CC BY
15
УДК 614.88.001.13:614.21:616-036.882-08(477) Федосюк Р. М., Щупачинська Л. О., Ковальова О. М.
МЕТОДОЛОГ1Я АНАЛ1ЗУ КОРЕНЕВИХ ПРИЧИН НЕСПРИЯТЛИВИХ ПОД1Й У МЕДИЦИН1 НА ПРИКЛАД1 КЛ1Н1ЧНОГО ВИПАДКУ З АНЕСТЕЗ1ОЛОГ1ЧНО1 ПРАКТИКИ
Кшвська мюька KniHi4Ha лiкарня №3
ВДНЗУ «Украшська медична стоматологiчна aкaдeмiя»
Приголомшуюча статистика медичних помилок i несприятливих под/й у медицин спонукае до по-шуку шлях/в подолання проблеми. Одним з найпоширенших метод/в, що застосовуеться у розвине-них кранах св/ту для /дентифкаца першопричин iнцидент/в з безпекою пацiентiв з метою Ух адекватного менеджменту та попередження у майбутньому, е аналiз кореневих причин. Мета дослi-дження. Встановити основн/ атрибути та технологи практичного застосування методу анал/зу кореневих причин та продемонструвати алгоритм його практичного застосування у медицин на приклад!' нциденту з летальним насл/дком iз кл1'н1'чно'У практики. Матерiали та методи досл/джен-ня. Проведено контент-анал/з науковоУ медично'У л/тератури на предмет /дентифкаца ключових характеристик методу анал/зу кореневих причин та алгоритм/в його застосування у клiнiчнiй практиц та експертну оцнку на його основi стора хвороби па^ентки з гiпертрофiчною кард/ом/о-пат/ею, яка неспод/вано померла на операц!йному столi п/д час планово! операцИ на щитопод1'бн1'й залозi в одн/й /з кл!н!к м. Киева. Результати дослдження. Встановлено, що фокусом анал/зу корене-во'У причини е «що?» (несприятлива под/я) та «чому?» (система), а не «хто?» (пра^вник), а к/нце-вою метою - не пошук та покарання винуватця, а визначення шлях/в та розроблення конкретних рiшень з покращення системи, iмплементацiя яких усувае ймов1'рн1'сть повторення несприятливо'У поди у майбутньому. Наведено к/лька найпоширенших технолог/й використання методу на прак-тиц!. На основi методолога анал/зу кореневих причин проведено експертну оцнку випадку !нтрао-перац!йно'У смертi пац!ентки з анестез'юлог'/чноУ практики з використанням технолога «П'ять «чому?» анал/зу» («The five whys analysis»). Розроблено коригуюче втручання сильноУ да для ел'/м'/наца встановленоУ першопричини летального насл/дку у виглядi стандарт/в периоперацйного менеджменту пац!ент/в з г!пертроф!чною кардюмюпат1'ею. Висновки. Анал/з коренево'У причини е одним з основних!нструмент/в iдентифкаца причин несприятливих под/й у р!зних сферах людсько'У д/яльно-стi. Наведений в роботi приклад його практичного застосування для анал/зу несприятливого випадку в анестез/олог/чн/й практиц продемонстрував його великий потенц!ал в постчнцидентному менеджментi проблемних випадк/в у медицин!.
Ключов1 слова: безпека патента, анестезюлопя, несприятлива под1я, анал1з кореневот причини, стандарт. Наукова робота е фрагментом НДР «Науковий супров!д, мон!торинг та оц!нка моделей розвитку сфери охорони здоров'я в УкраГнi на регональному р!вн!» (№ держ. реестрацп 0115U002852; термн виконання 2015-2017 рр.) ДУ «УкраГнський !нсти-тут стратег!чних досл!джень МОЗ Украни».
Вступ Одним з найпоширешших та найбтьш ефек-
0 vv тивних методiв розслщування випадмв медич-
З початку ХХ столггтя одним з топ-прюрите™ . ^ 3 ..
■ них помилок i несприятливих подш, що застосо-у розвитку нацюнальних систем охорони здо- потлив. псои^титоил п^цт, щи ocioiuw
3 " « /1-пч |Ц вуеться в охорош здоров я у розвинених кражах
ров'я стала безпека пашенпв (БП). Приголом- . i- mi- j-i- к
■ св^у, е так званий аналiз коренево! причини або,
шуюча статйстика медич нихпомилок , несприя- проут ше, анал1з першопричини (англ. Root
тливих п°дш у медициы д;2;3] виЦела питания cause analysis, RCA) [9;10]. Як слщуе з назви, БП в ешцентр уваги урядiв уах цивiлi30вaних J ' .. ' L J 3
м v 3 . м aнaлiз кореневот причини - це метод виршення
кратн та численних державних i недержавних ор- ¡- ^ . .. ..............
