CC BY
72
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Банержи А. Медицинская статистика понятным языком: вводный курс. - М.: Практическая медицина, 2007.
2. ЗубковМ. Н. // Пульмонология. - 2005. - № 5. - С. 53-60.
3. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. - М.: Медиа Сфера, 2002.
4. Савинова Т. Л. и др. // Клин. микробиол. и антимикроб. химио-тер. - 2009. - Т. 11, № 1. - С. 79-80.
5. Херрингтон С., Макги Д. Молекулярная клиническая диагностика. Методы: Пер. с англ. - М.: Мир, 1999.
6. Чучалин А. Г. и др. // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. - 2010. - Т. 12, № 3. - С. 186-226.
7. Чучалин А.Г. Внебольничная пневмония у детей: Распространенность, диагностика, лечение и профилактика. - М.: Медицина, 2011.
8. Harris M. et al. // Thorax. - 2011. - Vol. 66 (suppl. 2). - P. 584.
9. OrtqvistA. // Eur. Respir. J. - 2002. - Vol. 20 (suppl. 36). - P. 40-53.
10. Stralin K, Korgaard J. // Eur. Respir. J. - 2006. - Vol. 28. - P. 568575.
11.Utine G. E., Pinar A. // Respiration. - 2008. - Vol. 75. - P. 437-442.
Поступила 13.02.12
© КОЛЛЕКТИв АвТОРОв, 2012 удк 616.24-002-022.369-078
С. м. Омарова1, З. м.-К. муталипова2, З. м. Нурмагомедова1, Д. ш. меджидова2, Р. Ю. Юнусова1, в. Г. Горелова2
видовой состав и биологические свойства возбудителей нозокомиальных пневмоний, выделенных в стационарах хирургического профиля Махачкалы
Лаборатория листериоза Филиал ФГУП НПО «Питательные среды» НПО «микроген» минздравсоцразвития России, 2ГОУ вПО Дагестанская медицинская академия, махачкала
Наиболее распространенной формой проявления внутрибольничной инфекции (ВБИ) является нозокомиальная пневмония, которая остается ведущей причиной смерти среди всех ВБИ. В отделениях реанимации и интенсивной терапии пневмония составляет более 25% всех ВБИ.
Исследование смывов с различных узлов аппаратов искусственной вентиляции легких в отделениях реанимации и интенсивной терапии хирургических стационаров показало, что чаще (72°%) высевалась грамотрицательная микрофлора, которая в последние годы играет ведущую роль в развития тяжелых форм нозокомиальной пневмонии. На долю грамотрицательных неферментирующих бактерий приходилось 38,8% выделенных культур. Аналогичная микрофлора выделялась и из трахео-бронхиальных смывов, что подтверждает возможность распространения инфекции через наркозно-дыхательную аппаратуру.
Ключевые слова: нозокомиальная пневмония, искусственная вентиляция легких, вентилятор-ассоциированная пневмония, грамотрицательная микрофлора
S.M. Omarova, Z.M.-K. Mutalypova, Z.M. Nurmagomedova, D.Sh. Medjydova, R.Yu. Yunusova, V.G. Gorelova THE SPECIFIC COMPOUND AND BIOLOGICAL CHARACTERISTICS OF AGENTS OF NOSOCOMIAL PNEUMONIA ISOLATED IN HOSPITAL SURGERY DEPARTMENTS OF MAKHACHKALA The nosocomial pneumonia is the most prevailing form of hospital-acquired infection. It is the leading cause of mortality among all forms of hospital-acquired infections. In the departments of resuscitation and intensive therapy nosocomial pneumonia consists more than 25% of all hospital-acquired infections. The analysis of lavages of various components of apparatuses of artificial pulmonary ventilation in the departments of resuscitation and intensive therapy of surgery hospital departments demonstrated that gram-negative micro-flora inoculated more often (72.0%). During last years, this type ofmicro-flora plays leading part in development of.severe forms of nosocomial pneumonia. The gram-negative bacteria consisted up to 38/8% of all isolated cultures. The similar micro-flora was isolated and from tracheobronchial lavages and it confirms the possibility of infection spreading by anesthetic breathing equipment.
Key words: nosocomial pneumonia, artificial pulmonary ventilation, ventilator-associated pneumonia, gram-negative micro-flora
Актуальной проблемой лечебных учреждений многих экономически развитых и развивающихся стран мира остаются внутрибольничные (нозокомиальные) инфекции (ВБИ) [1-3, 6-9]. Так, в европейских странах их переносят 3-10% пациентов, в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) частота ВБИ составляет 20% [3, 12]. По данным ВОЗ, показатель летальности у больных на фоне развившихся ВБИ повышается в 10 раз [1, 3].
