CC BY-ND
30
38
ЗНиСО ОКТЯБРЬ №10 (259)
УДК 616:579.61
ОЦЕНКА ИНТЕНСИВНОСТИ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ИВЛ-АССОЦИИРОВАННЫХ ИНФЕКЦИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ СРЕДИ ПАЦИЕНТОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАНИМАЦИИ О.А. Орлова1,2, В.Г. Акимкин3—5 *МБУЗ «Городская клиническая больница № 8», г. Челябинск 2ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский
университет» Минздрава России, г. Челябинск 3ФБУН «НИИ дезинфектологии» Роспотребнадзора, г. Москва 4ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, г. Москва 5ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, г. Москва
Проведен анализ интенсивности эпидемического процесса ИВЛ-ассоциированных инфекций дыхательных путей среди пациентов, находящихся в отделении хирургической реанимации многопрофильной больницы г. Челябинска. При использовании аппаратов искусственной вентиляции легких с вирусно-бактериальными фильтрами признаки внутрибольничных инфекций дыхательных путей проявлялись на 10-е сутки и позже у 50,8 % пациентов. При нахождении на искусственной вентиляции легких более 10 суток риск развития этих инфекций у пациентов с заболеваниями органов брюшной полости и грудной клетки в 2,1 раза выше, чем у пациентов с травмами. Показана необходимость разработки комплекса мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций дыхательных путей.
Ключевые слова: ИВЛ-ассоциированные инфекции дыхательных путей, отделение хирургической реанимации, эпидемический процесс, антибиотикопрофилактика.
O.A. Orlova, V.G. Akimkin □ ASSESSMENT OF THE INTENSITY OF THE EPIDEMIC PROCESS VENTILATOR-ASSOCIATED RESPIRATORY TRACT INFECTIONS AMONG PATIENTS DEPARTMENT OF SURGICAL INTENSIVE CARE UNIT □ Medical Budget Organization «Clinical Hospital № 8», Chelyabinsk; South- Ural State Medical University Russian Ministry of Health, Chelyabinsk; Research Institute of Desinfectology of Federal Service on Customers' Rights Protection and Human Well-Being Surveillance, Moscow; I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow; Central Research Institute of Epidemiology of Federal Service on Customers' Rights Protection and Human Well-Being Surveillance, Moscow.
The intensity of the epidemic process of ventilator-associated respiratory tract infection was analyzed among patients in the surgical intensive care department of General Hospital of Chelyabinsk. When using a ventilator with viral-bacterial filters signs of nosocomial respiratory tract infections were manifested on the 10th and a day in 50.8% of patients. Being on a ventilator for more than 10 days the risk of these infections in patients with diseases of the abdominal cavity and thorax is 2.1 times higher than in patients with injuries. The article shows the need to develop a set of measures for the prevention of nosocomial infections of the respiratory tract.
Key words: ventilator-associated respiratory tract infections, surgical intensive care department, the epidemic process, antibiotic.
Интенсивное развитие высокотехнологичных, инвазивных методов диагностики и лечения в сочетании с широким распространением микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью определяет необходимость постоянного совершенствования эпидемиологического надзора и контроля за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи (ИСМП), а также разработки и совершенствования системы стандартов по их лечению и профилактике [1, 2].
К ИВЛ-ассоциированным пневмониям относится любая инфекция нижних дыхательных путей, развившаяся после 48 часов искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [3]. При проведении ИВЛ у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии дольше этого времени пневмония развивается у 22 % больных [4]. Однако во многих случаях у хирургических больных манифестация внутрибольничной пневмонии возможна и в более ранние сроки [5].
Частота развития ИВЛ-ассоциированных инфекций дыхательных путей зависит от специфики основной патологии пациентов, длительности искусственной вентиляции легких, применения в
ц
дыхательных контурах защитных фильтров [5—7] и ряда других факторов.
Цель данной работы — дать оценку интенсивности эпидемического процесса ИВЛ-ассоциированных инфекций дыхательных путей среди пациентов отделения хирургической реанимации.
Материалы и методы. Нами проведен ретроспективный анализ 137 историй болезни пациентов отделения хирургической реанимации многопрофильной городской клинической больницы (1 180 коек) с установленным диагнозом «ИВЛ-ассоциированные инфекции дыхательных путей» (пневмония, гнойный эндобронхит) за шестилетний период (2005—2010 гг.).