гажзацм, створених сPпецiaльно д^Лх вирш^- пробл[ем]и шляхом ще^ф.йщи тт оонм™ при-
г., г> к ■ чини [11]. Усунення фактору, що визнаний осно-
ня [4]. З того часу проблема захворюваност та L ' 3 ^ ^
■ ■ ■ вним чинником, попереджае виникнення пщсум-
CMeрTH0CTi BiД медичних помилок i несприятли- °пим ^иппи^м, Випи»пСппЛ
^ " . , ^ ковот небажанот поди у майбутньому. На проти-
вих подш у сфeрi охорони здоров'я зазнала ш- - 2. ■
_и- вагу, усунення iнших, неосновних фaкторiв, що
тенсивного фiнaнсувaння, регулювання, дослн у' 'пш"'л> nCgnu°n"A ^
також мають вплив на проблему, хоч i дае пере-
джень та aнaлiзу в усьому свт. Проте дослi- ^ ... 3 ^
3. 3 . ^ ваги у цтому, не дае гaрaнтi! попередження по-
дження, провeдeнi в остaннi роки, доводять, що, r„<±,
н^ппл, о uoicmn, вторного виникнення проблеми [12]. Отже, ана-
незважаючи на величезну ктькють залучених на . ^ L J
3 „и- лiз кореневот причини застосовуеться для мето-
мюцеви» та нaцi0^aльних р,внях (Г)iнaнcо°и° та ДичноТТe виявл^ння осзовних чинниювдпроблем-
людських ресурав, рiвeнь БП в закладах охоро- , . к ^
Г ■ rci II (з фокусом на небезпеках, прихованих у самш
ни здоров я помггно не шдвищився [5]. Частота 4 ^ \ . 3 .
......" „IZ cиcтeмi) i попередження самот мождивоcтi по-
шциденпв, по cутi, залишилася на тому ж само- ' ^ -
м . . . .3 вторення небажаних подш у майбутньому, а не
му рiвнi, що свщчить про незначну ефективнють ^ 3 3 . 3
■ ■ ■ .и - i-1-i просто усунення результуючих cимптомiв.
icнуючих iнcтрумeнтiв та р^ень у cфeрi БП н □ " у^псппл i
re 4 Q1 ^ ■ В Укрa!Hi проблема БП е не менш актуаль-
[6;7;8]. Потреба в ефективних cтрaтeгiях та ш- . г. 3 .
■ ,-,-, ною, нiж у cвiтi, але рiвeнь впровадження ш-струментах менеджменту iнцидeнтiв з БП зали- ' .у ' м ом^ооджсппл ,п
3 ^ cтрумeнтiв пiдвищeння рiвня безпеки медичнот шаеться актуальною. ^ ^
допомоги е значно нижчим [13]. Одыею з сутте-вих прогалин у наших знаннях щодо менеджменту медичних помилок i несприятливих подш у в^чизнянш медичнш практик е теорiя i практика Тх пост-iнцидентного аналiзу.
Мета дослiдження
Встановити основы атрибути методу аналiзу кореневих причин та продемонструвати алгоритм його практичного застосування у медицин на прикладi шциденту з летальним наслщком iз кл^чноТ практики.
Матерiали та методи дослiдження
Для досягнення мети проведено:
I. Контент-анал'з спе^альноТ медичноТ i методично' л^ератури, що стосуеться методу i технологи аналiзу кореневих причин, на предмет щентифкаци ключових характеристик зазначе-ного методу та алгоритмiв його застосування на практицк
II. Експертну оцнку за методолопею аналiзу кореневих причин ютори хвороби пацiентки з п-пертрофiчною кардiомiопатiею (ГКМП), яка не-сподiвано померла на операцшному столi пiд час планово' операци на щитоподiбнiй залозi з приводу ТТ раку в однiй iз клiнiк м. Киева, з роз-робкою рiшень щодо елiмiнацiТ щентифкованоТ першопричини.
Результати дослiдження та 1х обговорення
I. За даними контент-аналiзу спе^альноТ ме-дичноТ лiтератури встановлено, що аналiз коре-невоТ причини вщноситься до реактивних (у вщ-повщь на подiю, що вже вщбулася), тобто рет-роспективних методiв щентифкацп причин шци-дентiв, але е потенцшно корисним як попере-джувальний метод, що може бути використаний для прогнозування можливих подiй ще до Тх на-стання [12].
Фокусом аналiзу кореневоТ причини е «що?» (подiя) та «чому?» (система), а не «хто?» (пра-^вник), тобто обставини й процеси, що передували поди, а не конкретн особи, що мають до неТ вiдношення [14]. Кiнцевою метою розслщу-вання е не пошук та покарання винуватця, а ви-значення шляхiв та розроблення конкретних рь шень покращення системи, iмплементацiя яких усувае або значно мiнiмiзуе ризики та ймовiр-нють повторення несприятливоТ подiТ у майбут-ньому. У цьому контекстi ефективнють викорис-тання методу в умовах конкретного лкувального закладу чи системи охорони здоров'я в цтому у значнш мiрi залежить вiд юнуючоТ в них атмос-фери професшних взаемовiдносин. Сьогоднi в цивiлiзованому свт вже стало аксiомою, що для успшного функцiонування систем шцидент-зв^ування, невiд'емним елементом яких е аналiз iдентифiкованих iнцидентiв з БП, абсолютно не-обхiдною е нова професшна культура, що отри-мала назву культури безпеки - такоТ форми професшних взаемовщносин мiж колегами (осо-
бливо мiж KepiBHMKaMM та шдпегпими), яка до-зволяе Тм втьно, без боязнi бути покараними, повщомпяти про своТ помипки з метою Тх анапн зу, зворотного зв'язку та попередження у майбу-тньому [13;15;16;17].
