CC BY
4
управления в здравоохранении.— М., 1981. — С. 224— 226.
7. Кобринский Б. А. и др. //Там же. — С. 56—61.
8. Медико-географическое районирование и прогнозирование здоровья популяций. — Новосибирск, 1981.
9. Прогноз заболеваемости населения в связи с изменением факторов окружающей среды большого города: Метод, рекомендации / Соколов Д. К. и др.— М., 1987,
10. Саакян В. Г. //Теория, методология и практика системных исследований. Секция 11. — М., 1984. — С. 81 — 82.
11. Савченко И. Е. и др.//Применение математических методов вычислительной техники и автоматизированных систем управления в здравоохранении.— М., 1982. ■— С. 153—156.
Поступила 19.12.88
© Б. М. СТОЛБУН, 1989 УДК 616.12-084.3
Б. М. Столбун
МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ И МЕТОДИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ КАРДИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИИ В ГИГИЕНЕ
Московский НИИ гигиены им. Ф. Ф. Эрисмана
В последние годы внимание исследователей привлекают гигиенические аспекты профилактики сердечно-сосудистых заболеваний при воздей-< ствии факторов производственной и окружаю-* щей среды [1—4, 6—8, 10, 11]. Оценка состояния кровообращения требует обоснования методических подходов, выбора адекватных методов и показателей кардиологических исследований в гигиенических целях. В научной и методической литературе вопрос освещен недостаточно полно, а на практике в таких исследованиях обычно ограничиваются определением частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД).
Задачей настоящей работы является обоснование стратегии и тактики, методологических и методических подходов к проведению кардиологических исследований в гигиенических целях. Их методология в современных условиях определя-^ ется следующими особенностями: 1) преимущественным воздействием на организм факторов малой интенсивности; 2) сочетанным влиянием комплекса природных, производственных, социально-бытовых и других факторов; 3) преобладанием практически здоровых лиц среди обсле-^ дуемых контингентов населения.
В этих условиях воздействия неблагоприятных факторов среды реакции сердечно-сосудистой системы отличаются слабой интенсивностью, недостаточной специфичностью и поливалентностью в отношении воздействия на разные звенья сердечной деятельности. Наиболее характерными нарушениями сердечно-сосудистой системы при действии средовых факторов являются миокар-^ диодистрофия, дистонические и атерогенные расстройства. На выявление их и направлен комплекс кардиологических исследований, включающих у различных групп населения функциональные и клинико-биохимические методы, а в эксперименте— функциональные, биохимические и патоморфологические методы.
Выбор программы исследования определяется целями, задачами работы, объектом изучения,
характером действующих факторов и их неблагоприятного влияния на сердечно-сосудистую систему. Гигиеническая направленность исследований предполагает изучение влияния средовых факторов (с учетом индивидуальных и типологических особенностей) для разработки и реализации оздоровительных мероприятий, т. е. многофакторной профилактики. Другая особенность, подлежащая учету при выборе методов исследования,— разнообразие и сложность объектов наблюдения: ими могут быть различные по воз-растно-половым и профессиональным характеристикам группы населения либо лабораторные животные для изучения в эксперименте механизмов влияния отдельных факторов и их сочетаний с заданными параметрами, а также для разработки гигиенических регламентов. Программа кардиологических исследований в гигиене варьирует в зависимости от характера и интенсивности действующих факторов, их кардио-вазотропного влияния. Так, при воздействии преимущественно гипертензивных и атерогенных факторов (шум, интоксикация свинцом или солями других тяжелых металлов, умственное и эмоциональное напряжение) исследование должно быть ориентировано на оценку функционального состояния большого круга кровообращения и левого желудочка сердца, при пылевых или токсических поражениях респираторного аппарата — на состояние малого круга кровообращения и правого желудочка. Изучая локальное влияние ряда физических (вибрация, охлаждение) и химических (сероуглерод и др.) факторов, целесообразно исследовать регионарную гемодинамику конечностей. У работников умственного труда необходимо изучать состояние мозгового кровообращения. У лиц с нейроциркуляторной дисто-нией представляют интерес показатели центральной и вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы.
Принципиальными требованиями к выбору адекватных методов для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой систем в ги-
гиенических исследованиях представляются информативность, физиологичность (использование неинвазивных методик), доступность применения в натурных и лабораторных условиях, комплексность исследования с целью разносторонней характеристики сердечной деятельности.
