CC BY-ND
41
^ 9. Покровский В.И. и др. Руководство к практическим |— занятиям по эпидемиологии инфекционных Щ2 болезней: Учеб. пособие / Под ред. В.И. По-^Э кровского, Н.И. Брико. М.: ГЭОТАР-Медиа. = 2005. 800 с.
10. Сведения об инфекционной и паразитарной ^^ заболеваемости, в том числе вспышечной, и
своевременности иммунизации населения в Российской Федерации в 2011—2012 гг.: Информационный сборник статистических и аналитических материалов. М.: 2013. 31 с.
11. Троценко О.Е. и др. Многолетний анализ проявлений эпидемического процесса энтеровирус-ной инфекции в Хабаровском крае и основные
факторы, определяющие ухудшение эпидемиологической ситуации в условиях наводнения / О.Е. Троценко, Т.Н. Каравянская, В.А. Отт [и др.] //Проблемы особо опасных инфекций. 2014. Вып. 1. С. 75—78.
Контактная информация:
Троценко Ольга Евгеньевна, тел.: +7 (909) 804-33-13, e-mail: [email protected]
Contact information: TTotsenko Olga, р^пе: +7 (909) 804-33-13, e-mail: [email protected]
УДК 616:579.61
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ВЕНТИЛЯТОР-АССОЦИИРОВАННЫХ ПНЕВМОНИЙ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
О.А. Орлова
МБУЗ «Городская клиническая больница № 8», г. Челябинск, Россия ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Челябинск, Россия
Проведено проспективное наблюдение за 247 пациентами отделения хирургической реанимации от момента поступления в отделение до развития осложнений за период 2004—2014 гг. Определены эндогенные и экзогенные факторы риска развития вентилятор-ассоциированных пневмоний.
Ключевые слова: вентилятор-ассоциированные пневмонии, факторы риска, отделение реанимации.
O.A. Orlova □ RISK FACTORS VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA OF PATIENTS AFTER SURGERY INTERVENTION □ Clinical Hospital № 8, Chelyabinsk, Russia; South-Ural State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Chelyabinsk, Russia.
A prospective observation of247patients in the surgical intensive care from admission to the department and to the development of complications in the 11 year period was carried out. Endogenous and exogenous risk factors for ventilator-saaociated pneumonia were identified. Key words: ventilator-associated pneumonia, risk factors, intensive care unit.
В последние годы в клиническую практику внедряются новые высокотехнологичные методы диагностики и лечения различных заболеваний, что позволяет спасать жизни больных при многих критических состояниях. Однако широкое применение инвазивных технологий в медицине создает для микроорганизмов новые экологические ниши и ведет к колонизации, а затем и к инфицированию пациентов госпитальными штаммами [7].
Вентилятор-ассоциированные пневмонии (ВАП) определяются как пневмонии у пациента с ИВЛ в течение не менее 48 ч или у пациента, экстубированного не менее чем через 48 ч [8, 1]. Данный тип инфекции возникает у 9—27 % пациентов, которым
проводится интубация трахеи, и являются наиболее частым поводом для антибактериальной терапии в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [5, 3].
В последние годы некоторые представления о ВАП претерпели изменения: появились новые данные об этиологии респираторных инфекций, резистентности ключевых возбудителей заболеваний, значительно расширилась доказательная база, что потребовало пересмотра и обновления отдельных положений о данной патологии [2, 4, 6].
Несмотря на важность профилактики пневмонии, выявлено, что она возможна только у части пациентов. В связи с этим определение групп и факторов риска разви-
44
ЗНиСО ОКТЯБРЬ №10 (271)
тия инфекций дыхательных путей является одной из приоритетных задач для разработки профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Цель исследования — определить группы и факторы риска развития инфекций дыхательных путей в отделении реанимации.
Материалы и методы. Для уточнения основных факторов риска возникновения и развития вентилятор-ассоциированных инфекций дыхательных путей проводилось проспективное наблюдение за 247 пациентами отделения хирургической реанимации от момента поступления в отделение до развития осложнений за 11-летний период — 2004—2014 гг.
Рассчитывались интенсивные показатели (средние величины, стандартное отклонение), стратифицированные показатели, доверительный интервал, оценка шанса с применением пакета программ Microsoft Office Excel 2007. Критическое значение уровня статистической значимости при проверке нулевых гипотез принималось равным 0,05.
