CC BY
73
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ «ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК» № 1 (84), 2009
УДК: 616.24-002+614.21
Т. А. ИВАНОВА
Омская городская клиническая больница № 1 имени Кабанова А. Н.
СТРУКТУРА И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВЕНТИЛЯТОР-АССОЦИИРОВАННЫХ ПНЕВМОНИЙ В ОРИТ-2 МУЗ ОГКБ № 1 им. КАБАНОВА А. Н.
На основании проведённых исследований выявлены основные возбудители пневмоний, связанных с искусственной вентиляцией лёгких, у больных с тяжёлой черепно-мозговой травмой в отделении реанимации и интенсивной терапии и определена их антибиотикорезистентность к основным антибактериальным препаратам, что является важнейшим фактором для назначения рациональной эмпирической терапии.
Ключевые слова: возбудители, антибиотикорезистентность, вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП).
Одной из серьёзных проблем в практике работы отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) является внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония. Различные инфекционные осложнения остаются частой причиной смерти госпитализированных больных, значительно увеличивая длительность стационарного лечения.
Нозокомиальная пневмония (НП) занимает третье место по распространённости в структуре всех госпитальных инфекционных осложнений, уступая инфекциям мягких тканей и мочевыводящих путей, и составляет 15-18%. НП связана с высокой летальностью, составляя 20-50% или даже более в зависимости от основного заболевания, возбудителя и адекватности лечебной тактики. При этом в 33-70% случаев летальные исходы непосредственно связаны с НП [1, 2, 3, 4].
Нозокомиальная пневмония (НП) развивается через 48 и более часов после госпитализации пациента в стационар, при этом какая-либо инфекция в инкубационном периоде на момент поступления его в больницу отсутствует [5]. Вентилятор-ассоци-ированная пневмония (ВАП) — это частный случай НП, развивающийся у больных, которым требуется проведение в течении длительного времени аппаратной искусственной или вспомогательной вентиляции легких (ИВЛ). Как показывают клинические наблюде-
ния, возникновение ВАП возможно и ранее 48 часов, особенно у больных, находящихся в критическом состоянии. По мнению Б. Р. Гельфанда, применительно к ВАП этот срок следует сократить до 24 часов.
При проведении ИВЛ частота развития ВАП может превышать 60%. Каждый день пребывания в ОРИТ при проведении в ИВЛ увеличивает риск развития ВАП на 1-3%. Общий уровень летальности среди пациентов с ВАП достигает 60-80% [5].
В ОРИТ риск развития инфекционных осложнений в 5-10 раз выше, чем у больных в отделениях общего профиля: инфекции в реанимации составляют 25% от всех госпитальных инфекций. Частота инфекций в ОРИТ больниц разных стран Европы колеблется от 7 до 32%, увеличиваясь до 48-79% у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Наиболее частыми и опасными среди них являются инфекции нижних дыхательных путей, летальность при которых составляет 33% (при пневмонии, вызванной Pseudomonas aeruginosa, — до 70%) [6].
Существует общее мнение, что возбудители пневмонии, обладающие высоким уровнем резистентности к антибиотикам (P. aeruginosa, Acinetobacter spp., MRSA), могут приводить к более высокой летальности, чем чувствительные к антибиотикам (H. infl uenzae, MSSA). Даже среди бактерий одного рода инфекций, вызванные резистентными штаммами, могут приво-
Таблица 1
Наиболее частые возбудители нозокомиальных инфекций в ОРИТ-2 за 2005-2007 гг.
ф .2 с о В о ф с а tad P. aeruginosa сі а сЛ сЛ Р Ф О £ сі а сЛ Ф U fl -Q О Ф С щ СІ а сЛ CD и А -Q CD и E. coli W О U к S. aureus е 2 а s S * i- ^ fö о ° £ § ^ 5 аЗ ^ ЕЙ U о Энтерококки Грибы р. Candida S S о fl S S _|_ я Ї 3s Ассоциации м/о +грибы Число штаммов Количество « + » проб
2005 г. 56 25 30 23 5 5 3 42 11 0 17 46 17 217 134
2006 г. 78 37 19 6 10 8 3 60 18 4 25 55 20 268 172
2007 г. 63 36 13 6 6 4 14 37 12 2 43 44 37 236 144
Всего 197 98 62 35 21 17 20 139 41 6 85 145 74 721 450
Доля в % 27,3 13,6 8,6 4,9 2,9 2,3 2,8 19,3 5,7 0,8 11,8 30,8 15,7 100 100
дить к более высокой летальности пациентов с НПивл (точно так же и другими нозокомиальными инфекциями), чем инфекции, вызванные возбудителями с обычной резистентностью.
