Этиология нозокомиальных пневмоний у онкологических больных, находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Клиническая медицина УДК 616-001+616-008.7/089

ЭТИОЛОГИЯ НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЙ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ, НАХОДИВШИХСЯ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

© Феданков И.Н., Митрохин С.Д., Хотеев А.Ж., Миронов А.Ю.1

Московская городская онкологическая больница № 62, Москва; 1 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва

E-mail: andy.60@mail.ru

Приоритетными патогенами нозокомиальной пневмонии у пациентов онкологического стационара, находящихся в ОРИТ, являются грамотрицательные бактерии и грибы, несколько реже встречаются грамположительные бактерии, что подтверждается литературными данными российских и зарубежных исследователей. Однако очевиден и тот факт, что резистентность возбудителей нозокомиальных инфекций может существенно отличаться в различных отделениях одного стационара (даже в ОРИТ различного профиля - терапевтического, хирургического, травматологического), что подтверждается результатами данного исследования. Показано, что адекватный микробиологический мониторинг и рациональная политика назначения антибактериальных препаратов приводят к отсутствию селективного антибактериального пресса в стационаре, что в значительной степени снижает появление мульти- и панрезистентных штаммов микроорганизмов в ОРИТ.

Ключевые слова: приоритетные патогены, нозокомиальная пневмония, ОРИТ.

ETIOLOGY OF NOSOCOMIAL PNEUMONIA IN ONCOLOGICAL PATIENTS AT THE INTENSIVE CARE UNIT Fedankov I.N., Mitrokhin S.D., Khoteev A.Zh., Mironov A. Yu.1

Moscow City Oncological Hospital № 62, Moscow;

1 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow The main pathogens of nosocomial pneumonia in patients of the intensive care unit in the oncologic hospital are Gramnegative bacteria and fungi, and rarer - Gram-positive bacteria, that is proved by data of Russian and foreign investigators. But the resistance of microbiological agents can differ at various units of one hospital (even in ICU of different profiles - therapeutic, surgical and traumatologic), that is confirmed by the current study. It is shown that adequate microbiological monitoring and efficient policy of administering antibiotic therapy result in the lack of antibacterial press at the in-hospital department thus decreasing the incidence of multi- and panresistant cultures at an intensive care unit.

Keywords: nosocomial pneumonia, oncological patients, intensive care unit.

Распространённости НП в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) способствуют тяжесть состояния пациентов, возраст и наличие сопутствующей патологии, профиль больницы, политика применения антибактериальных препаратов, уровень антибиотикорезистентности микроорганизмов [1]. НП занимает третье место в структуре всех ВБИ после инфекций мягких тканей и мочевыводящих путей [11]. В США НП занимает второе место среди ВБИ [11]. Высокая летальность является основным предиктором медицинского и экономического значения НП: 1015% вне ОРИТ и 25-70% в ОРИТ [12]. НП в значительной степени ухудшает течение заболевания, увеличивает летальность, длительность госпитализации, экономический ущерб [10]. Возникновение НП увеличивает длительность пребывания пациентов в стационаре на 4-13 дней [2].

Удельный вес вентиляторассоциированных нозокомиальных пневмоний (НПивл) составляет от 16,8 до 68% в структуре всех НП [14]. Частота НПивл варьировала от 6 до 30 случаев на 100 больных, или 15 на 1000 дней ИВЛ [10]. Резуль-

таты исследований НП в больницах Великобритании показали, что НПивл развивается у 28% пациентов, которым проводится ИВЛ [13]. Многоцентровое исследование 2006 года, затрагивающее 28 ОРИТ в Канаде и США, показало наличие НПивл у 20% пациентов, находившихся на ИВЛ [8]. Чаще всего НПивл развивается у пациентов хирургического профиля при ИВЛ более двух суток у 22% [3].

Свидетельством важности проблемы НП служит тот факт, что за последние восемь лет опубликовано около 300 обзоров, посвящённых этой теме [9]. Данные по влиянию НП на исходы и атрибутивную летальность, опубликованные в многочисленных исследованиях, значительно различаются, что связано с разным дизайном исследования, типом больницы, исходной тяжестью состояния больных [8,14]. Тем не менее, согласно имеющимся данным, атрибутивная летальность среди пациентов с НП колеблется от 10 до 50% [12].

