CC BY
67
Орлова О.А. ©
МБУЗ «Г ородская клиническая больница № 8», г. Челябинска;
ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава
России, г. Челябинск
МИКРОФЛОРА ВЕНТИЛЯТОР-АССОЦИИРОВАННЫХ ПНЕВМОНИЙ У
РЕАНИМАЦИОННЫХ БОЛЬНЫХ
O.A. Orlova
MICROBIOLOGICAL MONITORING OF VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA
IN CRITICALLY ILL PATIENTS
Ключевые слова: вентилятор-ассоциированные пневмонии, микробиологический
мониторинг, антибиотикорезистентность.
Введение
Внутрибольничные пневмонии занимают второе место среди всех внутрибольничных инфекций и выступают на первый план в структуре осложнений, регистрируемых в отделениях реанимации и интенсивной терапии [1-5]. Особое место среди них занимает вентилятор -ассоциированная пневмония, которую регистрируют у 9-27 человек из 1000 интубированных [6-8].
Пациенты, находящиеся в отделении реанимации, часто нуждаются в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Однако данная манипуляция очень часто осложняется развитием вентилятор-ассоциированных пневмоний (ВАП). Вентилятор-ассоциированной пневмонией считается внутрибольничная пневмония, возникающая через 48 и более часов после интубации трахеи и проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в отсутствие признаков пневмонии до момента интубации трахеи. Она является независимым прогностическим признаком неблагоприятного исхода у пациентов в критическом состоянии, требующих ИВЛ [7,9].
У больных, находящихся на длительной искусственной вентиляции легких, пневмония возникает в 20 раз чаще, а риск развития последней после проведения трех дней ИВЛ с каждым днем возрастает на 1%. Большинство авторов указывают, что частота развития вентилятор-ассоциированной пневмонии составляет от 35 до 68%, а летальность может достигать 70% [2,7,10,11].
ВАП в 17-40 % случаев имеет полимикробный характер, при этом ведущую роль играют грамотрицательные микроорганизмы [12-15]. В последнее десятилетие также отмечено возрастание роли грамположительных бактерий: S.aureus, S.pneumoniae.
Отмечается изменение флоры от грамположительной до грамотрицательной при длительном нахождении пациентов на ИВЛ [16]. При одинаковой этиологии летальность выше у тех больных, у которых возбудителями вентилятор-ассоциированных инфекций дыхательных путей являются штаммы микробов с повышенной резистентностью к антибиотикам (P.aeruginosa, Acinetobacter spp., метициллин-резистентные штаммы Staphylococcus aureus — (MRSA) [9,17].
Одним из ведущих направлений профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), является их своевременная лабораторная диагностика с изучением биологических свойств возбудителей инфекционно-воспалительного процесса, возникающего у пациентов и персонала [18-22]. В современной эпидемиологической практике диагноз ИСМП часто выставляется без учета результатов бактериологических
© Орлова О.А., 2015 г.
исследований [20,23], что может привести как к неэффективному лечению пациентов с ИСМП, так и некачественному проведению противоэпидемических мероприятий.
Цель данной работы - провести анализ микробиологического мониторинга вентилятор-ассоциированных пневмоний у реанимационных пациентов.
Материалы и методы.
Нами проведено проспективное эпидемиологическое наблюдение за 147 пациентами отделения хирургической реанимации многопрофильной городской клинической больницы (900 коек) с установленным диагнозом «вентилятор-ассоциированная пневмония» за десятилетний период (2004 - 2013 гг). Среди пациентов преобладали мужчины - 123 пациента (83,7%). Средний возраст пациентов - 38 ± 4,6 года (от 7 до 86 лет). Оперативное лечение по поводу основного заболевания проводилось у 135 пациентов (91,8%). Все пациенты находились в отделении реанимации на продленной ИВЛ.
В основу проведенного анализа положены результаты комплексного эпидемиологического (оперативный и ретроспективный эпидемиологический анализ, эпидемиологическое обследование очагов) и клинико-лабораторного (микробиологические исследования аспирата нижних дыхательных путей) исследования. Статистическую обработку материалов исследования проводили на основе расчета интенсивных и экстенсивных показателей, определения средней арифметической (М), оценки достоверности различий с использованием критерия Стьюдента (t).
Результаты и обсуждение
За период с 2004 г. по 2013 г. заболеваемость ВАП в отделении хирургической реанимации Городской клинической больницы № 8 г. Челябинска составила 7,3 ± 1,2 на 1000 ИВЛ/дней (рисунок 1).
Рис.1. Заболеваемость вентилятор-ассоциированными пневмониями у реанимационных
пациентов
В общей структуре ИСМП у пациентов, находящихся в отделении реанимации, ВАП на протяжении всех лет наблюдения стабильно удерживает первое место (90-95%).
