CC BY
73
На допомогу практикуючому лiкарю
To Help Practitioner
УДК 616.24-002.5:615.099]:577.175.1
ТОДОР1КОЛ.Д., еРЕМЕНЧУК 1.В. ВДНЗ Украни «Буковинський державний медичний унверситет», м. Черывц
ОСОБЛИВОСТ ЦИТОЮНОВОТ РЕГУЛЯЦií ПРИ МУЛЬТИРЕЗИСТЕНТНОМУ ТУБЕРКУЛЬОЗi ЗАЛЕЖНО BiA СТУПЕНЯ ЕНДОГЕННОТ iНТОКСИКАЦiТ
Резюме. АктуальнСть. Туберкульоз (ТБ) вдноситься до iнтерлейкiнзалежних iмунодефiцитiв з ви-раженими змiнами в цитоюновй систем '!. Незважаючи на значнi успiхи в досягненнi контролю над ТБ, залишаеться невизначеною роль окремих цитокМв у формуванн резистентних його форм, не вирiшенi питання iдентифiкацií iнтегральних маркерiв прогресування патолопчного процесу при мультирези-стентному туберкульоз\ легень (МРТБ), а також в'щсутне прогностичне визначення íх рол/ в забезпеченнi ефективност стандартних програм протитуберкульозно¡'х'шотерапП. У зв'язку ¡з вищезазначеним за-кономiрно виникае необхднсть анал'зу показниюв окремих цитокiнiв у сироватц кров/ па^ен~пв iз МРТБ залежно в'щ профлю резистентности, що може вдображати ступнь вираженост м^сцевого та системного характеру специфiчного запалення, особливост iмуноцитокiновоí регуляци з метою удосконалення програми лiкування. ТБ вдноситься до захворювань, як супроводжуються ендогенною iнтоксикацiею, тобто накопиченням в органiзмi юнцевих та промiжних продуктов метаболизму при порушеному обмiнi внаслщок запально'1' реакци. Шляхами формування ендогенно'1' iнтоксикацií при ТБ е цитотоксична ппок-с'т, порушення внутрiшньоклiтинного гомеостазу, масивне утворення та подальша резорб^я продуктов тканинного розпаду, 'шуноцитоюновий та гормональний дисбаланс тощо. Мета дослiдження — о^нити показники ендогенно'1' iнтоксикацi'í, встановити особливост цитоюново¡' регуляци у хворих на мультире-зистетний туберкульоз легень залежно в'щ профлю резистентност'1 мкобактерй та визначити 1'х роль у формуваннi системно'1' запально'1' реакци.
Матерiали та методи. Об'ектом досл^ення стали 116 па^енпв iз дагнозом вперше ^агностованого туберкульозу легень iз збереженою чутлив'ютю до антимiкобактерiальних препаралв; iз МРТБ iз д1агно-стованою стйюстю як мiнiмум до двох препаралв I ряду; хвор'1 на туберкульоз iз розширеною резистен-тнстю. Використано клiнiчнi, рентгенологiчнi, бiохiмiчнi, мiкроскопiчнi, мiкробiологiчнi, iмуноферментнi та статистичнi методи досл^ення.
Результати. Проведений кореля^йний анал'з за Пiрсоном мж про- \ протизапальними цитоюнами показав, що у хворих на МРТБ коефiцiент кореляци негативний, слабко'1' сили мж показниками iнтерлейкiну (1Л)-6 та 1Л-10, мж Л-18 та 1Л-10 (-0,22, р < 0,001; -0,16, р < 0,001). Продукция 1Л-6 та 1Л-10 у групах хворих на ТБ незалежно в 'щ резистентност'1 зростае у вщповщь на пщвищення синтезу ендотоксин'1в м/'ко-бактерй туберкульозу, наростання ендогенно'1'iнтоксикацi'í та цитотоксично'1' ппокси' створюе передумо-ви для розвитку 1'х резистентност'1. Дисбаланс спiввiдношення 1Л-18 та 1Л-10 у цих хворих характеризуе збiльшення ступеня тяжкост стану патента, поширенсть запального процесу в легенях \ формування резистентност'1; вдзначаеться стотна перевага лiмфоцитiв Тх 2-го типу (гуморального), що вказуе на розвитокдефекту кл'тинно-опосередкованого iмунного захисту та перевагу неефективно'1'протизапаль-но'1' iмунно'í активацн'.
Висновки. Комплексна о^нка показниюв iнтегральних iндексiв ендогенно '1' iнтоксикацi'í та р '1вня окремих про- та протизапальних цитою^в у плазмi кров'1 хворих на МРТБ свдчить про помiрно виражену ендо-генну iнтоксикацiю, виснаженi клiтиннi ланки iмунноí реактивност за рахунок формування умов розвитку резистентност'1 м'1кобактер'1й туберкульозу iз подальшим наростанням цитотоксично'1' ппокси' та активацн' синдрому системно'1' запально'1' вiдповiдi. Аналiз вм'юту 1Л-6, 1Л-10 \ 1Л-18 у плазмi кров'1 хворих iз муль-тирезистентн 'ютю дов '1в, що 1'х рiвень залежить в д характеру резистентност'1 мкобактерй туберкульозу. Ключовi слова: туберкульоз, мультирезистентнсть, iнтерлейкiни, ендогенна iнтоксикацiя.