Среди пациентов большинство были мужчины — 81,8 %. Средний возраст пациентов — (48 ± 2,3) лет (от 15 до 85 лет). Имелась определенная взаимосвязь между возрастом пациентов и основным заболеванием. В зависимости от основного заболевания все пациенты с ИВЛ-ассоциированными инфекциями дыхательных путей были разделены на две группы: первая — тяжелые травмы (100 человек), вторая — заболевания органов брюшной
ОКТЯБРЬ №10 (259) ЗНиСО
39
ц
100%
80%
60%
40%
20°%
0%
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Инфекции области хирургического вмешательства инфекции дыхательных путей ■ Постинъекционные осложнения сепсис
Инфекции мочевыводящих путей
Рис. 1. Структура внутрибольничной заболеваемости в Городской клинической больнице № 8 г. Челябинска
полости и грудной клетки (37 человек). Среди пациентов с травмами преобладали лица в возрасте от 26 до 45 лет (44 % от всех пациентов с травмами), с заболеваниями органов брюшной полости и грудной клетки — лица в возрасте 56—85 лет (73 % пациентов в данной группе).
Оперативное лечение по поводу основного заболевания проводилось у 125 пациентов (91,2 %). После оперативного лечения все пациенты помещались в отделение хирургической реанимации, где им проводилась продленная ИВЛ. Больные с тяжелыми травмами из приемного отделения сразу поступали в отделение хирургической реанимации и также находились на продленной ИВЛ. Более чем половине пациентов (54 %) ИВЛ проводилась с применением дыхательных аппаратов «РО-6», без использования вирусно-бактериальных фильтров. Остальным 46 % (63 пациента) ИВЛ проводилась на аппаратах с закрытым контуром с применением вирусно-бактериальных фильтров, которые заменялись каждые 48 часов.
В основу проведенного анализа положены результаты комплексного эпидемиологического (оперативный и ретроспективный эпидемиологический анализ, эпидемиологическое обследование очагов) и клинико-инструментального (рентгенография легких) исследования. Статистическую обработку материалов исследования проводили на основе расчета интенсивных и экстенсивных показателей, определения средней арифметической (М), оценки достоверности различий с использованием критерия Стьюдента (1).
Результаты и обсуждение. В течение шести лет заболеваемость ИСМП в стационаре Городской клинической больницы № 8 г. Челябинска не превышала 10,0 на 1 000 пациентов. В структуре ИСМП отмечено увеличение в течение двух лет (2005—2006 гг.) доли инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ) — с 61,5 до 94,3 % — затем снижение до 20,5 % в 2010 г. На этом фоне отмечался рост доли ИВЛ-ассоциированных инфекций дыхательных путей — с 34,6 % (2005 г.) до 58,9 % (2010 г.). В общей структуре ИСМП пост-
инъекционные осложнения составляли от 3,8 % (2005 г.) до 13,0 % (2008 г.) и 9,8 % (2009 г.). С 2006 г. отмечается увеличение количества зарегистрированных случаев сепсиса — с 2,9 % (2006 г.) до 17,8 % (2010 г.). Инфекции мочевыводящих путей стали регистрироваться в хирургических отделениях с 2007 г., их доля незначительна — от 4,7 % (2007 г.) до 2,7 % (2010 г.) Изменения структуры ИСМП, увеличение количества регистрируемых инфекций мочевыводящих путей и случаев сепсиса связаны с внедрением в 2006 г. активного эпидемиологического надзора как в целом по больнице, так и в отделении хирургической реанимации (рис. 1).
В структуре ИВЛ-ассоциированных инфекций дыхательных путей преобладали пневмонии — 63,5 %, в остальных случаях регистрировались гнойные эндобронхиты — 36,5 %.
ИВЛ-ассоциированные инфекции дыхательных путей (изменение характера и количества мокроты, рентгенологических признаков) развивались в разные сроки от начала проведения ИВЛ. Причем выявлена зависимость возникновения ИВЛ-ассоциированных инфекций дыхательных путей от типа примененного аппарата ИВЛ. Так, в первые 10 суток ИВЛ-ассоциированные инфекции дыхательных путей были диагностированы у 112 пациентов (81,75%), из них 77 человек находились на аппаратах ИВЛ «РО-6» (5,62 на 1 000 заболевших в первые 10 суток), а 35 человек — на аппаратах ИВЛ с защитными вирусно-бактериальными фильтрами (2,55 на 1 000 заболевших в первые 10 суток). Следовательно, использование вирусно-бактериальных фильтров при проведении продленной ИВЛ позволяет снизить в 2,2 раза (Р < 0,01) количество ИВЛ-ассоциированных инфекций дыхательных путей в ранние сроки после начала ИВЛ (рис. 2).