Результаты обсуждения. Пациенты с травмами чаще имели сочетанные и множественные поражения (67,1 %), чем изолированное (32,9 %) (p < 0,05). ВАП в ранние сроки (до пяти суток) развивались у пациентов с политравмой в 1,9 раза чаще, чем у имеющих изолированное повреждение. Установлена взаимосвязь между основным заболеванием и временем появления внутрибольничных инфекций дыхательных путей.
У пациентов с травмами, находившихся на ИВЛ менее 5 суток, показатель заболеваемости ВАП составил 2,74 на 1 000 заболевших (45 пациентов), у находившихся на ИВЛ от пяти до 10 суток — 5,36 (88 пациентов), у находившихся на ИВЛ более 10 суток — 1,89 на 1 000 заболевших (31 пациент).
В группе пациентов с заболеваниями органов брюшной полости и грудной клетки,
находившихся на ИВЛ менее пяти суток, показатель заболеваемости составил 2,53 на 1 000 заболевших (21 пациент), у находившихся на ИВЛ от пяти до 10 суток — 3,13 (26 пациентов), у находившихся на ИВЛ более 10 суток — 4,34 на 1000 заболевших (36 пациентов).
Следовательно, у пациентов, имеющих заболевания органов брюшной полости и грудной клетки, риск возникновения ВАП увеличивается при нахождении на ИВЛ более 10 суток в 2,3 раза (р < 0,05) по сравнению с пациентами, не имеющими указанных заболеваний.
У пациентов с травмами в 1,4 раза чаще, чем у пациентов с заболеваниями внутренних органов, развивались ВАП в ранние сроки (до 10 суток), что связано с полученными черепно-мозговыми и другими травмами, частой потерей сознания и аспирацией желудочным содержимым на догоспитальном этапе (г = 0,34).
Обследуемые пациенты находились в возрасте от двух до 83 лет. Средний возраст пациентов составил 47,3 ± 18,4 года. Наиболее часто инфекции дыхательных путей встречались у пациентов в возрасте 21—30 лет - 18,2 %, 41—50 лет - 18,2 % и 51—60 лет - 16,6 % (р < 0,05).
Средний возраст пациентов с развившейся ВАП с заболеваниями внутренних органов составил 59,9 ± 14,4 лет, с травмами — 41,1 ± 16,9 лет. Отмечено, что удельный вес инфекций дыхательных путей у пациентов с заболеваниями внутренних органов увеличивается с возрастом, тогда как у пациентов с травмами с возрастом она снижается (рис.).
Для определения риска развития ВАП в отделении хирургической реанимации до 2009 г. при наличии показаний, а с 2009 г. в обязательном порядке в рамках эпидемиологического надзора у всех паци-
%
30
25
20
15
« 24,1 22,9 24,1
г 18,9
в 15,7 ш
7 ч
u 0 1Г^ 3,6 6 1 0 ¿6
г-Ь
0-10 11-20 21-30
■ Пациенты с травмами
31-40 41-50 51-60 61-70 71-80
L Пациенты с заболеваниями внутренних органов
Рис. Удельный вес ВА ИДП в зависимости от возраста и основного заболевания, %.
81-90 возраст
ентов, которым планируется проведение ^ продленной искусственной вентиляции ^ легких, забирается трахеобронхиальный аспират при интубации трахеи.
За период 2004—2011 гг. проведено микробиологическое исследование эндотрахеального с= аспирата у 178 пациентов, у которых в дальнейшем развились ВАП. Микроорганизмы в диагностически значимом титре выделены в 154 пробах (86,5 %) уже в первые сутки пребывания пациентов в отделении хирургической реанимации. Всего выделено 313 микроорганизмов.
Микробный пейзаж представлен 26 видами микроорганизмов, которые выделялись с различной частотой. Удельный вес грамположительных микроорганизмов в трахеобронхиальной аспирате составил 49,5 ± 0,1 %, грамотрицательных возбудителей - 38,1 ± 0,1 %, грибов - 3,4 ± 0,3 % (p < 0,05). Среди грамположительных микроорганизмов преобладали стафилококки (27,5 %), среди грамотрицательных микроорганизмов наиболее часто встречались микроорганизмы из рода Pseudomonas, Acinetobacter, Esherihia по сравнению с другими родами микроорганизмов (p < 0,05). Достоверно чаще выделялись P. aeruginosa (14,4 %), A. baumannii (12,2 %), и Esherihia coli (7,7 %) по сравнению с другими грамотрицательными бактериями (p < 0,05). Доля грибов в трахеобронхиальном аспирате составляла 4,2 % и представлена родом Candida.