Адреса для листування з авторами: Тодоршо Лшя Дмж^вна E-mail: [email protected]
© Тодоршэ Л.Д., бременчук 1.В., 2016 © «Актуальна шфектолопя», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
Вступ
Туберкульоз (ТБ) вГдноситься до штерлейкшзалеж-них iмунодефiцитiв iз вираженими змiнами в цитоы-новiй системi [5]. Незважаючи на значш успiхи в до-сягненш контролю над ТБ, залишаеться невизначеною роль окремих цитокiнiв (ЦК) у формуванш резистен-тних його форм, не виршей питання ГдентифГкаци штегральних маркерiв прогресування патологiчного процесу при мультирезистентному туберкульозi легень (МРТБ), а також вГдсутне прогностичне визначення !х ролi в забезпеченнi ефективностi стандартних програм протитуберкульозно! хГмютерапи [1, 3].
У зв'язку iз вищезазначеним закономiрно виникае необхiднiсть аналiзу показниюв окремих ЦК у сиро-ватцi кровi пацiентiв iз МРТБ залежно вГд профiлю резистентностi, що може вГдображати ступiнь вираже-ностi мiсцевого та системного характеру специфiчного запалення, особливосп Гмуноцитокшово! регуляци з метою удосконалення програми лiкування [2, 7].
ТБ вГдноситься до захворювань, якi супроводжу-ються ендогенною iнтоксикацiею (Е1), тобто накопи-ченням в органiзмi кшцевих та промiжних продуктiв метаболiзму при порушеному обмiнi внаслiдок запаль-но! реакци. Шляхами формування Е1 при ТБ е цито-токсична гшокшя, порушення внутрiшньоклiтинного гомеостазу, масивне утворення та подальша резорбцiя продуктiв тканинного розпаду, iмуноцитокiновий та гормональний дисбаланс тощо [1, 8].
Мета дослщження: оцiнити показники ендогенно! штоксикаци, установити особливост цитокшово! регуляцГ! у хворих на мультирезистетний туберкульоз легень залежно вщ профГлю резистентносп мiкобактерiй та визначити !х роль у формуванш системно! запально! реакци.
Матерiали та методи
Дизайн дослщження вiдповiдав вГдкритому порГв-няльному рандомГзованому спостереженню (випа-док — контроль). Об'ектом дослщження стали 116 пащентав Гз дГагнозом «туберкульоз легень». Залежно вщ типу ТБ уш пащенти були розподГлеш в 3 гру-пи: до 1-! групи (41 особа) увшшли хворГ з дГагнозом «вперше дГагностований туберкульоз легень» (ВДТБ) зГ збереженою чутливютю до антимГкобактерГальних препарат; 2-гу групу (63 особи) становили хворГ Гз МРТБ Гз дГагностованою стшкютю як мшГмум до двох препарат I ряду (HR); 3-тю групу (12 ошб) — хворГ на туберкульоз Гз розширеною резистентнютю (РРТБ); контрольну групу становили практично здоровГ особи (ПЗО; 20 ошб). ВГк хворих коливався вщ 18 до 65 роив, переважали чоловжи.
Використаш клшчш, рентгенолопчш, бюммГч-ш, мкроскошчш, мкробюлопчш, Гмуноферментш та статистичш методи дослГдження. Визначення рГвня ЦК, зокрема штерлейышв (1Л) (1Л-6, 1Л-10, 1Л-18) проводили на Гмуноферментному аналГзаторГ Sanrise (зав. № 511000120, фГрма Тесап, АвстрГя) Гз викори-станням наборГв реагенпв для визначення концентра-цГ! людських ЦК у бюлопчних рГдинах людини (плазма
KpoBi хворих на ТБ) фiрми «Вектор-Бест» (Рошя) iMy-ноферментним методом зпдно з iнструкцieю.
CTyniHb ендотоксикозу ощнювали згiдно з розра-хунком штегральних шдекшв Е1 [2, 3]: 1) лейко-цитарний iндекс штоксикаци, модифiкований за В.К. Островським (Л11О). Норма Л11О = 1,5 ± 0,5. Л11О = (С + П + Ю + Mi + Пл. кл.)/(Лф + М + Е + + Б); 2) шдекс Кребса (1К) — сшввщношення Bcie! суми вiдсоткового вмюту нейтрофiлiв до тако! ж кшько-стi лiмфоцитiв. Норма = 1,80 ± 0,46. 1К = (С + П)/Лф; 3) ядерний шдекс ендотоксикозу (Я1Е). Норма = = 0,05 ± 0,08. Я1Е = (М + Ю + П)/С; 4) iндекс сшввщ-ношення лейкоципв i ШОЕ (Л/ШОЕ). Норма = 1,87 ± ± 0,76. Л/ШОЕ = Л х Ш0Е/100.
Примтки: С — сегментоядерш, П — паличкоядерш, Ю — ют форми, Mi — мieлоцити, Пл. кл. — плазматичш клтини, Лф — лiмфоцити, М — моноцити, Е — еозино-фли, Б — базофли; ШОЕ — швидксть оадання еритро-цитiв.
Результати
Анал1з шдекшв Е1, наведений у табл. 1, показав, що в пашенпв 2-! групи спостериаеться вiрогiдне зни-ження рiвня Л11О стосовно показника 1-! групи в 1,4 раза (р1 < 0,001) та встановлена невiрогiдна рiзниця показниюв 2-! групи iз ПЗО (р > 0,1). Щодо 1К у 2-й групi, встановлене вiрогiдне зниження його в 1,5 раза щодо показника в 1-й груш (р1 < 0,001), однак конста-товано прирют даного показника в 2-й груш стосовно ПЗО в 1,3 раза (р < 0,001). Показник Я1Е в 2-й груш вiрогiдно зрю у 6 разiв порiвняно з ПЗО (р < 0,001), та вiдмiчаeться його зниження в 1,3 раза порiвняно з 1-ю групою (р1 < 0,1). Доведено, що шдекс сшввщношення Л/ШОЕ в 2-й груш зрю в 1,8 раза щодо вщповщного показника в 1-й груш (р1 < 0,001) та у 2,1 раза — порiв-няно з ПЗО (р < 0,1).
