГА ПРИРОДНЫХ ОЧАГОВ ИНФЕКЦИЙ ОПАСНЫХ ДЛЯ ЧЕЛОВЕКА: ПЛАНИРОВАНИЕ, ПРОВЕДЕНИЕ И АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ПОЛЕВЫХ НАБЛЮДЕНИЙ
Д.В. Транквилевский1, Д.А. Квасов2, И.С. Мещерякова3, Т.В. Михайлова3, М.И. Кормилицына3,Т.Н. Демидова3, Ю.В. Ананьина3, О.В. Савельева3, Г.А. Малкин4, Е.С. Мутных4, Н.А. Коротина4, Т.К. Дзагурова4, Н.И. Простаков5, А.В.Сурков6, С.А. Куролап5, О.В. Клепиков2, Ю.И. Стёпкин2, М.И. Чубирко2, В.И. Жуков1
'ФБУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора, г. Москва 2ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Воронежской области», г. Воронеж 3ФГБУ «Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени почетного академика Н.Ф. Гамалеи» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва 4ФГБУ «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов имени М.П. Чумакова» РАМН, г. Москва 5ФГБОУ ВПО «Воронежский государственный университет», г. Воронеж 6ФГБОУ ВПО «Борисоглебский государственный педагогический институт», г. Борисоглебск
Рассмотрены результаты полевых работ, на территории Окско-донской низменной равнины. Проанализированы показатели относительной численности и лабораторного исследования мелких млекопитающих на инфицированность возбудителями природноочаговых инфекций: геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС), туляремии, лептоспирозов. Осуществлены противоэпидемические мероприятия, направленные на снижение рисков заражения возбудителями изученных зоонозов, а также экономических затрат по их реализации.
Ключевые слова: зоологическое эпизоотологическое обследование, мелкие млекопитающие, природноочаговые инфекции, эпидемиологический контроль, сочетанные природные очаги, ГЛПС, туляремия, лептоспирозы.
D.V. Trankvilevskiy, D.A. Kvasov, I.S. Mescheryakova, T.V. Mikhaylova, M.I. Kormilitsyna, T.N. Demidova, Yu.V. Ananyina, O.V. Savelyeva, G.A. Malkin, E.S. Mutnykh, N.A. Korotina, T.K. Dzagurova, N.I. Prostakov, A.V. Surkov, S.A. Kurolap, O.V. Klepikov, Yu.I. Stepkin, M.I. Chubirko, V.I. Zhukov □ QUESTIONS ORGANIZATION MONITORING THE NATURAL FOCI OF INFECTIONS ARE DANGEROUS TO HUMANS: PLANNING, CONDUCTING AND ANALYZING THE RESULTS OF FIELD OBSERVATIONS □ FBHI «Federal Center of Hygiene and Epidemiology» Rospotrebnadzor, Moscow; FBHI «Center of Hygiene and Epidemiology ofVoronezh Region», Voronezh; FSBI «Gamaleya Research Institute of Epidemiology and Microbiology», Moscow; FSBI «Chuumakov Institute of Poliomyelitis and Viral Encephalitides» of Russian Academy of Medical Sciences, Moscow; FSBEI HPE«Voronezh State University», Voronezh; FSBEI HPE «Borisoglebsk State Pedagogical Institute», Borisoglebsk.
The results of field works were examinated in the territory of the Oka-Don lowland plains forest. The authors analyzed parameters of relative number and laboratory studies of small mammals for natural foci of infections: hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS), tularemia, leptospirosis. Сarried out anti-epidemic measures aimed at reducing risks of infection by pathogens studied zoonoses and economic costs for their implementation. Key words: zoological epizootological survey, small mammals, natural focal infections, epidemiological control, combined natural foci, HFRS, tularemia, leptospirosis.
В последние годы, с учетом меняющихся погодных условий [3], значительно отличающихся от среднемноголетних показателей на конкрет-
ных территориях, а также постоянно растущей антропогенной нагрузки на экосистемы, вопросы мониторинга и анализа эпизоотологической си-
