CC BY
83
69. Xu Q., Willeit J., Marosi M. et al. Association of serum antibodies to heat-shock protein 65 with carotid atherosclerosis // Lancet. 1993. V. 341. R 255 - 259.
70. Young L.S., Rickinson A.B. Epstein-Barr virus: 40 years on // Nat. Rev. Cancer. 2004. V. 4. R. 757 - 768.
71. Zernecke A., Bot I., Djalali-Talab Y. et al. Protective role of CXC receptor 4/CXC ligand 12 unveils the importance of neutrophils inatherosclerosis // Thromb. Haemost. 2011. V. 106. R 772 - 778.
Клинико-эпидемиологическая характеристика внутрибольничных инфекций дыхательных путей среди пациентов отделения хирургической реанимации
О.А. Орлова1- 2 (oksana_orlova@bk.ru), В.Г. Акимкин3 - 5 (vgakimkin@yandex.ru) 1 ФКУЗ «Медико-санитарная часть МВД России по Челябинской области», г. Челябинск
2МБУЗ «Городская клиническая больница № 8» г. Челябинска 3ФБУН «НИИ дезинфектологии» Роспотребнадзора, Москва 4ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
5ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва (info@crie.ru)
Резюме
Актуальность проблемы внутрибольничной (нозокомиальной) пневмонии обусловлена постоянно возрастающим количеством заболеваний, вызванных внутрибольничными полиантибиотикорезистентными штаммами, и высоким уровнем летальности. Цель работы - изучить современные клинико-эпидемиологические особенности проявления внутрибольничных инфекций дыхательных путей.
В основу анализа были положены результаты комплексного эпидемиологического и клинико-инструментального исследования 137 пациентов (100 пациентов с тяжелыми травмами и 37 - с заболеваниями органов брюшной полости и грудной клетки) с внутрибольничными инфекциями дыхательных путей, находящихся в отделении хирургической реанимации. Удельный вес инфекций дыхательных путей в структуре внутрибольничных инфекций среди этих пациентов составляет от 34,6 до 58,9%, причем выявлено преобладание внутрибольничных пневмоний (63,5%). При использовании аппаратов искусственной вентиляции легких с вирусно-бактериальными фильтрами признаки внутрибольничных инфекций дыхательных путей проявлялись на 10-е и более сутки у 50,8% пациентов. При нахождении на искусственной вентиляции легких более 10 суток риск развития этих инфекций у пациентов с заболеваниями органов брюшной полости и грудной клетки в 2,1 раза выше, чем у пациентов с травмами. Показана необходимость разработки комплекса мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций дыхательных путей.
Ключевые слова: внутрибольничные инфекции дыхательных путей, отделение хирургической реанимации, антибиотикопрофи-лактика, профилактика внутрибольничных инфекций
Clinical and Epidemiological Characteristics of Hospital-Acquired Respiratory Tract Infections in Patients Surgical Intensive Care Department
О.А. Orlova1,2 (oksana_orlova@bk.ru), V.G. Arnmkin3-5(vgakimkin@yandex.ru)
1 Federal State Health Agency «Medical Care Unit of the Ministry of Internal Affairs of Russia in the Chelyabinsk Region», Chelyabinsk
2 Medical Budget Organization «Clinical Hospital № 8», Chelyabinsk
3 Research Institute of Desinfectology of Federal Service on Customers' Rights Protection and Human Well-Being Surveillance, Moscow
4 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, State Educational Institution of Higher Professional Training of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation
5 Central Research Institute of Epidemiology of Federal Service on Customers' Rights Protection and Human Well-Being Surveillance, Moscow (info@crie.ru)
Abstract
The relevance of nosocomial (hospital-acquired) pneumonia due to a growing number of diseases caused by nosocomial strains and high fatality rate. The share of respiratory tract infections in the structure of nosocomial infections in the surgical intensive care unit patients department ranges from 34.6 to 58.9%. Shows the dominance of the structure of clinical manifestations of respiratory
infections among surgical intensive care patients department of nosocomial pneumonia (63.5%). When using artificial lungs with virus-bacterial filter characteristics of nosocomial infections of the airways manifested by the 10th day or more in 50.8% of patients. When you are on a ventilator for more than 10 days the risk of hospital-acquired respiratory tract infections in patients with diseases of the abdomen and thorax 2.1 times higher than in patients with injuries. The necessity of developing a set of measures for their prevention.
