CC BY
86
Summary
INTERACTIVE TEACHING TECHNIQUES IN PAEDIATRIC DENTISTRY Petruniv V.B.
Key words: higher education, pedagogy, interactive methods, case-study method, pediatric dentistry.
This article describes the advantages of introducing case-study method as one of promising interactive teaching techniques during the module "Diseases of hard dental tissues in children and adolescents" in the course of pediatric dentistry. This technique allows us to improve the level of students' efficiency for practical training and seminars, as well as promotes their motivation to independent in extracurricular time, and develops their communicative skills.
УДК 340.6: 614.251 Плетенецька А.О.
СУДОВО-МЕДИЧНИЙ П1ДХ1Д ПРИ ВСТАНОВЛЕНН1 ПРИЧИННО-НАСЛ1ДКОВИХ ЗВ ЯЗК1В М1Ж НЕСПРИЯТЛИВИМ НАСЛ1ДКОМ ТА НЕНАЛЕЖНИМ НАДАННЯМ МЕДИЧНО1 ДОПОМОГИ
Нацюнальна медична академия пюпядиппомноТ осв™ iм. П.Л. Шупика, м. КиТв
Анал'з судово-медичних експертиз за «лкарськими справами» показав, що питання визначення при-чинно-наслдкових зв'язюв мiж дефектами надання медичноУ допомоги та несприятливим насл/'дком залишаеться одним '¡з найскладнiших для експерт'т. Так, при проведенн повторних експертиз ви-явилося, що експерти рiзних експертних установ УкраУни в одн'!й експертиз/ по-рiзному iнтерпре-тують наявн'!сть або в'дсутн'ють причинних зв'язюв. У статт/ наведено схеми, як допоможуть практичним судово-медичним експертам у встановленнi причинно-наслдкових зв'язк'т мiж дефектами надання медичноУ допомоги та несприятливим насл/'дком за рiзних ситуац '1й. Кпючов1 слова: судово-медична експертиза, причинно-наслщковий зв'язок, дефект надання медичноТ допомоги.
Дана робота е фрагментом тди&дуально'У НДР «Судово-медична оцтка дефектiв надання медичноУ допомоги при не&дклад-них станах», № державноУреестрацп 0115Ш02981.
Вступ
На сьогодшшнш день одним i3 головних пи-тань, як постають перед судово-медичним екс-пертом, особливо у випадках експертиз щодо надання медично'1 допомоги, е визначення при-чинно-наслщкового зв'язку мiж настанням не-сприятливих наслщш та дiяннями медичного персоналу. Аналiзуючи об'ективну сторону зло-чишв, передбачених статтями 139 та 140 ККУ, слщ зауважити, що кримшальна вщповщаль-нють за ними настае ттьки за наявност трьох елемен^в, як характеризуюсь об'ективну сторону: дiя (бездiяльнiсть) суб'екту, настання наслщ-кiв та причинно-наслiдковий зв'язок мiж ними, а для ст. 139 - ще й додатково вщсутнють поваж-но' причини у медичного пра^вника, наявнiсть яко' встановлюе суд [4, 7]. Багато авторiв нама-галися систематизувати пiдхiд для встановлення причинно-наслщкових зв'язкiв з прив'язкою до потреб судово-медично'' експертизи [1-3, 8], про-те при аналiзi судово-медичних експертиз ми з^ штовхнулися з тим, що для експер^в представ-ляе одну з найбiльших проблем саме це питання, осктьки, як показуе практика, рiзнi експертн установи по-рiзному оцiнюють такi зв'язки [6, 9]. Для бтьш детального розумшня побудови лоп-чних умовиводiв, слiд розiбрати пiдхiд, який ви-користовуеться у кримiнальному правi.
Метою дослщження
Систематизувати судово-медичний пiдхiд при встановленн причинно-наслiдкових зв'язкiв мiж
несприятливим наслщком та неналежним на-данням медично' допомоги.