Оцшка значень Я1Е у хворих на МРТБ (2-га група), ймовiрно, вказуе на стан пащенпв iз середшм ступенем тяжкостi iнтоксикацiйного синдрому. Вiрогiдне зниження показниюв Л11О та 1К, однак на рiвнi помiрно виражено! ендогенно! iнтоксикацi! не е прогностично сприятливою ознакою, оскiльки свщчить на користь виснаження клiтинно! ланки iмунно! реактивностi за рахунок формування умов до розвитку резистентност мшобактерш туберкульозу (МБТ) та зниження ошр-ностi органiзму [6—8]. Вiдповiдно, шдвищений показник спiввiдношення Л/ШОЕ при МРТБ свщчить на користь розвитку синдрому системно! ендогенно! ш-токсикаци та наявностi у даних пащенпв вторинного iмунодефiцитного стану.
За допомогою дисперсiйного аналiзу дослщжува-лася наявнють впливу iндексiв Е1 на показники пе-риферично! кровi, що в подальшому може бути кри-терieм ефективностi призначено! програми лiкування (табл. 2). Критичне значення статистики для 95% до-вiри буде F = 3,92. Результати дисперсiйного анал1зу засвiдчили, що iндекси Е1 у 95 % випадюв мають сутте-вий вплив на показники периферично! кровi у хворих як на чутливий, так i на резистентний ТБ.
Отже, у хворих на МРТБ, порiвняно з хворими на чутливий ТБ, наявнi бтьш вираженi ознаки ендоген-но! штоксикаци за даними оцiнки iнтегральних шдек-сiв, що е прогностично несприятливим, осюльки свщ-чить на користь виснаження клггинно! ланки iмунноí регуляци та вимагае застосування вщповщно! медика-ментозно! корекци виявлених змiн. Ми показали, що ступеш iндексiв Е1 при МРТБ корелюють iз тяжкютю перебiгу захворювання та клiнiчними проявами ш-токсикацiйного синдрому (г = 0,862). Таким чином, анатз шдекшв Е1 може застосовуватися для оцшки ефективностi медикаментозно! терапи.
Проведений нами порiвняльний аналiз показни-кiв окремих про- та протизапальних ЦК (табл. 3) показав, що в групах обстежених хворих на ТБ вiдмiче-но вiрогiдне пiдвищення вмюту ЦК порiвняно iз ПЗО та визначена вiрогiдна залежнють цих показниыв вiд профiлю резистентностi МБТ. Так, вмют у кровi 1Л-6 у вшх групах хворих на ТБ вiрогiдно зрiс порiвняно з показником ПЗО: у 1-й груш рiвень 1Л-6 зрiс в 11,08 раза, у 2-й — у 13,9 раза та в 3-й — у 4 рази (р < 0,001). Вiрогiдною була мiжгрупова рiзниця показниюв вмюту
цього ЦК у кровi хворих на чутливий та резистентний ТБ (табл. 3). Рiвень 1Л-6 у 2-й груш зрю в 1,7 раза порiв-няно з 1-ю групою (р1 < 0,01). Однак у пащентав 3-1 гру-пи вiдмiчаеться зниження рiвня 1Л-6 щодо аналогiчних показник1в у пащентав 1-1 групи у 2,8 раза (р2 < 0,001) та 2-1 групи — у 3,5 раза (р3 < 0,001). Низьы значення рiвня 1Л-6 у хворих на ТБ iз розширеною резистентню-тю, на нашу думку, можуть призвести до хронiчного носiйства внутршньоклп'инно! iнфекцií, швидкопро-гресуючого перебiгу запального процесу, що погано шддаеться антимшобактер1альнш терапи та, ймовiрно, е одним iз чинникiв формування власне розширено! резистентностi МБТ за рахунок зсуву iмунного балансу у бiк менш ефективно! гуморально! вiдповiдi [1, 4, 8].
Активнють 1Л-18, роль якого полягае в тдвищенш стiйкостi до внутршньоклп'инних патогенiв i мае важ-ливе значення для формування протитуберкульозного набутого iмунiтету, вiрогiдно зростае у хворих iз чутли-вим та МРТБ стосовно ПЗО. Так, у 1-й груш показник 1Л-18 зрю у 2 рази (р < 0,001), вщповщно у 2-й груш — в 1,2 раза (р < 0,1). Однак у хворих iз РРТБ спостериаеть-ся тенденщя до регресивного зниження вмюту цього
Таблиця 1. Характеристика нтегральних ¡ндекс1в ендогенно/ ¡нтоксикацП у хворих на вперше д1агностований чутливий та резистентний туберкульоз легень (М ± т)
1нтегральш шдекси штоксикаци ПЗО (п = 20) 1-ша група (П = 41) Середня похибка з 99% довiрою в 1-й груш (р = 0,01) 2-га група (п = 63) Середня похибка з 99% довiрою у 2-й груш (р = 0,01)
Л11О 1,5 ± 0,5 2,60 ± 0,33 р < 0,001 0,42 1,80 ± 0,15 р < 0,001 р1 > 0,1 0,19
1К 1,80 ± 0,46 3,60 ± 0,52 р < 0,001 0,66 2,40 ± 0,23 р < 0,001 р1 < 0,001 0,29
Я1Е 0,05 ± 0,08 0,4 ± 0,1 р < 0,001 0,21 0,30 ± 0,04 р < 0,001 р1 < 0,001 0,05
Л/ШОЕ 1,87 ± 0,76 2,2 ± 0,6 р < 0,1 0,84 3,90 ± 0,94 р < 0,001 р1 < 0,001 1,2
Примтки: р — ступнь в1рогщност1 р1зниц1 показниюв ПЗО та 1-1 та 2-1 груп; р1 — ступнь в1рогщност1 р1зниц1 показниюв 1-1 та 2-1 груп.