ВАП у пациентов с инфекциями других локализаций встречались в 3,2 раза чаще, чем у пациентов с отсутствующими инфекциями. При хронических заболеваниях легких ВАП встречались в 2,2 раза чаще, чем у пациентов с интактными органами дыхания.
В среднем ВАП развиваются на сроке 8,8 ± 0,04 суток после начала пребывания пациента на ИВЛ. В первые пять суток нахождения на ИВЛ вентилятор-ассоциированные пневмонии развились у 17,8 % пациентов, при нахождении на ИВЛ от 5 до 10 суток — у 55,1 %, а при нахождении на ИВЛ более 10 суток — у 27,1 %. Частота возникновения ВАП у пациентов, находящихся на аппаратах ИВЛ с полузакрытыми контурами, в 1,5 раза выше, чем у пациентов, находящихся на аппаратах с закрытыми контурами [ОШ = 1,53; 95 %-й ДИ 1,19—1,98].
Заболеваемость ИСМП, в том числе вентилятор-ассоциированными инфекциями дыхательных путей, в любом стационаре может быть связана не только с эндогенным инфицированием, но и с внешними причинами, которые могут являться как источни-
ками инфекции, так и факторами передачи. Микроорганизмы в отделении реанимации находятся на объектах больничной среды (инструменты, поверхности, аппаратура), на руках и спецодежде медицинского персонала, в воздушной среде.
За период наблюдения микробная обсе-мененность внешней среды отделения хирургической реанимации составила 6,9 ± 0,04 %. Микрофлора внешней среды характеризовалась выраженным разнообразием (14 родов, 18 видов) с подавляющим преобладанием рода Staphylococcus (39,2 % в структуре всех выделенных микроорганизмов; р < 0,05). Также отмечается высокий удельный вес аэробной споровой палочки — 14,0 % и рода Micrococcus — 13,6 %. Среди грамотрицательных микроорганизмов чаще всего встречались род Pseudomonas — 10,0 % и род Acinetobacter — 11,2 % (р < 0,05).
Наибольшая микробная контаминация отмечена на поверхностях 282 положительных результатов из 2 779 (10,1 %) и на изделиях медицинского назначения — 91 положительный результат из 955 (9,5 %); наименьшая отмечена на дыхательной аппаратуре — 199 положительных результатов из 5 849 (3,4 %; р < 0,05), что свидетельствует о некачественно проводимой профилактической дезинфекции в отделении хирургической реанимации — как текущей, так и заключительной.
Наибольшее значение для развития ВАП из всех объектов внешней среды имеют аппараты ИВЛ. Неудовлетворительные результаты бактериологического контроля с данной аппаратуры свидетельствуют о высоком риске внутрибольничного инфицирования пациентов. За период наблюдения неудовлетворительные результаты смывов с дыхательной аппаратуры уменьшились в 6,4 раза (с 5,1 % в 2004 г. до 0,8 % в 2014 г.), у = 7,01—0,55х, R2 = 0,70, что свидетельствует о внедрении эффективных дезинфекционных мероприятий в отделении хирургической реанимации.
Основным фактором передачи в отделении реанимации являются руки медицинского персонала. Неудовлетворительные результаты смывов с рук медицинского персонала уменьшились в 4 раза (с 11,9 % в 2004 г. до 3,0 % в 2014 г.), у = 15,5—1,33х, R2 = 0,74, чему способствовала программа по внедрению практики приверженности гигиене рук медицинского персонала, проводимая в отделении хирургической реанимации.
Для получения представления о возможности инфицирования пациентов, находящихся
Таблица. Корреляционный анализ между ВАП и неудовлетворительными смывами с объектов внешней среды
Объекты внешней среды Среднемноголетнее значение (%) Стандартная ошибка (%) rxy
Изделия медицинского назначения 11,03 0,67 0,08
Спецодежда медицинского персонала 8,51 0,76 -0,24
Руки медицинского персонала 7,51 0,51 -0,11
Дыхательная аппаратура 3,74 0,22 0,38
Поверхности 11,29 0,75 0,13
Всего 6,91 0,42 0,11
в отделении хирургическом реанимации, микроорганизмами, контаминирующими объекты внешней среды, нами проведен корреляционный анализ между частотой ВАП и удельным весом неудовлетворительных результатов смывов с объектов внешней среды (табл.).