Key words: nosocomial respiratory tract infections, surgical intensive care department, antibiotic prophylaxis, prevention of nosocomial infection
Введение
Интенсивное развитие высокотехнологичных инвазивных методов диагностики и лечения в сочетании с широким распространением микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью определяет необходимость постоянного совершенствования эпидемиологического надзора и контроля за внутрибольничными инфекциями (ВБИ), а также разработки и улучшения системы стандартов по их лечению и профилактике [1, 8]. Частота ВБИ варьирует в широких пределах и зависит от целого ряда факторов, в частности от типа стационара, степени инвазивности и агрессивности лечебно-диагностического процесса, характера основной патологии, тактики применения антибактериальных препаратов и дезинфектан-тов [3].
Инфекции нижних дыхательных путей входят в так называемую «большую четверку» основных форм ВБИ. Согласно данным Национальной системы эпидемиологического наблюдения за нозоко-миальными инфекциями США (National Nosocomial Infections Surveillance - NNIS), внутрибольничные пневмонии являются третьей по частоте формой внутрибольничных инфекций после хирургических раневых инфекций и инфекций мочевыделитель-ной системы [10]. Частота развития внутрибольничных пневмоний составляет от 13 до 18% в общей структуре ВБИ, а по уровню летальности данное осложнение стойко занимает первое место [7]. Особенно остро стоит проблема внутри-больничных пневмоний у пациентов отделений интенсивной терапии, где частота их развития в 5 - 10 раз выше, чем в других отделениях больниц, и занимает лидирующее место среди показателей частоты всех инфекционных осложнений, составляя, по данным многоцентрового исследования структуры инфекционных осложнений, в отделении интенсивной терапии (ОИТ) 46,9% [11]. Летальность при внутрибольничных пневмониях у больных ОИТ чрезвычайно высока - от 10 до 80% [4, 7].
Частота развития внутрибольничных, ассоциированных с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ-ассоциированных) пневмоний зависит от специфики основной патологии пациентов, длительности искусственной вентиляции легких, применения в дыхательных контурах защитных фильтров [5, 6] и ряда других факторов. По данным многоцентрового исследования, проведен-
ного в Европе, частота этого осложнения после плановых операций в среднем составляет 6%, а у больных травматологического профиля - 19% [11].
К ИВЛ-ассоциированным пневмониям относится любая инфекция нижних дыхательных путей, развившаяся после 48 часов ИВЛ [1, 9]. При проведении искусственной вентиляции легких у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии дольше этого времени пневмония развивается у 22% больных [2, 11]. Однако во многих случаях у хирургических больных манифестация внутрибольничной пневмонии возможна и в более ранние сроки [8].
Цель данной работы - изучить современные клинико-эпидемиологические особенности проявления внутрибольничных инфекций дыхательных путей.
Материалы и методы
Нами проведен анализ 137 историй болезни пациентов отделения хирургической реанимации многопрофильной городской клинической больницы (1180 коек) с установленным диагнозом «ВБИ дыхательных путей» (пневмония, гнойный эндобронхит) за шестилетний период (2005 - 2010 гг.).
Среди пациентов большинство были мужчины - 81,8%. Средний возраст пациентов - 48 ± 2,3 года (от 15 до 85 лет). Имелась определенная взаимосвязь между возрастом пациентов и основным заболеванием.
В зависимости от основного заболевания все пациенты с ВБИ дыхательных путей были разделены на две группы (табл. 1): первая - тяжелые травмы (100 человек), вторая - заболевания органов брюшной полости и грудной клетки (37 человек). Среди пациентов с травмами преобладали лица в возрасте от 26 до 45 лет (44% от всех пациентов с травмами), с заболеваниями органов брюшной полости и грудной клетки - лица в возрасте 56 - 85 лет (73% пациентов в данной группе).
Оперативное лечение по поводу основного заболевания проводилось у 125 пациентов (91,2%) (табл. 2).
Следует подчеркнуть, что лишь у 33,6% пациентов была осуществлена периоперационная антибиотикопрофилактика путем внутривенного введения антибактериального препарата во время вводного наркоза до проведения разреза.
Таблица 1.