Таблиця 2. Диспер&йний анал'з ступеня впливу ¡нтегральних ¡ндекс1в ендогенно/ ¡нтоксикацП на показники периферично/ кров!
Стушнь впливу 1-ша група (п = 41) 2-га група (п = 63)
Сегменто-ядержней-трофши Паличко-ядернi ней-трофiли Лiмфоцити Сегменто-ядернi ней-трофши Паличко-ядерш ней-трофiли Лiмфоцити
Л11О, % 94,2 (Н1)* 57,9 (Н1)* 82,5 (Н1)* 95,2 (Н1)* 57,3 (Н1)* 89,2 (Н1)*
1К, % 93,8 (Н1)* 52,5 (Н1)* 80,1 (Н1)* 95,1 (Н1)* 53,9 (Н1)* 88,7 (Н1)*
Я1Е, % 94,6 (Н1)* 66,2 (Н1)* - 95,5 (Н1)* 65,3 (Н1)* -
Лейкоцити ШОЕ Лейкоцити ШОЕ
Л/ШОЕ, % 58,8 (Н1)* 29,3 (Н1) - 37,1 (Н1) 44,4 (Н1) -
Примтки: НО — не впливае на результуючий показник; Н1 — суттевий вплив на результуючий показник; * — найбльший ступнь впливу; Н — нейтрофли.
Таблиця 3. Вмст у плазм! кров1 окремих циток1н1в при чутливому та резистентному туберкульоз'1 легень (М ± т)
Показники ПЗО (n = 20) Кшьюсть обстежених хворих (n = 116)
1-ша група (n = 41) 2-га група (n = 63) 3-тя група (n =12)
1Л-6, пг/мл 1,708 ± 0,015 18,92 ± 14,17 р < 0,001 23,70 ± 13,39 р < 0,001 Р1 < 0,01 6,84 ± 5,40 р < 0,001 р2< 0,01 р3< 0,001
1Л-10, пг/мл 1,790 ± 0,127 4,20 ± 0,75 р < 0,05 3,38 ± 0,79 р < 0,001 р1 > 0, 001 3,55 ± 0,23 р < 0,001 р2< 0,01 F^s > 0,4
1Л-18, пг/мл 268,34 ± 101,74 537,67 ± 276,67 р < 0,001 329,32 ± 148,10 р < 0,1 р1 < 0,001 194,11 ± 81,89 р < 0,05 р2 < 0,001 р3 > 0,05
Примтки: Р — ступнь в1рогщност1 показниюв стосовно ПЗО; р1 — ступ1нь в1рогщност1 р1зниц1 показниюв 1-i та 2-i груп; р2 — ступнь в1рогщност1 р1зниц1 показниюв 1-i та 3-i груп; р3 — ступ1нь в1рогщност1 р1зни-ц показниюв 2-i та 3-i груп.
ЦК менше вщ показниюв контрольно! групи. Рiвень 1Л-18 у 3-й груш знизився в 1,4 раза порiвняно з ПЗО (р < 0,05) (рис. 1). Доведена мiжгрупова рiзниця показниюв 1Л-18 у хворих на чутливий та резистентний ТБ. Так, у 2-й груш спостериаеться зниження рiвня 1Л-18 порiвняно з 1-ю групою в 1,6 раза (р1 < 0,001), вщповщ-но, зниження рiвня 1Л-18 у 3-й груш порiвняно з 1-ю групою — у 2,7 раза (р2 < 0,001). Також спостериаеться зниження вмюту 1Л-18 у 3-й груш в 1,7 раза порiвняно з 2-ю групою (р3 < 0,05). Рiзниця вмюту 1Л-18 у плазмi кровi хворих на чутливий та резистентний ТБ знахо-диться на абсолютному рiвнi статистично! значущостi (р1 2 < 0,001). Отримана нами низька реакщя 1Л-6 та 1Л-18 при РРТБ свщчить про неспроможнiсть оргашз-му протистояти формуванню резистентностi МБТ.
Про виражену активацш всiх фаз запального про-цесу в обстежуваних групах хворих свiдчить вiрогiдний прирют рiвня протизапального 1Л-10 щодо показниюв ПЗО (табл. 3). Так, у 1-й груш рiвень 1Л-10 зрю у 2,3 раза, у 2-й — в 1,8 раза, у 3-й — в 1,9 раза (р < 0,001), що свщчить про пригшчення клггинного iмунiтету та, можливо, про початок хронiзацi! запального специфiч-ного процесу. Вмiст 1Л-10 у хворих на чутливий ТБ зрю в 1,2 раза порiвняно з показником 2-! та 3-! груп (р1 < 0,001, р2 < 0,01). При порiвняннi вмюту показника 1Л-10 у 2-й та 3-й групах статистично вiрогiдних вщ-мiнностей не виявлено (р3 > 0,4).