Матерiал та методи дослщження
Матерiалом дослiджень були л^ературш данi з кримiнального права, а також дан з комiсiйних судово-медичних експертиз ДУ «Головного бюро судово-медично' експертизи МОЗ Укра'ни» за справами стосовно дефек^в надання медично' допомоги.
Результати дослщження та 1х обговорення
Аналiз судово-медичних експертиз ДУ «Головного бюро судово-медично' експертизи МОЗ Укра'ни» за «лкарськими справами» показав, що питання визначення причинно-наслщкових зв'язш мiж дефектами надання медично' допомоги та несприятливим наслщком залишаеться одним iз найскладшших для експертiв. Так, при проведены повторних експертиз виявилося, що експерти рiзних експертних установ Укра'ни в однш експертизi по^зному iнтерпретують наяв-нiсть або вщсутнють причинних зв'язмв. При-чиннiсть - це генетичний зв'язок явищ, в якому одне явище - причина, за наявност певних умов, виробляе, породжуе шше явище - наслн док [5]. Тобто причина (фяння) не лише повинна передувати наслщку в чаа, але i завжди викли-кати його. При цьому якщо дiя (причина) як активна форма поведшки медичного пра^вника без-посередньо заподiюе шкоду життю та здоров'ю людини, то бездiяльнiсть завдае шкоду опосе-редковано, осктьки особа при бездiяльностi не
Том 16, Випуск 4 (56) частина 1
втручаеться в розвиток причинного зв'язку. У такому випадку причинно-наслщковий зв'язок та-кож юнуе, але вш виражаеться невиконанш ме-дичним пра^вником сво!х обов'язкiв (активних дш) по запобiганню шкодi життю та здоров'ю (при наявностi реально! можливост виконати такi дII1) i фактичним заподiянням цiею пасивною поведiнкою шкоди життю i здоров'ю. Спираю-чись на пщхщ юристiв у встановленн причинно-наслiдкового зв'язку, найважливiшими вимогами для прямого причинного зв'язку е наступш: 1. причина повинна передувати наслщку; 2. причина повинна бути необхщною; 3. причина повинна бути достатньою; 4. причина повинна бути зако-номiрною. Слiд зупинитися на судово-медичному пiдходi при визначенн вказаних складових причинно-наслiдкового зв'язку.
1. Причина (фяння) у час повинна передувати наслiдку, але наслщок не просто повинен на-стати пiсля причини, а саме внаслщок п.
2. Причина повинна бути необхщною, тобто головною, визначальною умовою (фактором) у настанн несприятливого наслщку. Це потрiбно враховувати в медицину тому що, як правило, окрiм самих дефектiв надання медично! допомо-ги, iснують iншi фактори, як впливають на на-стання несприятливого наслщку, наприклад, су-путня патологiя, пiзне звернення хворого за ме-дичною допомогою, самолiкування, тощо. Тобто мають мiсце кiлька факторiв, що тiею чи iншою мiрою сприяють настанню несприятливих наслщш. При цьому дiяння (дефект у наданш медично! допомоги) слщ розглядати як головну умову (причину) настання наслщш, якщо без не! негативнi наслiдки не настали б.
При випадковому причино-наслщковому зв'язку настання негативного наслщку викликано випадковим зб^ом обставин, кожна з яких сама по собi не могла викликати настання такого наслщку.
3. Причина повинна бути достатньою, тобто з урахуванням и характеру та штенсивност (стр^ мкостi), а також мiсця, часу, обстановки, способу i засобiв вчинення злочину (у випадку «лкарсь-ких справ» - неналежного надання медично! допомоги) створюе реальну можливють настання несприятливих наслщш. Дiяння тут з необхщш-стю, з неминучютю (закономiрно) викликае настання наслщку.
