CC BY
145
В 2017 году зарегистрирована следующая динамика индексов поражае-мости кариеса зубов (КПУ кпу, КПУ + кпу): снижение в 6-летней возрастной группе до 4,88, увеличение в 12-летней - до 2,5.
Заключение
Полученная в результате проведения эпидемиологических обследований дет-
ского населения Республики Беларусь динамика интенсивности кариеса зубов доказала эффективность реализации Программ профилактики кариеса зубов и болезней периодонта, которые проводились с 1986 по 1990 год и с 1999 по 2008 год. Однако современное состояние стоматологического здоровья детского населения страны все еще
ЛИТЕРАТУРА
1. Терехова Т.Н., Попруженко Т.В. Профилактика стоматологических заболеваний: Учебное пособие. - Минск, 2004. - 256 с.
2. Терехова Т.Н., Мельникова Е.И., Зорич М.Е., Валеева З.Р. // Современная стоматология. - 2009. - №3-4. - С.28-30.
3. Терехова Т.Н., Мельникова Е.И. Оценка эффективности реализации программы профилактики кариеса зубов и болезней периодонта среди детского населения Республики Беларусь: Материалы Республиканской научно-практической конференции, посвященной 90-летию здравоохранения Республики Беларусь. - Минск, 2009. - С.168-170.
4. Терехова Т.Н., Леус П.А., Мельникова Е.И. // Стоматологический журнал. -2015. - №3. - С.170-176.
5. Терехова Т.Н., Мельникова Е.И. // Современная стоматология. - 2016. -№2. - С.52-53.
REFERENCES
1. Terekhova UN., Popruzhenko TV Profilaktika stomatologicheskikh zabolevaniy: Ucheb-noye posobiye [Dental Disease Prevention]. Minsk: Belarus', 2004, 256 p. (in Russian)
2. Terekhova T.N., Mel'nikova Ye.I., Zorich MYe., Valeyeva Z.R. Epidemiologiya stomatologicheskikh zabolevaniy sredi detskogo naseleniya Respubliki Belarus'
нельзя признать удовлетворительным, что становится очевидным при сравнении показателей, полученных в 2017 году, с целями, обозначенными ВОЗ для достижения к 2020 году. В Европе доля дошкольников со здоровыми зубами должна достичь 80%, интенсивность кариеса зубов у 12-летних детей следует снизить до уровня КПУЗ равной 1,5.
[Epidemiology of dental diseases among the children of the Republic of Belarus]. Sovremennaya stomatologiya, 2009, vol.3-4, pp.28-30. (in Russian)
3. Terekhova T.N., Mel'nikova Ye.I. Otsenka effektivnosti realizatsiiprogrammy profilaktiki kariyesa zubov i bolezney periodonta sredi detskogo naseleniya Respubliki Belarus'. Materialy Respublikanskoy nauchno-prakticheskoy konferentsii, posvyashchennoy 90-letiyu zdravookhraneniya Respubliki Belarus' [Evaluation of the effectiveness of the implementation of the program for the prevention of dental caries and periodontal diseases among the children of the Republic of Belarus]. Minsk: BelMAPO, 2009, pp.168-170. (in Russian)
4. Terekhova T.N., Leus P.A., Mel'nikova Ye.I. Informativnost' sub"yektivnykh indikatorov v vyyavlenii faktorov riska kariyesa zubov [The information content of subjective indicators in identifying risk factors for dental caries]. Stomatologicheskiy zhurnal, 2015, vol.3, pp.170-176. (in Russian)
5. Terekhova TN., Mel'nikova Ye.I. Dinamika stomatologicheskogo statusa detskogo naseleniya Respubliki Belarus' [Dynamics of the dental status of the child population of the Republic of Belarus]. Sovremennaya stomatologiya, 2016, vol.2, pp.52-53. (in Russian)
Поступила 22.03.2019 Принята в печать 24.05.2019
Адрес для корреспонденции
Кафедра стоматологии детского возраста
Белорусский государственный медицинский университет
г. Минск, ул. Сухая, 28
220004, Республика Беларусь
Терехова Тамара Николаевна, e-mail: childstom@bsmu.by
Address for correspondence
Department of Pediatric Dentistry
Belarusian State Medical University
28, Sukhaya street, Minsk
220004, Republic of Belarus
Tamara Terekhova, e-mail: childstom@bsmu.by
МЕТОДЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА ПРИ РАБОТЕ С ДЕТЬМИ