Для корреспонденции:
Омарова СалидатМагомедовна, д-р биол. наук, зав. лаб. Адрес: 367025, Махачкала, ул. Леваневского, 24 Телефон: 8(8722)67-05-75 E-mail: omarovanpo@mail.ru
Наиболее распространенной клинической формой проявления ВБИ после инфекций мочевых путей является нозоко-миальная пневмония (НП) - основная причина смерти среди всех ВБИ [2, 3]. На 1000 больных, находящихся на стационарном лечении, в среднем приходится 5-10 случаев НП [11]. В ОРИТ пневмония составляет более 25% всех инфекций. Для больных, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), риск развития вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) возрастает в 20 раз [12, 14, 15].
В структуре возбудителей ВБИ преобладают условно-патогенные бактерии (УПБ), циркулирующие в госпитальной среде, характерными особенностями которых являются множественная лекарственная устойчивость и устойчивость по отношению к неблагоприятным факторам внешней среды [3, 9, 13].
НП может быть обусловлена широким спектром возбудителей, из которых наиболее часто встречаются грамо-
МИКРОБИОЛОГИЯ
трицательные условно-патогенные энтеробактерии (УПЭ)
- Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter spp., Proteus spp. и другие неферментирующие грамотрицатель-ные бактерии (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. и др.), грамположительные кокки (Staphylococcus aureus, Enterococcus и др.). В последние годы отмечается рост числа НП, вызванных полимикробной микрофлорой [10, 13]. У больных с ВАП в ОРИТ особенно часто этиологическими агентами являются полирезистентные УПБ [9, 14, 15].
В установлении этиологии НП ведущая роль принадлежит микробиологическим методам исследования, так как они дают возможность выделить и идентифицировать возбудитель, изучить его биологические свойства, определить антибиотикограмму и степень обсемененности материала, назначить адекватную терапию и прогнозировать течение заболевания.
Структура возбудителей НП варьирует в различных стационарах и зависит от типа отделения и тактики применения антибиотиков. В связи с этим чрезвычайно важно осуществлять постоянный мониторинг за селекцией, распространением и антибиотикорезистентностью госпитальных штаммов возбудителей НП, что и определило цель исследования
- изучение видового состава и биологических свойств этиологически значимых возбудителей НП, выделенных в стационарах хирургического профиля.
Материалы и методы. Современные рекомендации по ведению пациентов с ВБИ предполагают одновременное использование клинической и бактериологической стратегии в диагностике ВБИ. Бактериологический подход диагностики НП включает в себя своевременное получение и количественное исследование образцов трахеобронхиальных смывов (ТБС) и смывов, полученных с разных узлов аппаратов ИВЛ.
Для решения вопроса о возможности инфицирования больных через наркозно-дыхательную аппаратуру в работе изучена грамотрицательная микрофлора, выделенная с различных узлов оборудования и из ТБС с идентификацией выделенных культур и определением антибиотикограммы. С этой целью в течение 2008-2010 гг. было изучено 468 смывов с различных узлов аппаратов ИВЛ и 274 пробы ТБС у больных с осложнениями заболеваний органов дыхания, находившихся на ИВЛ в ОРИТ и отделениях хирургии.
Забор и доставку патологического материала производили, руководствуясь требованиями к транспортировке клинических проб, в стерильных контейнерах. Бактериологические исследования осуществляли в соответствии с приказом Минздрава СССР от 22.04.85 № 535 и приказом Минздрава СССР от 31.07.78 № 720 «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилению мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией», Методическими рекомендациями по определению грамотрицательных потенциально патогенных возбудителей внутрибольничных инфекций (М., 1986) и Методическими рекомендациями по бактериологической диагностике синег-нойной инфекции (М., 1984).
Выделение, количественное определение (титр КОЕ) и идентификацию возбудителей проводили стандартными бактериологическими методами с использованием сухих питательных сред: сухого питательного агара (СПА), сухого питательного бульона (СПБ), агара Эндо, Кандида-агара, Клебсиелла-агара, ЦПХ-агара производства НПО «Питательные среды» филиала ФГУП НПО «Микроген» Минздравсоц-развития России (Махачкала) [5]. Для выявления гемолитических свойств выделенных культур применяли 5% кровяной агар, для определений лецитиназной активности - желточ-но-солевой агар. Чувствительность штаммов к антибактериальным препаратам определяли диско-диффузионным методом в соответствии с МУК 4.2.1890-04.
Видовую идентификацию выделенных из клинических образцов микроорганизмов проводили классическим мето-
дом с использованием дифференциально-диагностических сред (Клиглер-агар, среды Гисса и т. д.); кроме того, для биохимической идентификации выделенных культур также применяли микротест-системы (МТС-М12Е), которые способствовали сокращению времени на проводимые исследования.