4. Закономiрнiсть виражаеться у тому, що вчиняючи т або iншi дм (неналежне надання медично! допомоги), що з закономiрнiстю виклика-ють настання наслiдкiв, медичний пра^вник здатний передбачити настання цих наслщш. При проведены експертиз щодо неналежного надання медично! допомоги слщ визначити, чи закономiрно цей дефект призводить до настання несприятливого наслщку. Проте, нще не зазна-чено, у яких вщсоткових межах визначаеться за-кономiрнiсть. Зрозумто, що гарантовано на 100% спрогнозувати в медицин ми шчого не можемо, але з великою ймовiрнiстю це можливо
сказати. В такому випадку треба розцшювати дефект таким, який вЫ е. Зазвичай судово-медичнi експерти при виршенш таких питань користуються пщходом «вщ протилежного», тобто намагаються визначити, як б наслiдки могли настати за умов проведення певного заходу. Але в таких випадках не завжди вдаеться вста-новити причинно-наслщковий зв'язок мiж вико-нанням певно! процедури, заходу, тощо та не-сприятливим наслiдком. Вiдбуваеться це тому, що спрогнозувати результат за вщсутносп дефекту надання медично! допомоги не завжди вдаеться, осктьки оргашзм людини складний.
Наведемо приклад з практики. Безпосеред-ньою причиною смерт потерпiлого була гостра печшково-ниркова недостатнiсть. Враховуючи вiдсутнiсть даних, визначити, що саме призвело до розвитку печшково-нирково! недостатносл, за наявними даними визначити було неможливо. Разом з тим, вщповщно до «Ключного протоколу надання медично! допомоги хворим з гострою нирковою недостатнютю», затвердженого Наказом МОЗ №430 вщ 03.07.2006.р. рiвень креати-нiну, який був виявлений на час перебування потершлого в лкарш, був показанням для проведення хворому замюно! нирково! терапи (ге-модiалiзу) вщразу пiсля його надходження до ць е! лiкарнi, що зроблено не було. У цьому випадку спрогнозувати результат за вщсутносл дефекту надання медично! допомоги не завжди вдаеться, осктьки оргашзм людини складний. Так, наприклад, у даному випадку не можна сказати однозначно, що за умов своечасного проведен-ня гемодiалiзу життя потершлого можливо було зберегти, осктьки потерптий був у важкому стат. Водночас з цим, мав мюце дефект у ви-глядi ненадання медично! допомоги, осктьки вказана процедура була показана потерптому по життевих показниках, а невиконання гемодiа-лiзу гарантовано би призвело до смерт остан-нього. Тому у цьому випадку юнуе прямий при-чино-наслщковий зв'язок мiж дефектом у виглядi ненадання медично! допомоги та смертю. Такий пщхщ особливо доцтьно використовувати за наявност невщкладних станiв, коли той чи шший захiд був показаний хворому за життевими пока-зними, незалежно вщ причини, яка такий стан викликала, а заходи повинн були бути спрямо-ванi, якщо не на збереження життя, то на стабн лiзацiю стану!
У випадках неналежного надання медично! допомоги нерщко експерти помилково ототож-нюють рiзнi взаемозв'язки, при цьому встанов-люють прямий причино-наслщковий зв'язок мiж ушкодженням або станом, який безпосередньо призвiв до настання тяжких наслiдкiв, та конста-тують, що такий зв'язок мiж дефектом i наслщ-ком вщсутнш (при цьому нерiдко дефект також знаходиться у прямому причинному зв'язку з на-слщком). В такому випадку не слщ плутати дек-лька причин, влив яких призводить до настання наслщш (дефект + супутня патолопя, важкiсть
стану, тощо) - тодi це опосередкований причино-наслiдковий зв'язок, i безпосередню причину ро-звитку важкого стану хворого (зрозумто, що мiж нею i наслщком завжди вбачаеться прямий зв'язок). Так зв'язки не можна ототожнювати. В таких випадках приеднання дефекту чи/або шших причин вщбуваеться протягом перебiгу патолоп-чного стану. Наприклад, колото^зане поранен-ня с ушкодженням крупно! кровоносно!' судини за умов ненадання медично! допомоги може призвести до смерть В такому випадку зрозум1-
ло, що колото^зане поранення перебувае у прямому причинному зв'язку зi смертю, але ж i дефект надання медично!' допомоги також зна-ходиться у прямому причинному зв'язку зi смертю. У подiбних випадках питання постанови по-винш були сформульоваш теж вiрно: чи е при-чинно-наслiдковий зв'язок мiж дефектами та наслщком? Чи е причинно-наслщковий зв'язок i який мiж ушкодженням (патолопчним станом) та наслщком? (рис. 1).