Об'ектом анапiзу можуть стати будь-якi шци-денти з БП, практично весь спектр яких охоппю-еться всього двома таксономiчними категорiями - медичноТ помипки i несприятливоТ поди. Меди-чними помипками (англ. Medical error) в системi шцидент-мошторингу, звiтування та анапiзу, за визначенням проф. J. Reason, називають як впасне хибш дiТ чи бездiяльнiсть персоналу (так званi явнi або активы або «проксимапьш» помипки), так i скрит дефекти чи недосконапост фн зичноТ iнфраструктури (арх^ектурного дизайну, iнженерно-технiчного забезпечення, матерiапь-но-техычноТ бази тощо) та органiзацiТ (хибш управпшськ рiшення, ненапежна професiйна культура тощо) системи надання медичноТ допомоги (так зван скритi або патенты або «дис-тапьнi» помипки) [18]. Пщ несприятливими подн ями (англ. Adverse event), за визначенням 1нсти-туту Медицини США, розумшть ненавмисну шкоду, завдану патентам дiями або бездiяпьнi-стю персоналу, радше нiж хворобами або вихщ-ним станом па^ен^в [1], яка може бути вщворо-тною (англ. Preventable adverse events), якщо спричинена медичними помипками, та невщво-ротною (англ. Non-preventable adverse events), якщо з останшми не пов'язана.
Ефективнють застосування методологи ана-лiзу кореневоТ причини для розспщування випа-дкiв несприятливих медичних подш та розроблення шляхiв Тх постчнцидентного менеджменту доведена багатьма науковими працями. У неда-вньому доспщжены, проведеному у 139 медичних центрах американського Мшютерства у Справах Ветерашв, показано, що там, де частн ше проводили аналiз кореневих причин шциден-^в, кiпькiсть пiспяоперацiйних несприятливих подiй (кровотеч, гематом, метаболiчних пору-шень, сепсису) бупа меншою, нiж там, де такий аналiз проводили менше 4-х разiв на рiк [19]. Доспщження, однак, свiдчать i про те, що незва-жаючи на намiр використовувати вказану мето-допогiю для щентифкаци проблем на рiвнi системи, часто рекомендаци пiспя проведення такого аналiзу зосереджуеться на спробi виправити окрему особу, а не на полтшены системи, хоча штервенци на рiвнi системи е бтьш ефективни-ми [20;21].
Процедура аналiзу кореневоТ причини, за даними л^ератури, повинна вiдповiдати наступним вимогам [14]: 1) аналiз повинен проводитись якомога швидше пiспя щентифкаци несприятливоТ подiТ, оскiпьки у випадку зволкання важ-пивi деталi можуть бути упущенi; 2) весь персонал, причетний до поди, повинен бути запучений до процесу аналiзу, осктьки дискуси без уах учасникiв подiТ можуть призвести до вигадок та спекуляцш, що спотворюють факти;
3) менеджери повинн пояснити персоналу, що мета аналiзу першопричини полягае в щентифн кацп слабкого мiсця у ^crnMi (тобто пошуку ла-тентно1 помилки), а не у встановленн особи ви-нуватця для покарання.
Для проведення такого аналiзу у сферi БП
Для аналiзу коренево'1 причини шциденту, що стався, використовують pi3Hi технологи' або ал-горитми його проведення, прикладами яких е:
1. «П'ять «чому?» анал'з» (англ. «The five whys analysis») - штерактивна техыка i3 серп п'яти (iнодi бiльше) послiдовних запитань, яка використовуеться для виявлення причинно-наслщкових зв'язкiв, що лежать в основi певно'1 проблеми. Найголовнiша мета ^eï технiки — ви-значити ключову причину дефекту чи проблеми, повторюючи питання «Чому?». Кожне питання формуе основу для наступного питання. Число «5» у назвi вибране тому, що у бшьшосп випад-мв п'яти iтерацiй достатньо для виршення проблеми. Ця технiка була формально розроблена Сакт Тойодою i використовувалась у «Toyota Motor Corporation» пщ час розробки методологiй виробництва автомоб^в [24].
2. «Дiаграма Шкави» або «Дiаграма «риб'я-чоУ кстки» або «Причинно-насл'дкова д'аграма» (англ. «Ishikawa Diagram», «Fishbone Diagram», «Cause and Effect Diagram») - графiчний споаб дослщження причинно-наслщкових взаемозв'яз-кiв мiж чинниками (факторами) та наслiдками у дослщжуванш ситуацiï чи проблемi, що на ви-
використовують стратифiкацiю можливих кореневих причин iнцидентiв за певним критерiем, зручним прикладом яко'Г е класифiкацiя Сшльно1 Комiсiï (англ. The Joint Commission) США 2017-го року, що передбачае 8 ïx категорш або титв (табл. 1) [23]:
Таблиця 1
Класифжа^я кореневих причин СпльноГ KoMiciï США (2017 р.)
гляд нагадуе кютяк риби. Запропонована профе-сором Каору 1шкава у 1952 роцк схема полег-шуе роботу над покращенням якост процесiв, оскiльки е наочним засобом вiзуалiзацiï, оргаш-зацiï та систематизацп знань, який сприяе розу-мшню i кiнцевiй дiагностицi конкретно!' проблеми
[25].