Распределение пациентов с внутрибольничными инфекциями дыхательных путей по группам в зависимости от основного заболевания
Группа Основное заболевание Число пациентов
больных абс. %
Травмы, в т.ч.: 100 73
Ушиб головного мозга с осложнениями 42 30,7
Ушиб головного мозга + повреждения костей скелета 23 16,8
1-я Ушиб головного мозга + повреждения костей скелета + повреждения внутренних органов 17 12,4
Ушиб головного мозга 8 5,8
Ушиб головного мозга + повреждения внутренних органов 4 2,9
Повреждения костей черепа или скелета 4 2,9
Повреждения костей скелета + повреждения внутренних органов 2 1,5
Заболевания органов брюшной полости, в т.ч.: 37 27
Язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки 8 5,9
Опухоли легких 6 4,4
Опухоли толстого кишечника 4 2,9
Опухоли желудка 3 2,2
Спаечная болезнь 3 2,2
Перфорация кишечника 2 1,5
2-я Панкреатит, панкреонекроз 2 1,5
группа Заболевания печени 2 1,5
Опухоли печени 1 0,7
Опухоли поджелудочной железы 1 0,7
Перитонит 1 0,7
Мезентериальный тромбоз 1 0,7
Ущемленная грыжа 1 0,7
Стеноз кишечника 1 0,7
Опухоли пищевода 1 0,7
Всего 137 100
Антибиотикопрофилактика проводилась с применением цефалоспоринов: I поколения - 17,4%, II поколения - 43,5%, III поколения - 26,1%, а также фторхинолонов - 6,5% и полусинтетических пенициллинов - 6,5%.
После оперативного лечения все пациенты помещались в отделение хирургической реанимации, где им проводилась продленная ИВЛ. Больные с тяжелыми травмами из приемного отделения сразу поступали в отделение хирургической реанимации и также находились на продленной ИВЛ. Более чем половине пациентов (54%) ИВЛ проводилась с применением дыхательных аппаратов «РО-6», без использования вирусно-бак-териальных фильтров. Остальным 46% (63 пациента) ИВЛ проводилась на аппаратах с закрытым
контуром (МеП (США - Израиль), Draeger Savina (Германия), СЫгапа (Словакия)) с применением вирусно-бактериальных фильтров, которые заменялись каждые 48 часов.
В основу проведенного анализа положены результаты комплексного эпидемиологического (оперативный и ретроспективный эпидемиологический анализ, эпидемиологическое обследование очагов) и клинико-инструменталь-ного (рентгенография легких) исследования. Статистическую обработку материалов исследования проводили на основе расчета интенсивных и экстенсивных показателей, определения средней арифметической (М), оценки достоверности различий с использованием критерия Стьюдента (Ц.
Таблица 2.
Структура больных в зависимости от вида оперативного лечения
Название операции Число пациентов
абс. %
Лапаротомия 15 12
Декомпрессионная трепанация черепа 59 47,2
Операции на кишечнике 7 5,6
Ушивание язвы желудка и 12-перстной кишки 7 5,6
Торакоцентез 3 2,4
Резекция желудка 6 4,8
Первичная хирургическая обработка 6 4,8
Лобэктомия 5 4
Лапаротомия + торакоцентез 3 2,4
Декомпрессионная трепанация черепа + лапаротомия 3 2,4
Грыжесечение 2 1,6
Лапаротомия + операция на костях скелета 2 1,6
Резекция пищевода 1 0,8
Операция на костях скелета 1 0,8
Операции на печени 1 0,8
Декомпрессионная трепанация черепа + операция на костях скелета 1 0,8
Торакоцентез + операция на костях скелета 1 0,8
Холецистэктомия 1 0,8
Вскрытие абсцесса брюшной полости 1 0,8
Всего 125 100
Результаты и обсуждение
В течение шести лет заболеваемость внутриболь-ничными инфекциями в стационаре Городской клинической больницы № 8 г. Челябинска не превышала 10 на 1000 пациентов. В структуре ВБИ отмечено увеличение в течение двух лет (2005 - 2006 гг.) доли послеоперационных гнойно-септических инфекций (ГСИ) - с 61,5 до 94,3%, затем снижение до 20,5% в 2010 году. На этом фоне отмечался рост доли ВБИ дыхательных путей - с 34,6 (2005 г.) до 58,9% (2010 г.). В общей структуре ВБИ постинъекционные осложнения составляли от 3,8 (2005 г.) до 13% (2008 г.) и 9,8% (2009 г.). С 2006 года отмечается увеличение количества зарегистрированных случаев сепсиса - с 2,9 (2006 г.) до 17,8% (2010 г.). Инфекции мочевыводя-щих путей стали регистрироваться в хирургических отделениях с 2007 года, их доля незначительна - от 4,7 (2007 г.) до 2,7% (2010 г.) (рис. 1). Изменения структуры внутрибольничных ГСИ, увеличение количества регистрируемых инфекций мочевыводящих путей и случаев сепсиса связаны с внедрением в 2006 году активного эпидемиологического надзора как в целом по больнице, так и в отделении хирургической реанимации.