Нами встановлено, що варiант резистентност МБТ зал ежить вiд рiвня окремих про- та протизапальних ЦК: чим бтьш виражений дисбаланс ЦК, аж до фор-мування синдрому виснаження iмунно! вiдповiдi, тим ширший профiль фармакорезистентностi (табл. 4).
Проведений аналiз рiвня окремих 1Л у хворих на МРТБ показав наявнють вiрогiдно! рiзницi щодо показниюв ПЗО. Так, 1Л-6 у груш 2А зрю у 3,7 раза, у 2Б — у 19,4 раза, у груш 2С — у 16,8 раза порiвняно з показником ПЗО (р < 0,001) (табл. 4). Вмют протизапального 1Л-10 у груш 2А зрю у 1,9 раза, у 2Б — у
Рисунок 1. Динамка р1вн1в про- та протизапальних цитокiнiв (пг/мл) при чутливому та резистентному ТБ
2,1 раза, у 2С — в 1,6 раза (р < 0,001). PiBeHb 1Л-18 у груш 2А зрю в 1,2 раза пор1вняно з показником ПЗО (р > 0,1), вщповщно в груш 2Б — в 1,3 раза (р < 0,05), у 2С — в 1,2 раза (р < 0,1).
При порiвняннi мiжгруповоi рiзницi показниюв у хворих на МРТБ залежно вщ профтю стшкосп рiвень 1Л-6 у груш 2А був нижчим у 5,4 раза порiвняно з групою 2Б iз ширшим профтем (р1 < 0,001), вщповщно, спостериаеться зниження рiвня 1Л-6 у 4,6 раза порiв-няно з групою 2С (р1 < 0,001). Вiдмiчаеться пiдвищення рiвня протизапального 1Л-10 у хворих на МРТБ залежно вщ профiлю резистентностi. Так, у груш 2Б рiвень 1Л-10 зрiс в 1,1 раза порiвняно з показником групи 2А (р1 > 0,1) та в 1,3 раза — групи 2С (р1 > 0,1). Рiвень 1Л-18 у груш 2Б зрю в 1,1 раза порiвняно з показником групи 2А (р1 > 0,1) та групи 2С (р1 > 0,1).
Провiвши аналiз рiвнiв про- та протизапальних ЦК у хворих на РРТБ (табл. 4), також спостертаемо вiрогiдний прирют щодо показниюв ПЗО незалежно вщ профтю резистентностi. Так, рiвень 1Л-6 у групах ЗА та 3Б зрю у 4 раза (р < 0,001). Ивень протизапального 1Л-10 у групах ЗА та ЗБ зрю у 2 рази (р < 0,001). Слщ звернути увагу на зниження рiвня 1Л-18 у групах ЗА та ЗБ в 1,4 раза порiвняно з ПЗО (р < 0,1). У хворих на РРТБ залежно вщ профтю ре-зистентносл в групах порiвняння статистично вiрогiдних вiдмiнностей не виявлено (р2 > 0,1).
Таблиця 4. Вмст у плазм! кров1 окремих циток1н1в залежно вд профлю резистентност МБТ (М ± т)
Показники ПЗО (п = 20) Профшь резистентностi
2-га група(п = 48) 3-тя група (п = 12)
Група 2А, п = 14 (ИЯв) Група 2Б, п = 17 (HRSEZKm/Et) Група 2С, п = 11 (HRSEZ) Група 3А, п = 5 (НRSEOflKm) Група 3Б, п = 7 (НRSEOflAm)
1Л-6, пг/мл 1,708 ± 0,015 6,27 ± 2,80 р < 0,001 34,11 ± 4,53 р < 0,001 р1 < 0,001 28,65 ± 9,84 р < 0,001 р1 < 0,001 6,74 ± 3,48 р < 0,001 р1 < 0,001 6,82 ± 2,56 р < 0,001 р2 > 0,1
1Л-10, пг/мл 1,79 ± 0,127 3,46 ± 1,29 р < 0,001 3,66 ± 0,27 р < 0,001 Р1 > 0,1 2,89 ± 0,51 р < 0,001 р1 > 0,1 3,54 ± 0,16 р < 0,001 3,48 ± 0,16 р < 0,001 р2 > 0,1
1Л-18, пг/мл 268,34 ± 101,74 313,11 ± 88,19 Р > 0,1 345,67 ± 48,81 р < 0,05 р1 > 0,1 328,92 ± 48,98 р < 0,1 р1 > 0,1 191,49 ± 84,1 р < 0,1 р1 < 0,05 198,18 ± 87,76 р < 0,001 р2 > 0,1
Примтки: Р — ступнь в1рогщност1 м'жгрупово)' р1зниц1 показниюв щодо ПЗО; р1 — стутнь в1рогщност1 р1зниц1 показниюв груп 2А12Б, 2А12С; р2 — ступiнь в1рогщност1 р1зниц1 показниюв груп ЗА / 3Б; А, Б, С — вар1ант резистентност МБТ до АМБП.
Проведений кореляцшний ан^з за Шрсоном мiж про- та протизапальними ЦК показав, що у хворих на чутливий ТБ мiж рiвнями 1Л-6 та 1Л-10, а також мiж 1Л-18 та 1Л-10 коефiцieнт кореляци е негативним, слабко! сили (г = -0,23, р < 0,001; г = -0,08, р < 0,001). У хворих на МРТБ коефщент кореляци також виявив-ся негативним, слабко! сили як мiж показниками 1Л-6 та 1Л-10, так i мiж 1Л-18 та 1Л-10 (г = -0,22, г = -0,16; р < 0,001 в обох випадках). Однак у хворих на РРТБ установлений сильний зворотний негативний зв'язок мiж рiвнями 1Л-6 та 1Л-10 (г = -0,9, р < 0,05), тодi як мiж 1Л-18 та 1Л-10 е наявним позитивний зв'язок се-редньо! сили (г = 0,34, р < 0,001). Таким чином, проведений нами кореляцшний аналiз мiж дослщжувани-ми ЦК у хворих на РРТБ свщчить про несприятливий прогноз перебиу туберкульозно! iнфекцií, який, ма-буть, вказуе, що дефект клггинно-опосередкованого iмунного захисту е бiльш глибоким i супроводжуеться недостатньою ефективнiстю протизапально! iмуноци-тоюново! активаци та поширенням специфiчного запального процесу в легенях.