3. «Аналiз eudie i наслiдкiв eidMoe» (англ. «Failure Mode and Effects Analysis» - FMEA) -процедура, за допомогою яко!' проводиться ана-лiз уах можливих помилок системи i визначення результат або ефек^в на систему з метою кпасифкацп всix помилок щодо ïx критичност для роботи системи. Метод FMEA був розроб-лений для вшськово1 промисловостi США як стандарт пщходу до визначення, аналiзу та ка-тегоризацiï потенцiйно-можливиx вщмов. Метод FMEA часто виконуеться або поновлюеться, коли створюеться новий продукт або розробляеть-ся новий процес, вносяться змши до поточних умов або дизайну, впроваджуються новi правила або виникае проблема через вщгуки клiентiв
[26].
4. «Аналiз дерева eidMoe» (англ. «Fault tree analysis» - FTA) - ще один споаб досягти пер-
Тип кореневоТ причини Причинний фактор та його деталi
1. Комушка^я Порушення комушкацп мiж командами, персоналом, провайдерами. Дефекти комушкацп пщ час передачi змш та патент. Проблеми з мовою або грамотнютю. Недоступнiсть шформацп. Хибне тлумачення шформацп. Невдале надання шформацп.
2. Лкарняне середовище Проблеми з шумом, освп"ленням, станом пщлоги та iн. Невщповщш площа, дизайн, розташування, зберiгання. Погане техшчне обслуговування, господарськi проблеми.
3. Обладнання / пристроТ / постачання / шформацшш технологи Вщсутнють або проблеми з обладнанням, пристроями чи медичними продуктами. Проблеми з шформацшними технолопями (iнтерфейс, дисплей, включаючи вiдображення шформацп), взаемодiею мiж системами. Недоступнiсть шформацп. Несправнiсть, неправильний вибiр, неправильне з'еднання. Вiдсутнiсть шструкцш щодо маркування. Проблеми з сигналами тривог (приглушеш, вимкненi, пере-налаштованi).
4. Процес /завдання Вщсутнють дублювання процеЫв, пiдтримки у прийнятт рiшень, переривання. Вiдсутнiсть виправлення помилок. Складнють та неефективнiсть робочих процеЫв.
5. Персонал Втома, неуважнiсть, вiдволiкання чи перевантаження. Дефщит знань або компетентностi. Кримшальне або навмисно небезпечне дiяння.
6. Командна робота Неможливють озвучення проблеми, руйнiвна поведiнка, вщсутнють сшльноТ ментально! моделi. Брак повноважень. Неможливють залучення патента.
7. Менеджмент /контроль Деструктивна або загрозлива поведшка. Невiдповiдна пiдготовка персоналу. Невщповщш правила/полiтика/процедура або Тх вщсутнють. Вщсутнють належного кадрового забезпечення. Незабезпечення необхщною шформа^ею.
8. Оргашзацшна культура / керiвництво Нездатнiсть на рiвнi оргашзацп виправити уже вiдому проблему або надати ресурсну пщтримку, включаючи кадрове забезпечення. Несприятливий кшмат на робочому мюц / культура взаемовщносин у закпадi. Погляди керiвництва на БП не як на прюритетну сферу дiяльностi.
шопричини проблеми, що полягае в аналiзi дГаг-рами вах можливих наслщмв неспрацювання або аварiï системи. Метод використовуе булеву лопку для визначення основно1 причини неба-жано1 поди, представляючи несприятливу подiю у верхнш частинi дiаграми, а ус потенцiйнi IT причини у виглядi перевернутих дерев - донизу вщ неï [27].
За результатами аналiзу кореневоï причини
розробляють заходи з виправлення ситуацп в напрямку повного усунення першопричини з метою запоб^ання повторенню проблеми у майбу-тньому. На сьогоднi коригуючi втручання, що можуть бути вжит у сферi Бп у таких випадках, розподтяють на втручання великоï, середньо1 та малоï сили або сильно1, помiрноï та слабкоï дм (табл. 2) [28].
Таблиця 2
leрархiя коригуючих утручань за ïx силою (На^ональний Центр за Безпеку Пацieнтiв Мiнiстерства США 3i Справ Ветеранiв, 2015 р.)
Втручання Приклади
1. ВеликоТ сили: Змiна арxiтектури, фiзичноТ шфраструктури.
НовГ пристроТ з тестуванням зручност використання до ïx придбання.
1нженерш функцУГ контролю, блокування, форсування.
Спрощення процеЫв та вилучення непотрГбних еташв.
Стандартизацiя апаратного забезпечення та процеЫв.
Вiдчутне залучення керiвництва до дГяльностГ у сферГ БП.
2. СереАньсн сили: Системи дублювання та резерву.
Покращення кадрового забезпечення / зменшення навантаження.
Полтшення / модифГкацГя програмного забезпечення.
Усунення / зменшення вщволкання вщ роботи.
Використання чек-листГв та Гнших способГв когнiтивноТ пГдтримки.
ЕлГмГнацГя ситуацГй «подГбне на слух» та «подГбне на вигляд».
Покращення документации комунГкацП.
3. МалоУ сили: ПодвГйний контроль.
Попереджувальш знаки, ярлики та етикетки.