С целью оптимизации и усовершенствования бактериологических исследований в схему исследования клинических образцов включены отечественные хромогенные питательные среды производства НПО «Питательные среды» филиала ФГУП НПО «Микроген» Минздравсоцразвития РФ (Махачкала).
Результаты и обсуждение. До настоящего времени активно обсуждается вопрос об основных источниках инфицирования больных в госпитальной среде, которая является отдельной экосистемой [1-4, 9]. По данным литературы, 2/3 случаев НП вызваны грамотрицательными УПБ; более чем в 40% случаев причиной их возникновения становятся руки обслуживающего персонала, которые являются пассивным проводником инфекции при контакте с больными и работе с медицинским оборудованием.
Идентификация микрофлоры, выделенной при исследовании смывов с аппаратов ИВЛ и трахеобронхиальных образцов, выявила большое количество грамотрицательных УПБ. Установлено, что из 468 изученных смывов с различных узлов аппаратов ИВЛ в 169 (36,11%) пробах посевы оказались положительными, выделено 218 культур микроорганизмов разных таксономических групп. Из них в 157 (72%) пробах высевалась грамотрицательная микрофлора, которая в последние годы представляет наибольшую опасность в отношении развития тяжелых форм НП. На долю грамотрицательных неферментирующих бактерий приходилась 61 (38,8%) культура, из них P. aeruginosa 43 (70,5%), Acinetobacter spp. 18 (29,5%). В 16 (7,33%) случаях выделялась ассоциация грамотрицательной микрофлоры и грибов рода Candida.
Выявлено высокое содержание различных микроорганизмов на отдельных узлах дыхательного оборудования. Гра-мотрицательная микрофлора высевалась главным образом с внутренней поверхности гофрированных шлангов и клапанов вдоха и выдоха. Бактерии семейства Enterobacteriaceae чаще выделялись в смывах с внутренней поверхности тройника - 63,7% культур, достоверно чаще, чем с гофрированных шлангов, - 36,3% культур соответственно. Всего выделено 69 культур энтеробактерий, из них K. pneumoniae 31 (44,9%), Е. coli 22 (31,9%), Enterobacter spp. 9 (13,0%), Proteus spp. 5 (7,2%), Serratia spp. 2 (2,9%). Такая микрофлора может веге-тировать в полости рта или носоглотке больных и с потоком газовой смеси переноситься в систему наркозного оборудования. Аналогичняя микрофлора выделялась и из образцов ТБС, а также в смывах с объектов окружающей среды стационара и рук медицинского персонала в ранее проведенных исследованиях. Этот факт дает возможность предположить, что возбудители инфекций дыхательных путей у больных, находящихся в ОРИТ обследованного хирургического стационара, циркулируют в госпитальной среде.
В результате изучения 274 образцов ТБС выделена 221 культура: 117 (52,9%) - грамотрицательные бактерии, 65 (29,41%) - грамположительные, в 39 (17,6%) случаях выявлена полимикробная ассоциация. Среди грамотрицательной микрофлоры, выделенной из ТБС, у больных с легочной патологией, находившихся на ИВЛ, чаще выделялись грамо-трицательные неферментирующие бактерии: P. aeruginosa - 52 (67,5%), Acinetobacter spp. - 25 (32,46%).
Идентификация и изучение биологических свойств P. aeruginosa, значение которых как возбудителей ВБИ растет, показали, что выделенные штаммы синегнойной палочки обладали типичными для вида культуральными и биохимическими свойствами: рост на среде ЦПХ-агар в виде пигментированных колоний (продукция пиоционина) со
специфическим запахом; грамотрицательные подвижные оксидазоположительные палочки, не ферментирующие глюкозу и разлагающие желатин. В результате серотипирования большинство (73,6%) выделенных культур P. aeruginosa как из образцов ТБС, так и из смывов с аппаратов ИВЛ отнесены к серовару О2.
Выделенные при санитарно-микробиологическом исследовании культуры вызывали гемолиз эритроцитов (на чашках с 5% кровяным агаром); особенно часто этот признак отмечали у E. coli (70%), P. vulgaris (58%), Klebsiella spp. (50%), P. mirabilis (75%), S. marcescens (25%). Тест на ДНКазу у E. coli положительным был в 50% случаев, у S. marcescens - в 100%, реже ДНКаза обнаружена у бактерий рода Klebsiella (в 10%).
Лецитиназная активность выявлена у 30% штаммов Proteus. Гиалуронидазу продуцировали почти все выделенные УПЭ, например бактерии родов Klebsiella, Proteus, в 100% случаев.