В целом признаки ИВЛ-ассоциированных инфекции дыхательных путей выявлялись в сроки: до 5 суток от начала проведения ИВЛ — у 51 пациента (37,23 %), от 5 до 10 суток — у 61 пациента (44,53 %), через 10 и более суток — у 25 пациен-
40
ЗНиСО ОКТЯБРЬ №10 (259)
□ аппараты ИВЛ РО-6 □ аппараты ИВЛ с вирус-бактериальными фильтрами
Рис. 2. Показатели заболеваемости ИВЛ-ассоциированными инфекциями дыхательных путей в ранние сроки от начала проведения ИВЛ (до 10 суток) в зависимости от используемого типа аппарата ИВЛ
тов (18,3 %). Установлена определенная взаимосвязь основного заболевания и времени появления ИВЛ-ассоциированных инфекций дыхательных путей. У пациентов первой группы (с травмами), находившихся на ИВЛ менее 5 суток, показатель заболеваемости инфекциями дыхательных путей составил 3,70 на 1 000 заболевших (37 пациентов), от 5 до 10 суток — 4,90 (49 пациентов), более 10 суток — 1,4 на 1 000 заболевших (14 пациентов). Во второй группе (пациенты с заболеваниями органов брюшной полости и грудной клетки) картина была следующей: ИВЛ менее 5 суток — показатель заболеваемости инфекциями дыхательных путей составил 3,78 на 1 000 заболевших (14 пациентов), от 5 до 10 суток — 3,24 (12 пациентов), более 10 суток — 2,98 на 1 000 заболевших (11 пациентов). Следовательно, у пациентов, имеющих заболевания органов брюшной полости и грудной клетки, риск возникновения ИВЛ-ассоциированных
инфекций дыхательных путей увеличивается при продленной ИВЛ, более 10 суток в 2,1 раза (Р < 0,01) по сравнению с пациентами первой группы (рис. 3).
Таким образом, пациенты отделений хирургической реанимации относятся к группе высокого риска развития дыхательных путей. Среди факторов, приводящих к развитию ИВЛ-ассоциированных инфекций дыхательных путей, большое значение имеют как эндогенные (тяжесть основного заболевания), так и экзогенные (длительность проведения ИВЛ и наличие защитных фильтров на аппаратах искусственной вентиляции легких) факторы.
Выводы. ИВЛ-ассоциированные инфекции дыхательных путей остаются одним из тяжелых осложнений основного заболевания у больных, находящихся в отделении хирургической реанимации, и занимают в одно из ведущих мест в
3,78
3,24
2,98
Пациенты стравмами
Пациенты с заболеваниями грудной клетки и брюшной полости
■ До 5 суток от начала проведения ИВЛ
□ От5до 10 суток от начала проведения ИВЛ
□ Более 10 суток от начала проведения ИВЛ
Рис. 3. Заболеваемость ИВЛ-ассоциированными инфекциями дыхательных путей у пациентов с различными основными заболеваниями в зависимости от времени проведения ИВЛ
ОКТЯБРЬ №10 (259) ЗНиСО
41
г-Ь
структуре ИСМП (от 34,6 до 56,9 % всех ИСМП у пациентов хирургических отделений).
В структуре заболеваемости ИВЛ-ассоцииро-ванных инфекций дыхательных путей среди пациентов хирургического профиля преобладают больные 45—50 лет (56 %), а также лица с тяжелыми травмами (73 %).
Использование вирусно-бактериальных фильтров при проведении продленной ИВЛ позволяет в 2,2 раза снизить количество ИВЛ-ассоциированных инфекций дыхательных путей в ранние сроки после начала проведения ИВЛ.
У пациентов, имеющих заболевания органов брюшной полости и грудной клетки, риск возникновения ИВЛ-ассоциированных инфекций дыхательных путей увеличивается при длительном нахождении на ИВЛ (в 2,1 раза по сравнению с пациентами, не имеющими указанных заболеваний).
Результаты изучения эпидемического процесса ИВЛ-ассоциированных инфекций дыхательных путей подтверждают важность разработки комплекса профилактических мероприятий в отделениях хирургической реанимации.
Ершова, О.И. Инфекционный контроль в нейрореанима-ции: Материалы I Московского Международного Симпозиума по нейрореанимации. М., 2012. Pelosi P., Ferguson N.D., Frutos-Vivar F., Anzueto A., Putensen C., Raymondos K., Apezteguia C., Desmery P., Hurtado J., Abroug F., Elizalde J., Tomicic V., Cakar N., Gonzalez M., Arabi Y., Moreno R., Esteban A. Ventila Study Group. Management and outcome of mechanically ventilated neurologic patients. Critical Care Medicine. 2011. 39(6):1482-92.
