CC BY-ND
28
МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ И ЗАДАЧИ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА В ГИГИЕНЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ*
В.Г. Маймулов, И.Ш. Якубова ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Росздрава»
Оптимальные социально-гигиенические и санитарно-гигиенические условия, экологическая безопасность, социальная защищенность ребенка, качество медицинской помощи, организация и обеспечение педагогического процесса воспитания и обучения являются необходимыми составляющими роста, созревания и наступления зрелости. Современный подход заключается в изменении глобальной стратегии медицины от профилактики и лечения заболеваний к управлению, конструированию индивидуального здоровья в целях максимально полной реализации врожденного потенциала жизни человека.
Реализация основных измеренческих комплексов в управлении здоровьем должна осуществляться в категориях «системных
мониторингов» качества среды обитания. Методологической основой оценки, прогнозирования и управления здоровьем является установление на межведомственной основе причинно-следственных связей между значимыми эколого-гигиеническими факторами, складывающимися медико-профилактичес-кими ситуациями и условиями жизни, с одной стороны, и состоянием здоровья разных групп населения - с другой. Эти связи целесообразно устанавливать на возможно более раннем уровне, когда изменения в организме носят обратимый характер, а принимаемые меры профилактики наиболее эффективны.
Разработка методологии оценки взаимодействия организма с окружающей средой включает как поиск количественных завис и-
мостей между параметрами окружающей среды и функциональным состоянием организма, так и оценку взаимодействия между отдельными системами организма. Такой подход создает возможность установить «цену», которую оплачивает организм за функционирование в определенных условиях окружающей среды, с объективной оценкой адаптационных возможностей как индивидуума, так и популяции.
Решение эколого-гигиенических проблем предполагает получение больших объемов информации, характеризующей здоровье и факторы окружающей среды, которая с помощью математического аппарата статистических методов подвергается анализу.
Значительную сложность представляет то, что показатели, характеризующие состояние окружающей среды и здоровья, имеют как точное количественное, так и качественное выражение. Для последних целесообразно использовать квал и метрическую методику, которая позволяет характеризовать их количественно. Одним из ведущих является метод экспертных оценок. Оценивая возможность использования экспертных методов для совершенствования управления сложными системами, можно привести слова одного из крупнейших специалистов в данной области О. Хелмера (1963): «Мы получаем информацию о происходящих событиях при помощи разных приборов, иногда неточных, причем не отказываемся от этой информации, учитывая лишь степень ее точности и достоверности; специалистов-экспертов тоже можно рассматривать как своего рода "прибор", дающий информацию о вероятности тех или иных событий или гипотез, объясняющих происходящие события. Отказываться от такой информации не
следует. Следует лишь постараться определить /
степень точности и достоверности информации, подобно тому, как это делается для других измерительных приборов».
Необходимо учитывать временной фактор, поэтому программа должна предусматривать как проспективный, лонгитудинальный, так и поперечный варианты проведения исследований с поэтапным подведением итогов. Результаты каждого этапа должны подвергаться статистической обработке с последующим построением математических моделей.
Актуальность ведения мониторинга условий воспитания и обучения и показателей здоровья детей организованных коллективов продиктована также и реформированием системы Госсанэпиднадзора. Разработка эффективных региональных программ в рамках национальных проектов, направленных, прежде всего, на бюджетно-ориентированный результат, обусловливают необходимость ведения оперативного динамического наблюдения за факторами среды обитания и изменчивостью отдельных показателей морфофункциональ-ных отклонений и хронической заболеваемости детей на единой методической основе с применением унифицированных форм ведения наблюдений.
Результаты многолетних комплексных исследований (1995-2004), проводимых Нижегородской и Санкт-Петербургской государственными медицинскими академиями, послужили методологической основой создания методик оценки уровня санитарно-гигиенического благополучия дошкольного и школьного образовательных учреждений (осуществлено группой высококвалифицированных экспертов под руководством ведущих ученых в области гигиены детей и подростков профессоров H.A. Матвеевой и В.Г. Маймулова) [1,2].