Нова процедура / меморандум / полГтика.
Треншги.
Додаткове навчання, аналГз.
Таблиця 3
Презентаця кл/'н/'чного вuпадку анестез'юлог'мно)' смертi на опера^йному стол':
Жшка 54 роюв, шдекс маси тта - 32,27, мешканка м. Киева. Впродовж 2017 р. двiчi - у травн (13 лiжко-днiв) та у серпш (11 лiжко-днiв) - лку-валася в кардюлопчному вiддiленнi одшеТ з Кшвських мiських клiнiчних лiкарень, де Тй був встановлений дiагноз «Iшемiчна хвороба серця (1ХС): стенокардiя напруги i спокою, ФК-III, кардюсклероз. Гiпертрофiчна кардiомiопатiя (необструктивна). Атеросклероз аорти i коронарних су-дин. Ппертошчна хвороба II ст., 2 ст., ризик 4. Серцева недостатнють II-А ст. 3i зниженою систстчною функцiею пiвого шпуночка(ЛШ) -ФВ=46%».
Проведенi в кардiопогiчному вiддiпеннi з рiзницею в три мiсяцi двома рiзними фахiвцями ехокардiоскопiчнi доспiдження заюнчилися висновка-ми про наявнiсть у хвороТ необструктивноТ гiпертрофiчно''' кардюмюпатп (ГКМП) з помiрною систопiчною дисфункцiею ЛШ (ФВ=45-46%) i дiас-топiчною дисфунк^ею ЛШ рестриктивного типу.
На початку вересня 2017 р. па^ентка бупа госпiтапiзована для передоперацшноТ пiдготовки i оперативного пiкування (тиреоТдектс^я) за жит-тевими показами у зв'язку з дiагностованою у неТ папiпярною карциномою щитовидноТ залози (Ст. III. T3 Nx Mx). Перед операцiею вона продов-жила пiкування ранiше призначеними Тй кардютропними препаратами: бiсопропопом - 5 мг х 1 р., кардикетом ^зосорбщу динпратом) - 40 мг х 2 р., верошшроном - 50 мг х 1 р., розувастатином - 20 мг х 1 р., цибором (бемтарином натрто) - 2500 од. х 1 р. Напередодш операцп хвора була оглянута анестезюлогом вищоТ квалiфiкацiйноТ категорп i дала письмову шформовану згоду на операцiю пiд тотальною внутршньовен-ною анестезiею з штубацею трахеТ, мiорепаксантами i штучною вентиля^ею легень. Уранцi в день операцп отримала премедикацто у скпадi атрошну сульфату 0,1% - 0,5 мл пщшюрно i кпофелiну 0,01% - 1 мл внутршньом'язово. О 9 год. 50 хв. була розпочата анестезiя (ппнотик -пропофол, наркотик - фентанш, мiорелаксанти - суксаметошю йодид i пiпекуронiю бромiд), о 10 год. 00 хв. - операця. Пацентц проводився стандартний штраоперацшний монiторинг в об'емi неiнвазивного артерiального тиску, ЕКГ, SpO2, капнометрп. Через 40 хв. шсля початку операцп у хвороТ зафксований короткочасний ешзод суправентрикулярноТ тахкардп з частотою до 150/хв., а потiм - раптова зупинка кровообку за мехашзмом електромехашчноТ дисоцацп. Двогодиннi реанiмацiйнi заходи, пщ час яких використовувалися адреналш, мезатон, кордарон, ви-явилися безусшшними.
На аутопсп виявлена концентрична ГКМП з товщиною стiнок ЛШ 30 мм i мiжшлуночковоТ перетинки 22 мм, рiзко зменшеною в об'емi камерою ЛШ, гiпертрофiею папiлярних м^в. Ознак мпральноТ чи аортальноТ вади або атеросклеротичного ураження коронарних артерш не знайдено. При гiстологiчному дослщженш виявлене характерне для ГКМП хаотичне розташування волокон кардiомiоцитiв.
Механiзм смерт (рефрактерна до реанiмацiйних заходiв зупинка серця) i особливо результати аутопсп свiдчили про те, що причиною смертi, з найбiльшою вiрогiднiстю, стала гостра динамiчна обструкцiя виносного тракту ЛШ, спровокована штраоперацшним епiзодом суправентрикулярноТ тахкардп._
II. Як приклад практичного використання методу аналзу кореневоТ причини, ми наводимо кл^чний випадок раптовоТ i несподiваноТ iнтранаркозноТ смертi пацiентки з гiпертрофiч-ною кардiомiопатiею на операцiйному столi пiд час плановоТ некардiохiрургiчноТ операцп в не-кардiохiрургiчнiй кпiнiцi (табл. 3).