Леонович Ольга Михайловна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры стоматологии детского возраста Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Olga Leonovich, PhD, Assistant of the Department of Pediatric Dentistry of the Belarusian State Medical University, Minsk Methods of psychological correction used in the practice of a dentist when working with children
Резюме. Врач-стоматолог должен уметь оценить уровень тревоги ребенка, чтобы правильно выбрать мероприятия по адаптации и коррекции поведения, понять, как пациент может среагировать в момент лечения зубов. Физиологические, поведенческие и познавательные реакции ребенка можно контролировать и корректировать. В статье представлены технологии управления поведением ребенка, которые помогут практикующему врачу справиться со страхом маленького пациента на стоматологическом приеме. Ключевые слова: психологическая коррекция поведения, снижение чувства страха, стоматологический прием, дети.
Современная стоматология. — 2019. — №3. — С. 33—36. Summary. The dentist must be able to assess the level of anxiety of the child in order to choose the right measures for adaptation and correction of behavior, to understand how the patient can react at the time of dental treatment. The physiological, behavioral and cognitive reactions of the child can be controlled and adjusted. The article presents technologies for managing child behavior that will help the practitioner cope with the child's fear at the dental appointment.
Keywords: psychological correction of behavio, decrease in fea, dental practice, children. Sovremennaya stomatologiya. — 2019. — N3. — P. 33—36.
Визитнля КАРТОЧКА 40 ЛЕТ КАФЕДРЕ стомдтологии ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА БГМУ
Управление поведением ребенка на приеме является одной из главных составляющих в работе врача-стоматолога. Первое, с чем приходится сталкиваться врачу, - это психоэмоциональное состояние ребенка. Не секрет что все болевые ощущения зависят от настроения малыша и его родителей. Привести в норму психоэмоциональное состояние, снять чувство тревоги или страха, обеспечить душевный комфорт -означает в большей степени решить проблемы, связанные с болью (ребенок не способен выносить неприятные процедуры, терпеть боль во время лечения зубов). Дети, побывавшие на приеме у врача-стоматолога и имеющие неприятный опыт лечения зубов, испытывают стресс (утомление, напряжение, тревогу и страх). Из-за страха (дентофобия) ребенок может переходить в состояние аффекта, при котором полностью исключается возможность проведения лечения.
Пытаясь уговорить больного с ден-тофобией, можно отметить одну интересную деталь, - пациент практически не слышит, а если и слышит, то абсолютно не поддается уговорам. Ребенок остается непоколебим, его даже не пугают угрозы физической расправы со стороны родителей, что чаще всего и происходит.
Формированию дентофобий в любом возрасте предшествуют психотравмы: перенесенные тяжелые соматические заболевания, оперативные вмешательства, стрессы, личные проблемы. Наиболее вероятным фактором формирования ден-тофобий оказывается негативный опыт первого посещения врача-стоматолога в детском возрасте, когда пришлось испытать сильную боль. В момент психотравмы в зоне правого полушария головного мозга формируется условный рефлекс. В записи условнорефлекторной цепи участвуют не только такие факторы, как боль, страх, но также и все детали (звуки, запахи, внешний вид окружающих людей и предметов).
В момент воспроизведения ситуации (например, ожидание на приеме у врача-стоматолога) достаточно присутствия хотя бы одного из характерных триггерных факторов (вид белого халата, звук инструментов или работающей бормашины), чтобы мозг пациента автоматически перешел из
обычного аналитического режима в реактивный, запуская условнорефлекторную цепь, базирующуюся на чувстве страха.