Выбор антибактериального препарата может осуществляться на основании установленной чувствительности к антибиотикам — такую терапию определяют как этиотропную. В других ситуациях, когда возбудитель неизвестен, назначение препарата осуществляется на основании эмпирического подхода. В последнем случае выбор антибиотика основывается на вероятном спектре микроорганизмов, вызывающих инфекцию определенной локализации, и знания основных тенденций антибиотикорезистентности наиболее вероятных возбудителей. В клинической практике наиболее часто врач вынужден назначать антибактериальный препарат эмпирически, до уточнения этиологии заболевания [6].
Сравнительно недавно показано, что при неадекватной эмпирической терапии летальность пациентов НПивл оказалась выше, чем пациентов с адекватной терапией. Еще более важным в этих исследованиях было выявление высокого риска смерти у пациентов с неадекватной антибактериальной терапией, даже если у них проводилась коррекция терапии на основании данных микробиологического исследования. Несколько исследователей независимо друг от друга обнаружили, что возбудитель НПивл и особенности его фенотипа резистентности являются важным прогностическим признаком исхода заболевания [4].
Целью работы явилось изучение распространенности и структуры возбудителей НПивл, исследование антибиотикорезистентности нозокомиальных возбудителей к антибиотикам в отделении нейрореанимации (ОРИТ-2) Омской городской клинической больницы №1 им. Кабанова А. Н.
Материалы и методы
Изучению подлежали штаммы микроорганизмов и грибов, выделенные из материала, полученного при помощи бронхоальвеолярного лаважа у интубирован-ных больных и других субстратов от 484 пациентов, находящихся на лечении ОРИТ-2 в 2005 — 2007 годах.
В целом были выделены и подвергнуты бактериологическому исследованию 721 штамм гра-мотрицательных и грамположительных аэробных, факультативноанаэробных микроорганизмов и грибов. Идентификация штаммов, чувствительность (резистентность) выделенных патогенов к химиотерапевтическим средствам определялось с использованием полуавтоматизированной системы MicroScan AutoScan-4 с применением тест-систем Pos BP Combo Panel Type 20 и Neg BP Combo Panel Type 12.
Результаты исследований
По нашим данным наиболее частым осложнением у пациентов ОРИТ-2 являлись пневмонии. Это хорошо прослеживается в структуре исследований (93% всех исследований приходятся на исследования содержимого нижнего отдела респираторного тракта). Из 721 штаммов микроорганизмов и грибов 660 были выделены из отделяемого дыхательных путей (91,5%) и лишь 61 штамм (8,5%) — из другого биоматериала. Наиболее частые возбудители нозокомиальных инфекций, выделенные в ОРИТ-2 за 2005 — 2007 гг., представлены в табл. 1.
Возбудители НПивл могут быть разделены на три группы: 1) эндогенные (Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, чувствительный к метицилли-ну S. aureus — MSSA); 2) экзогенные (резистентные
Грибы р. Candida, высеваемые в ОРИТ-2 в 2005-2007 гг.
Годы s д a и lbi al Ü C. tropicalis ta rat br ’S ü C. zeylanoides ei z ru и C. Всего
2005 год 15 2 17
2006 год 18 2 4 1 25
2007 год 19 7 15 2 43
Итого: 52 11 19 1 2 85
Доля в % 61,1 12,9 22,4 1,2 2,4 100
Таблица 3
Распространенность резистентных штаммов Klebsiella spp. в %
Антибиотики 2005 г. 2006 г. 2007 г.
Амоксиклав 33 35 24
Ампициллин 100 100 100
Ампициллин/ сульбактам 95 97 91
Ципрофлоксацин 56 67 77
Левофлоксацин 47 51 49
Цефазолин 95 97 98
Цефтриаксон 92 99 98
Цефотаксим 95 98 98
Цефтазидим 92 94 93
Цефоперазон 89 96 94
Цефепим 69 75 не опред.
Имипенем 0 0 7
Меропенем 0 0 5
Амикацин 69 71 67
Гентамицин 92 95 91
Пиперациллин 100 100 100
Таблица 4
Распространенность резистентных штаммов Proteus spp. в %
Антибиотики 2005 г. 2006 г. 2007 г.