У рецензп на iсторiю хвороби, представленiй на патолого-анатомiчну конференцш, було за-значено низку недолшв, що були допущенi у пе-риоперацiйному менеджментi пацiентки, а саме:
у дiагностичному аспектi: - недостатньо точна i повна квонтифiкацiя специфiчними для ГКМП параметрами кшычно-го й ехокардюскошчного дослiдження ступеню и тяжкостi, особливо ступеню обструкцiТ виносного тракту ЛШ за пiковими градiентами тиску у ньо-му та ступеню облп~ерацм (вiдстань мiж стшка-ми) ЛШ в систолу у стаж спокою i з провока^ею (маневром Вальсальви) i, як наслщок, недооцш-ка з точки зору стадп ТТ розвитку (кiнцева) i за-грози раптовоТ смертi вщ гостроТ динамiчноТ об-
струкцп виносного тракту ЛШ;
у лiкувальному аспекта
- недостатньо висока доза р-адреноблокатора (5 мг бiсопролола) i невикори-стання антагонiстiв кальцiю у базовому лкуванш на передоперацiйному етат;
- сумнiвна доцiльнiсть призначення ытра^в (кардикета) як препаратiв, що збтьшують градн ент тиску мiж ЛШ i аортою iз-за зниження перед-навантаження i постнавантаження, пiдвищуючи тим самим ризик гостроТ обструкцп;
- помилкове призначення атропшу i клофелн ну в премедикацiю (пiдвищення ЧСС i зниження загального периферичного судинного опору -чинники ризику виникнення гостроТ обструкцп виносного тракту ЛШ);
- невикористання внутршньовенних р-адреноблокаторiв iнтраоперацiйно, у тому чи^ пiд час епiзоду тахкардп;
в органiзацiйному аспектi:
- помилкове ршення щодо можливостi про-ведення у па^ентки з тяжкою ГКМП операцп в умовах лiкарнi загального профтю з ТТ обмеже-ними лкувально^агностичними i мошторинго-вими можливостями замiсть скерування па^ент-ки у кард^рурпчну клiнiку.
Пошук кореневоТ причини даного серйозного шциденту за простою методикою «П'ять «чому?» аналiзу» привiв до наступного результату:
1. Чому па^ентка померла? (Вiдповiдь: вщ гостроТ обструкцiТ виносного тракту ЛШ).
2. Чому виникла обструк^я виносного тракту ЛШ? (Вщповщь: вiд пароксизму суправентрику-лярноТ тахкарди).
3. Чому виник пароксизм суправентрикуляр-ноТ тахкарди? (Вiдповiдь: вiд недостатньоТ ме-дикаментозноТ хронотропноТ блокади мiокарду).
4. Чому медикаментозна терашя не була оптимальною? (Вщповщь: внаслщок недостатньоТ пошформованосп анестезiолога у питаннi периоперацшного менеджменту пацiента з тяжкою ГКМП).
5. Чому анестезюлог вищоТ категорп виявив-ся недостатньо компетентним у питаны перио-перацiйного менеджменту патента з ГКМП? (Вн дповiдь: з причини рщкюного характеру патологи, вiдсутностi власного досвiду в анестезюлоп-чному забезпеченнi таких пацiентiв та недостатньо адекватноТ оцiнки па^ентки кардiологами).
Отже, аналiз представленого випадку за на-веденою вище причинно-наслщковою методоло-гiею привiв до однозначного висновку, що основною причиною летального наслщку у даноТ па-цiентки стала вiдсутнiсть у закладi чiтких стан-дартiв дiагностики та периоперацшного медикаментозного менеджменту па^ен^в з ГКМП (коренева причина з категорп №7 «Менеджмент/контроль» Класифкаци кореневих причин СшльноТ КомiсiТ США), а не дефiцит знань анес-тезiолога (коренева причина з категорп №5 «Персонал» зазначеноТ класифкацп). Оскiльки вщ-сутнiсть стандарту е латентною загрозою (або
помилкою), вона спонукала до вжиття зaходiв системного характеру, спрямованих на попере-дження або зменшення вiрогiдноcтi подiбних по-дiй у майбутньому. За результатами розслщу-вання у лкувальному зaклaдi, де стався описаний вище летальний випадок, було розроблене коригуюче втручання сильнот дп, за iерaрхiею Нaцiонaльного Центру за Безпеку Па^етчв Mi-нicтeрcтвa США зi Справ Вeтeрaнiв, - чотири стандарти периоперацшного анестезюлопчного менеджменту пaцiентiв з ГКМП, як плануються на некард^рурпчы опeрaцiТ в лiкaрнях загального профтю, а саме:
1) стандарт ключного обстеження патента з ГКМП або з пщозрою на ГКМП;
2) стандарт ЕХО-КС дослщження патента з ГКМП або з пщозрою на ГКМП;
3) ЕХО-КС критерп вщмови пaцiенту з ГКМП у плановш опeрaцiТ в умовах нека-рдiохiрургiчноТ клiнiки i скеровування йо-го до кaрдiохiрургa;
4) стандарт периоперацшного менеджменту патента з ГКМП в умовах некардюхн рурпчнот гдiнiки.
Висновки
Анaлiз кореневот причини е одним з основних шструметчв науки про безпеку па^етчв у частит щентифкацп причин медичних помилок i несприятливих подiй в охорон здоров'я i мeхaнi-змом забезпечення зворотного зв'язку у замкнутому ци^ «проблeмa-aнaлiз-рiшeння». Наведений у робот приклад його практичного застосу-вання для aнaлiзу несприятливого випадку в анестезюлопчнш прaктицi продемонстрував його великий потен^ал в постчнцидентному мене-джмeнтi проблемних випaдкiв в медициш.
Лiтература
1. To Err is Human: Building a Safer Health System / I. T Kohn, J. M. Corrigan, M. S Donaldson and Institute of Medicine, Committee on Quality of Health Care in America. - Washington: National Academy Press; 2000. - 8 р.