Среди нозологических форм внутрибольничных инфекций дыхательных путей преобладали пневмонии - 63,5%, в остальных случаях регистрировались гнойные эндобронхиты - 36,5% (рис. 3).
ВБИ дыхательных путей (изменение характера и количества мокроты, рентгенологических признаков) развивались в разные сроки от начала проведения ИВЛ. Причем выявлена зависимость возникновения ВБИ дыхательных путей от типа примененного аппарата ИВЛ. Так, в первые 10 суток ВБИ дыхательных путей были диагностированы у 112 пациентов (81,75%), из них 77 человек находились на аппаратах ИВЛ «РО-6» (5,62 на 1000 заболевших в первые 10 суток), а 35 человек - на аппаратах ИВЛ с защитными вирусно-бактери-альными фильтрами (2,55 на 1000 заболевших в первые 10 суток). Следовательно, использование вирусно-бактериальных фильтров при проведении продленной ИВЛ позволяет снизить в 2,2 раза (Р < 0,01) количество внутрибольничных инфекций дыхательных путей в ранние сроки после начала ИВЛ (рис. 2).
В целом признаки ВБИ дыхательных путей выявлялись в сроки: до 5 суток от начала про-
Рисунок 1.
Структура внутрибольничной заболеваемости в Городской клинической больнице № 8 г. Челябинска
120 100 80 60 40 20 0
□ Послеоперационные гнойно-септические инфекции
□ Инфекции дыхательных путей
□ Инфекции мочевыводящих путей ^ □ Сепсис
□ Постинъекционные осложнения
2005
2006
2007 2008
Годы
2009
2010
Рисунок 2.
Показатели заболеваемости внутрибольничными инфекциями дыхательных путей в ранние сроки от начала проведения ИВЛ (до 10 суток) в зависимости от используемого типа аппарата ИВЛ
Рисунок 3.
Нозологическая структура внутрибольничных инфекций дыхательных путей
□ Пневмонии
□ Гнойные эндобронхиты
Рисунок 4.
Появление признаков внутрибольничных инфекций дыхательных путей в зависимости от начала проведения ИВЛ
ведения ИВЛ (первая группа) - у 51 пациента (37,23%), от 5 до 10 суток (вторая группа) - у 61 пациента (44,53%), через 10 и более суток (третья группа) - у 25 пациентов (18,3%) (рис. 4).
Установлена определенная взаимосвязь основного заболевания и времени появления ВБИ дыхательных путей. У пациентов первой группы (с травмами), находившихся на ИВЛ менее 5 суток, показатель заболеваемости инфекциями дыхательных путей составил 3,70 на 1000 заболевших (37 пациентов), от 5 до 10 суток - 4,90 (49 пациентов), более 10 суток - 1,4 на 1000 заболевших (14 пациентов). Во второй группе (пациенты с заболеваниями органов брюшной полости и грудной клетки) картина была следующей: ИВЛ менее 5 суток - показатель заболеваемости инфекциями дыхательных путей составил 3,78 на 1000 заболевших (14 пациентов), от 5
до 10 суток - 3,24 (12 пациентов), более 10 суток - 2,98 на 1000 заболевших (11 пациентов). Следовательно, у пациентов, имеющих заболевания органов брюшной полости и грудной клетки, риск возникновения ВБИ дыхательных путей увеличивается при продленной более 10 суток ИВЛ в 2,1 раза (Р < 0,01) по сравнению с пациентами первой группы (рис. 5).
Таким образом, пациенты отделений хирургической реанимации относятся к группе высокого риска развития ВБИ дыхательных путей. Среди факторов, приводящих к развитию ИВЛ-ассоциированных инфекций дыхательных путей, большое значение имеют как эндогенные (тяжесть основного заболевания), так и экзогенные (длительность проведения ИВЛ и наличие защитных фильтров на аппаратах искусственной вентиляции легких) факторы.
Рисунок 5.
Заболеваемость внутрибольничными инфекциями дыхательных путей у пациентов с различными основными заболеваниями в зависимости от времени проведения ИВЛ
ывдды ляет в 2,2 раза снизить количество ВБИ ды-
1. Внутрибольничные инфекции дыхательных пу- хательных путей в ранние сроки после начала тей остаются одним из тяжелых осложнений проведения ИВЛ.