Информативность методики обеспечивается чувствительностью аппаратуры, возможностью качественной и количественной оценки основных проявлений сердечной деятельности, синхронной регистрацией ее различных параметров при использовании многоканальных регистраторов и полиграфов.
Другим направлением повышения информативности функциональных исследований являются динамические наблюдения. В физиологии труда широко используют наблюдения в течение рабочего дня и недели (рабочего цикла), в физиологии детей и подростков — в динамике учебного дня, недели, семестра, учебного года, периода обучения. Это позволяет оценить направленность временной динамики функциональных нарушений и эффективность лечебно-профилактических мероприятий. Так, в динамике рабочего цикла у работников умственного труда использовали в основном показатели системной и регионарной гемодинамики: АД и статистические характеристики сердечного ритма в ответ на психофизиологическую нагрузку (тест К. К. Платонова «Сложение чисел с переключением»), время запаздывания пульсовой волны в системе внутренней сонной артерии; показатели реоэнцефалогра-фии, характеризующие состояние мозгового кровообращения.
Среди критериев эффективности профилактики артериальной гипертонии у работников адми-нистративно-управленческого аппарата предприятий и учреждений применяли следующие функциональные показатели: уровень АД в покое и его прирост после дозированной физической нагрузки, ЧСС и статистические характеристики сердечного ритма до и после нагрузки; показатели ЭКГ. Таким образом, информативность кардиологических методик при гигиенических исследованиях существенно повышается при применении функциональных проб и тестов (физических, респираторных, фармакологических, психологических и др.). Высокой информативностью обладает биорадиотелеметрическое исследование в естественных условиях труда, быта, отдыха, обучения, а также при выполнении дозированных нагрузок. Использование функциональных проб и исследование в процессе деятельности человека направлены на обнаружение скрытых и ранних изменений, оценку резервных возможностей сердечно-сосудистой системы при предъявлении к ней повышенных требований. Выбор дозированных нагрузок определяется рядом условий: характером изучаемого объекта; видом, интенсивностью и переносимостью нагрузки. Основными достоинствами функциональ-
ной нагрузки являются максимальное приближение к естественной и профессиональной деятельности, эффективность и воспроизводимость, хорошая переносимость. Поэтому в гигиене могут использоваться разные пробы при решении различных задач, взаимодополняющие тесты для разносторонней оценки состояния кровообращения. Так, у работников умственного труда с целью выявления скрытых изменений миокарда применяют дозированные физические нагрузки (пробы Мартине, Мастера, велоэргометриче-скую), а для оценки реакции гемодинамики на умственное и эмоциональное напряжение — дозированные психофизиологические тесты или наблюдение в процессе профессиональной деятельности. С этой целью в наиболее напряженные моменты на протяжении рабочего (учебного) дня регистрируют ЭКГ по радио у ответственных работников министерств и ведомств, а у студентов во время экзаменов — радиофото-плетизмограмму сосудов головы для определения тонического напряжения при стрессовой ситуации. 0
Комплексность исследования сердечно-сосудистой системы в гигиене направлена на разностороннюю оценку кардиовазотропного влияния факторов внешней среды. В стремлении к такой оценке необходимо обеспечить характеристику функционального состояния основных звеньев системы: миокарда, сосудов, системной и регионарной гемодинамики, их экстракардиальной регуляции. В зависимости от действующего фактора и локализации повреждения может быть сделан акцент на отдельные звенья системы.
Физиологичность (безопасность, необременительность) исследования сердечно-сосудистой системы — непременное условие использования кардиологических методов в гигиене. Обычно ф исследуют практически здоровых, людей с применением неинвазивных методов. Зондирование сердца и крупных сосудов, введение в сосудистое русло фармакологических средств неприменимы в гигиене и могут использоваться в вынужденных ситуациях (в частности, при подготовке и проведении операций, для верификации косвенных методов исследования на этапе их разработки). Например, мы использовали кар-диоманометрию с синхронной регистрацией кине-токардиограммы для оценки информативности последней при анализе кардиодинамики желудочков сердца [5]. В связи с радиационной опасностью должны быть сведены до минимума радиологические и рентгенологические исследо-^-вания сердечно-сосудистой системы. Из косвен-^" ных методов исследования последней наиболее ы перспективными являются ультразвуковые методы (эхокардиография), отражающие кинетику мышцы и клапанов сердца, размеры его полостей. В гигиенической практике эхокардиогра-фия почти не применялась.