Обговорення
На нашу думку, продукщя 1Л-6 та 1Л-10 у групах хворих на ТБ незалежно вiд резистентностi зростае у вщповщь на пiдвищення синтезу ендотоксишв МБТ та наростання Е1 та цитотоксично! гiпоксií, що створюе передумови для розвитку !х резистентностi. Чим ви-кликана вiдсутнiсть кореляци мiж даними 1Л, поки що незрозумто, однак це положення не е принциповим, осюльки найбiльш важливим i прогностичним кри-терieм е дисбаланс мiж 1Л-18 та 1Л-10: при збтьшенш ступеня тяжкостi стану пащента, поширеностi запального процесу в легенях та формуванш резистентностi вiдмiчаeться суттева перевага Тх 2-го типу (гуморального), що вказуе на розвиток дефекту клгганно-опо-середкованого iмунного захисту та перевагу протизапально! iмунноí' активаци.
Вiрогiдний прирiст вмюту 1Л-6 у плазмi кровi засвщ-чуе про високу активнiсть системно! запально! реакци, що максимально виражена при МРТБ (23,70 ± 13,39). Цей ЦК вiдiграe ключову роль у розвитку запального процесу, iмунноí' вщповщ на iнфекцiйний чинник та пошкодження легенево! паренхiми з формуванням масивних деструктивних змiн, яю наявнi в обстежува-них нами групах пащенпв. IL-6 вiдводиться особлива роль гепатоцитактивуючого фактора, який сприяе ш-дукци синтезу багатьох гострофазових бiлкiв загально! запально! реакци, що призводить до виходу специфiч-ного запалення за меж! бронхолегенево! паренх^ми та активаци синдрому системно! запально! вщповщ.
Високий рiвень 1Л-10 у хворих на ТБ легень е про-гностично сприятливим, оск^льки багатофункцюнальш протизапальнi властивостi 1Л-10 — здатнють пригш-чувати синтез бiльшостi прозапальних ЦК та блокувати апоптоз макрофапв та моноцитiв — вiдiграють важливу роль у формуваннi обмеженого специфiчного запального процесу в бронхолегеневш паренхiмi. З урахуванням того, що при МРТБ та РРТБ показники 1Л-10 е не надто високими та вiрогiдно нижчими за таю при ВДТБ, у таких хворих переважають поширенi, дисемiнованi форми ТБ над шфтьтративними (спiввiдношення 1 : 2).
Висновки
1. Комплексна оцшка показниюв ендогенно! штоксикаци на основi загального аналiзу кровi у хворих на мультирезистентний туберкульоз свiдчить про помiр-но виражену ендогенну штоксикацш та виснаження кштинно! ланки iмунноí' реактивностi за рахунок фор-мування умов до розвитку резистентност мiкобактерiй туберкульозу з подальшим розвитком синдрому системно! ендогенно! штоксикаци та наявнiсть у даних пацieнтiв вторинного iмунодефiцитного стану. Доведена наявнють тiсноí' позитивно! кореляци мiж лейкоци-тарними iндексами штоксикаци та ктшчними проява-ми штоксикацшного синдрому (г = 0,862).
2. Цитоиновий дисбаланс при мультирезистен-тному туберкульоз1 формуеться за рахунок в1ропд-ного тдвищення р1вня 1Л-6 (в 1,7 раза; р1 < 0,01) та в1ропдного зниження р1вня 1Л-10 та 1Л-18 (в 1,2 раза; р1 < 0,001); однак при туберкульоз1 з розширеною ре-зистентн1стю спостер1гаеться прирют р1вня 1Л-6 (у 4 рази, р < 0,001) та р1вня 1Л-10 (у 2 рази, р < 0,001) на тл1 зниження р1вня 1Л-18 (в 1,4 раза, р < 0,1), що св1дчить на користь наростання синдрому системно! запально! в1дпов1д1 на тл1 ендогенно! 1нтоксикацй' та цитотоксич-но! ппокси.
3. Пор1вняльний анал1з вм1сту окремих про- (1Л-6, 1Л-18) та протизапальних (1Л-10) цитоишв у плазм1 кров1 хворих 1з х1м1орезистентн1стю дов1в, що !х р1вень залежить в1д вар1анта резистентност1 м1кобактерй' ту-беркульозу до антим1кобактер1альних препарат1в: чим б1льше значущих зрушень циток1нового балансу, тим ширший спектр резистентност1.
Список лiтерaтури
1. Бережная Н.М. Цитокиновая регуляция при патологии: стремительное развитие и неизбежные вопросы / Н.М. Бережная // Цитокины и воспаление. — 2007. — Т. 6, № 2. — С. 26-34.
2. Воробьева О.А. Взаимосвязь клинических проявлений и уровня эндогенной интоксикации больных туберкулезом легких / О.А. Воробьева // Туберкулез в России: Мат-лы VIII Российского съезда фтизиатров. — М.: ООО «Идея», 2007. — С. 170.