Амоксиклав 0 0 54
Ампициллин 100 100 100
Ципрофлоксацин 63 67 85
Левофлоксацин 27 33 46
Цефотаксим 96 100 100
Цефтазидим 36 33 68
Цефоперазон 82 95 94
Сульперазон 19 14 не опред.
Цефепим 72 75 не опред.
Имипенем 5 9 31
Меропенем 6 9 36
Амикацин 76 92 92
Гентамицин 92 94 100
Пиперациллин 100 100 100
«ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК» № 1 (84), 2009 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ «ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК» № 1 (84), 2009
Распространенность резистентных штаммов P. аeruginozae в %
Антибиотики 2005 г. 2006 г. 2007 г.
Цефотаксим 96 92 100
Цефтазидим 76 88 86
Цефоперозон 87 92 88
Имипенем 38 62 62
Меропенем 35 56 63
Ципрофлоксацин 74 81 85
Левофлоксацин 67 79 87
Гентамицин 89 92 100
Амикацин 87 92 91
Пиперациллин 92 90 91
Таблица 6
Распространенность резистентных штаммов S. aureus в %
Антибиотики 2005 г. 2006 г. 2007 г.
Ампициллин 96 98 100
Ампициллин/ сульбактам 91 93 87
Пенициллин 100 100 100
Оксациллин 86 90 92
Цефазолин 99 98 98
Имипенем 95 96 95
Клиндамицин 69 84 79
Эритромицин 67 78 82
Гентамицин 82 85 91
Левофлоксацин 52 55 72
Офлоксацин 51 60 97
Рифампицин 40 43 66
Ванкомицин 0 2 8
Линезолид 0 0 0
к метициллину S. aureus — MRSA) и Acinetobacter baumanii; 3) возбудители, которые в зависимости от обстоятельств и состояния пациента могут быть эндогенными или экзогенными (P. aeruginosa).
Прогноз ВАП, развивающейся в более ранние сроки с момента интубации и проведения ИВЛ (<5 дней), обычно благоприятный в связи с обсеменением
S. pneumoniae, H. Influenza с достаточной чувствительностью. Ранний переход к самостоятельному дыханию позволяет вообще избежать ВАП. Наибольшую опасность представляют полирезистентные штаммы грамотрицательной флоры, встречающейся наиболее часто (K. pneumoniae, E. coli, P. aeruginosa, Acinetobacter ssp.), реже — S. aureus (MRSA).
Каждая из групп микроорганизмов является фактором риска НПивл. Для развития инфекций, вызванных эндогенной флорой, не имеет значение, в каком именно отделении находится пациент, применялись ли антибиотики и имеется ли хроническая патология. Для инфекций, вызванных экзогенной флорой, факторами риска являются предшествующее применение антибиотиков, колонизация госпитальной флорой, госпитализация в определенные отделения, навыки и привычка мытья рук персонала, непосредственно работающих с больными. Факторы риска экзогенной
флоры специфичны для различных больниц и даже разных ОРИТ одной больницы.
Наиболее частыми возбудителями инфекций в реанимации, по данным EPIC Study, являются различные стафилококки (Staphylococcus aureus — 30%, Staphylococcus spp — 19%) и P. aeruginosa (29%). Частыми патогенами являются также другие грамотрицательные бактерии, прежде всего E. coli (13%), Acinetobacter spp. (9%), Klebsiella spp. (8%), Enterobacter spp. (7%), Proteus spp. (6%). Среди грамположительных микроорганизмов большое значение имеют также Enterococcus spp. (12%) Streptococcus spp (7%). Возбудители различных инфекций в отделениях общего профиля и в отделениях реанимации во многих случаях существенно различаются. В ОРИТ преобладают так называемые проблемные микроорганизмы. Эти микроорганизмы, как правило, характеризуются устойчивостью ко многим антибактериальным средствам [1].
В нашем исследовании «микробиологический пейзаж» возбудителей был представлен, как и в предыдущие годы прежде, всего, грамотрицательными микроорганизмами — 63,5% (в 2002 — 2004 гг. — 62%). Из них 47,1% приходится на представителей семейства Enterobacteriacaea и 16,4% на НФГОБ (неферментирующие грамотрицательные бактерии), в т. ч. на P. aeruginosa.