2. James J. T. A new, evidence-based estimate of patient harms associated with hospital care / J. T. James // J. Patient. Saf. -2013. - Vol. 9. - P. 122-128.
3. Makary M.A. Medical error - the third leading cause of death in the US / M.A. Makary, M. Daniel // BMJ. - 2016. - Vol. 353. - I 2139.
4. Wikipedia. Patient safety organization [Електронний ресурс.] // Режим доступу: https://en.wikipedia.org/wiki/Patient_safety_organization
5. Provonost P. Transforming Patient Safety: A Sector-Wide Systems Approach. Report of the WISH Patient Safety Forum 2015. [Елек-тронний ресурс.] / P. Provonost, A. Ravitz, R. Stoll [et al.]. // Режим доступу: http://cdn.wish.org.qa/app/media/1430
6. Shojania K. G. Trends in adverse events over time: why are we not improving? / K. G. Shojania, E. J. Thomas // BMJ Qual Saf. -2013. - Vol. 22. - Р. 273-277.
7. Shekelle P. G. Advancing the science of patient safety // P. G. Shekelle, P. J. Pronovost, R. M. Wachter [et al.] // Ann Intern Med. - 2011. - Vol. 154. - P. 693-696.
8. Landrigan C. P. Temporal trends in rates of patient harm resulting from medical care / C. P. Landrigan, G. J. Parry, C. B. Bones [et al.] // N Engl J Med. - 2010. - Vol. 363. - P. 2124-2134.
9. AHRQ. Root Cause Analysis. Patient Safety Primer. 2014. [Елек-тронний ресурс.] // Режим доступу: https://psnet.ahrq.gov/primers/primer/10/root-cause-analysis
10. Percarpio K. B. The effectiveness of root cause analysis: what does the literature tell us? / K. B. Percarpio, B. V. Watts, W. B. Weeks. // Jt Comm J Qual Patient Saf. - 2008. - Vol. 34. -P. 391-398.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Wilson P. F. Root Cause Analysis: A Tool for Total Quality Management / P. F. Wilson, L. D. Dell, G. F. Anderson -Milwaukee, Wisconsin: ASQ Quality Press,1993. - 221 p. Вiкiпедiя. Аналiз першопричин [Електронний ресурс.] // Режим доступу: https://uk.wikipedia.org/wiki/аналiз_першопричин Федосюк Р. М. Система шцидент звпування i культура безпеки в медицин та перспективи Тх запровадження в УкраТш за результатами соцюлопчного дослщження / Р. М. Федосюк, О. М. Ковальова // Економка i право охорони здоровя. - 2017. - №2 (6). - С. 82-92.
Williams P. M. Techniques for root cause analysis / P. M. Williams // Proc (Bayl Univ Med Cent). - 2001. - Vol. 14(2). - P. 154-157. Richter J. P. Evaluating the effect of safety culture on error reporting: a comparison of managerial and staff perspectives [Електронний ресурс.] / J. P. Richter, A. S. McAlearney, M. L. Pennell // Am J Med Qual (Epub ahead of print). - 2014. - Режим доступу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25070214 Burlison J. D. A multilevel analysis of U. S. hospital patient safety culture relationships with perceptions of voluntary event reporting [Електронний ресурс.] // J. D. Burlison, R. R. Quillivan, L. M. Kath [et al.] // J Patient Saf (Epub ahead of print). - 2016. - Режим доступу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27820722 Zwijnenberg N. C. Healthcare professionals' views on feedback of a patient safety culture assessment [Електронний ресурс.] / N. C. Zwijnenberg, M. Hendriks, J. Hoogervorst-Schilp [et al.] // BMC Health Serv Res. - 2016. - Vol. 16 (199). - Режим доступу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4912740/pdf/12913 _2016_Article_1404.pdf
Reason J. Human error / J. Reason - New York: Cambridge University Press. - 1990. - 320 p.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
Williams P. M. Techniques for root cause analysis / P. M. Williams // Proc (Bayl Univ Med Cent). - 2001. - Vol. 14(2). - P. 154-157. Percarpio K. B. A cross-sectional study on the relationship between utilization of root cause analysis and patient safety at 139 Department of Veterans Affairs medical centers / K. B. Percarpio, B. V. Watts // Jt Comm J Qual Patient Saf. - 2013. - Vol. 39 (1). -P. 32-37.
Xiao Y. Speaking systems engineering: bilingualism in health care delivery organizations // Y. Xiao, R. J. Fairbanks // Mayo Clin Proc.
- 2011. - Vol. 86. - P. 719-720.
Mills P. D. Actions and implementation strategies to reduce suicidal events in the Veterans Health Administration / P. D. Mills, J. Neily, D. Luan [et al.] // Jt Comm J Qual Patient Saf. - 2006. -Vol. 32. - P. 130-141.
Framework for Conducting a Root Cause Analysis and Corrective Actions. [Електронний ресурс.] / The Joint Commission. - 2017.