основного заболевания у больных, находящих- 5. У пациентов, имеющих заболевания органов
ся в отделении хирургической реанимации, и брюшной полости и грудной клетки, риск воз-
занимают одно из ведущих мест в структуре никновения внутрибольничных инфекций дыха-
внутрибольничной заболеваемости (от 34,6 до тельных путей увеличивается при длительном
56,9% всех внутрибольничных инфекций у па- нахождении на ИВЛ (в 2,1 раза по сравнению
циентов хирургических отделений). с пациентами, не имеющими указанных забо-
2. В структуре заболеваемости ВБИ дыхательных леваний).
путей среди пациентов хирургического профиля 6. Результаты изучения клинико-эпидемиологиче-
преобладают больные 45 - 50 лет (56%), а так- ских особенностей внутрибольничных инфек-
же лица с тяжелыми травмами (73%). ций дыхательных путей подтверждают важ-
3. По клинике проявлений среди ВБИ дыхатель- ность разработки комплекса профилактиче-ных путей превалируют пневмонии - 63,5%. ских мероприятий в отделениях хирургической
4. Использование вирусно-бактериальных филь- реанимации. ■ тров при проведении продленной ИВЛ позво-
Литература
1. Акимкин В.Г., Карпун Н.А., Климова Г.М. и др. Организация системы профилактики септических осложнений у больных отделений реанимации и интенсивной терапии хирургического профиля // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2008. № 2. С. 11 - 16.
2. Боровик А.В., Руднов В.А. Нозокомиальная пневмония при проведении продленной ИВЛ // Вестник интенсивной терапии. 1996. № 2 - 3. С. 29 - 33.
3. Брусина Е.Б., Рычагов И.П. Эпидемиология внутрибольничных гнойно-септических инфекций в хирургии. - Новосибирск: Наука, 2006. - 171 с.
4. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Белоцерковский Б.З. и др. Нозокомиальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких (НПИВЛ), у хирургических больных. - М., 2000. - 43 с.
5. Орлова О.А., Чистова А.В. Использование вирусно-бактериальных фильтров в профилактике внутрибольничных инфекций дыхательных путей // Инфекции в хирургии. 2008. Т. 6, приложение 1. С. 51.
6. Орлова О.А. Клинико-эпидемиологические особенности внутрибольничных инфекций дыхательных путей у больных хирургического профиля // Материалы IV Конгресса по инфекционным болезням. - М., 2012. С. 285, 286.
7. Перцева Т.А., Бонцевич Р.А. Особенности этиологической диагностики и лечения нозокомиальной пневмонии // Мистецтво л^ування. 2003. № 4. С. 31 - 34.
8. Покровский В.И., Акимкин В.Г., Брико Н.И. и др. Внутрибольничные инфекции: новые горизонты профилактики // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2011. № 1. С. 4 - 7.
9. Cook D. Ventilator-associated pneumonia: perspectives on the burden illness // Intensive Care Med. 2000. V. 26. Suppl. 1. P. 31 - 37.
10. Haley R.W. Managing Infection Control for Cost-Effectiveness. - Chicago: American Hospital Association, 1986.
11. Vincent J.L. , Bichari D.J., Suter P .M. et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. EPIC International Advisory Committee // JAMA. 1995, Aug. 23 - 30. V. 274 (8). P. 639 - 644.
Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Московский государственный университет пищевых производств»
(ФГБОУ ВПО «МГУПП») Медицинский институт усовершенствования врачей
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
Медицинский институт усовершенствования врачей (МИУВ) ФГБОУ ВПО «МГУПП» (лицензия, рег. № 1419, серия ААА № 001474 от 20.06.2011 г.) информирует о том, что кафедра эпидемиологии МИУВ (зав.кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Михеева И.В.) проводит набор на бюджетные места в интернатуре и ординатуре по специальности «Эпидемиология» с началом обучения в сентябре 2013 г. Количество бюджетных мест ограничено. Интернам и ординаторам МИУВ при необходимости предоставляются места для проживания в общежитии МГУПП. Адрес кафедры: Москва, ул. Врубеля, д. 12 (Метро «Сокол» или «Щукинская»).
Сайт МИУВ http://mguppmed.ru
Предварительные заявки на обучение направлять по электронной почте на адрес: epimed@bk.ru
Справки по телефону: 8 (903) 262-23-62.
