CC BY
43
Орипнальш AOCAiAKeHHq AW гуцу г_Ь' г гщ; г
Original Researches Мнфектология
УДК 616.34-008.87-02:616.24-002.5-085.33 '015.8 ТОДОР1КОЛ.Д., П1ДВЕРБЕЦЫКА О.В.
ВДНЗ Украни «Буковинський державний медичний унверситет», м. Черывц
МкРОБЮЦЕНОЗ КИШЕЧНИКА У ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ ЗАЛЕЖНО В^Д ВАРiАНТУ ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНОСТ ДО ПОЧАТКУ ЛкУВАННЯ
Резюме. Метою роботи було досл^ення порушень MiK.p06i0^H03y товстого кишечника у хворих на туберкульоз легень залежно вд варiанту фармакорезистентност до початку лiкування. Об'ект i мето-ди. Проаналiзовано клiнiчнi та бактерiологiчнi прояви дисбактерозу кишечника у 40 хворих на вперше дiагностований туберкульоз легень 3i збереженою чутливстю мкобактерй туберкульозу (група 1), 50 хворих на мультирезистентний туберкульоз (група 2) i 20 хворих на туберкульоз легень iз розширеною резистентнстю збудника (група 3), 30 практично здорових осб. Результаты. У групi 1 прояви дисбактерюзу спостер'1гались у 77,5 %, у групах 2 та 3 — у 96 та 100 % випадюв. Мiкробiологiчнi прояви дисбактерюзу було виявлено в 92,7 % хворих групи 1 та 100 % хворих груп 2 i 3. Дисбактероз I ступеня було д'шгностовано у 20 % хворих групи 1, у 8 % — у групi 2 та в 5 % — у груп 3. Дисботичн порушення II ступеня превалювали у групi 1 — у 42,5 % та спостергались у групах 2 та 3 — у 26 та 30 %. Дисбактероз III ступеня вiрогiдно часлше мав мсце в групах 2 та 3, нж у груп 1 — у 66 та 65 % проти 30 % вщповщно. Висновок. Результати дослiдження вказують на високу частоту дисбактерозу кишечника у хворих на туберкульоз легень до початку iнтенсивноí фази юмотерапП.
Ключовi слова: туберкульоз легень, дисб'юз, мкроб'оценоз кишечника, ^морезистентнсть.
Вступ
Проблема туберкульозу (ТБ) залишаеться неви-ршеною та актуальною для медицини протягом бага-тьох роыв [5, 6]. В Укршш головш показники щодо ТБ далек! вщ цтьових, зокрема, зареестрована чверть ушх хворих iз мультирезистентним туберкульозом (МРТБ), незважаючи на вщносно невелику ix частку в загаль-нш кшькоста населення. За перше mврiччя 2015 року в Украш захворюванють на чутливий ТБ майже вдвiчi менша, шж за аналопчний перюд минулого року. Упм, за дев'ять мюящв 2015 року зареестровано сттьки ж хворих на МРТБ, сктьки за весь 2014 рк:. Така ж си-туащя з коморбщнютю ТБ/В1Л. За даними дослщжен-ня щодо xiмiорезистентного туберкульозу в Укршш, проведеного ВООЗ, 22 % хворих на вперше виявлений туберкульоз i 56 % хворих iз рецидивами видтяють мультирезистентш мшобактери. Третина хворих на МРТБ мають туберкульоз iз розширеною резистентнютю (РРТБ). Ттьки в 34 % хворих на МРТБ в Украш в когорта лкування 2012 року воно було ефективним (середнш показник у свт — 48 %, окремi краши до-сягають результату 75—80 %) [7].
З часу вщкриття перших протитуберкульозних пре-паратав (ПТП) i до сьогодш вдалося досягти певно-го усшху та зменшити поширенють, захворюванють i смертнють вщ даного захворювання. Проте навггь при
потужному розвитку сучасно! медично! науки до сьо-годнi ще не розробленi схеми л^вання, що дозволяли б подолати ТБ за короткий перюд часу й забезпечували повну елiмiнацiю мшобактерш туберкульозу з оргашз-му. Висока природна стшкють збудника ТБ вимагае тривалого застосування ПТП, що призводить до фор-мування цшо! низки побiчних реакцiй при лiкуваннi, сприяе збтьшенню частоти випадюв «неефективного лкування» та «перерваного лшування» [2, 3, 5]. Особливо важким у даному аспекта е лшування МРТБ та РРТБ, що передбачае призначення схем х1мютераш! тривалютю понад 1,5 роки iз застосуванням потужних антимшробних засобiв, якi мають широкий спектр дц та цiлу низку побiчних реакцiй.