Наиболее сильная положительная корреляционная связь обнаружена между частотой ВАП и неудовлетворительными результатами смывов с поверхности дыхательной аппаратуры. Руки медицинского персонала во время работы контактировали со всеми объектами внешней среды.
Проведенный корреляционный анализ между основными микроорганизмами, выделенными с кожи рук медицинских работников, и микроорганизмов с других объектов внешней среды показал наличие прямой положительной связи практически по всем микроорганизмам.
Наибольшая зависимость между об-семененностью аэробными споровыми палочками рук и другими объектами отмечена относительно спецодежды (г = 0,79) и дыхательной аппаратуры (г = 0,77), между обсемененностью S. epidermidis рук
и дыхательной аппаратуры (г = 0,98), рук
xy /
и изделий медицинского назначения (rxy = 0,95). Сильная положительная корреляционная связь отмечена между контаминацией S. saprophyticus рук и поверхностей (rxy = 0,94), рук и дыхательной аппаратуры (rxy = 0,82). Наименее сильная зависимость отмечается между обсемененностью Micrococcus spp. рук и других объектов внешней среды — спецодежды (г = 0,58) и дыхательной аппаратуры (rxy = 0,46).
Выводы.
1. У пациентов, имеющих заболевания органов брюшной полости и грудной клетки, риск возникновения внутрибольничных инфекций дыхательных путей увеличивается при нахождении на ИВЛ более 10 суток в 2,3 раза (р < 0,05) по сравнению с пациентами, не имеющими указанных заболеваний.
2. Средний возраст пациентов с развившимися ВАП дыхательных путей, имеющих заболевания внутренних органов, составил 59,9 ± 14,4 лет, с травмами — 41,1 ± 16,9 лет.
3. ВАП у пациентов с инфекциями других локализаций встречались в 3,2 раза чаще, чем у пациентов с отсутствующими инфекциями; при хронических заболеваниях легких ВАП — в 2,2 раза чаще, чем у пациентов с интактными органами дыхания.
4. В первые пять суток нахождения на ИВЛ ВАП развились у 17,8 % пациентов, при нахождении на ИВЛ от пяти до 10 суток — у 55,1 %, а при нахождении на ИВЛ более 10 суток — у 27,1 %.
5. ВАП развивались у 53,8 ± 2,4 % пациентов, находившихся на аппаратах с закрытыми контурами и у 46,2 ± 1,8 % пациентов, находившихся на аппаратах с полузакрытыми контурами.
6. Наибольшая микробная контаминация отмечена на поверхностях площадью 10,1 % и изделиях медицинского назначения — 9,5 %; наименьшая микробная контаминация отмечена на поверхностях дыхательной аппаратуры площадью 3,4 %, что свидетельствует о некачественно проводимой профилактической дезинфекции в отделении хирургической реанимации — как текущей, так и заключительной.
7. Наиболее сильная положительная корреляционная связь обнаружена между частотой ВАП и неудовлетворительными результатами смывов с поверхности дыхательной аппаратуры (г = 0,38).
ху
ЛИТЕРАТУРА
1. Асланов Б.И. и др. Эпидемиологическое наблюдение за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи / Б.И. Асланов, Л.П. Зуева, А.В. Любимова, Е.Н. Колосовская, А.А. Долгий, Т.В Осьмирко //Федеральные клинические (методические) рекомендации. М.: 2014.
2. Кучеренко Е.В. Эпидемиология гнойно-септических инфекций в отделениях реанимации многопрофильного стационара: Автореферат дисс. ... канд. мед. наук. СПб.: 2009.
^ 3. Лобачева Г.В. и др. ИВЛ-ассоциированные |— пневмонии в кардиореанимационном отделе-Щ2 нии / Г.В. Лобачева, Д.А. Попов, А.А. Рахимов, О Е.А. Колесникова //Клиническая физиология 5= кровообращения. 2014. № 3. С. 71—75.