Постановка и реализация исследований базировались на создании авторского алгоритма оценки санитарно-гигиенического обеспечения образовательных учреждений и изучении в соответствии с данным алгоритмом микросреды учреждений и состояния здоровья
детей, посещающих эти образовательные учреждения. На основе информативности и доступности гигиенических параметров для определения уровня санитарно-гигиеничес-кого обеспечения (СГО) в анализ включено по дошкольным образовательным учреждениям (ДОУ) 37 показателей, по школам - 49 показателей, которые сгруппированы в 11 блоков, характеризующих тот или иной фрагмент микросреды учреждения.
Экспертным путем разработана пятибалльная шкала градаций каждого гигиенического параметра в зависимости от степени соответствия его гигиеническим нормативам. Необходимо отметить, что современные гигиенические нормативные документы ориентированы на минимальный уровень нормирования факторов среды обитания, что не может способствовать созданию благоприятных условий для роста и развития детей. В основу разработки градаций ряда параметров заложены допустимые и оптимальные показатели условий воспитания и обучения детей. Предложенная методика по оценке уровня санитарно-гигиенического благополучия школы выгодно отличается от всех существующих, так как предполагает изучение уровня СГО отдельно для каждой ступени обучения [2].
Выявленные объективно существующие закономерности, определяющие состояние системы «качество деятельности образовательного учреждения - здоровье детей», позволили сформулировать понятие санитарно-гигиенического благополучия образовательного учреждения как динамичной управляемой системы, конечной целью которой является формирование здоровья детей на основе эффективных мер первичной и вторичной профилактики.
Оценка деятельности образовательного учреждения по критериям благополучия пред-
полагает определение рейтинга, изменение которого из года в год свидетельствует о результативности проводимых мероприятий по первичной профилактике. Оценка уровня санитарно-гигиенического благополучия (УСГБ) предполагает нормирование его значений от 0 до 1 по шкале рангов: при диапазоне значений УСГБ 1-0,9 - оценка «отличная (оптимальная)»; при 0,89-0,68 - «хорошая»; при 0,67-0,48 - «удовлетворительная»; при 0,00-0,47 - «неудовлетворительная».
Аналогичным образом в систему нормированных вероятностных коэффициентов были переведены показатели патологической пораженное™, первичной заболеваемости и физического развития детей. Приведение к единому знаменателю всех анализируемых показателей среды обитания и здоровья детей позволяют проводить процедуру полного факторного эксперимента и строить математические модели.
Поскольку состояние здоровья детей с переходом от одной образовательной ступени к другой прогрессивно ухудшается (см. таблицу), условия микросреды образовательного учреждения рассматриваются как фактор риска.
Уровень хронической заболеваемости детей с увеличением учебного стажа достоверно возрастает в два раза. По всем заболеваниям, имеющим наибольшее представительство в структуре заболеваемости школьников, учащиеся среднего и старшего звена имеют более высокие показатели патологической пораженное™ и хронической заболеваемости, чем учащиеся младших классов. Причем структура заболеваемости с увеличением учебного стажа практически не изменялась, т. е. превалирующие виды патологии - болезни органов пищеварения, костно-мышечной, нервной, эндокринной систем - сохраняли свою значимость на протяжении всего периода обучения.
Уровень патологической пораженности детского населения г. Санкт-Петербурга в возрасте 6-17 лет (2002 г.)
Класс болезней Показатели заболеваемости (на 1000)
дошкольники (п = 812) учащиеся начальной школы (п = 2893) учащиеся средней школы (п = 5634) учащиеся старшей школы (п = 6966)
I. Инфекционные и паразитарные болезни 2,46 3,46 4.44 5,17
II. Новообразования 24,63 16,25 14,2 14,5
III. Б-ни крови и кроветворных органов 1,23 6,57 4,08 6,17
IV. Б-ни эндокринной системы 22,17 58,76 82,18 95,18
V. Психические расстройства 144,1 51,16 46,33 26,7
VI. Б-ни нервной системы 29,56 50,47 136,67 222,2
VII. Болезни глаза 124,38 245,1 313,1 332,47
VIII. Болезни уха 6,16 4.49 8,17 11,63
IX. Б-ни системы кровообращения 16,01 13,14 53,25 79,82
X. Б-ни органов дыхания 238,92 336,68 236,6 282.23
XI. Б-ни органов пищеварения 118,23 142,41 177,67 211,17
XII. Б-ни кожи и подкожной клетчатки 135,47 88,14 50,41 47,95
XIII. Б-ни костно-мышечной системы 458,13 394,4 485,27 423,34
XIV. Б-ни мочеполовой системы 71,43 49,43 84,67 100,49
XVIII. Симптомы, признаки 455,67 484,62 603,66 534,31
Итого 1848,52 1945,04 2300,68 2393,94
При анализе масса-ростовых показателей развития школьников дефицит массы тела выявили у 15,8 % младших школьников 7-10 лет, у 20,7 % учащихся средней школы 11-14 лет и у 8,6 % старшеклассников. Доли учащихся с избыточной массой тела составили 7,2, 8,2 и 16,3 % соответственно. С возрастанием учебного стажа увеличивается доля детей с повышенной и высокой массой тела и снижается доля детей с пониженной и низкой массой тела.