Развитие НПивл значительно ухудшает исходы лечения. Летальность при НПивл в 1995 году со-

ставляла 24-71% [10]. Из семи исследований в пяти достоверно доказано увеличение атрибутивной летальности при НПивл [12].

Несмотря на большое количество исследований, посвящённых микробным аспектам НП, в литературе явно недостаточно данных об особенностях этиологии НП и уровне антибиотикорези-стентности госпитальных штаммов микроорганизмов, циркулирующих в ОРИТ онкологического стационара.

Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей этиологии НП и резистентности к антибактериальным препаратам приоритетных патогенов НП у больных, находившихся в ОРИТ онкологического стационара регионального уровня (г. Москва), для прогнозирования эффективности применения различных протоколов антибактериальной терапии НП у данной категории больных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа проводилась в течение 2011 г. и состояла из двух частей - клинической и микробиологической. Микробиологические исследования позволили определить ведущую госпитальную микрофлору в каждом из клинических отделений больницы и изучить её чувствительность к широкому спектру антибактериальных препаратов. В исследование включали штаммы клинически значимых патогенов. От каждого пациента получено не более одного штамма того или иного микроорганизма.

Посев клинического материала проводили по общепринятой схеме [17]. Идентификацию выделенных культур микроорганизмов осуществляли с использованием анализатора «Vitek» фирмы «BioMerieux» (Франция). Исследование чувствительности проводили диско-диффузионным методом в соответствии с рекомендациями CLSI на агаре Мюллер-Хинтон. Определение БЛРС у выделенных штаммов грамотрицательных бактерий проводили с помощью тест-системы «ATB BLSE» фирмы «BioMerieux» (Франция).

В качестве контроля использованы тест-штаммы: Escherichia coli ATCC 25922,

Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853, Staphylococcus aureus ATCC 25923. Всего исследовано 209 штаммов, в том числе: 139 штаммов грамотрицательных бактерий, 70 штаммов грам-положительных бактерий, 77 штаммов грибов. Интерпретацию полученных данных осуществляли в соответствии с требованиями CLSI [16].

Клиническая часть проведённого исследования заключалась в отборе пациентов из различных хирургических отделений и ОРИТ больницы

с признаками НП [5]. Всего обследовано 154 человека, из них у 74 человек НП диагностировалась в ОРИТ, а у 80 человек - в хирургических отделениях клиники. Все онкохирургические больные с признаками НП получали антибактериальную терапию (АБТ), которая проводилась согласно действующим в больнице алгоритмам. Эффективность АБТ оценивали по стандартным критериям в соответствии с международными требованиями [4].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основной клинический материал, присылаемый на микробиологическое исследование, представлен бронхоальвеолярным лаважом (98% полученных образцов). Выделено 140 штаммов гра-мотрицательных,78 штаммов грамположительных бактерий и 94 штамма грибов. Спектр выделенных микроорганизмов представлен в табл. 1-4.

Наиболее часто возбудителями НП являлись грамотрицательные бактерии (44,8%), грибы (30,2%), грамположительные бактерии (25%). Среди грамотрицательных микроорганизмов доминировали НГОБы (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia 38%, 19% и 6%, соответственно), несколько реже встречались энтеробактерии (Klebsiella spp. и E. coli 19% и 16%, соответственно). Среди грампо-ложительных бактерий преобладали E. faecalis и S. aureus (41% и 31%, соответственно); несколько реже возбудителями НП являлись S. epidermidis и

S. pyogenes (15% и 13%, соответственно). Среди грибов наиболее частыми встречалась C. albicans (57%), гораздо реже встречались C. tropicalis (14%), C. glabrata (14%), C. crusei (12%).

Видовой состав возбудителей НП оказался приблизительно одинаковый в ОРИТ и хирургических отделениях за исключением ряда видов микроорганизмов. В хирургических отделениях клиники в качестве возбудителей НП не встречались Acinetobacter spp. и Stenotrophomonas maltophilia, а так же C. tropicalis, C. glabrata, C. crusei.