ВАП у реанимационных пациентов развивались в разные сроки: находившихся на ИВЛ менее 5 суток, показатель заболеваемости ВАП составил 2,85 на 1000 заболевших (42 пациента), от 5 до 10 суток - 5,44 (80 пациентов), более 10 суток - 1,71 на 1000 заболевших (25 пациентов) (p<0,05). Таким образом, ВАП достоверно чаще развивались в первые 10 суток проведения ИВЛ.
При диагностировании ВАП у пациентов забирался трахеобронхиальный аспират для микробиологического исследования. Положительные результаты получены в 144 исследованиях (97,6%). Этиологическая структура ВАП характеризовалась значительным
разнообразием.Микробный пейзаж представлен 13 микроорганизмами, которые выделялись с различной частотой. Превалирующей флорой являлись грамотрицательные Acinetobacter baumanni - 37% (±2,1%); Pseudomonas aeruginosa - 28,9 % (±3,2%); Klebsiella pneumoniae -10,6% (±1,1%) (таблица1).
Таблица 1
Этиологическая структура вентилятор-ассоциированных пневмоний
Возбудитель Число случаев выделения
Абсол. %
Acinetobacter baumanni 153 38,3
Pseudomonas aeruginosa 134 33,5
Klebsiella pneumoniae 34 8,5
Staphylococcus aureus 20 5,0
Enterococcus spp. 19 4,8
Escherichia coli 15 3,8
Streptococcus группы Д 9 2,2
Streptococcus viridans 7 1,7
Enterobacter cloacae 2 0,5
Proteus mirabilis 2 0,5
Candida albicans 2 0,5
Staphylococcus epidermidis 2 0,5
Stenotrophomonas maltophilia 1 0,2
Всего: 400 100
Выделенные микроорганизмы встречались как изолированно - 52,8±5,3%, так и в виде ассоциаций - 47,2 ±5,3% (р<0,05). В виде ассоциаций чаще всего (98%) встречались грамотрицательные бактерии: Acinetobacter baumanni и Pseudomonas aeruginosa - 33,8±2,4%.
Нами проведено микробиологическое слежение за этиологическими факторами ВАП. За исследуемый период грамотрицательная флора (Acinetobacter baumanni и Pseudomonas aeruginosa) ежегодно занимали лидирующие позиции: Acinetobacter baumanni от 54,5% в 2004 г. до 63,6% в 2013 г., Pseudomonas aeruginosa от 54,5%% в 2005 г. до 45,5% в 2013 г. На этом фоне отмечается рост Klebsiella pneumoniaе от 0% в 2004 г. до 36,4% в 2014 г., Enterococcus spp. от 9,1% в 2004 г. до 36,4 в 2013 г. (рисунок 2).
Рис. 2. Динамика микробиологического пейзажа у пациентов с вентилятор-ассоциированными
пневмониями
Выделенные штаммы микроорганизмов характеризовались полирезистенотностью ко многим известным группам антибактериальных препаратов (таблица 5). Наибольшая устойчивость отмечалась у выделенных микроорганизмов к аминогликозидам - 26,8%; фторхинолонам - 15,5%; пенициллинам - 14,5%; цефалоспоринам 3-го поколения - 13,0%
Таким образом, пациенты отделений хирургической реанимации относятся к группе высокого риска развития ВАП. Превалирующей флорой при возникновении данной группы инфекций являются полирезистентные грамотрицательные микроорганизмы, что требует разработки протокола проведения адекватной антибиотикопрофилактики этой группы инфекций.
Выводы.
1. Вентилятор-ассоциированные пневмонии остаются одним из тяжелых осложнений основного заболевания у реанимационных пациентов.
2. ВАП занимают одно из ведущих мест в структуре внутрибольничной заболеваемости составляют 7,3 (± 1,2) на 1000 ИВЛ/дней.
3. Микробный пейзаж ВАП характеризуется большим разнообразием, с преобладанием грамотрицательной микрофлоры: Acinetobacter baumanni - 37% (±2,1%); Pseudomonas aeruginosa - 28,9 % (±3,2%); Klebsiella pneumoniaе - 10,6% (±1,1%).
4. Выделенные микроорганизмы обладали полиантибиотикорезистентностью, в наибольшей степени к аминогликозидам - 26,8%; фторхинолонам - 15,5%; пенициллинам -14,5%; цефалоспоринам 3-го поколения - 13,0%.
Литература
1. Резолюция НПК. Роль кинической микробиологии в профилактике ББИ. Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2005; 3 (22): 23-24.