На сьогоднi практично не дослщженим е питання впливу туберкульозно! iнфекцií на стан мiкробiоценозу кишечника у хворих на активний туберкульоз, особливо стан мшрофлори до початку програмно! хiмiотера-пи. Окремi дослiдники вказують, що однiею з побiчних
Адреса для листування з авторами: Тодоршо Лiлiя Дмитр1вна E-mail: pulmonology@bsmu.edu.ua
© Тодоржо Л.Д., Пдвербецька О.В., 2015 © «Актуальна шфектолопя», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
дай антим!кобактер!ально! терапи е пригнiчення роз-витку нормально! мiкрофлори кишечника та розвиток дисбактерюзу. Порушення вiдносно стабтьного яыс-ного та кiлькiсного складу кишково! мiкрофлори при-зводить до зниження чи втрати и важливих функцiй [1, 4]. Як св!дчать данi окремих дослiджень [2, 3, 8, 9], дисбактерюз кишечника вщграе вагому патогенетич-ну роль у зниженш iмунного захисту, порушеннi про-цесу травлення, а отже, i загального обмiну речовин, що сприяе шдтриманню й прогресуванню запального процесу при рiзних iнфекцiйних захворюваннях, у тому числi й при туберкульоз!.
Отже, проблема розвитку дисбактерюзу товстого кишечника (ДТК) у хворих на ТБ вивчена недостатньо, насл!дком чого е вщсутшсть чiтких рекомендацш щодо профiлактики та лiкування дисбютичних порушень у хворих на туберкульоз легень.
Мета: встановити частоту розвитку дисбактерюзу товстого кишечника у хворих на туберкульоз легень iз рiзним профтем чутливостi мiкобактерiй туберкульозу до протитуберкульозних препаратав до початку штен-сивно! фази хiмiотерапii залежно вщ категорй лiкування.
Матерiали й методи досл^дження
Для проведення досл!дження нами було обстежено 40 хворих на вперше д!агностований туберкульоз легень (ВДТБ) з! збереженою чутливютю до протитуберкульозних препаратав (група 1), 50 хворих на мульти-резистентний туберкульоз легень (група 2) та 20 хворих на туберкульоз легень розширеною медикаментоз-ною стшкгстю (РРТБ) (група 3), 30 практично здорових ошб (група ПЗО).
Оцшку стану мкрофлори товстого кишечника проводили за результатами бактерюлопчного досл!дження калу з урахуванням кшьюсних та яысних мкроеколо-пчних показниыв. У хворих на ВДТБ дане обстеження виконувалось до початку л!кування ПТП I ряду, у хворих на МРТБ та РРТБ — до початку курсу лкування ПТП за 4-ю категор!ею.
Зразок калу для анал!зу забирався вранщ до прийо-му ПТП та доставлявся у лабораторш протягом 2 годин.
Абсолютна юльюсть м1крооргашзм1в виражалась у де-сятковому логарифм! колошеутворюючих одиниць на 1 г випорожнень. Ступен! дисбактер!озу визначали за класиф!кац!ею 1.Б. Куваево! та К.С. Ладодо 1991 р. [2].
Статистичний анал!з отриманих результат!в проводили з використанням програмного забезпечення Statistica, верс1я 10.0.228.8 (StatSoft, Inc.). Виб1рки да-них перев1ряли на нормальшсть за критер1ем Шат-ро — У!лка. Для пор1вняння даних двох груп з нормаль-ним розподтом використовували критер1й Стьюдента. Пор1вняння груп з р1зним розпод1лом та груп з розподтом, вщмшним в!д нормального, проводили за кри-тер1ем Манна — У!тн1. Р1зниця показник1в вважалась статистично значимою при р < 0,05.
Результати
Анал1з результат1в досл1дження за детальним опи-туванням хворих та анамнестичними даними дозволив установити, що на момент вериф1каци д1агнозу вперше д1агностованого туберкульозу у груш 1 скарги з боку оргашв шлунково-кишкового тракту (ШКТ) були в1д-м1чен1 в значно! частини пащентав — 77,5 % випадюв. У структур1 кл1н1чно! симптоматики ДТК у пащентав групи 1 переважали метеоризм (72,5 % хворих), вщчут-тя дискомфорту в живот1 (62,5 %), змша консистенци випорожнень та нерегуляршсть дефекаци (57,5 %). У 25 % пащентав в1дм1чались скарги на рщку консис-тенц1ю випорожнень i зб1льшення добово! частоти випорожнень, i ще в 32,5 % хворих — на переважання констипаци. Переважна б1льш1сть хворих в1дм1чала по-еднання 2 та б1льше симптом1в (72,5 %). Скарги з боку оргашв ШКТ у хворих на ВДТБ подан в табл. 1.