Клинически это состояние проявляется по-разному, зависит от возраста и личностных параметров пациента. У детей младшего возраста выражено психомоторное возбуждение, у более взрослых проявляются соматические спастические реакции, но во всех случаях - характерный испуганный бессмысленный взгляд, неадекватность поведения. В таком случае уговоры бесполезны, ребенок их не воспринимает.
Каждое посещение ребенком стоматологической поликлиники должно расцениваться как шаг маленького человечка навстречу болевым ощущениям, общему чувству дискомфорта, неприятным шумам и напряженной позе в стоматологическом кресле, неприятным вкусовым ощущениям и, наконец, просто беспомощности положения. Как сделать так, чтобы посещение стоматолога было комфортным и безболезненным?
Врач обязан согласовывать свои действия и строить беседу с ребенком, выстраивая для себя весь комплекс предстоящих процедур и манипуляций, выбирая в каждой конкретной ситуации методики, инструментарий, медикаменты и оборудование.
Важная задача врача - оценить уровень тревоги ребенка, чтобы правильно выбрать мероприятия по адаптации и коррекции поведения, понять, как ребенок может среагировать в тот или иной момент лечения зубов.
Реакции ребенка на факторы стресса можно разделить на три группы: физиологические, поведенческие и познавательные. Их можно контролировать и изменять, правильно спланировав мероприятия по адаптации детей с высоким уровнем эмоционального напряжения к последующему лечению зубов. Определенные поведенческие технологии управления поведением ребенка помогают справиться со страхом ребенка на стоматологическом приеме.
Для адаптации детей к стоматологическому лечению используют разные психотерапевтические технологии: игровую психотерапию, методики систематической десенситизации, поведенческое
моделирование, техники закрепления адаптивного поведения и уменьшения неадаптивного поведения, аверсивную и релаксационные техники.
Игровая психотерапия - одна из самых простых методик адаптации детей к окружающему, которые еще не освоили мир слов. Проблемы, которые переживает ребенок, не существуют отдельно от его личности. Процесс игры рассматривается как усилие пациента обрести контроль над окружающей средой. Один из вариантов - игра ребенком в стоматолога, которая предполагает постепенный динамический переход из игровой ситуации к стоматологическому лечению.
Поведенческое моделирование - это общепринятая немедикаментозная методика, позволяющая медленно формировать желаемое поведение ребенка путем закрепления и усиления его положительных проявлений до тех пор, пока поведение не станет подходящим. Она основана на установлении связи между стимулом и ответной реакцией. Иногда эту методику называют «теорией стимул -ответ». Врач или его ассистент учат ребенка, как себя вести, разъясняя основную цель процедуры и необходимость ее проведения (расскажи - покажи - сделай). Эта методика включает положительное и отрицательное подкрепление, наказание, систематическую десенситизацию, соглашательство, градуированное представление и самоконтроль.
Поведение, которое приводит к достижению положительного результата, закрепляется, и наоборот, не приводящее к положительному результату стирается или ослабляется. При моделировании через наблюдение ребенок учится, наблюдая за другими детьми или имитируя их действия. Существуют различные технические приемы моделирования: наблюдение за живой моделью; наблюдение за символической моделью (картинки, фильмы, рассказы). К примеру, короткий фильм о малыше, который лечится с удовольствием, приковывает внимание ребенка, ожидающего приема в холле, расслабляет и вдохновляет боязливого пациента. Воображение ребенка позволяет ему легко отождествлять себя с любимыми героями и разыгрывать ситуации, в ко-
торых участвует понравившийся герой, и подобно ему, сталкиваясь с ситуацией, вызывающей страх, быть победителем. Моделирование поведения в комбинации с подкреплением - чрезвычайно результативная методика в формировании желаемого поведения у ребенка.