В целях анализа причинно-следственных связей в системе «внутришкольная среда - здоровье школьников» применили методы математического моделирования. Моделирование дает возможность определять вклад каждого значимого фактора в показатели здоровья детей.
Доля вклада фактора экологического неблагополучия в изменчивость заболеваемости детей дошкольного возраста оказалась самой большой и составила 11 %, санитарно-гигиени-ческий режим обеспечивает вклад в объеме 7,2 %, санитарно-техническое состояние ДОУ объясняет заболеваемость только на 4 %. Суммарный вклад всех факторов СГО в заболевае-
мость детей составляет 31 %, что свидетельствует о больших резервах снижения заболеваемости детей при оптимизации санитарно-гигиенического обеспечения детей в ДОУ.
Проведение мониторинга физического раз-вития детей и эколого-гигиенических показателей микросреды ДОУ позволило установить причинно-следственные связи и рассчитать доли вклада. Применили метод регрессионных уравнений для получения моделей изменчивости значений масса-ростового индекса (ИМ/Р): от уровня загрязнения атмосферного воздуха -ИМ/Р = 54,98 - 0,299Ксул1 ± 27,96 (р < 0,05), доля вклада - 0,7 %; от уровня СГО -
ИМ/Р - 31,21 - 22,89ИС, ± 27,99 (р < 0,05), доля вклада — 0,5 %;
от организации воспитательного процесса -ИМ/Р = 27,26 + 25,47И« ± 27,29 (р < 0,05), доля вклада-0,65 %;
от санитарно-технического состояния (жизнеобеспечения)
ИМ/Р = 38,17 - 13,5ШЖ ± 28,0 (р < 0,05), доля вклада - 0,29 %.
Низкие доли вклада (менее 1 %, значительно ниже, чем в изменчивость заболеваемости) отражают высокую онтогенетическую устойчивость соматометрических параметров, их биологическую надежность. Однако статистическая достоверность влияния уровня санитарно-гигиенического обеспечения на процессы роста и развития требуют самого пристального внимания с позиций устранения эколого-гигиенических факторов риска здоровью детей.
Проведение санитарно-гигиенического обследования школьных зданий позволило получить представление о качестве внутри-школьной среды. Было установлено, что в пределах одного учреждения качество критериев санитарно-гигиенического обеспечения варьировалось от «отличного» до «неудовлетворительного» при оценке разных ступеней обучения. В начальной школе организация физического воспитания, учебного процесса, а также водоснабжение, канализация и световой режим в большей степени отвечали гигиеническим требованиям. Качество данных критериев для старшей и средней школы практически не различалось. Критерий, характеризующий состояние учебных помещений, имел лучшую оценку на третьей ступени, худшую -на второй.
Таким образом, установлено, что качество условий внутришкольной среды с переходом к предметному обучению снижается, причем это происходит в основном из-за ухудшения организации учебного процесса (сменность и режим занятий, величина учебной нагрузки). В более неблагоприятных условиях оказываются учащиеся 5-9-х классов, составляющие самый значительный контингент школьников.
Приоритетными факторами риска внутри-школьной среды для здоровья школьников являются: организация учебного процесса -вклад 55 %, эколого-гигиеническая характеристика месторасположения участка школы -вклад 39%, физическое воспитание - 14 %.