Изучена чувствительность к широкому ряду антибактериальных препаратов приоритетных бактериальных патогенов, а также грибов рода Candida, циркулирующих в хирургических отделениях и ОРИТ онкологического стационара регионального уровня (г. Москва) (табл. 5-7).

Наиболее проблемными в плане устойчивости к антибактериальным препаратам были НГОБы, а именно панрезистентные штаммы Stenotropha monas maltophilia и Acinetobacter spp., демонстрировавшие устойчивость ко всем исследуемым антимикробным препаратам.

Приоритетные возбудители НП

Таблица 1

Микроорганизм %

Грамотрицательные бактерии 44,8

Грамположительные бактерии 25

Грибы рода Candida 30,2

Таблица 2

Грамотрицательные патогены, выделенные от больных с НП

Микроорганизм Количество штаммов

абс. %

Pseudomonas аeruginosa 54 38

Acinetobacter spp. 26 19

Klebsiella spp. 26 19

Escherichia coli 22 16

Sternotrophomonas maltophilia 6 4

Serratia spp. 6 4

Всего: 140 100

Грамположительные патогены, выделенные от больных с НП Таблиц

Микроорганизм Количество штаммов

абс. %

Enterococcus faecalis 32 41

Staphylococcus aureus 24 31

Staphylococcus epidermidis 12 15

Streptococcus pyogenes 10 13

Всего: 78 100

Таблица 4

Дрожжевые грибы, выделенные от больных с НП

Микроорганизм Количество штаммов

абс. %

Candida albicans 54 57

Candida tropicalis 14 15

Candida glabrata 14 15

Candida crusei 12 13

Всего: 94 100

Множественную устойчивость к антибактериальным химиотерапевтическим препаратам проявили также штаммы Pseudomonas aeruginosa, сохранившие чувствительность к цефалоспори-нам IV поколения и карбапенемам. Остальные грамотрицательные микроорганизмы демонстрировали чувствительность к большинству антибактериальных препаратов. Полирезистентные штаммы доминировали в спектре возбудителей НП именно в ОРИТ, тогда как в хирургических отделениях практически не встречались.

Среди грамположительных микроорганизмов множественную устойчивость к антибиотикам

демонстрировали только штаммы E. faecalis, сохранившие 100% чувствительность к ванкомици-

ну.

Грибы рода Candida демонстрировали хорошую чувствительность как к азолам, так и к препаратам эхинокандинового ряда.

Приоритетными патогенами НП у пациентов онкологического стационара, находящихся в ОРИТ, являются грамотрицательные бактерии и грибы, несколько реже встречаются грамположи-тельные бактерии, что подтверждается литературными данными российских и зарубежных исследователей [5, 11].

Таблица 5

Активность антибактериальных препаратов в отношении грамотрицательной госпитальной микрофлоры,

циркулирующей в хирургических отделениях и ОРИТ

Бактерии Категория чувствительности, % Цефуроксим Цефотаксим Цефтазидим Цефепим Имипенем

Хир. ОРИТ Хир. ОРИТ Хир. ОРИТ Хир. ОРИТ Хир. ОРИТ

P. aeruginosa S - - - - 65 60 75 70 70 70

I - - - - 15 10 10 15 - -

R - - - - 25 30 15 15 30 30

S. malto-philia S - - - - - 40 - 40 - -

I - - - - - - - - - -

R - - - - - 60 - 60 - 100

Klebsiella spp. S 90 20 90 20 90 80 100 80 100 100

I - - - - - - - 10 - -

R 10 80 10 80 10 20 - 10 - -

E. coli S 80 70 90 70 - - 90 80 100 100

I - - 10 - - - - - - -

R 20 30 - 30 - - 10 20 - -

Acineto-bacter spp. S - - - 40 - - - 60 - 60

I - - - - - - - - - -

R - - - 60 - - - 40 - 40

Serratia spp. S - - 50 50 - - 100 100 100 100

I - - - - - - - - - -

R 100 100 50 50 - - - - - -

Бактерии Категория чувствитель-ности,% Амоксицил- лин/клавуланат Тикарцил- лин/клавуланат Гентамицин Амикацин Ципрофлок- сацин