Опосередкований зв'язок (дефект + imiji причини
Головна причина розвитку патолопчного стану або ушкодження
Причини 1,2, З...П
nepeöir патолопчного
процесу
дефект
Несприятливий наел ¡док
Зв'язок в1дсуп-нй
Зв'язок в1дсуп-нй
Рис. 1. Схема визначення ПНЗ mî>k При встановленш причинно-наслiдкового зв'язку мiж дефектом на несприятливим наслщком потрiбно знайти так звану «точку неповер-нення», пiсля яко! будь-якi, навiть вiрно прове-деш, заходи не змогли б вплинути на протiкання процесу, i несприятливий наслщок настав би у будь-якому випадку. В такому разi нав^ь за ная-вностi дефекту надання допомоги вш не буде перебувати у причинному зв'язку з наслщком. Це потрiбно пам'ятати особливо при невщкпад-них станах, коли несвоечасне проведення захо-дiв прирiкае хворого на смерть. Звюно ж своеча-снють надання медично!' допомоги в таких випадках визначаеться iз урахуванням можливосп надання ^еТ допомоги (наприклад: хворому нев-часно надали медичну допомогу при можливосп це зробити - в такому випадку дефект перебувае
жтом i несприятливим наслдком. у прямому причинному зв'язку з наслщком, або хворому невчасно надали медичну допомогу за вщсутност фактично!' можливосп зробити це (наприклад, осктьки вш зашзно звернувся до ль кувального закладу) - нав^ь за наявност дефекту вiн не перебувае у зв'язку).
Не слщ це плутати з настанням несприятливого наслщку при невiрно виконаних (або неви-конаних) медичних заходах за наявност невд-воротного результату!!! В подiбних випадках слщ казати про дефект надання медично! допомоги. Наприклад, хворий з невилковною хворобою поступае у лкувальний заклад, де медич-ним персоналом допускаються дефекти у наданш медично!' допомоги, саме внаслщок яких наступае смерть хворого або ^i тяжк наслщки. Хоча хворий гарантовано би помер, але м^ про-
жити довше за умов вщсутносп дефекпв надан-ня медичноТ допомоги.
1ншу ситуацiю складають випадки, коли сам по собi патологiчний стан або ушкодження не мiг призвести до настання несприятливого наслщку при своему звичайному переб^у, а дефект на-дання медичноТ допомоги посприяв настанню такого наслiдку. В цьому випадку причина роз-витку патолопчного стану або ушкодження не буде головною, а, отже, не буде перебувати у прямому причинному зв'язку з наслщком. Тут слщ розцшювати таку причину i дефекти, як фа-ктори одного рiвня. Наприклад, у хворого на фон шфекцшноТ' хвороби (яка сама по собi у свое-
му ключному перебiгу не повинна були спричи-нити настання смертi) виникло зниження iмунi-тету або алергiя, при цьому в лкувальному за-кладi було введено лiки, якi попршили стан хворого i нанесли додаткову шкоду здоров'ю. В такому разi така реакцiя на лкування була обумо-влена наявнютю якоТсь патологiТ, тобто вiдбувся так званий «синерпзм» причин, кожна iз яких сама по собi не могла спричинити такий насл^ док. В такому разi мiж дефектом i наслiдком слiд встановлювати опосередкований причинно-наслiдковий зв'язок. Даний випадок е типовим прикладом ятрогени (рис. 2).