3. Фещенко Ю.1. Епiдемiологiчнi та органiзацiйнi аспекти надання нтегрованог медичног допомоги хворим на В1Л/СН1Д, туберкульоз, тфекцшний гепатит та наркотичну залеж-тсть в Укран/Ю.1.Фещенко, А.М. Вieвський, В.М. Мельник та т. //Укр. пульмон.ж. — 2013. — № 3. — С. 34-46.
4. Островский В.К. Показатели крови и лейкоцитарного индекса интоксикации в оценке тяжести и определении прогноза при воспалительных, гнойных и гнойнодеструктивных заболеваниях / В.К. Островский, А.В. Мащенко, Д.В. Янго-
ленко, С. В. Макаров // Клин. лаб. диагностика. — 2006. — № 6. — С. 50-53.
5. Мельник В.М. Аналiз недолiкiв оргатзаци лкування хворих на хiмiорезистетний туберкульоз / В.М. Мельник, 1.О. Новожилова, В.Г. Матусевич, Т.М. Марцинюк // Туберкульоз, легеневi хвороби, ВШ-шфекця. — 2014. — № 3. — С. 5-10.
6. Разнатовская Е.Н. Эффективность Genexpert MTB/ RIF у больных с новыми случаями и рецидивами туберкулеза легких / Е.Н. Разнатовская, А.А. Михайлова, И.А. Кос-тенко // Актуальная инфектология. — 2015. — № 2(7). — С. 55-57.
7. Тодорко Л.Д. Особливосmi еволюци iмунопатогенезу лжарсько-стткого туберкульозу / Л.Д. Тодоржо // КлШч-на iмунологiя. Алергологiя. Iнфекmологiя. — 2014. — № 3. — С. 16-20.
8. Тодорко Л.Д. Резистентшсть мтобактерт туберкульозу: мiфи та реальнкть / Л.Д. Тодорко, В.1. Петренко, М.М. Гришин // Туберкульоз. Легеневi хвороби. ВШ-шфек-ця. — 2014. — № 1(16). — С. 60-67.
9. Kulpraneet M. СуОкте production in NK and NKT cells from Mycobacterium tuberculosis infected patients/M. Kulpraneet, S. Sukwit, K. Sumransurp et al. // Southeast Asian J. Trop. Med. Public. Health. — 2007. — V. 38, № 2. — P. 370-375.
10. El-Masry S. Elevated serum level of interleukin (IL)-18, interferon (IFN)-gamma and soluble Fas in patients with pulmonary complications in tuberculosis / S. El-Masry, M. Lotfy, W.A. Nasif et al. // Acta. Microbiol. Immunol. Hung. — 2007. — Vol. 54, № 1. — P. 65-77.
11. Todoriko L.D. Establishing risk groups of multidrug-resistant tuberculosis and planiing its therapeutic approach / L.D. Todoriko, A.V. Boiko, I.V. Yeremenchuk et al. //Бук. мед. всник. — 2011. — № 2. — С. 173-178.
12. Jonna Idh. Resistance to First-Line Anti-TB Drugs is Associated with Reduced Nitric Oxide Susceptibility in Mycobacterium tuberculosis / Idh. Jonna, Mekidim Mckonnen, Ebba Abate et al. // PLoSOne. — 2012. — Vol. 7, № 6. — P. 1-6.
Отримано 28.01.16 ■
Тодорико Л.Д., Еременчук И.В.
ВГУЗ Украины «Буковинский государственный медицинский университет», г. Черновцы
ОСОБЕННОСТИ ЦИТОКИНОВОЙ РЕГУЛЯЦИИ ПРИ МУЛЬТИРЕЗИСТЕНТНОМ ТУБЕРКУЛЕЗЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Резюме. Актуальность. Туберкулез (ТБ) относится к интер-лейкинзависимым иммунодефицитам с выраженными изменениями в цитокиновой системе. Несмотря на значительные успехи в достижении контроля над ТБ, остается неопределенной роль отдельных цитокинов в формировании резистентных его форм; не решены вопросы идентификации интегральных маркеров прогрессирования патологического процесса при МРТБ, а также отсутствует прогностическое определение их роли в обеспечении эффективности стандартных программ противотуберкулезной химиотерапии. ТБ относится к заболеваниям, которые сопровождаются эндогенной интоксикацией, т.е. накоплением в организме конечных и промежуточных продуктов метаболизма вследствие нарушенного обмена при воспалительной реакции. Путями формирования эндогенной интоксикации при ТБ являются цитотоксическая гипоксия,
нарушение внутриклеточного гомеостаза, массивное образование и дальнейшая резорбция продуктов тканевого распада, иммуноцитокиновый и гормональный дисбаланс и т.д. В связи с вышеуказанным закономерно возникает необходимость анализа показателей отдельных цитокинов в сыворотке крови пациентов с МРТБ в зависимости от профиля резистентности, который может отражать степень выраженности местного и системного характера специфического воспаления, особенности иммуноцитокиновой регуляции с целью усовершенствования программы лечения. Цель исследования — оценить показатели эндогенной интоксикации, установить особенности цитокиновой регуляции у больных с мультирезистентным туберкулезом легких в зависимости от профиля резистентности микобактерий и определить их роль в формировании системной воспалительной реакции.
Материалы и методы. Объектом исследования стали 116 пациентов с туберкулезом легких с диагнозом впервые диагностированного туберкулеза легких с сохраненной чувствительностью к антимикобактериальным препаратам; с МРТБ с диагностированной устойчивостью как минимум к двум препаратам I ряда; больные туберкулезом с расширенной резистентностью. Использованы клинические, рентгенологические, биохимические, микроскопические, микробиологические, иммуноферментные и статистические методы исследования.