Анал1з отриманих даних дозволив зробити висновок, що у хворих на вперше д1агностований туберкульоз легень ще до початку прийому ПТП мають мюце ктшчш прояви ДТК. Пор1внюючи отримаш дан1 1з результатами опитування практично здорових ошб, ми д1йшли ви-сновку, що клш1ка ДТК в1рог1дно част1ше зустр1чаеться у хворих на ТБ легень, нгж у середньостатистичних вщ-носно здорових ошб — у груш ПЗО лише в 3 ошб (10 %) було встановлено скарги на метеоризм (р < 0,05).
Таблиця 1. Скарги з боку opraHiB шлунково-кишкового тракту у хворих на туберкульоз легень iз р1зним профтем фармакорезистентносYi, %
Скарги ПЗО, n = 30 Група 1, n = 40 Група 2, n = 50 Група 3, n = 20
Метеоризм 10 72,5 88 90
Дискомфорт у живот 0 62,5 72 80
Змша характеру та частоти випорожнень 0 57,5 66 75
4acTi рщю випорожнення 0 25 32 40
Переважання констипаци 0 32,5 34 35
Нудота 0 10 20 30
Перюдичн болi в живот 0 7,5 18 25
Поеднання 2 та бтьше симптомiв 0 72,5 82 100
Усього 10 77,50 96 100
Таблиця 2. CTyneHi дисбактер'юзу товстого кишечника ухворих на туберкульоз легень з р1зними вар'ан-тами фармакорезистентност
Стушнь дисбaктерiозу Групи обстежуваних хворих
Група 1, n = 40 Група 2, n = 50 Група 3, n = 20 ПЗО, n = 30
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Вщсутнм 3 7,5 0 0 0 0 26 86,7
1 8 20 4 8 1 5 4 13,3
II 17 42,5 13 26 6 30 0 0
III 12 30 33 66 13 65 0 0
Враховуючи, що XBopi групи 2 та 3 мали анамнез лкування ПТП до встановлення резистентност збуд-ника ТБ, пред'явлення скарг з боку органк ШКТ у них сп о стер кал ось вiрогiдно частiше, нiж у хворих групи 1, яы не отримували ПТП, — у 96 % випадыв у групi 2 та у 100 % випадыв у груш 3 проти 77,5 % у груш 1 (р < 0,01).
Як продемонстровано в табл. 1, у групах 2 та 3 тен-денцш щодо частоти виявлених скарг була аналопчною таый у груш 1: найчастше хворi скаржились на метеоризм — у 88 та 90 % випадыв у групах 2 та 3 втповтно, дискомфорт у живоп, що проявлявся бурчанням, вщ-чуттям здуття живота тощо, — у 72 та 80 % втповтно, змшу характеру та частоти випорожнень — у 66 та 75 % випадыв, частi випорожнення ртко! консистенцй' у групi 2 зус^чалися в 32 %, у груш 3 — у 40 %, запори — у 34 та 35 % хворих втповтно. У 20 % хворих групи 2 та 30 % групи 3 перюдично було вiдмiчено нудоту та в 18 i 20 % хворих втповтно — перюдичш больовi втчут-тя в живота. Уш скарги частше спостерiгались у хворих груп 2 та 3, шж у групi 1, проте дана рiзниця не була статистично вiрогiдною щодо кожно! зi скарг окремо (р > 0,05). Проте в груш 3 поеднання 2 та бтьше симп-томiв було вiрогiдно частiшим, нiж у хворих групи 1 (р < 0,05).
Основним методом встановлення дiагнозу дисбак-терюзу товстого кишечника було бактерюлопчне досль дження калу, результати якого штерпретувались з ураху-ванням наявност ккшчно! симптоматики. Результати аналiзу калу на дисбактерюз в обстежуваних хворих по-данi в табл. 2.