В стрессовой ситуации человек в любом возрасте реализует три основных вида копинга, то есть 3 пути преодоления стрессовой ситуации (A.G. Billings и R.H. Moos, 1984):
1) когнитивный - нацеленный на анализ и оценку значимой ситуации;
2) поведенческий - нацеленный на решение проблемы с помощью изменения или устранения источника стресса;
3) эмоциональный - нацеленный на редукцию эмоционального напряжения как компонента дистресса путем использования личностью когнитивных, эмоциональных и поведенческих стратегий.
Пациенту необходимо лечение,значит, врач-стоматолог должен направить его на когнитивный тип ответа, то есть осознание и принятие данной ситуации.
Поведенческая терапия основана на изменении поведения и требует разнообразных подходов, базируется на принципах научения. Страх перед врачом-стоматологом развивается именно в результате неприятного или болезненного опыта.
Научение страху и тревожности происходит на базе простой классической модели формирования условного рефлекса, когда первоначально нейтральные раздражители начинают ассоциироваться с раздражителями отвращения. Два основных метода устранения проблемы поведения доступны в классической модели обусловливания: торможение и противодействие формированию условного рефлекса.
Торможение. Если условное раздражение многократно повторяется при отсутствии безусловного раздражителя, то условный ответ может быть утрачен (заторможен). Например, ребенок не хочет садиться в кресло и не разрешает включать стоматологическую установку, помня свой негативный опыт. В таком случае ребенка держат родители, при этом никаких неприятных и тем более болезненных процедур не проводится. Выполняется обычная гигиена полости рта
с использованием «вкусной» зубной пасты (положительный подкрепляющий стимул).
Закреплению устойчивой мотивации к стоматологическому вмешательству способствует оперантное формирование условных рефлексов. Смысл прост: как можно чаще выражайте позитивные оценки в адрес пациента, закрепляя тем самым хорошие поступки. Согласился лечиться - похвалите за решительность, своевременно приходит на лечебные приемы, идет прогресс в освоении гигиенических навыков - хвалите!
Поведенческие соглашения (жетонная система подкреплений). Заключение поведенческих или условных договоров - это форма подкрепления, точно определенная и согласованная между врачом и пациентом. Ребенок получает «жетон», монету или какое-либо другое вознаграждение за утреннюю и вечернюю чистку зубов.
В возрасте от 3 до 6-7 лет (дошкольный период), когда молочные зубы сменяют постоянные, пациент, как правило, уже имеет довольно богатый, зачастую болезненный опыт общения с докторами вообще и стоматологами в частности.
В этом возрасте ребенок уже может находиться в кабинете без родителей. Он слушает объяснения, положительно реагирует на словесные требования и вступает в контакт, имея желание заслужить поощрение (подарок) от врача-стоматолога. Он горд своей самостоятельностью, инициативен, хорошо реагирует на похвалу и огорчается при высказывании неудовлетворенности его поступками. Исходя из этого, зная характеристики дошкольного возраста, можно наладить контакт с пациентом.
Кроме того, заметны различные поведенческие черты у мальчиков и девочек. Например, впервые общаясь с незнакомыми взрослыми, девочка может засмущаться и не ответить на первые вопросы, мальчик ведет себя более уверенно. Правда, более разговорчивыми будут девочки, они быстрее осваивают речь, а вот любознательны, раскрепощены и общительны - мальчики.
Основной вид психической деятельности дошкольников - ролевая игра, направленная на познание отношений, в результате которой развивается личност-
ная сфера психической деятельности, то есть образовывается потребность в общении.
До реализации ролевой игры, оценивая психоэмоциональное состояние напряжения и страха у ребенка, можно использовать адаптированный тест на тревожность (основа - тест Спилбергера -Ханина). Высоту психоэмоционального напряжения пациента можно определить по доступным объективным признакам: медленный подход и усаживание в кресло; слезы, гримаса неудовольствия; активные защитные движения руками; отведение головы в сторону, движения тела, мешающие работе врача; отказ от продолжения лечения; увеличение частоты дыхательных движений; появление пота; тремор конечностей, расширение зрачков.