О посерел конаний чкЧпок (дефект + причини)
Точ ка неповериенкя
Рис. 2. Схема визначення ПНЗ мiж дефектом i несприятливим наслiдком при ятрогени.
На слщ плутати вказану схему з нещасним випадком, при якому дефект у наданн медичноТ допомоги вщсутншШ, коли заходи були виконаш вiрно, у повному обсязi та вчасно, проте настання негативного наслщку було викликано випад-ковим зб^ом обставин, кожна з яких сама по собi не могла викликати настання такого наслщку. При цьому медичний пра^вник не може i не повинен передбачити настання несприятливого наслщку. У вказанш же вище схемi мае мюце дефект, який, як правило, викликаний недообс-
теженням хворого, недостатшми знаннями ме-дичного пра^вника, тощо, який не врахував мо-жливiсть настання наслiдку за наявносл вже ю-нуючого фактора - патолопчного процесу чи ушкодження.
Другим випадком ятрогени, безумовно, слщ вважати i ситуацш, коли так званого «синерпз-му» факторiв немае, тобто навпъ за вiдсутностi лiкування хворий би видужав, а дефект у виглядi невiрного лiкування був головним у настанн несприятливого наслщку (рис. 3).
Прямий зв'язок (дефект)
Причина розвмтку па тю л о пчн о го ста н у або ушкодження
дефект
Х .ч п
■■л пере Б ¡г патологнного процесу
Несприятливим наел ¡док
Точка неповернення
Рис. 3. Схема визначення ПНЗ мж дефектом / несприятливим насл/'дком при ятрогенп.
Висновки
1. Аналiз судово-медичних експертиз за <ш-карськими справами» показав, що питання ви-значення причинно-наслiдкових зв'язкiв мiж дефектами надання медично!' допомоги та несприятливим наслщком залишаеться одним iз най-складнiших для експерлв. Так при проведеннi повторних експертиз виявилося, що експерти р^ зних експертних установ Украши в однш експер-тизi по-рiзному iнтерпретують наявнють або вщ-сутнiсть причинних зв'язкв.
2. У випадках ненадання медично!' допомоги при невщкладних станах пщхщ «вщ протилежно-го», тобто намагання визначити, як би наслiдки могли настати за умов проведення певного заходу, не завжди е доречним, осктьки спрогнозувати результат за вщсутност дефекту надання медично!' допомоги не завжди вдаеться.
3. У випадках неналежного надання медично!' допомоги не слщ ототожнювати рiзнi взае-мозв'язки, при цьому встановлюючи прямий причино-наслщковий зв'язок мiж ушкодженням або станом, який безпосередньо призвiв до настання тяжких наслщш, та констатуючи, що такий зв'язок мiж дефектом i наслщком вщсутнш (при цьому нерiдко дефект також знаходиться у прямому причинному зв'язку з наслщком).
4. При встановленш причинно-наслщкового зв'язку мiж дефектом на несприятливим наслщком потрiбно знайти так звану «точку неповер-нення», шсля якоТ' будь як, навiть вiрно прове-денi, заходи не змогли б вплинути не проткання процесу, i несприятливий наслщок настав би у будь-якому випадку. В такому разi нав^ь за ная-вностi дефекту надання допомоги вш не буде
Реферат
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ПОДХОД ПРИ УСТАНОВЛЕНИИ ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННОЙ СВЯЗИ МЕЖДУ НЕБЛАГОПРИЯТНЫМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ И НЕНАДЛЕЖАЩИМ ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Плетенецкая А.А.
Ключевые слова: судебно-медицинская экспертиза, причинно-следственная связь, дефект оказания медицинской помощи.
Анализ судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делами» показал, что вопрос определения причинно-следственных связей между дефектами оказания медицинской помощи и неблагоприятным последствием остается одним из самых сложных для экспертов. Так, при проведении повторных экспертиз оказалось, что эксперты различных экспертных учреждений Украины в одной экспертизе по-разному интерпретируют наличие или отсутствие причинных связей. В статье приведены схемы, которые помогут практическим судебно-медицинским экспертам в установлении причинно-следственных связей между дефектами оказания медицинской помощи и неблагоприятным последствием при различных ситуациях.