В условиях проведения производственных и
других натурных исследований возрастает значение доступности методов функциональных исследований сердечно-сосудистой системы. Как правило, для гигиенических целей ограничиваются пульсометрией и тонометрией, реже регистрируется ЭКГ. В ВНР разработаны и поступили в серийное производство комплекты портативных приборов для физиологических исследований в производственных условиях. В СССР такие приборы разработаны для предрабочего контроля летчиков, водителей автотранспорта.
Изучение влияния факторов внешней среды на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы требует проведения гигиенических исследований, анализа количественных отношений между характеристиками действующих факторов (тяжести и напряженности труда, уровней физических факторов, концентрации вредных веществ) и показателями системы кровообращения.
Дальнейшее изучение функционального состояния сердечно-сосудистой системы в гигиени-^ ческих исследованиях требует автоматизации обработки и анализа информации с применением ЭВМ.
Проведение кооперативных исследований немыслимо без стандартизации аппаратуры, унификации программ, методик, показателей, нормативов, используемых учреждениями-соисполнителями.
В лабораторных, клинических и натурных наблюдениях должно быть отдано предпочтение таким физиологичным, чувствительным я доступным методам, как электрокардиография, зхокар-диография, фазовый анализ сердечного цикла, сфигмография, реография (реоплетизмография), вариационная пульсометрия, непрямая тономет-рия. Перечисленные методы в большой мере удовлетворяют указанным выше принципам и требованиям к кардиологическим методам исследования в гигиене.
Среди методов исследования функционального состояния миокарда наибольшее распространение получила электрокардиография: методика позволяет оценить состояние метаболизма и биоэлектрической активности различных отделов сердца, обнаружить нарушения коронарного кровообращения, ритма и проводимости сердца, экстракардиальной регуляции. Кроме того, запись одного из отведений ЭКГ можно использовать в качестве «метки времени» при статистическом анализе распределения динамического 1цряда кардиоинтервалов, а также для определения времени «запаздывания» механических процессов сердечно-сосудистой системы при регистрации фонокардиограммы, апекскардиограммы, сфигмограммы, реограммы с целью изучения сократительной способности миокарда и гемодинамики.
Наиболее физиологичным, информативным и доступным методом оценки упругих свойств ма-
гистральных сосудов является сфигмография с анализом формы кривой, амплитудных и частотных показателей, скорости распространения пульсовой волны по различным отрезкам артериальной системы. О состоянии мелких сосудов судят по данным капилляроскопии, исследования системной и регионарной гемодинамики широко используют реографические методики.
При оценке состояния регуляции сердечно-со-судистой системы в гигиенических исследованиях применяют такие интегральные показатели, как ЧСС и АД. В частности, для суждения о соотношении симпатического и парасимпатического звеньев вегетативной регуляции используют математический анализ сердечного ритма.
В последние годы в СССР и за рубежом проводятся широкие эпидемиологические исследования для выявления распространенности сердечно-сосудистых заболеваний и проведения многофакторной первичной и вторичной профилактики. Массовые кардиологические исследования в гигиене осуществляют в двух основных направлениях: во-первых, при изучении профессиональных поражений сердечно-сосудистой системы работающих или техногенно обусловленной патологии у населения; во-вторых, при анализе распространенности общей сердечно-сосудистой патологии в различных группах населения — в эпидемиологических исследованиях на популя-ционном уровне.
Таким образом, функциональное состояние сердечно-сосудистой системы может использоваться в качестве индикатора неблагоприятного влияния факторов производственной и окружающей среды на здоровье и функциональное состояние организма.
С целью унификации кардиологических исследований в гигиене в Московском НИИ гигиены им. Ф. Ф. Эрисмана разработаны и в 1984 г. утверждены Минздравом РСФСР методические рекомендации [9] по комплексному изучению влияния факторов окружающей среды на состояние сердечно-сосудистой системы.
Литература
1. Гигиена труда: Респ. междуведомственный сборник/ Под ред. Ю. И. Кундиева. —'Киев, 1978.— Вып. 14.
2. Изучение действия факторов внешней среды на состояние сердечно-сосудистой системы/Под ред. А. П. Щипковой.— М., 1976.
3. Косицкий Г. И. Цивилизация и сердце.— М., 1977.
4. Миррахимов М. М. Сердечно-сосудистая система в условиях высокогорья.— Л., 1968.
5. Оранский И. Е., Столбун Б. М., Миронова И. Б., Те-рентьева Н. Д. // Клинические вопросы хирургии сердца н крупных сосудов.— Свердловск, 1968.— Вып. 1.— С. 129—134.
6. Профессиональные и психоэмоциональные аспекты атеросклероза и гипертонической болезни / Под ред. П. С. Хомуло. — Л., 1985.