Результаты. Проведенный корреляционный анализ по Пирсону между про- и противовоспалительными цитокинами показал, что у пациентов с МРТБ коэффициент корреляции отрицательный, слабой силы между показателями интерлейкина (ИЛ)-6 и ИЛ-10, между ИЛ-18 и ИЛ-10 (г = -0,22, р < 0,00; г = -0,16, р < 0,001). Продукция ИЛ-6 и ИЛ-10 в группах больных ТБ независимо от резистентности возрастает в ответ на повышение синтеза эндотоксинов микобактерий туберкулеза, нарастание эндогенной интоксикации и цитотоксической гипоксии создает предпосылки для развития их резистентности. Дисбаланс соотношения ИЛ-18 и ИЛ-10 у этих больных характеризует увеличение степени тяжести состояния паци-
ента, распространенность воспалительного процесса в легких и формирование резистентности; отмечается существенное преимущество лимфоцитов Тх 2-го типа (гуморального), что указывает на развитие дефекта клеточно-опосредованной иммунной защиты и преимущество неэффективной противовоспалительной иммунной активации.
Заключение. Комплексная оценка показателей интегральных индексов эндогенной интоксикации и уровня отдельных про- и противовоспалительных цитокинов в плазме крови больных МРТБ свидетельствует об умеренно выраженной эндогенной интоксикации, истощении клеточного звена иммунной реактивности за счет формирования условий развития резистентности микобактерий туберкулеза с последующим нарастанием цитотоксической гипоксии и активации синдрома системного воспалительного ответа. Анализ содержания ИЛ-6, ИЛ-10 и ИЛ-18 в плазме крови больных с мультирезистентно-стью доказал, что их уровень зависит от характера резистентности микобактерий туберкулеза.
Ключевые слова: туберкулез, мультирезистентность, интер-лейкины, эндогенная интоксикация.
Todoriko L.D., YeremenchukI.V.
Higher State Educational Institution of Ukraine «Bukovinian State Medical University», Chernivtsi, Ukraine
FEATURES OF CYTOKINE REGULATION IN MULTIDRUG-RESISTANT TUBERCULOSIS DEPENDING ON SEVERITY OF ENDOGENOUS INTOXICATION
Summary. Introduction. Tuberculosis (TB) belongs to interleukin-dependent immunodeficiencies with pronounced changes in cytokine system. Despite significant progress achieved in TB control, the role of some cytokines in the development of its resistant forms remains unclear; the issues of identification of integrated markers of progression of the pathological process in multidrug-resistant tuberculosis (MDR TB) is unsolved; as well as no prognostic determination was made in terms of their role in ensuring the effectiveness of standard programs for tuberculosis chemotherapy. In view of the above, it is necessary to analyze indicators of certain cytokines in the blood serum of patients with MDR TB, depending on the resistance profile, which may reflect the severity of local and systemic nature of the specific inflammation, features of immuno-cytokine regulation in order to improve treatment programs. TB belongs to diseases that are accompanied by endogenous intoxication, i.e. accumulation in the body of end and intermediate products of metabolism in metabolism impaired due to inflammatory response. Pathways of endogenous intoxication development in TB are cytotoxic hypoxia, violation of intracellular homeostasis, massive generation and further resorption of tissue decay products, immuno-cytokine and hormonal imbalance, etc. The objective of this study — to estimate the parameters of endogenous intoxication, to determine the features ofcytokine regulation in patients with multidrug resistant pulmonary tuberculosis depending on the resistance profile of mycobacteria and to define their role in the development of systemic inflammatory response.
Materials and methods. The study included 116 patients with newly diagnosed pulmonary tuberculosis and preserved sensitivity to antimycobacterials; with MDR TB and diagnosed resistant to at least two first-line agents; tuberculosis patients with enhanced resistance.
Clinical, radiological, biochemical, microscopic, microbiological, immune-enzymatic and statistical study methods were used.
Results. Pearson correlation analysis between pro- and anti-inflammatory cytokines showed that in patients with MDR TB there is a weak negative correlation between the levels of interleukin (IL)-6 and IL-10, IL-18 and IL-10 (-0.22, p < 0,001; -0.16, p < 0.001). Production of IL-6 and IL-10 in groups of TB patients, independent of resistance, increases in response to increased synthesis of endotoxins of Mycobacterium tuberculosis; growth of endogenous intoxication and cytotoxic hypoxia predetermines the development of their resistance. The imbalance of IL-18 and IL-10 ratio in these patients characterizes the increase in severity of the patient's state, the spread of inflammatory processes in the lungs and the development of resistance; there is a significant advantage of the Tx-lymphocyte type 2 (humoral), which indicates the development of defect in cell-mediated immune response and prevalence of an ineffective anti-inflammatory immune activation.
Conclusions. Comprehensive assessment of integral indices of endogenous intoxication and level of certain pro- and anti-inflammatory cytokines in the blood plasma of patients with MDR TB shows a moderate endogenous intoxication, break down of the cellular component of the immune reactivity due to the formation of conditions for the development of Mycobacterium tuberculosis resistance, with further growth of cytotoxic hypoxia and activation of systemic inflammatory response syndrome. Analysis of plasma concentration of IL-6, IL-10 and IL-18 in patients with multidrug-resistance proved, that their level depends on the nature of Mycobacterium tuberculosis resistance.
Key words: tuberculosis, multidrug-resistance, interleukins, endogenous intoxication.