4. Омарова С.М. и др. Изучение видового состава ^^ этиологически значимых грамотрицательных
возбудителей внутрибольничных инфекций в хирургическом стационаре / С.М. Омарова, З.М.К. Муталипова, Д.Ш. Меджидова //Астраханский медицинский журнал. 2012. № 3 (7). С. 94—98.
5. Орлова О.А. и др. Клинико-эпидемиологическая характеристика внутрибольничных инфекций дыхательных путей среди пациентов отделения хирургической реанимации / О.А. Орлова, В.Г. Акимкин //Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2013. № 2. С. 73—79.
6. Орлова О.А.и др. Оценка интенсивности эпидемического процесса ИВЛ-ассоциированных инфекций дыхательных путей среди пациентов хирургической реанимации / О.А. Орлова,
В.Г. Акимкин //Здоровье населения и среда обитания. 2014. № 10 (259). С. 38—41.
7. Черненькая Т.В. и др. Возбудители гнойно-септических внутрибольничных инфекций в реанимационных отделениях стационара скорой медицинской помощи / Т.В. Черненькая, Л.А. Борисова, И.В. Александрова, Д.А. Косолапов //Медицинский алфавит. 2013. № 12 (2). С. 30—33.
8. American Thoracic Society and the Infectious Disease Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia //American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2005. N 171. C. 388—416._
Контактная информация:
Орлова Оксана Анатольевна, тел.: +7 (351) 772-84-11, e-mail: [email protected]
Contakt information: Orlova Oksana, р^га: +7 (351) 772-84-11, e-mail: [email protected]
-♦♦♦-
УДК: 616.932: 614.4 т
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ХОЛЕРОЙ В РОССИИ В ПЕРИОД СЕДЬМОЙ ПАНДЕМИИ (СООБЩЕНИЕ II)
Г.Г. Онищенко1, Э.А. Москвитина2, В.Д. Кругликов2, А.С. Водопьянов2, С.О.Водопьянов2 1Российская академия наук, г. Москва, Россия 2ФКУЗ «Ростовский-на-Дону противочумный институт» Роспотребнадзора, г. Ростов-на-Дону, Россия Совершенствование системы эпидемиологического надзора за холерой в России направлено на гармонизацию с Международными медико-санитарными правилами (2005 г.), интеграцию эпидемиологического надзора за холерой и социально-гигиенического мониторинга водных объектов первой и второй категорий и других мероприятий. При характеристике выделенных штаммов — холерных вибрионов (1990—2014 гг.) на геномной основе установлено появление новых VNTR-генотипов V. cholerae О1 ctxAB+, tcpA+, ответственных за вспышки. Это свидетельствует о завозах возбудителя инфекции и подчеркивает значение эпидемиологического надзора за холерой. Ключевые слова: холера, V. cholerae О1 El Tor, VNTR-генотипирование, эпидемиологический надзор.
G.G. Onishchenko, E.A. Moskvitina, V.D. Kruglikov, A.S. Vodopyanov, S.O.Vodopyanov □ IMPROVEMENT OF EPIDEMIOLOGICAL SURVEILLANCE OF CHOLERA IN RUSSIA IN THE PERIOD OF THE SEVENTH PANDEMIC (Message II) □
Russian Academy of Sciences, Moscow, Russia; Rostov-on-Don Research Anti-plague Institute of Rospotrebnadzor, Rostov-on-Don. Russia.
The improving system of epidemiological surveillance of cholera in Russia is aimed at harmonization with the International health regulations (2005), at integration of epidemiological surveillance of cholera and social-hygienic monitoring of water bodies of the first and second categories and at other events. In characterizing the isolated strains — V. cholerae (1990—2014) on the genomic basis of the emergence of new VNTR-genotypes of V. cholerae O1 ctxAB+ and tcpA+ are responsible for the outbreak. It indicates the importation of the pathogen and highlights the importance of epidemiological surveillance of cholera.
Key words: cholera, V. cholerae O1 El Tor, VNTR-genotyping, epidemiological surveillance.
Накопление базовых данных по результатам эпидемиологического надзора за холерой (1970—1990 гг.), анализ различных по интенсивности эпидемических проявлений
во взаимосвязи с чрезвычайными ситуациями природного и социального происхождения как пусковыми механизмами в генезе вспышек (г. Ставрополь,1990 г.; Республика