Наиболее частыми грамотрицательными возбудителями явились Klebsiella spp. (27%), P. aeruginosa (13,6%)Proteus spp. (8,6%).. На их долю приходится почти половина случаев (49,2%). Эти возбудители являлись основными и в предыдущие годы (2003 г., 2004 г.). При этом прослеживается тенденция роста, в течении анализируемого периода, осложнений, связанных с Klebsiella spp. (2004 г. — 17,8%, 2005 г. — 25,8%, 2006 г. — 29,1% случаев). Если в микробном спектре мониторинга 2002-2004 гг. преобладал Proteus spp. (на его долю приходилось в среднем — 28%), то его роль в возникновении инфекционных осложнений в настоящее время значительно снизилась (2005 г. — 13,8%,
2006 г. — 7,1%; 2007 г. — 5,5%). Микробиологический мониторинг показывает, что уровень выделения (доля в %) P. aeruginosa каждый год незначительно, но увеличивается (2004 г. — 9,9%; 2005 г. — 11,5%; 2006 г. — 13,8%; 2007 г. - 15,3%).
На грамположительные бактерии приходится 25,8%. Staphylococcus aureus занимает лидирующее место (19,3%). Практически всегда он выделялся в ассоциациях с грамотрицательными микроорганизмами. С каждым годом происходит рост осложнений, вызванных присоединением стафилококковых инфекций. Ассоциации грамотрицательных микроорганизмов и стафилококков выявлялись с частотой: в 2004 г. - 10,1%, 2005 г. - 19,4%, 2006 г. - 22,4%;
2007 г. - 22,9%.
При исследовании отделяемого дыхательных путей у интубированных пациентов в 48,6% случаев выделялись ассоциации. Из них ассоциации микроорганизмов (грамотрицательных или грамотрицатель-ных и грамположительных) - 32,2% и ассоциации микроорганизмов с грибами - 16,4%.
К бактериальным возбудителям в 16,4% присоединялись грибы (2005 г. - 12,7%, 2006 г. - 11%, 2007 г. -25,7%). Грибы высевались в умеренном и массивном количестве у пациентов, находящихся на мощной антибиотикотерапии более двух недель. Грибковый пейзаж представлен в табл. 2.
Грибы, выделяемые из субстратов пациентов представлены в основном видом Candida albicans (81,5%). За последний год часто выделялась C. glabrata (34,9%).
В таблицах 3, 4 и 5 приведены данные об антибио-
тикорезистентности основных возбудителях нозокомиальных инфекций в ОРИТ-2 за 2005 — 2007 г.
Необходимо отметить, что вышеперечисленные возбудители обладают полирезистентностью. Если анализ микробиологического мониторинга, проведенный в 2002 — 2004 годах в ОРИТ-2, позволил определить, что препаратами выбора являются амикацин, цефоперазон, ципрофлоксацин. которые широко использовались в лечении больных ОРИТ-2, то мониторинг 2005 — 2007 годов показал , что данные препараты оказались, в настоящее время, не эффективны в отношении нозокомиальных штаммов грамотрицательных микроорганизмов. По этим данным сохраняется наиболее высокий уровень резистентности штаммов грамотрицательных микроорганизмов к ампициллину, гентамицину, цефалоспаринам 1—4 поколений. Произошел рост резистентных штаммов к антибиотикам, которые были рекомендованы, как препараты выбора: ципрофлоксацину, цефоперазону, амикацину. Выделенные внутрибольничные штаммы Klebsiella spp. и Proteus spp имеют хорошую чувствительность к, имипенему и меропенему. У более половины штаммов P. aeruginozae отмечена резистентность к большинству антибиотиков: цефотаксиму, цефтазидиму, цефоперозону, ципрофлоксацину, левофлоксацину, гентамицину, амикацину, пиперациллину. Из всех исследованных антибиотиков наибольшей активностью в отношении P. aeruginoza обладали меропенем и имипенем, но тем не менее резистентность к ним в 2007 году составила соответственно 63% и 62%. При этом следует учитывать, что имеется тенденция к росту резистентных штаммов к данным препаратам.
За 2005 — 2007 гг. в ОРИТ-2 происходит постепенный рост метицилленрезистентных штаммов S. aureus и в 2007 году их число составило 92%, что представлено в табл. 6. Эти штаммы стафилококка характеризуются устойчивостью к оксациллину и другим бета-лактам-ным антибиотикам. Сохраняется чувствительность возбудителя к рифампицину, офлоксацину. Ванко-мицин и линезолид имеют высокую активность в отношении этих микроорганизмов. По нашим данным появились ванкомицинрезистентные штаммы, что требует дальнейшего их изучения.