2. Орлова О.А., Акимкин В.Г. Клинико-эпидемиологическая характеристика внутрибольничных инфекций дыхательных путей среди пациентов отделения хирургической реанимации. Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2013; 2: 73-79.
3. Шкарин В.В., Давыдова Н.А., Ковалишена О.В. Эпидемиологический надзор за госпитальными гнойно-септическими инфекциями. Вестник Российской АМН. 2002; 2: 6-11.
4. Ковалева Е.П. Семина Н.А. Внутрибольничные инфекции как отражение уровня и структуры инфекционной заболеваемости населения России. Внутрибольничные инфекции - проблемы эпидемиологии, клиники диагно—стики, лечения и профилактики. Москва. 1999.
5. Лебедев В.Ф., Рожков А.С. Инфекционные осложнения тяжёлой травмы. Достижения и проблемы. Военно- медицинский журнал. 2001 (322); 10: 40-45.
6. Боровик А.В., Руднов В.А. Нозокомиальная пневмония при проведении продленной ИВЛ. Вестник интенсивной терапии. 1996; 2-3: 29-33.
7. Гельфанд Б.Р., Белоцерковский Б.З., Проценко Д.Н., Руднов В. А., Яковлев С.В., Еремин С.Р. и другие. Нозокомиальная пневмония в хирургии. Москва. РАСХИ. 2004.
8. Celis R., Torres A., Gatell J.M., Almela M., Rodriguez-Roisin R., Agusti-Vidal A. Nosocomial pneumonia; a multivariate analysis of risk and prognosis. Chest. 1988; 93:318-324.
9. Rello J., Borgatta B., Lisboa T. Risk factors for Pseudomonas aeruginosa pneumonia in the early twenty-first century. Intensive Care Medicine. 2013; 39: 2204.
10. Luna C.M., Blanzaco D., Niederman M.S., Matarucco W., Baredes N.C., Desmery P. et al. Resolution of ventilator-associated pneumonia: Prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome. Critical Care Medicine. 2003; 31: 676-82.
11. Niederman M.S. Therapy of ventilator-associated pneumonia: What more can we do to use less antibiotics? Critical Care Medicine. 2004; 32: 2344-5.
12. Белобородов В.Б. Проблемы профилактики и эмпирической антибактериальной терапии нозокомиальной пневмонии, связанной с проведением ИВЛ. Consilium medicum. 2002 (4); 4: 108 - 110.
13. Nseir S., Favoiy R., Jozefowicz E., Decamps F., Dewavrin F., Brunin G. et al. Antimicrobial treatment for ventilator-associated tracheobronchitis: a randomized, controlled, multicenter study. Critical Care Medicine. 2008; 12: R62.
14. Zhou H.Y., Chang Y.T., Lu Z.P. Protective effects of ambroxol on lung injury during cardiacpulmonary bypass in patients undergoing valve replacement. Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2004; 29(6): 723-4.
15. Орлова О.А., Акимкин В.Г. Микробиологический мониторинг ИВЛ-ассоциированных инфекций дыхательных путей у пациентов с тяжелой травмой. Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 2014; 1: 32-42
16. Ершов А.Л. Вентилятор-ассоциированная пневмония у взрослых. — Петрозаводск. ИнтелТек. 2006.
17. Fagon J.Y., Chastre J., Domart Y., Trouillet J.L., Gibert C. Mortality due to ventilator-associated pneumonia or colonisation with Pseudomonas or Acinetobacter species: assessment by quantitative culture of samples obtained by a protected specimen brush. Clinical Infectious Diseases 1996; 23. Р:538-542.
18. Акимкин В.Г., Куракин Э.С. Перспективы совершенствования системы эпидемиологического надзора за ВБИ. Материалы IX съезда Всероссийского НПО эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. Москва. Санэпидмедиа. 2007: 53.
19. Онищенко Г.Г. О состоянии заболеваемости внутрибольничными инфек—ционными болезнями. Стерилизация и внутрибольничные инфекции. 2006; 1: 5-7.
20. Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70000121/#ixzz37Hxf4rRJ.
21. Ковалишена О.В. Эколого-эпидемиологические особенности госпиталь—ных инфекций и многоуровневая система эпидемиологического надзора. Автореферат дисс. д. м. н., Нижний Новгород. 2009
22. Брусина Е.Б. Теория и практика эпидемиологического надзора за внутри—больничными гнойносептическими инфекциями в хирургии. Внутрибольничные инфекции. Москва. 2002: 9-13.
23. Присакарь В.И., Баранецкая Я.А. Эпидемиология внутрибольничных гнойно-септических инфекций и факторы риска в травматологических стационарах множественных травм. Медицинский альманах. 2012; 3: 104-106.