Summary
FORENSIC APPROACH IN ESTABLISHING CAUSE-EFFECT RELATION BETWEEN ADVERSE HEALTH OUTCOMES AND INADEQUATE MEDICAL ASSISTANCE Pletenetskaya A.
Key words: forensic examination, cause-effect relations, improper medical care.
Analysis of the forensic examinations of "medical cases" has shown that the issue on determining the cause-effect relation between defects of medical care and adverse outcomes and events remains one of the most complicated for experts. Forensic re-examinations revealed that experts from various expert and medical institutions of Ukraine could interpret the presence or absence of cause-effect relations in different ways. The article presents the scheme, which will help the practical forensic experts to establish cause-effect relations between defects of medical care and adverse consequences in different situations.
перебувати у причинному зв'язку з наслщком. Перспективи подальших дослщжень
В подальшому плануеться на 0CH0Bi отриманих даних розробити алгоритм дш судово-медичних ек-спер^в при визначенн причинно-наслщкових зв'язкв мiж неналежним наданням медичноТ допомоги i несприятливими наслдками, що пщвищить ефективнсть судово-медичних експертиз i допомо-же у вiрнiй квалiфiкацíТ злочишв.
Лггература
1. Вермель И.Г. Судебно-медицинская экспертиза лечебной деятельности / И.Г. Вермель. - Свердловск, 1988. - 111 с.
2. Вермель В.И. Формальная логика в судебной медицине / В.И. Вермель, А.А. Солохин. - М. : Медицина, 1995 - 92 с.
3. Воронов В.Т. Концептуальные аспекты моделирования судебно-медицинских закономерных связей. Актуальные проблемы биомедицинской антропологии и морфологии / В.Т. Воронов // Сборник научных трудов. - Красноярск : Красноярское отделение НМОАГЭ. - 2012. - С. 176-188.
4. Дунаевська Л.Г. Розслщування злочишв, вчинених пщ час надання медичноТ' допомоги. Монографiя / Л.Г. Дунаевська. - К. : АДС УМКЦентр, 2012. - 168 с.
5. Курило В.1. Кримшолопя: Загальна частина. Курс лекцш. На-вчальний поЫбник / В.1. Курило, О.6. Михайлов, О.С. Яра. - К. : Кондор, 2006. - 192 с.
6. Плетенецька А.О. Результати анашзу комгайних судово-медичних експертиз обласного бюро СМЕ за фактом виявлен-ня помилок, допущених при наданш медичноТ допомоги / А.О. Плетенецька [та ш.] // Збiрник наукових праць ствроб. НМАПО iменi П.Л. Шупика. - 2014. - Вип. 23, Т.4 - С. 85-91.
7. КримЫальний кодекс УкраТни: науково-практичний коментар / [Ю. В. Баулн В. I. Борисов, С. Б. Гавриш та ш.]— [Вид. трете, переробл. та доповн.] — Х. : ТОВ "Одиссей", 2006. — 1184 с.
8. Хрусталева Ю.А. Причинно-следственные связи в судебной медицине: содержание, способы выявления и значение при механической травме : автореф. дис. на соискание научной степени доктора мед. наук : спец. 14.03.05 «Судебная медицина» / Ю.А. Хрусталева. - Федеральное государственное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия С.М. Кирова» Министерства обороны РФ. - СПб, 2011. - 40 с.
9. Pletenetska А. Analysis of defects rendering medical care according to the data of commission forensic examinations in SI "The main bureau of forensic examination of Ministry of the Health of Ukraine" for 2012-2014 yy. / А. Плетенецька, А. Легедза // Су-дово-медична експертиза. - 2015. - № 2. - С. 81-88.