7. Рыжов А. Я. Груд и сердечно-сосудистая система: Учеб. пособие.'— Калинин, 1984.
8. Сердечно-сосудистая система при действии профессио-
нальных факторов / Под ред. Н. М. Кончаловской. — М„ 1976.
9. Столбун Б. М. и др. Комплексное изучение воздействия факторов окружающей среды на состояние сердечно-сосудистой системы: Метод, рекомендации. — М., 1984.
10. Цфасман Я- 3.. Старых И. Ф., Журавлева Г. Н„ Ильина Т. В. Профессиональные аспекты гипертонической болезни, — М., 1983.
11. Шицкова А. П. // Гигиенические аспекты профилактики сердечно-сосудистой патологии при воздействии факторов окружающей среды.— М., 1984. — С. 5—10.
Поступила 01.12.87
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 1989 УДК 618.39-021.3-055.5/.7-02-07
М. В. Тихопой, И. Н. Лунга, И. В. Николаева
РАЗРЕШАЮЩИЕ ВОЗМОЖНОСТИ РЕТРОСПЕКТИВНЫХ
МЕТОДОВ
УЧЕТА СПОНТАННЫХ АБОРТОВ В СИСТЕМЕ ГЕНЕТИЧЕСКОГО
МОНИТОРИНГА
Институт медицинской генетики АМН СССР, Москва
В области медицинской генетики важное место занимают профилактические мероприятия, направленные на снижение частоты заболеваний, которые могут возникнуть в результате воздействия факторов окружающей среды на наследственность человека. Однако для разработки и проведения профилактических мероприятий в этой области необходимо знать интенсивность, направленность и скорость изменения мутационного процесса в определенных популяциях человека. Ответ на эти вопросы может дать генетический мониторинг. В решении проблем охраны здоровья населения в связи с загрязнением окружающей среды генетический мониторинг рассматривается как заключительный этап в выяснении возможной генетической опасности, обусловленной воздействием реальных и потенциальных мутагенов или сочетания различных факторов [1, 4].
Одним из подходов к проведению генетического мониторинга является изучение спонтанных абортов (СА) в популяциях человека, подвергающихся различным по интенсивности внешне-средовым воздействиям.
Основные преимущества применения СА как показателя в системе генетического мониторинга заключаются в большей по сравнению с другими показателями частоте признака и высоком значении мутационной компоненты. Согласно имеющимся в литературе данным [6, 10, 11], средняя частота СА составляет 15%, что позволяет использовать сравнительно небольшие выборки для установления изменения частоты признака. Мутационная компонента СА в настоящее время определяется в основном по вкладу хромосомных и геномных мутаций. Даже без учета менделирующих мутаций (которые являются достаточно частыми) в зависимости от срока прерывания беременности мутационная компонента может достигать 70 %. а в среднем составляет 50% [2, 3].
Несмотря на указанные преимущества приме-
нения показателя частоты СА, в сборе информации встречается ряд сложностей. В основном они обусловлены трудностями диагностики СА ^ на ранних сроках беременности, что приводит к довольно значительным расхождениям в оценке частот СА по данным различных исследователей [5, 7]. Существующие методы учета СА подразделяют на ретроспективные, направленные на изучение событий, имевших место в прошлом, и проспективные, или когортные. Проспективные исследования подразумевают наблюдение за какой-либо группой (когортой женщин) на протяжении длительного времени с целью регистрации всех исходов беременностей. В настоящее время наиболее широкое распространение получили ретроспективные исследования в связи с их доступностью и простотой проведения. Существенным является также то, что проводить сравнение частот СА в различных популяциях и ис^1 пользовать этот показатель для выявления мутагенного влияния факторов внешней среды можно лишь при наличии стандартизованных методов регистрации СА, которые необходимо создать на основании изучения точности, полноты и постоянства учета СА при помощи различных методов.
В связи со сказанным выше целью настоящего исследования явилось изучение разрешающих возможностей одного из ретроспективных методов учета СА — анализа медицинских документов и разработка методических подходов к применению этого метода для изучения уровня мутационного процесса.
Сбор сведений об исходах беременностей пр^ водили по данным медицинских карт женщиК проживающих в случайно выбранном районе Москвы. Была проведена выкопировка данных из первичной медицинской документации женских консультаций (ЖК) № 102 и 7 Киевского района Москвы за 1976—1984 гг. Всего проанализированы 21 873 истории беременности, при этом выявлено 1036 СА. В ЖК 102 были изу-