Обговорення
Отримаш данi свiдчать про високу частоту форму-вання дисбютичних змiн у хворих на вперше дiагнос-тований туберкульоз легень ще до початку лiкування протитуберкульозними препаратами — нормальш показники мiкрофлори кишечника у хворих групи 1 спостеркались лише в 7,5 % ошб. Дисбактерюз кишечника в груш 1 було виявлено в 92,7 % випадыв, що вiрогiдно частше, шж у груш ПЗО, у яый ДТК було встановлено в 13,3 % ошб (р < 0,001). У груш 1 спо-стеркалось переважання дисбютичних порушень II та III ст., яы було дiагностовано вiрогiдно частiше, нiж ДТК I ст., — у 42,5 та 30 % випадыв проти 20 % втповтно (р < 0,01). У груш ПЗО було встановлено дисбк
отичш порушення лише I ст. Результати дослтження свтчать, що у хворих на туберкульоз легень дисбактерюз кишечника не лише розвиваеться частше, шж у представникiв практично здорового населення, але й характеризуеться бiльш глибокими порушеннями складу мiкрофлори кишечника.
У хворих на хгмюрезистентш форми туберкульозу ДТК було виявлено в 100 %, що, ймовiрно, пов'язано з анамнезом прийому ПТП I або I та II рядiв до встановлення дiагнозу МРТБ та РРТБ, а також бтьш тривалим та тяжким перебком специфiчного запального процесу в даних хворих. При цьому дисбютичш порушення в групах 2 та 3 були бтьш глибокими, шж у груш 1. В обох групах переважав ДТК III ст. — у 66 % у груш 2 та 65 % у груш 3, що було вiрогiдно частше, шж у хворих на ВДТБ (р < 0,001). ДТК I ст. мав мюце у 8 % у груш 2, а ДТК II ст. — у 24 % випадыв.
Висновки
Установлена висока частота розвитку дисбактерю-зу товстого кишечника у хворих на туберкульоз легень ще до початку програмно! протитуберкульозно! тера-пк Виявлено, що у хворих на вперше дiагностований туберкульоз легень дисбютичш порушення зус^ча-лися у 92,7 % випадыв з переважанням змш II та III ступенк. У хворих на туберкульоз легень iз мультире-зистентною та розширеною стшыстю збудника дисбактерюз кишечника спостеркався в 100 % випадыв до початку хiмютерашl за четвертою категоршю та характеризувався бтьш вираженими мкробюценоз-ними порушеннями поркняно iз випадками вперше дiагностованого туберкульозу. У 83,8 % випадыв серед вперше дiагностованих хворих, у 96 % хворих на мультирезистентний туберкульоз i у 100 % випадыв туберкульозу iз розширеною резистентшстю збудника дисбактерюз кишечника супроводжувався пато-гномошчною клШчною симптоматикою.
Аналiз наведених результата дослщження свщ-чить про необхтшсть призначення пре- та пробюти-кiв у динамщ комплексного лiкування туберкульозу легень незалежно вiд профiлю фармакорезистентнос-тi, що дозволить не лише вщновити функцюнування мiкробiоценозу кишечника, усунути прояви дисбак-терiозу, але й сприятиме шдвищенню ефективностi лiкування та значно покращить самопочуття та якiсть життя хворих.
Список лператури
1. Борщ С.К. Мiкробiологiчне обГрунтування корекцй' Mi-кробюценозу при кишкових дисбактерюзах: Автореф. дис... канд. мед. наук: спец. 03.00.07«Мiкробiологiя»/ С.К. Борщ. — К., 2010. — 23 с.
2. Клинико-бактериологические проявления дисбакте-риоза кишечника у больных туберкулезом легких, осложненным сопутствующей патологией со стороны желудочно-кишечного тракта / Линева З.Е., Гуляева Н.А., Романова М.В. [и др.] // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. — 2013. — № 11. — С. 88-93.
3. Павлова Е.С. Эффективность лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом легких с патологией желудочно-кишечного тракта: Автореф. дис... канд. мед. наук: спец. 14.00.26«Фтизиатрия»/Е.С. Павлова. — М, 2005. — 115 с.
4. Скрыпник И.Н. Эффективность и безопасность современных спорообразующих пробиотиков при лечении нарушений
микробиоценоза кишечника / И.Н. Скрыпник, А.С. Маслова // Здоровье Украины. — 2013. — № 22 (323). — С. 28-30.
5. Тодорко Л.Д. Особливосmi етдеми та патогенезу xiMW-резистентного туберкульозу на сучасному етам /Л.Д. Тодоржо // Клт. iмунологiя. Алергологiя. Iнфектологiя. — 2011. — № 4. — С. 38-41.