В многопрофильном стационаре МУЗ ОГКБ №1 им. Кабанова А. Н. впервые представлена этиологическая структура нозокомиальных пневмоний у пациентов с ЧМТ и определена активность широкого ряда антибиотиков в отношении ведущих этиологических агентов с помощью современного метода исследования.
Таким образом, программа эмпирической рациональной терапии в многопрофильной больнице в ОРИТ должна разрабатываться на основании локального мониторинга о возбудителях и их чувствительности к антибиотикам. Это позволит оптимизировать лечение и улучшить прогноз больных в ОРИТ.
Анализ микробиологического мониторинга за 2005 —
2007 годы позволяет сделать следующие выводы:
1. Наиболее частыми возбудителями нозокомиальных инфекций в ОРИТ-2 МУЗ ОГКБ№1 явились гра-мотрицательные микроорганизмы, представленные бактериями семейства Enterobacteriaceae: Klebsiella spp., Proteus spp., и неферментирующими грамотри-цательными бактериями (НГОБ): P. аeruginosa.
2. В последние годы возросла роль Klebsiella spp в возникновении внутрибольничных инфекций (2007 год - 26,7%).
3. Высокий уровень резистентности штаммов грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций к антимикробным препаратам амикацину,
цефоперазону, ципрофлоксацину не позволяет их рассматривать как препараты выбора при лечении нозокомиальных инфекций.
4. Сохраняется чувствительность большинства грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций (Klebsiella spp., Proteus spp.) к левофлак-сацину.
5. Наиболее активными антимикробными препаратами в отношении подавляющего большинства грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций являются имипенем и меропенем, что следует учитывать при назначении адекватной эмпирической антибактериальной терапии, до получения данных микробиологического исследования.
6. К 2007 году доля MRSA в ОРИТ-2 составила 92%.
7. Сохраняется чувствительность большинства грамположительных возбудителей нозокомиальных инфекций (MRSA) к рифампицину.
8. Наиболее активными препаратами в отношении MRSA являются ванкомицин, линезолид.
9. У 1/3 пациентов (32,2%) ОРИТ-2 НПивл вызваны смешанной грамположительной и грамотрицательной микрофлорой и у 16,4% пациентов — бактериальной микрофлорой и грибами. Это следует учитывать при назначении комплексной терапии у тяжелых больных.
10. В ОРИТ и других хирургических отделениях стационара необходимо проводить постоянный мониторинг за возбудителями нозокомиальных инфекций и их резистентностью к антимикробным препаратам.
Данные выводы в своей работе могут использовать врачи: реаниматологи, клинические фармакологи, хирурги, микробиологи. Данные об антибиотико-резистентности возбудителей к антимикробным препаратам можно рекомендовать использовать при составлении формулярного перечня лекарственных препаратов МУЗ ОГКБ №1 им. Кабанова А. Н.
Библиографический список
1. Внутрибольничные пневмонии // Клин. фармакология и терапия. — 1995. — № 4 (1). — С. 9-10
2. Пеннингтон Д. Е. Внутрибольничная пневмония / Д. Е. Пеннингтон // Внутрибольничные инфекции / под ред. В. П. Венцел. - М., 1990. - С. 212-233.
3. Hierholzer W.J. Nosocomial bacterial infections / W.J. Hierholzer, M J. Zernos // Bacterial infections of humans: epidemiology an contral / eds. A.S. Evans [et al.]. — New York, 1991. — P. 467-497.
4. Penningion J.E. Hospital-acquired pneumonia / J.E. Penningion // Respiratory infections: diagnosis and management / ed. J. E. Pennington. — New York, 1994. — P. 207-227.
5. Вентилятор-ассоциированная пневмония: причины развития и меры профилактики // Новые мед. технологии. — 2005. — № 3. — С. 88-91.
6. Сидоренко С. В. Инфекции в интенсивной терапии / С. В. Сидоренко, С. В. Яковлев. — М. : Бионика, 2003. — 206 с.
ИВАНОВА Татьяна Анатольевна, заведующая бактериологической лабораторией Омской городской клинической больницы № 1 имени Кабанова А. Н., заочный аспирант кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии Омской государственной медицинской академии.
ОГКБ-1, e-mail: ogkb-1@mail.ru
Дата поступления статьи в редакцию: 16.04.2009 г.
© Иванова Т.А.
«ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК» № 1 (84), 2009 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