Валюженич Я.И. и др. Сравнительный анализ нозокоми-альных инфекций у аппаратных пациентов / Я.И. Валюженич, Ю.Л. Журавков, А.Л. Станишевский //Военная медицина. 2011. № 3. С. 33—36.
Акимкин В.Г. и др. Организация системы профилактики септических осложнений у больных отделений реанимации и интенсивной терапии хирургического профиля / В.Г. Акимкин, Н.А. Карпун, Г.М. Климова //Эпидемиология и инфекционные болезни. 2008. № 2. С. 11 — 16. Орлова О.А. и др. Клинико-эпидемиологическая характеристика внутрибольничных инфекций дыхательных путей среди пациентов отделения хирургической реанимации / О.А. Орлова, В.Г. Акимкин //Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2013. № 2. С. 73—79. Орлова О.А. и др. Характеристика микрофлоры ИВЛ-ассоциированных инфекций дыхательных путей у пациентов с тяжелой травмой / О.А. Орлова, В.Г. Акимкин, А.Н. Зель //Здоровье населения и среда обитания. 2014. № 8 (257). С. 35—38.
ЛИТЕРАТУРА
Покровский В.И. и др. Внутрибольничные инфекции: новые горизонты профилактики / В.И. Покровский, В.Г. Акимкин, Н.И. Брико, Е.Б. Брусина, Л.П. Зуева, О.В. Ковалишина, В.Л. Стасенко, А.В. Тутельян, И.В. Фельдблюм, В.В. Шкарин //Эпидемиология и инфекционные болезни. 2011. № 1. С. 4—7.
Контактная информация:
Орлова Оксана Анатольевна, тел.: 8 (351) 772-84-11, e-mail: oksana_orlova@bk.ru Contakt information: Orlova Oksana, phone: 8 (351) 772-84-11, e-mail: oksana orlova@bk.ru
V-_
УДК 616-002-085-036.8-07
ВЫЖИВАЕМОСТЬ PSEUDOMONAS AERUGINOSA НА ПОВЕРХНОСТИ СИЛИКОНОВЫХ УРЕТРАЛЬНЫХ КАТЕТЕРОВ, БЕЗ ПОКРЫТИЯ И ПОКРЫТЫХ СЕРЕБРОМ
В.И. Сергевнин1, Н.М. Ключарева2, Э.О. Волкова3, Н.И. Решетникова3 'ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия
им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России, г. Пермь 2МУ «Городская больница № 1» имени академика Вагнера Е.А., Пермский край, г. Березники 3ГБУЗ ПК «Пермский краевой госпиталь для ветеранов войн», г. Пермь
Дана сравнительная оценка выживаемости P. aeruginosa на силиконовых уретральных катетерах без покрытия и покрытых серебром. Определен срок выживаемости P. aeruginosa на поверхности силиконовых катетеров с серебряным покрытием.
Ключевые слова: уретральные катетеры, без покрытия и покрытые серебром, Pseudomonas aeruginosa, выживаемость.
V.I. Sergevnin, N.M. Klyuchareva, E.O. Volkova, N.I. Reshetnikova □ SURVIVAL OF PSEUDOMONAS AERUGINOSA ON THE SURFACE OF SILICONE URETHRAL CATHETERS WITHOUT COVERING AND COVERED WITH SILVER □ SEI VPO «The Perm state medical academy of Akkad. E.A. Wagner» Russian Ministry of Health, Perm; MU «City Hospital No. 1» of a name of the academician Wagner E.A. Berezniki Perm Region; SBHI «The Perm Regional Hospital for Veterans of Wars», Perm.
The comparative assessment of survival of P. aeruginosa on silicone urethral catheters without covering and covered with silver is given. The term of survival of P. aeruginosa on a surface of silicone catheters with a silver covering is determined.
Key words: urethral catheters without covering and covered with silver, Pseudomonas aeruginosa, survival.
Среди инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, до 40 % занимают инфекции мочевыводящих путей (ИМП), причем из числа последних более 80 % связаны с использованием уретральных катетеров [3, 9, 10]. С целью снижения вероятности возникновения катетер-ассоциированных
ИМП были разработаны, в частности, уретральные катетеры с серебряным покрытием. Между тем, проведенные сравнительные исследования относительно эпидемиологической эффективности применения уретральных катетеров с серебряным покрытием и без такового оказались противоречивыми.