- 18 p. - Режим доступу: https://www.jomt commission.org/framework_for_conducting_a_root_cause_analysi s_and_action_plan/
5 чому [Електронний ресурс.] // Вiкiпедiя. - Режим доступу: https://uk.wikipedia.org/wiki/5_Чому
Дiаграма 1Ыкави [Електронний ресурс.] // Вiкiпедiя. - Режим доступу: https://uk.wikipedia.org/wiki/Дiаграма_lсiкави FMEA [Електронний ресурс.] // Википедия. - Режим доступу: https://ru.wikipedia.org/wiki/FMEA
Fault tree analysis [Електронний ресурс.] // Wikipedia. - Режим доступу: https://en.wikipedia.org/wiki/Fault_tree_analysis U. S. Department of Veterans Affairs. VA National Center for Patient Safety. [Електронний ресурс.] / Root Cause Analysis Tools. - 2015. - 31 p. - Режим доступу: http://www.patientsafety.va.gov/docs/joe/rca_tools_2_15.pdf
Реферат
МЕТОДОЛОГИЯ АНАЛИЗА КОРНЕВЫХ ПРИЧИН НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ СОБЫТИЙ В МЕДИЦИНЕ НА ПРИМЕРЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ ИЗ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ Федосюк Р. Н., Щупачинская Л. О., Ковалёва Е. М.
Ключевые слова: безопасность пациента, анестезиология, неблагоприятное событие, анализ корневой причины, стандарт.
Актуальность. Ошеломляющая статистика медицинских ошибок и неблагоприятных событий в медицине побуждает к поиску путей решения проблемы. Одним из самых распространенных методов, применяемых в развитых странах мира для идентификации первопричин инцидентов с безопасностью пациентов с целью их адекватного менеджмента и предупреждения в будущем, является анализ корневых причин. Цель исследования. Установить основные атрибуты метода анализа корневых причин и продемонстрировать алгоритм его практического применения в медицине на примере инцидента с летальным исходом из клинической практики. Материалы и методы. Проведен контент-анализ научной медицинской литературы на предмет идентификации ключевых характеристик метода анализа корневых причин и алгоритмов его применения в клинической практике и экспертная оценка на его основе истории болезни пациентки с гипертрофической кардиомиопатией, неожиданно умершей на операционном столе во время плановой операции на щитовидной железе в одной из клиник г. Киева. Результаты. Установлено, что фокусом анализа корневой причины есть «что?» (неблагоприятное событие) и «почему?» (система), а не «кто?» (работник), а конечной целью - не поиск и наказание виновного, а определение путей и разработка конкретных решений по улучшению системы, воплощение которых устраняет вероятность повторения неблагоприятного события в будущем. Приведено несколько самых распространенных технологий использования метода на практике. На основе методологии анализа корневых причин проведена экспертная оценка случая интраоперационной смерти пациентки из анестезиологической практики с использованием технологии «Пять «почему?» анализа» («The five whys analysis»). Разработано корректирующее вмешательство сильного действия для элиминации установленной первопричины летального исхода в виде стандартов периоперацион-ного менеджмента пациентов с гипертрофической кардиомиопатией. Выводы. Анализ корневой причины является одним из основных инструментов идентификации причин неблагоприятных событий в разных сферах человеческой деятельности. Приведенный в работе пример его практического применения для анализа неблагоприятного случая в анестезиологической практике продемонстрировал его большой потенциал в пост-инцидентном менеджменте проблемных случаев в медицине.
Summary
METHODOLOGY OF ROOT CAUSES ANALYSIS OF ADVERSE EVENTS IN MEDICINE REPRESENTED BY CLINICAL CASE IN
ASTHESIOLOGICAL PRACTICE
Fedosiuk R. M., Shchupachynska L. O., Kovalova O. M.
Key words: patient safety, anaesthesiology, adverse event, root cause analysis, standard.
The staggering statistics of medical errors and adverse events in medicine prompts the search for ways to solve the problem. One of the most common methods used in developed countries to identify the root causes in breach of patient safety in order to adequately manage and prevent the incidents in the future is root cause analysis. The aim of the research is to establish the basic attributes of the root cause analysis
method and to demonstrate the algorithm of its practical application in medicine presented by a fatal incident taken from clinical practice. Materials and methods. We applied content-analysis of scientific medical literature to identify key characteristics of the root cause analysis method and algorithms for its application in clinical practice and an expert evaluation of the medical record of patient with hypertrophic cardiomyopathy, who unexpectedly died on the operating table during a thyroid gland elective operation in one of Kyiv hospitals. Results. It has been established that the focus of root cause analysis is "what?" (an unfavourable event) and "why?" (the system), but not "who?" (the worker), and the ultimate goal is not search and punishment of the person to blame, but searching for ways and the development of specific solutions to be implemented to improve the system and eliminate the likelihood of an adverse event recurrence in the future. Some of the most common technologies for using the method in practice are given. Based on the root cause analysis methodology, an expert evaluation of an anaesthesia case of the patient's intraoperative death has been carried out using the "five why's analysis" technology. A corrective intervention of a strong effect, in the form of standards for perioperative management of patients with hypertrophic cardiomyopathy has been developed to eliminate the established underlying cause of death. Conclusions. The root cause analysis is one of the main tools for identifying the causes of adverse events in various areas of human activity. The example of its practical application for the analysis of an unfavourable event in anaesthetic practice, which is outlined in the article, has demonstrated its great potential in post-incident management of problematic cases in medicine.