6. Туберкульоз в Украiнi (Аналтично-статистичний до-вiдник за 2001—2012роки) / МОЗ Украти, Центр мед. статистики МОЗ Украти; гол. ред. О.К. Толстанов; вiдп. ред. Т.А. Александрша [та т.]. — К., 2013. — 128с.
7. http://www.who.int/tb/publications/global_report/en
8. Stephen M. Collins. A role for the gut microbiota in IBS / Stephen M. Collins// Gastroenterology & Hepatology. — 2014. — Vol. 11. — P. 497-505.
9. The role of intestinal microbiota and the immune system /F. Pur-chiaroni, A. Tortora, M. Gabrielli [et al.] // European Reviewfor Medical and Pharmacological Sciences. — 2013. — 17. — P. 323-333.
Отримано 18.10.15 Ш
Тодорико Л.Д., Подвербецкая Е.В.
ВГУЗ Украины «Буковинский государственный
медицинский университет», г. Черновцы
МИКРОБИОЦЕНОЗ КИШЕЧНИКА У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВАРИАНТА ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ ДО НАЧАЛА ЛЕЧЕНИЯ
Резюме. Целью работы было исследование нарушений микробиоценоза толстого кишечника у больных туберкулезом легких в зависимости от варианта фармакорезистентности до начала лечения. Объект и методы. Проанализированы клинические и бактериологические проявления дисбактериоза кишечника у 40 больных с впервые диагностированным туберкулезом легких с сохраненной чувствительностью микобакте-рий туберкулеза (группа 1), 50 больных мультирезистентным туберкулезом (группа 2) и 20 больных туберкулезом легких с расширенной резистентностью возбудителя (группа 3), 30 практически здоровых лиц. Результаты. В группе 1 проявления дисбактериоза наблюдались в 77,5 %, в группах 2 и 3 — в 96 и 100 % случаев. Микробиологические проявления дисбактериоза были обнаружены у 92,7 % больных группы 1 и 100 % больных групп 2 и 3. Дисбактериоз I степени был диагностирован у 20 % больных группы 1, у 8 % — в группе 2 и у 5 % — в группе 3. Дисбиотические нарушения II степени превалировали в группе 1 — 42,5 % случаев и наблюдались в группах 2 и 3 у 26 и 30 % пациентов. Дисбактериоз III степени достоверно чаще имел место в группах 2 и 3, чем в группе 1: в 66 и 65 % случаев против 30 % соответственно. Вывод. Результаты исследования свидетельствуют о высокой частоте дисбактериоза кишечника у больных туберкулезом легких до начала интенсивной фазы химиотерапии.
Ключевые слова: туберкулез легких, дисбиоз, микробиоценоз кишечника, химиорезистентность.
Todoriko L.D., PidverbetskaO.V.
HSEI of Ukraine «Bukovinean State Medical University»>,
Ukraine
GUT MICROBIOTA IN PATIENTS WITH PULMONARY TUBERCULOSIS DEPENDING ON THE DRUG RESISTANCE TYPE BEFORE TREATMENT
Summary. The aim was to investigate violations ofmicrobiota ofthe large intestine in patients with pulmonary tuberculosis depending on the type of drug resistance before treatment. Subjects and methods. Clinical and bacteriological signs of intestinal dysbiosis were analyzed in 40 patients with newly diagnosed pulmonary tuberculosis with preserved sensitivity of Mycobacterium tuberculosis (group 1), 50 patients with multi-drug resistant tuberculosis (group 2) and 20 patients with extensively drug resistant pulmonary tuberculosis (group 3), 30 healthy individuals. Results. In group 1 manifestations of dysbiosis were observed in 77.5 % of cases, in group 2 and 3 — in 96 and 100 % of cases, respectively. Microbiological manifestations of dysbiosis were detected in 92.7 % of the patients in group 1 and in 100 % of the patients in groups 2 and 3. Dysbacteriosis of the I stage was diagnosed in 20 % of the patients of group 1, in 8 % in group 2 and in 5 % in group 3. Dysbiotic violation of the II stage prevailed in the group 1 — 42.5 % of cases and was observed in groups 2 and 3 in 26 and 30 % of cases, respectively. Dysbacteriosis of the III stage occ — in 66 and 65 % of patients vs. 30 %, respectively. Conclusion. The results indicate a high incidence of intestinal dysbiosis in patients with pulmonary tuberculosis before the initial phase of treatment.
Key words: lung tuberculosis, dysbiosis, intestine microbiocenosis, drug resistance.