С целью усовершенствования микробиологического метода диагностики НП в схему бактериологического исследования клинического материала и смывов с медицинского оборудования включены отечественные хромогенные питательные среды Е. coli - колиформ-Proteus-xpoм-агар и Клебсиелла-хром-агар, а также полужидкий агар для определения подвижности выделенных культур для изучения их биологических свойств. Это позволило одновременно выделять и идентифицировать основные клинически значимые УПЭ, а именно Е. coli, K. pneumoniae, Proteus spp. и Enterobacter spp. на основе выявления специфических ферментов у выделенных энтеробактерий ф-глюкуронидазы E. coli, трипто-фандезаминазы протеев, 5-амино-салицилатдекарбоксилазы клебсиелл). Так как протеи, клебсиеллы и Enterobacter spp. в 100% обладают указанными видоспецифическими ферментами, а кишечная палочка - не менее чем в 95% случаев то при проведении бактериологического исследования не требуется выполнения дополнительных идентификационных тестов.
Результаты, полученные при идентификации клинических изолятов УПЭ на хромогенных питательных средах, показали, что 98% выделенных штаммов E. coli глюкуро-нидазоположительные, а выявление триптофандезаминазы протеев и 5-аминосалицилатдекарбоксилазы клебсиелл отмечалось в 98-100% случаев.
Применение для микробиологических исследований хро-могенных питательных сред повышает диагностическую эффективность проводимых исследований, позволяя одновременно с выделением провести идентификацию клинически значимых энтеробактерий, что значительно ускоряет время постановки диагноза и упрощает работу практических бактериологов.
Грамотрицательные УПБ, выделенные в ОРИТ хирургических стационаров Махачкалы, обладали рядом факторов, определяющих возможность их участия в развитии ВБИ органов дыхания у больных, находящихся на ИВЛ.
Заключение. В последние годы отмечается возрастание роли грамотрицательных микроорганизмов в этиологии НП. Установлена ведущая роль грамотрицательных бакте-
рий (Klebsiella spp., E. coli, Enterobacter spp., P. aeruginosa, Acinetobacter spp.) в возникновении НП в ОРИТ хирургических стационаров Махачкалы. Выявлена идентичная микрофлора при исследовании смывов с аппаратов ИВЛ и образцов ТБС от больных, находящихся на аппаратном дыхании, что подтверждает возможность инфицирования дыхательных путей госпитальными штаммами. Установлены наиболее опасные узлы аппаратов ИВЛ в отношении обсемененности их УПБ, которые могут быть причиной инфицирования пациентов и распространения ВБИ в стационаре. Регулярный мониторинг обсемененности различных узлов аппаратов ИВЛ микроорганизмами требует пристального внимания при проведении их дезинфекции в целях предупреждения развития НП.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акимкин В.Г. // Эпидемиол. и инфекц. бол. - 2003. - № 5. - С. 15-19.
2. Бодман К.-Ф., Лоренц Дж., Бауэр Т. Т. и др. // Клин. микробиол. и антимикроб, химиотер. - 2004. - № 1. - С. 92-102.
3. Внутрибольничные инфекции / Под ред. Р. П. Венцела: Пер. с англ. - М.: Медицина, 1990.
4. Зуева Л. П. // Мед. акад. журн. - 2001. - № 2. - С. 54-60.
5. Меджидов М. М. Справочник по микробиологическим питательным средам. - М.: Медицина, 2003.
6. Онищенко Г. Г. // Эпидемиол. и инфекц. бол. - 2002. - № 6. - С. 4-16.
7. Покровский В. И. // Эпидемиол. и инфекц. бол. - 1996. - № 2. -С. 4-9.
8. Покровский В. И., Семина Н. А., Ковалева Е. П. // Эпидемиол. и инфекц. бол. - 2001. - № 3. - С. 4-5.
9. Решедько Г. К., Рябкова Е. Л., Кречикова О. И. и др. // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. - 2008. - Т. 10, № 2. - С. 163-179.
10. Семина Н. А., Ковалева Е. Н. Состояние эпидемиологического надзора за нозокомиальными инфекциями в России. Материалы международной конф. «Нозокомиальные инфекции отделениях интенсивной терапии». - М., 1998.
11. Combes A., Figliolini C., Trouillet J. L. et al. // Chest. - 2002. - Vol. 121. - P. 1618-1623.
12. Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies: a consensus statement, American Toracic Society, November 1995 // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1996. - Vol. 153. - P. 1711-1725.
13. Hospital-acquired pneumonia Guideline Committee of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia // Am J. Respir. Crit. Care Med. - 2005. - Vol. 171. - P. 388-416.
14. Lynch J. P. // Chest. - 2001. - Vol. 119, N 2 (suppl.). - P. 373S-384S.
15. National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) system report, data summary from January 1992-April 2000, issued June 2000 // Am. J. Infect. Control. - 2000. - Vol. 28. - P. 429-448.
16. Rello J., Ollendorf D. A., Oster G. et al. // Chest. - 2002. - Vol. 122. - P. 2115-2121.
Поступила 24.06.11