При реализации ролевых игр на врачебном приеме следует руководствоваться следующими правилами.
Правило 1. Во время беседы с родителями по сбору жалоб и анамнеза, особенно на первом приеме, обратите внимание на поведение ребенка, насколько он напряжен и встревожен. Начните беседу с профилактических постулатов о чистке зубов, зубных пастах, зубных щетках с самим ребенком. Если малыш очень боится предстоящего лечения и это подтверждается результатами тестирования, предоставьте ему свободу выбора, позвольте ему уйти без «экзекуций» с подарком и положительными эмоциями. Дайте ему это понять, что не ставите целью беседы обязательное лечение именно в это посещение, в противном случае он вам больше никогда не поверит и будет всячески уклоняться от общения с врачом.
Начните работу с контрольной чистки. Пусть он своей щеткой и пастой почистит зубки, проведите контрольное окрашивание, покажите в зеркало, где зубки действительно очистились, а где нет. Проведите профессиональную чистку своими щетками и пастами. На опыте многих десятков детей можно сказать, что после такой процедуры у малышей появляется желание лечить зубы и ухаживать за полостью рта. Дайте ему перед приемом буклет или книжечку, пусть он с мамой посмотрит, что становится причиной появления кариеса.
Правило 2. По окончании лечения вручите пациенту подарок (карандаши, краски, книжки с картинками, украшения и машинки - все, что подготовят заранее родители). Правда, ребенок получит подарок только в том случае, когда действительно заслужил. Такой поведенческий прием оказывает сильный позитивный эффект.
Правило 3. Попросите ребенка что-либо нарисовать и принести рисунок на следующий прием. Это позволит вам получить нужные знания о характере человека и методах воздействия на него. Позвольте ему в первое посещение нажимать «кнопки и педали» стоматологической установки, посмотреть, как это работает, получить практический эффект.
Правило 4. Обратите внимание, как ребенок ведет себя с людьми, сопровождающими его к врачу. Дошкольник уже усвоил отношения взрослых в семье между собой и к нему, виртуозно владея эмоциями, он управляет взрослыми. Обязательно попробует «на зуб» и врача-стоматолога: подсознательно проверит, насколько доктор владеет ситуацией. Взрослого, который пользуется наибольшим авторитетом пациента, можно попросить прийти на следующий прием.
Правило 5. Позитивно мотивируйте потребность в лечении. Придумывая сказку и уговаривая лечиться, не запугивайте ребенка. Мотивом является положительные приобретения (здоровый зубик). Можно рассказать ребенку в виде сказки или игры то, что есть на самом
деле: плохо почистил зубки, образовался налет, а в нем появились микробы и разрушили эмаль зуба. Боль зуба - это его просьба полечить. Кстати, дети 7-9 лет рисуют больные зубы - плачущими, а здоровые - веселыми и радостными.
Очень важным моментом в работе врача-стоматолога с маленьким пациентом является взаимопонимание с родителями. Дело в том, что малыши этого возраста необычайно зависимы со своими родителями, особенно с мамой. Весь окружающий мир ребенок воспринимает через мироощущение матери, поэтому для стоматолога очень важно выяснить, страдают ли дентофобией родители маленького пациента. Страх передается малышу. Вспомните афоризм «Хочешь кого-то сильно испугать - испугайся сам». Сработает механизм зависимости: ребенок почувствует дрожь маминых рук, учащенный пульс и дыхание - малыш неадекватно отреагирует на манипуляции врача, самое легкое для него - просто не открыть рот.
Рекомендуйте сопровождать ребенка на прием к врачу-стоматологу тем родственникам, которые не боятся стоматологических манипуляций.