Хир. ОРИТ Хир. ОРИТ Хир. ОРИТ Хир. ОРИТ Хир. ОРИТ

P. aeruginosa S - - 40 30 - - 80 80 50 40

I - - - - - - - - - -

R - - 60 70 - - 20 20 50 60

S. malto-philia S - - - 50 - - - - - -

I - - - - - - - - - -

R - - - 50 - - - 100 - 100

Klebsiella spp. S 80 70 80 85 70 70 100 90 80 80

I - - - - - - - - 10 10

R 20 30 20 25 30 30 - 10 10 10

E. coli S 90 85 85 80 80 80 100 100 90 90

I - - - - - - - - - -

R 10 15 15 20 20 20 - - 10 10

Acineto-bacter spp. S - - - - - 10 - 30 - 20

I - - - - - - - - - -

R - 100 - 100 - 90 - 70 - 80

Serratia spp. S 90 80 90 90 100 100 100 80 90 80

I - - - - - - - - - -

R 10 20 10 10 - - - 20 10 20

Однако очевиден тот факт, что резистентность возбудителей нозокомиальных инфекций может существенно отличаться в различных отделениях одного стационара (даже в ОРИТ различного профиля - терапевтического, хирургического, травматологического) [6,15], что подтверждается и результатами данного исследования. В то же время для определения тенденций антибио-

тикорезистентности на региональном, национальном и международном уровнях, для более глубокого исследования механизмов её формирования, связи между применением АМП и распространением резистентных штаммов, а также для изучения фармакодинамических параметров существующих и новых АМП, реализуются многоцентровые эпидемиологические исследования [7].

Таблица 6

Активность антибактериальных препаратов в отношении грамположительной госпитальной микрофлоры,

циркулирующей в хирургических отделениях и ОРИТ

Бактерии Категория чувстви- тельности, % Эритромицин Клиндамицин Доксициклин Оксациллин Офлоксацин

Хир. ОРИТ Хир. ОРИТ Хир. ОРИТ Хир. ОРИТ Хир. ОРИТ

E. faecalis S 55 60 - - 60 50 - - 60 50

I - - - - 10 10 - - - -

R 45 40 - - 30 40 - - 40 50

S. aureus S 70 60 80 70 90 80 80 70 - -

I - - - - - - - - - -

R 30 40 30 30 10 20 20 30 - -

S. epider-midis S 90 80 90 90 90 90 80 80 100 100

I - - - - - - - - - -

R 10 20 10 10 10 10 20 20 - -

S. pyogenes S 90 90 90 80 - - 90 80 100 100

I - - - - - - - - - -

Бактерии Категория чувстви- тельности, % Фузидиевая кислота Гентамицин Бисептол Амоксицил- лин Ванкомицин

Хир. ОРИТ Хир. ОРИТ Хир. ОРИТ Хир. ОРИТ Хир. ОРИТ

E. faecalis S - - 45 40 70 50 65 60 100 100

I - - - - - 10 10 10 - -

R - - 55 60 30 40 25 30 - -

S. aureus S 100 100 - - - 60 100 100 100 100

I - - - - - - - - - -

R - - - - - 40 - - - -

S. epider-midis S 100 100 80 80 90 80 100 90 - -

I - - - - - - - 10 - -

R - - 20 20 10 20 - - - -

S. pyogenes S 100 100 80 70 - - 100 100 - -

I - - - - - - - - - -

R - - 20 30 - - - - - -

Таблица 7

Активность антимикотиков в отношении грибов рода Candida

Грибы Категория чувствительности, % Интраконазол Флуконазол Вориконазол Амфотерицин

Хир. ОРИТ Хир. ОРИТ Хир. ОРИТ Хир. ОРИТ

C. albicans S 90 90 85 75 90 90 100 100

I - - - - - - - -

R 10 10 15 25 10 10 - -

С. tropicalis S - 70 - 80 - 90 - 100

I - - - - - - - -

R - 30 - 20 - 10 - -

C. glabrata S - 70 - 75 - 90 - 100

I - - - - - - - -

R - 30 - 25 - 10 - -

C. crusei S - 80 - 70 - 90 - 100

I - - - - - - - -

R - 20 - 30 - 10 - -

Таким образом, проведенное исследование показывает, что адекватный микробиологический мониторинг и рациональная политика назначения антибактериальных препаратов приводят к отсутствию селективного антибактериального пресса в стационаре, что в значительной степени снижает появление мульти- и панрезистентных штаммов микроорганизмов в ОРИТ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Белобородов В.Б. Современный взгляд на лечение и профилактику инфекций в ОРИТ. - М., 2005. -45 с.