Прогнозирование показателей состояния здоровья в зависимости от изменчивости критериев СГО позволило с высокой степенью достоверности определить диапазон их потенциального варьирования. Коррекция организации учебного процесса и эколого-гигие-ническое оздоровление микросреды школы на жилой территории могут привести к снижению уровня патологической пораженное™ на 25 %, коррекция медицинского обеспечения позволит снизить уровень морфофункцио-нальных отклонений на 17 %, а коррекция учебной нагрузки - на 14 %.
Определяя возможности снижения уровня заболеваемости путем оптимизации микросреды учреждений, нельзя забывать о таком мощном факторе формирования здоровья, как социальный, прежде всего фактор семейного воспитания. Доля вклада этого фактора в изменчивость показателей здоровья детей, посещающих образовательные учреждения, составляет от 31 до 46 %.
Предложенный методический подход позволяет регламентировать и фактор семейного воспитания детей по аналогичной схеме.
Полученные данные позволяют сделать вывод, что неудовлетворительные социально-гигиенические условия и нездоровый образ жизни характерен более чем для 25 % семей. Только 3 % семей, имеющих детей, ведут здоровый образ жизни и имеют оптимальный социально-гигиенический статус.
Все критериальные показатели образа жизни имеют наименьшие значения в неполных семьях, т. е. тех семьях, где ребенка воспитывает только один родитель, чаще всего мать. Большие семьи (3 детей и более) имеют свои приоритеты, медико-биологические факторы, режимные компоненты, самооценка здоровья в них наиболее адекватна и значения критериев выше, поскольку содержать большую семью при низких доходах могут позволить себе, по всей вероятности, только здоровые родители, имеющие здоровых детей.
Достоверно улучшаются все критериальные показатели образа жизни в тех семьях, где родители не злоупотребляют алкоголем и не курят, хотя таких семей меньшинство, только 8,3 %. Регулярно употребляют алкогольные напитки и курят оба родителя в 13,4% семей, именно в этих семьях крайне неудовлетворительными оценками характеризуются все аспекты образа жизни детей.
Возраст поступления ребенка в ДОУ является одним из ведущих факторов риска для формирования контингента часто болеющих детей. Чем лучше социально-гигиенические условия жизни семьи, тем старше возраст поступления ребенка в ДОУ. Полуторагодовалого ребенка отдают в ДОУ в семьях с высоким уровнем социальной напряженности, завышенной самооценкой здоровья ребенка, которая, по-видимому, является определенным оправданием этого решения.
Семьи, которые способны организовать своим детям загородный отдых в летнее время и регулярные «выезды на природу» в течение года, характеризуются лучшими социально-гигиеническими условиями и стремлением к выполнению режимных требований.
Приоритетным социальным фактором для школьников является режим дня. Выполнение режимных требований в той или иной степени сопряжено с особенностями обучения в школе. Типичными недостатками режима дня школьника оказались:
чрезмерная продолжительность подготовки домашнего задания;
чрезмерная продолжительность просмотра телевизионных передач;
сниженная продолжительность ночного сна; недостаточная длительность пребывания на открытом воздухе;
преобладание пассивных видов деятельности в структуре отдыха, в основном связанных с нахождением около монитора или телевизора;
низкая двигательная активность (большинство учащихся не делают зарядки, около 50 % не занимаются в спортивных секциях).
Хуже всего выполняют гигиенические рекомендации учащиеся начальной школы.
Подводя итог вышесказанному, необходимо отметить, что системный подход к гигиенической оценке факторов окружающей среды является наиболее целесообразным, так как комплексное воздействие социально-гигиенических, медико-биологических, экологических факторов может приводить как к укреплению здоровья, так и его ухудшению. В условиях реформирования отраслевой социально-гигиенический мониторинг на модели организованных детских коллективов, как комплекс межведомственных организационных, аналитических и управленческих мероприятий, является стрежневым видом деятельности специалистов по гигиене детей и подростков на современном этапе по обеспечению высокого уровня санитарно-гигие-нического благополучия детского населения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Определение уровня санитарно-гигиенического благополучия и риска возникновения повышенной заболеваемости детей в дошкольном образовательном учреждении: Пособие для врачей. СПб: ГОУВПО СПб ГМА им, И.И. Мечникова, 2007. 52 с.
2. Определение уровня санитарно-гигиеничес-кого благополучия общеобразовательных учреждений: Пособие для врачей. СПб: ГОУ ВПО СПб ГМА им. И.И. Мечникова, 2007. 44 с.