Учитывая, что внимание малышей изначально замкнуто на родителях, затем переключается - на детей приблизительно того же возраста. Больше сочувствия и доверия они испытывают друг к другу, поэтому хорошее поведение сверстника у врача-стоматолога - отличный пример для испуганного ребенка.
Никогда не обманывайте малышей, думая, что они ничего не понимают. Прак-
тически все родители, которые приводят детей, удивленно отмечают, что малыша невозможно обмануть, он отслеживает разговоры взрослых. Если родители не хотят говорить правду, малыш внимательно смотрит в глаза и знает правильный ответ. Общайтесь с малышом доброжелательно, искренне хвалите его. Самый конфронтационный вопрос, касающийся практикующих врачей, - это способность эффективно общаться с пациентами.
- Пациент должен чувствовать себя уютно в кабинете врача, то есть следует показывать, что ему всегда рады.
- Негативные эмоциональные состояния, которые возникают у пациентов, не всегда соответствуют степени интенсивности болевых ощущений, которые реально их ожидают. «Механизмы» боязни и страха различаются. Боязнь возникает и существует при участии мышления, которое как бы «удлиняет» и усложняет систему реагирования, а человек при этом сосредотачивается на причинах, вызывающих такое состояние.
Заключение
Для успешной работы в стоматологическом кабинете необходим не только грамотный подбор методов и средств качественного лечения зубов, но и не менее грамотный подбор методов психоэмоциональной коррекции состояния ребенка и родителей. Только при сочетании этих факторов можно гарантировать выполнение основной задачи стоящей перед врачом: укрепление физического и сохранение психического здоровья ребенка.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бойко В.В. Психология и менеджмент в стоматологии. - СПб, 2013. - Т.6. Врач, ребенок, родитель. - 512 с.
2. Попруженко Т.В., Терехова Т.Н. Основы управления детей и подростков на стоматологическом приеме: Учеб.-метод. пособие. - Минск, 2006. - 72 с.
3. Райт Д.З., Старки П.Э., Гарднер Д.Э. Управление поведением детей на стоматологическом приеме: пер. с англ. / Под общ. ред. Т.В. Попруженко, Т.Н. Тереховой. - М., 2008. - 304 с.
4. Федоров А.П. Когнитивно-поведенческая психотерапия. - СПб, 2002. - 334 с. REFERENCES
1. Boyko VV Psikhologiya imenedzhment v stomatologic Vrach, rebenok, rodttef. [Psychology and management in dentistry. Doctor child, parent]. SPb, 2013, 512 p. (in Russian)
2. Popruzhenko TV, Terekhova T.N. Osnovy upravleniya detey ipodrostkov na stomatologicheskom priyeme: Ucheb.-metod. posobiye [Fundamentals of managing children and adolescents at a dental appointment: Textbook]. Minsk: BGMU, 2006, 72 p. (in Russian)
3. Rayt D.Z., Starki P.E., Gardner D.E. Upravleniye povedeniyem detey na stomatologicheskom priyeme [Management of the behavior of children at the dental appointment]. Per. s angl. / Pod obshch. red. TV. Popruzhenko, T.N. Terekhovoy. M.: MEDpress-inform, 2008, 304 p. (in Russian)
4. Fedorov A.P. Kognitivno-povedencheskaya psikhoterapiya [Cognitive-behavioral psychotherapy]. SPb, 2002, 334 p. (in Russian)
Поступила 14.03.2019 Принята в печать 24.05.2019
Адрес для корреспонденции
Кафедра стоматологии детского возраста
Белорусский государственный медицинский университет
г. Минск, ул. Сухая, 28
220004, Республика Беларусь
Леонович Ольга Михайловна, e-mail: childstom@bsmu.by
Address for correspondence
Department of Pediatric Dentistry
Belarusian State Medical University
28, Sukhaya street, Minsk
220004, Republic of Belarus
Olga Leonovich, e-mail: childstom@bsmu.by