2. Белоусов Ю.Б., Ушкалова Е.А. Нозокомиальные инфекции и принципы их лечения // Фарматека. -2001. - № 12. - С. 23-27.

3. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Белоцерков-ский Б.З., Гельфанд Е.Б., Карабак В.И., Алексеева Е.А. Нозокомиальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией лёгких, у хирургических больных. - М., 2000. - 43 с.

4. Европейское руководство по клинической оценке противоинфекционных средств. / T.R. Beam,

D.N. Gilbert, C.M. Kunin (ред.): Пер. с англ. - Смоленск, 1996. - С. 15-40.

5. Нозокомиальная пневмония у взрослых. Российские национальные рекомендации / Под ред. А.Г. Чуча-лина, Б.Р. Гельфанда. - М., 2009. - 41 с.

6. Решедько Г.К., Рябкова Е.Л., Кречикова О.И., Су-хорукова М.В., Шевченко О.В., Эйдельштейн М.В., Козлов Р.С., Роснет исследовательская группа, Щетинин Е.В. Резистентность к антибиотикам грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в ОРИТ многопрофильных стационаров России // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. - 2008. -Т. 10, № 2. - С.163-179.

7. Сидоренко С.В. Исследования распространения антибиотикорезистентности: практическое значение для медицины // Инфекции и антимикробная терапия. - 2002. -Т. 4, № 2. - С. 38-41.

8. A randomized trial of diagnostic techniques for ventilator-associated pneumonia // New Engl. J. Med. -2006. - № 355 (25). - P. 2619-2630.

9. Baker A.M., Meredith J.W., Haponik E.F. Pneumonia in intubated trauma patients. Microbiology and outcomes // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1996. -№ 153 (1). - P. 343-349.

10. Bregeon F., Ciais V., Carret V., Gregoire R., Saux P., Gainnier M., Thirion X., Drancourt M., Auffray J.P., Papazian L. Is ventilator-associated pneumonia an independent risk factor for death? // Anesthesiology. -2001. - № 94 (4). - P. 554-560.

11. Craven D.E. Epidemiology of ventilator-associated pneumonia // Chest. - 2000. - № 117 (4 Suppl. 2). -P. 186S-187S.

12. Heyland D.K., Cook D.J., Griffith L., Keenan S.P., Brun-Buisson C. The attributable morbidity and mortality of ventilator-associated pneumonia in the critically ill patient. The Canadian Critical Trials Group // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 1999. - № 159 (4, Pt. 1). - P. 1249-1256.

13. Hunter J., Annadurai S., Rothwell M. Diagnosis, management and prevention of ventilator-associated pneumonia in UK // Eur. J. Anaesthesiol. - 2007. -№ 24 (11). - P. 971-977.

14. Kollef M.H. The prevention of ventilator-associated pneumonia // New Engl. J. Medicine. - 1999. -№ 340 (8). - P. 627-634.

15. Namias N., Samiian L., Nino D., Shirazi E.,

O'Neill K., Kett D.H., Ginzburg E., McKenney M.G., Sleeman D., Cohn S.M. Incidence and susceptibility of pathogenic bacteria vary between intensive care units within a single hospital: implications for empiric antibiotic strategies. // J. Trauma. - 2000. - 49(4). -P. 638-645.

16. National Committee for Clinical Laboratory

Standarts. Perfomance Standarts for antimicrobial

susceptibility testing; Suppl. Tab., M 100 - S 10.2000.

17. Reisner B.S., Woods G.L., Thomson R.B., Larone

D.H., Garcia L.S., Smizu R.Y. In: Murray P.R., Baron

E.J., Pfaller M.A., Tenover F.C., Yolken R.H., eds. Manual of Clinical Microbiology, 7-th ed., Washington, 1999. - P. 64-104.